BAB 1 PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Persalinan distosia adalah proses persalinan yang menyimpang dari persalinan eutosia yang di sebabkan oleh ketidak serasian antara tiga komponen penting yaitu power, passege dan pesseger sehingga menimbulkan kesulitan jalannya persalinan (Manuaba, 2010).
Partus lama masih merupakan suatu masalah di Indonesia. Berdasarkan hasil Survei Demografi dan Kesehatan Indonesia (SKDI) tahun 2002-2003 dilaporkan bahwa dari seluruh persalinan, kejadian persalinan lama adalah sebesar 31% perdarahan berlebihan terjadi pada 7% persalinan, dan angkake jadian infeksi sebesar 5%. Sementara ibu yang tidak mengalami komplikasi selama persalinan adalah sebesar 64%. Berdasarkan survey ini, maka pelayanan kesehatan ibu di Indonesia masih perlu peningkatan pelayanan dan harus dibenahi dengan berbagai pendekatan (Kusumawati, 2006).
Apabila semua faktor ini dalam keadaan baik, sehat dan seimbang, maka proses persalinan akan berlangsung dengan baik. Namun apabila salah satu dari faktor tersebut mengalami kelainan, misalnya keadaan yang menyebabkan his tidak adekuat, kelainan pada bayi, kelainan jalan lahir, kelainan penolong ataupun gangguan psikis maka persalinan tidak dapat berjalan secara baik. Persalinan yang mengalami kesulitan unutk berjalan spontan normal juga di pengaruhi berbagai faktor yang kompleks, misalnya ketidaktahuan akan bahaya persalinan, keterampilan yang kurang, sarana yang tidak memadai, masih tebalnya kepercayaan pada dukun serta rendahnya pendidikan dan rendahnya keadaan sesial ekonomi rakyat (Kusumawati, 2006)
Karena kurangnya pengetahuan terhadap ibu hamil tentang pemeriksaan kesehatan janin sehingga banyak ibu hamil yang mengalami kesulitan dalam proses persalinan. Kita sebagai perawat memberikan edukasi kepada ibu hamil seperti melakukan pemeriksaan secara rutin, pemeriksaan USG untuk mengetahui kondisi janin agar tidak terjadi masalah pada saat proses persalinan. Selain itu
terdapat pula faktor penting yang harus diperhatikan, yaitu kondisi fisik dan psikologi pada ibu untuk mempermudah jalan lahir.
1.2 Rumusan Masalah
1. Bagaimana konsep dasar persalinan lama atau macet ? 2. Bagaimana penatalaksanaan pada partus lama ?
3. Bagaimana penatalaksanaan pada partus lama fase laten yang memanjang ? 4. Bagaimana penatalaksanaan pada partus lama primary dysfungctional labor? 5. Bagaimana penatalaksanaan pada partus lama kemacetan sekuder dilatasi ? 6. Bagaimana penatalaksanaan pada partus lama kegagalan penurunan ? 7. Bagaimana penatalaksanaan pada partus lama gawat janin dan atau ibu ? 8. Bagaimana penatalaksanaan pada partus lama dystocia cervicalis ? 1.3 Tujuan
1.3.1 Tujuan Umum
Untuk mengetahui dan memahami konsep dasar metode kontrasepsi. 1.3.2 Tujuan Khusus
1. Untuk mengetahui dan memahami bagaimana konsep dasar persalinan lama atau macet ?
2. Untuk mengetahui dan memahami bagaimana penatalaksanaan pada partus lama ?
3. Untuk mengetahui dan memahami bagaimana penatalaksanaan pada partus lama fase laten yang memanjang ?
4. Untuk mengetahui dan memahami bagaimana penatalaksanaan pada partus lama primary dysfungctional labor?
5. Untuk mengetahui dan memahami bagaimana penatalaksanaan pada partus lama kemacetan sekuder dilatasi ?
6. Untuk mengetahui dan memahami bagaimana penatalaksanaan pada partus lama kegagalan penurunan ?
7. Untuk mengetahui dan memahami bagaimana penatalaksanaan pada partus lama gawat janin dan atau ibu ?
8. Untuk mengetahui dan memahami bagaimana penatalaksanaan pada partus lama dystocia cervicalis ?
1.4 Manfaat Penulisan 1. Bagi Mahasiswa
Bagi mahasiswa kedepannya sebagai perawat bisa mengaplikasikan ilmu tersebut atau menerapkannya konsep dasar partus lama atau macet dengan baik dan benar.
Bagi profesi keperawatan dapat menerapkan kembali penatalaksanaan pada partus lama atau macet.
BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA 2.1 PERSALINAN LAMA
2.1.1 Definisi
Persalinan lama, yang disebut juga dengan istilah distosia secara umum memaksudkan persalinan yang abnormal atau sulit.4 Sementara itu, WHO secara lebih spesifik mendefinisikan persalinan lama (prolonged labor/partus lama)
dan kala II persalinan,cervix gagal membuka penuh dalam jangka waktu yang layak (Dr. M. Hakimi, Ph. D, 2010). Dalam penentuan batas waktu, terdapat varias sebuah sumber yang menyatakan bahwa batasan waktu dalam penentuan partus lama adalah 18 jam.
2.1.2 Insidensi
Berdasarkan penelitian di Rumah Sakit Park Land, Amerika Serikat, pada tahun 2007, didapatkan bahwa hanya sekitar 50 persen ibu dengan janin presentasi kepala yang mengalami partus spontan fisiologi. Lima puluh persen lainnya, perlu mendapatkan intervensi untuk pelahiran. Baik intervensi medis maupun intervensi bedah. Tingginya tingkat partus abnormal ini juga menunjukkan tingginya tingkat persalinan lama. Persalinan lama yang kadang juga disebut distosia, di Amerika Serikat distosia merupakan indikasi dilakukannya Sectio caesarea emergensi pada 68% pasien yang menjalani operasi seksio sesar primer.
2.1.3 Etiologi dan Faktor Resiko
Penyebab distosia, secara ringkas dapat dinyatakan sebagai kelainan yang disebabkan oleh 3 faktor yang disebut 3 P, yaitu :
a. Powers mewakili kondisi gangguan kontraktilitas uterus, bisa saja kontraksi yang kurang kuat atau kontraksi yang tak terkoordinasi dengan baik sehingga tidak mampu menyebabkan pelebaran bukaan serviks. Dalam kelompok ini, juga termasuk lemahnya dorongan volunter ibu saat kala II. b. Passengger mewakili kondisi adanya kelainan dalam presentasi, posisi atau
perkembangan janin.
c. Passage memaksudkan kelainan pada panggul ibu atau penyempitan pelvis. d. Disproporsi fetopelvik.
e. Malpresentasi dan malposisi
f. Kerja uterus yang tidak efisien, termasuk servix yang kaku Adapun faktor-faktor tambahan lainnya :
b. Ketuban pecah dini ketika cervix masih menutup, keras dan belum mendatar.
c. Analgesi dan anasthesi yang berlebihan dalam fase laten
d. Wanita yang dependen, cemas dan ketakutan dengan orang tua yang menemaninya ke rumah sakit merupakan calon persalinan lama. Tipe wanita lainnya adalah yang maskulin, masochistik yang kelihatannya menikmati rasa nyeri yang di dalaminya.
2.1.4 Klasifikasi
Adapun distosia/persalinan lama sendiri dapat dibagi berdasarkan pola persalinannya. Kelainan dalam pola persalinan secara umum yaitu kelainan pada kala I fase laten yang disebut fase laten memanjang melampaui waktu 20 jam, kelainan pada kala I fase aktif yang lebih panjang dari 12 jam pada primigravida, fase aktif yang memanjang pada multipara berlangsung lebih dari 6 jam dan kelainan pada kala II yang disebut kala II memanjang. Secara lebih rinci, kelainan pada kala I fase aktif terbagi lagi menjadi 2, menurut pola persalinannya. Jenis kelainan pertama pada kala I fase aktif disebut protraction disorder. Kelainan kedua, disebut arrest disorder.
Selain klasifikasi berdasarkan fase persalinan yang mengalami pemanjangan, beberapa literatur juga mengelompokkan persalinan yang lebih lama menjadi dua kelompok utama, yaitu disproporsi sefalopelfik (cephalopelvic disproportion/CPD) dan kelompok lainnya adalah failure to progress. Kelompok pertama memaksudkan lamanya persalinan yang memanjang disebabkan oleh faktor pelvis ataupun faktor janin. Sementara pada kelompok kedua disebabkan secara murini oleh gangguan kekuatan persalinan.
2.1.5 Patofisiologi
Patofisiologi terjadinya partus lama, dapat diterangkan dengan memahami proses yang terjadi pada jalan lahir saat akhir kehamilan dan saat akhir persalinan. Dengan memahaminya, kita dapat mengetahui dan memperkirakan faktor apa saja yang menyebabkan terhambatnya persalinan. Pada akhir kehamilan, kepala janin
kuat. Setelah pembukaan lengkap, hubungan mekanis antara ukuran kepala janin, posisi dan kapasitas pelvis yang disebut proporsi fetopelvik (fetopelvic proportion), menjadi semakin nyata seraya janin turun. Abnormalitas dalam proporsi fetopelvik, biasanya akan semakin nyata seraya kela II persalinan dimulai.
Penyebab persalinan lama dibagi menjadi dua kelompok utama, yaitu disfungsi uterus murni dan diproporsi fetoplevis. Namun pembagian ini terkadang tidak dapat digunakan karena kedua kelainan tersebut terkadang terjadi bersamaan.
2.1.6 Gambaran Klinik
Gambaran Klinik dari persalinan lama dapat dijelaskan berdasarkan fase persalinan yang mengalami pemanjangan.
a. Fase Laten Memanjang
Friedman mengembangkan konsep tiga tahap fungsional pada persalinan untuk menjelaskan tujuan-tujuan fisiologis persalinan. Walaupun pada tahap persiapan (preaptory division) hanya terjadi sedikit pembukaan serviks,cukup banyak perubahan yang terjadi pada komponen jaringan ikat serviks. Tahap pembukaan/dilatasi (dilatational division) adalah saat pembukaan paling cepat berlangsung. Tahap panggul (pelvic division) berawal dari fase deselerasi pembukaan serviks. Mekanisme klasik persalinan yang melibatkan gerakan-gerakan dasr janin pada presentasi kepala seperti masuknya janin ke panggul, fleksi, putaran paksi dalam, ekstensi dan putaran paksi luar terutama berlangsung dalam fase panggul. Namun dalam praktik, awitan tahap panggul jarang diketahui dengan jelas.
Gambar 1. Perjalanan Persalinan Normal
Pola pembukaan serviks selama tahap persiapan dan pembukaan persalinan normal adlah kurva sigmoid. Dua fase pembukaan serviksa adalah fase laten yang sesuai dengan tahap persiapan dan fase aktif yang sesuai dengan tahap pembukaan. Friedman membagi lagi fase aktif menjadi fase akselerasi, fase lereng (kecuraman) maksimum, dan fase deselerasi.
Gambar 2 Urutan rata-rata kurva pembukaan serviks pada persalinan nulipara
Awitan persalinan laten didefinisikan sebagai saat ketika ibu mulai merasakan kontraksi yang teratur.Selama fase ini, orientsi kontraksi uterus berlangsung bersama pendataran dan pelunakan serviks. Kriteria minimum Friedman untuk fase laten ke dalam fase aktif adalah kecepatan pembukaan serviks 1,2 jam bagi nulipara dan 1,5 cm untuk ibu multipara. Kecepatan pembukaan serviks ini tidak dimulai pada pembukaan tertentu. Friedman dan Sachtleben mendefinisikan fase laten berkepanjangan sebagai apabila lama fase ini lebih dari 20 jam pada nulipara dan 14 jam pada multipara.
Faktor-faktor yang mempengaruhi durasi fase laten antara lain adalah anestesia regional atau sedasi yang berlebihan, keadaan serviks yang buruk (misal: tebal, tidak mengalami pendataran atau tidak membuka) dan persalinan palsu. Friedman mengklaim bahwa istirahat atau stimulasi oksitosin sama efektif ndan amannya dalam dalam memperbaiki fase laten berkepanjangan. Istirahat lebih disarankan karena persalinan palsu sering tidak disadari. Karena adanya kemungkinan persalinan palsu tersebut, amniotomi tidak dianjurkan.
b. Fase Aktif Memanjang
Kemajuan peralinan pada ibu nulipara memiliki makna khusus karena kurva-kurva memperlihatkan perubahan cepat dalam kecuraman pembukaan serviks antara 3-4 cm. Dalam hal ini, fase aktif persalinan dari segi kecepatan pembukaan serviks tertinggi. Secara konsistensi berawal dari saat pembukaan serviks 3-4 cm atau lebih, diserati kontraksi uterus, dapat secara meyakinkan digunakan sebagai batas awal persalinan aktif. Demikian pula kurva-kurva ini memungkinkan para dokter mengajukan pertanyaan, karena awal persalinan dapat secara meyakinkan didiagnosis secara pasti, berapa lama fase aktif harus berlangsung.
Kecepatan pembukaan yang dianggap normal untuk persalinan pada nulipara adalah 1,2cm/jam, maka kecepatan normal minimum adalh 1,5 cm/jam. Secara spesifik, ibu nulipara yang masuk ke fase aktif dengan pembukaan 3 – 4 cm dapat diharapkan mencapai pembukaan 8 sampai 10 cm dalam 3 sampai 4 jam. Pengamatan ini mungkin bermanfaat. Sokol dan rekan melaporkan bahwa 25% persalinan nulipara dipersulit kelainan fase aktif, sedangkan pada multigravida angkanya adalah 15%.
Memahami analasisi Friedman mengenai fase aktif bahwa kecepatan penurunan janin diperhitungkan selain kecepatan pembukaan serviks, dan keduanya berlangsung bersamaan. Penurunan dimulai pada saat tahap akhir dilatasi aktif, dimulai pada pembukaan sekitar 7-8 cm. Friedman membagi lagi masalah fase aktif menjadi gangguan protraction (berkepanjangan/berlarut-larut) dan arest (macet, tak maju).
Ia mendefinisikan protraksi sebagai kecepatran pembukaan atau penurunan yang lambat, yang untuk nulipara, adalah kecepatan pembukaan kurang dari 1,2 cm/jam atau penurunan kurang dari 1 cm per jam. Untuk multipara, protraksi didefinisikan sebagai kecepatan pembukaan kurang dari 1,5 cm per jam atau penurunan kurang dari 2 cm per jam. Sementar itu, ia mendefinisikan arrest sebagai berhentinya secara total pembukaan atau penurunan. Kemacetan pembukaan didefinisikan sebagai tidak adanya perbahan serviks dalam 2 jam, dan kemacetan penurunan sebagai tidak adanya penurunan janin dalam 1 jam.
Prognosis kelainan berkepanjangan dan macet ini cukup berbeda, dimana disproporsi sepalopelvik terdiagnosa pada 30% dari ibu dengan kelainan protraksi. Sedangkn disproporsi sefalopelfik terdiagnosa pada 45% ibu dengan persalinan macet. Ketertkaitan atau faktor lain yang berperan dalam persalinan yang berkepanjangan dan macet adalah sedasi berlebihan, anestesi regional dan malposisi janin. Pada persalinan yang berkepanjang dan macet, Friedman menganjurkan pemeriksaan fetopelvik untuk mendiagnosis disproporsi sefalopelvik. Terapi yang dianjurkan untuk persalinan yang berke3panjangan adalah penatalaksanaan menunggu, sedangkan oksitosin dianjurkan untuk persalinan yang macet tanpa disproporsi sefalopelvik.
Untuk membantu mempermudah diagnosa kedua kelainan ini, WHO mengajukan penggunaan partograf dalam tatalksana persalinan. Dimana berdasarkan partograf ini, partus lama dapat didagnosa bila pembukaan serviks kurang dari 1cm/ jam selama minimal 4 jam. Sementara itu, American College of Obstetrician and Gynecologists memiliki kriteria diagnosa yang berbeda,. Kriteria diagnosa tersebut ditampilkan pada tabel 2.1 dibawah ini.
c. Kala Dua Memanjang
Tahap ini berawal saat pembukaan serviks telah lengkap dan berakhir dengan keluarnya janin. Median durasinya adalah 50 menit unutk nulipara dan 20 menit untuk multipara. Pada ibu dengan paritas tinggi yang vagina dan perineumnya sudah melebar, dua atau tiga kali usaha mengejan setelah pembukaan lengkap mungkin cukup untuk mengeluarkan janin sebaliknya pada
seorang ibu, dengan panggul sempit atau janin besar, atau denan kelainan gaya ekspulsif akibat anestesia regional atau sedasi yang berat, maka kala dua dapat memanjang. Kala II pada persalinann nulipara dibatasi 2 jam dan diperpanjang sampai 3 jam apabila menggunakan anestesi regional. Untuk multipara 1 jam diperpanjang menjadi 2 jam pada penggunaan anestesia regional.
2.1.7 Diagnosis
Adapun kriteria diagnosa dari tiap klasifikasi persalinan lama dan terapi yang disarnkan ditampilkan pada tabel 2.2 dibawah ini.
Selain kriteria diatas, terdapat pula sebuah alat bantu yang dapat mebantu dalam mempermudah diagnosa persalinan lama. Alat bantu tersebut adalah partograf. Partograf terutama membantu dalam pengawasan fase aktif persalinan. Kedua enis gangguan dalam fase aktif dapat didagnosa dengan melihat grafik yang terbentuk pada partograf. Protraction disorder padafase aktif (partus lama) dapat didagnosa bila bila pembukaan serviks kurang dari 1cm/ jam selama minimal 4 jam. Sedangkan arrest disorder (partus macet) didiagnosa bila tidak terjadi penambahan pembukaan serviks dalam jangka waktu 2 jam maupun penurunan kepala janin dalam jangka waktu 1 jam. yang telah dit Adapun contoh gambaran partograf untuk mendiagnosa persalinan lama (protraction disorder) ditampilkan pada gambar 2.3, sementara persalinan macet atau partus tak maju (arrest disorder) diperlihatkan pada gambar 2.4.
Gambar 4 Arrest disorder pada fase aktif persalinan (partus tak maju/ macet)
2.1.8 Tatalaksana
Prinsip utama dalam penatalaksanaan pada pasien dengan persalinan lama adalah mengetahui penyebab kondisi persalinan lama itu sendiri. Persalinan lama adalah sebuah akibat dari suatu kondisi patologis. Pada akhirnya, setelah kondisi patologis penyebab persalinan lama telah ditemukan, dapat ditentukan metode yang tepat dalam mengakhiri persalinan. Apakah persalinan tetap dilakukan pervaginam, atau akan dilakukan per abdominam melalui seksio sesarea.
Secara umum penyebab persalinan lama dibagi menjadi dua kelainan yaitu disproporsi sefalopelvik dan disfungsi uterus (gangguan kontraksi). Adanya disproporsi sefalopelvik pada pasien dengan persalinan lama merupakan indikasi untuk dilakukannya seksio sesarea. Disproporsi sefalopelvik dicurigai bila dari pemeriksaan fisik diketahui ibu memiliki faktor risiko panggul sempit (misal: tinggi badan < 145 cm, konjugata diagonalis < 13 cm) atau janin diperkirakan berukuran besar (TBBJ > 4000gram, bayi dengan hidrosefalus, riwayat berat badan bayi sebelumnya yang > 4000 gram). Bila diyakini tidak ada disproporsi sefalopelvik, dapat dilakukan induksi persalinan.
Pada kondisi fase laten berkepanjangan, terapi yang dianjurkan adalah menunggu. Hal ini dikarenakan persalinan semu sering kali didiagnosa sebagai fase laten berkepanjangan. Kesalahan diagnosa ini dapat menyebabkan induksi atau percepatan persalinan yang tidak perlu yang mungkin gagal. Dan belakangan
dapat menyebabkan seksio sesaria yang tidak perlu. Dianjurkan dilakukan observasi selama 8 jam. Bila his berhenti maka ibu dinyatakan mengalami persalinan semu, bila his menjadi teratur dan bukaan serviks menjadi lebih dari 4 cm maka pasien dikatakan berada dalam fase laten. Pada akhir masa observasi 8 jam ini, bila terjadi perubahan dalam penipisan serviks atau pembukaan serviks, maka pecahkan ketuban dan lakukan induksi persalinan dengan oksitosin. Bila ibu tidak memasuki fase aktif setelah delapan jam infus oksitosin, maka disarankan agar janin dilahirkan secara seksio sesarea.
Pada kondisi fase aktif memanjang, perlu dilakukan penentuan apakah kelainan yang dialami pasien termasuk dalam kelompok protraction disorder (partus lama) atau arrest disorder (partus tak maju). Bila termasuk dalam kelompok partus tak maju, maka besar kemungkinan ada disproporsi sefalopelvik. Disarankan agar dilakukan seksion sesarea. Bila yang terjadi adalah partus lama, maka dilakukan penilaian kontraksi uterus. Bila kontraksi efisien (lebih dari 3 kali dalam 10 menit dan lamanya lebih dari 40 detik), curigai kemungkinan adanya obstruksi, malposisi dan malpresentasi. Bila kontraksi tidak efisien, maka penyebabnya kemungkinan adalah kontraksi uterus yang tidak adekuat. Tatalaksana yang dianjurkan adalah induksi persalinan dengan oksitosin.
Pada kondisi Kala II memanjang, perlu segera dilakukan upaya janin. Hal ini dikarenakan upaya pengeluaran janin yang dilakukan oleh ibu dapat meningkatkan risiko berkurangnya aliran darah ke plasenta. Yang pertama kali harus diyakini pada kondisi kala II memanjang adalah tidak terjadi malpresentasi dan obstruksi jalan lahir. Jika kedua hal tersebut tidak ada, maka dapat dilakukan percepatan persalinan dengan oksitosin. Bila percepatan dengan oksitosin tidak mempengaruhi penurunan janin, maka dilakukan upaya pelahiran janin. Jenis upaya pelahiran tersebut tergantung pada posisi kepala janin. Bila kepala janin teraba tidak lebih dari 1/5 diatas simfisis pubis atau ujung penonjolan kepala janin berada di bawah station 0, maka janin dapat dilahirkan dengan ekstraksi vakum atau dengan forseps. Bila kepala janin teraba diantara 1/5 dan 3/5 diatas simfisi pubis atau ujung penonjolan tulang kepala janin berada diantara station ) dan station -2, maka janin dilahirkan dengan ekstraksi vakum dan simfisiotomi. Namun jika kepala janin teraba lebih dari 3/5 diatas simfisi pubis atau ujung
penonjolan tulang kepala janin berada diatas station -2, maka janin dilahirkan secara seksio sesaria.
2.1.9 Komplikasi
Persalinan lama dapat menimbulkan konsekuensi, baik bagi ibu maupun bagi anak yang dilahirkan. Adapun komplikasi yang dapat terjadi akibat persalinan lama antara lain adalah:
a. Infeksi Intrapartum
Infeksi adalah bahaya serius yang mengancam ibu dan janinnya pada partus lama, terutama bila disertai pecahnya ketuban. Bakteri dalam cairan amnion menembus amnion dan menginvasi desidua serta pembuluh korion sehingga terjadi bakteremia dan sepsis pada ibu dan janin. Pneumonia pada janin, akibat as[irasi cairan amnion yang terinfeksi adalah konsekuensi serius lainnya. Pemeriksaan serviks dengan jari tangan akan memasukkan bakteri vagina ke dalam uterus. Pemeriksaan ini harus dibatasi selama persalinan, terutama apabila terjadi persalinan lama.
b. Ruptura Uteri
Penipisan abnormal segmen bawah uterus menimbulkan bahaya serius selama partus lama, terutama pada ibu dengan paritas tinggi dan pada mereka dengan riwayat seksio sesarea. Apabila disproporsi antara kepala janin dan panggul semakin besar sehingga kepala tidak engaged dan tidak terjadi penurunan, segmen bawah uterus dapat menjadi sangat teregang kemudian dapat menyebabkan ruptura. Pada kasus ini, mungkin terbentuk cincin retraksi patologis yang dapat diraba sebagai sebuah krista transversal atau oblik yang berjalan melintang di uterus antara simfisi dan umbilikus. Apabila dijumpai keadaan ini, diindikasikan persalinan perabdominam segera.
Tipe yang paling sering adalah cincin retraksi patologis Bandl, yaitu pembentukan cincin retraksi normal yang berlebihan. Cincin ini sering timbul akibat persalinan yang terhambat disertai peregangan dan penipisan berlebihan segmen bawah uterus. Pada situasi semacam ini, cincin dapat terlihat jelas sebagai suatu identasi abdomen dan menandakan akan rupturnya seegmen bawah uterus.
Pada keadaan ini, kadang-kadang dapat dilemaskan dengan anestesia umum yang yang dilakukan dengan segera menghasilkan prognosis yang lebih baik.
c. Pembentukan Fistula
Apabila bagian terbawah janin menekan kuat pintu atas panggul, tetapi tidak maju untuk jangka waktu yang cukup lama, jalan lahir yang terletak diantaranya dan dninding panggul dapat mengalami tekanan yang berlebihan. Karena gangguan sirkulasi, dapat terjadi nekrosis yang akan jelas dalam beberapa hari setelah melahirkan dengan timbulnya fistula vesikovaginal, vesikorektal atau rektovaginal. Umumnya nekrosis akibat penekanan ini pada persalinan kala dua yang berkepanjangan. Dahulu pada saat tindakan operasi ditunda selama mungkin, penyulit ini sering dijumpai, tetapi saat ini jarang , kecuali di negara-negara yang belum berkembang.
d. Cedera Otot-otot Dasar Panggul
Suatu anggapan yang telah lama dipegang adalah bahwa cedera otot-otot dasar panggul atau persarafan atau fasi penghubungnya merupakan konsekuensi yang tidak terelakkan pada persalinan pervaginam, terutama apabila persalinannya sulit.saat kelahiran bayi, dasar panggul mendapatkan tekanan langsung dari kepala janin dan tekanan ke bawah akibat upaya mengejan ibu. Gaya-gaya ini meregangkan dan melebarkan dar panggul, sehingga terjadi perubahan anatomik dan fungsional otot, saraf dan jaringan ikat. Terdapat semakin besar kekhawatiran bahwa efek-efek pada otot dasar panggul selama melahirkan ini akan menyebabkan inkontinensia urin dan alvi serta prolaps organ panggul.
e. Kaput Suksedaneum
Apabila panggul sempit, sewaktu persalinan sering terjadi kaput suksedaneum yang besar di bagian terbawah kepala janin. Kaput ini dapat berukuran cukup besar dan menyebabkan kesalahan diagnosis yang serius. Kaput dapat hempir mencapai dasar panggul sementara kepala belum engaged. Dokter yang kurang berpengalaman dapat melakukan upaya secara prematur dan tidak
f. Molase Kepala Janin
Akibat tekanan his yang kuat, lempeng-lempeng tulang tengkorak saling bertumpang tindih satu sama lain di sutura-sutura besar, suatu proses yang disebut molase (molding, moulage). Perubahan ini biasanya tidak menimbulkan kerugian yang nyata. Namun, apabila distorsi yang terjadi mencolok, molase dapat menyebabkan ribekan tentorium, laserasi pembuluh darah janin dan perdarahan intrakranial pada janin.
2.1.9 Prognosis
Friedman melaporkan bahwa memanjangnya fase laten tidak memperburuk mortalitas dan morbiditas janin ataui ibu, namun Chelmow dkk membantah anggapan bahwa pemanjangan fase laten tidak berbahaya.
BAB 3 PEMBAHASAN
3.1 Penatalaksanaan Pada Partus Lama 3.1.1 Pencegahan
1. Persiapan kelahiran bayi dan perawatan prenatal yang baik akan mengurangi insidensi partus lama.
2. Persalinan tidak boleh di induksi atau dipaksakan jika servik belum matang. Servik yang matang adalah panjangnya kurang dari 1,27, sudah mengalami pendataran, terbuka sehingga bisa dimasuki sedikitnya 1 jari, dan lunak serta bisa dilebarkan.
3. Persalinan palsu (false labor) diatasi dengan istirahat dan sedasi.
3.1.2 Tindakan Suportif
1. Selama persalinan, semangat pasien harus didukung. Kita harus membesarkan hatinya dan menghindari kata-kata yang dapat mengkhawatirkan pasien.
2. Intake cairan sedikitnya 2500ml/hari. Pada semua partus lama, intake cairan sebanyak ini dipertahankan melalui pemberian infus larutan glukosa. Dehidrasi, dengan tanda adanya aceton dalam urine harus dicenggah
3. Makanan yang dimakan dalam proses persalinan tidak akan tercerna dengan baik. Makanan ini akan tertinggal dalam lambung sehingga menimbulkan bahaya muntah dan aspirasi. Karena itu, pada persalinan yang berlangsung lama dipasang infus untuk pemberian kalori.
4. Pengosongan kandung kemih dan usus harus memadai. Kandung kemih dan rektum yang penuh tidak saja menimbulkan perasaan tidak enak dan merintangi kemajuan persalinan tetapi juga menyebabkan prgan tersebut lebih mudah cidera dibanding dalam keadaan kosong.
5. Meskipun wanita yang berada dalam proses persalinan harus diistirahatkan dengan pemberian sedatif dan rasa nyerinya diredakan dengan pemberian analgetik, namuun semua preparat ini harus digunakan dengan bijaksana. Narkosis dalam jumlah yang berlebihan dapat mengganggu kontraksi dan membahayakan bayinya.
6. Pemeriksaan rektal atau vaginal harus dikerjakan dengan frekuensi sekecil mungkin. Pemeriksaan ini menyakiti pasien dan meningkatkan resiko infeksi. Setiap pemeriksaan harus dilakukan dengan maksud yang jelas.
7. Apabila hasil-hasil pemeriksaan menunjukkan adanya kemajuan dan kelahiran diperkirakan terjadi dalam jangka waktu yang layak serta tidak terdapat gawat janin ataupun ibu, terapi suportif diberikan dan persalinan dibiarkan berlangsung secara spontan.
3.1.3 Fase Laten Yang Memanjang
Pertama-tama faktor-faktor mekanis harus disingkirkan. Tapi selanjutnya tergantung pada kondisi servik.
1. Servik matang: mendatar, lunak dan pembukaan 2,5 hingga 3,0 cm a. Amniotomi
b. Oxytocin
2. Servik belum matang: terapinya suportif. Pasien diberikan makanan bergizi, ditenangkan pikirannya dan diberi obat-obat untuk tidur. Sesudah itu akan terjadi salah satu diantara 3 kemungkinan ini:
a. Persalinan berhenti (menunjukkan false labor) dan pasien dipulangkan b. Pasien akan mengalami persalinan yang efesien dan servik berdilatasi. c. Tipe persalinan yang semula terjadi kembali. Dalam keadaan ini,
stimulasi dengan oksitosin sering mendorong terjadinya proses persalinan yang baik. Begitu servik menjadi matang, ketuban dapat dipecahkan.
3.1.4 Primary Dysfunctional Labor
Hasil-hasil terapi medis sebagai berikut:
1. Dua per tiga pasien mengalami dilatasi servik secara perlahan-lahan dan berlanjut dengan kelahiran pervagina yang spontan atau dengan bantuan forceps-rendah.
2. Sekitar 20% memelurkan forceps-tengah.
3. Kira-kira 10% menjalani sectio caesar karena mcaetnya kemajuan persalinan atau karena gawat janin.
3.1.5 Kemacetan Sekunder Dilatasi
1. faktor mekanis harus disingkirkan dahulu dengan cermat. Faktor-faktor ini mencakup mal posisi dan mal presentasi disamping diproporsi.
2. Pada sekelompok besar pasien terdapat disproporsi, dan sectio caesarea harus dikerjakan.
3. Beberapa wanita mengalami keletihan dan harus diberi terapi suportif, istirahat, cairan serta elektrolit
4. Infus oksitosin diberikan kepada sebagian besar pasien yang tidak memperlihatkan adanya disproporsi dan gawat janin, dan ketuban dipecahkan secara arti fisial. Salah satu diantara 4 kemungkinan ini akan terjadi:
a. Kemajuan persalinan berlangsung cepat sampai terjadi dilatasi penuh dan kelahiran per vagina.
b. Kemajuan persalinan berlangsung lambat sampai terjadi dilatasi penuh dan kelahiran pervagina.
c. Kemajuan persalinan berlangsung terlampau lambat sehingga setelah 4-6 jam dilakukan sectio caesarea.
d. Kemajuan tidak terdapat sama sekali. Sectio caesarea dikerjakan pada akhir waktu 2 jam.
3.1.6 Kegagalan Penurunan
1. Disproporsi mengharuskan tindakan sectio caesarea. Dengan semakin berkurangnya pemakaian forceps yang sulit, komplikasi pada janin semakin kecil.
2. Tanpa disproporsi. Penggunaan anastesi epidural untuk meredakan nyeri dan mempercepat relaksasi sering menghasilkan kemajuan persalinan. Apabila penurunan tidak terjadi, stimulasi dengan infus oksitosin yang dimonitor melalui pencatatan terus-menerus DJA dan tekanan intra uteri, sering kali akan menimbulkan kemajuan yang bagus sampai terjadi kelahiran pervagina. Jika terapi ini gagal, sectio caesarea harus dikerjakan.
2. Jika servik sudah berdilatasi penuh bagian terendah sudah turun jauh dalam rongga panggul dan tidak terdapat disproporsi, maka bayi harus dilahirkan dengan forceps bila presentasinya kepala dan dengan sectio caesarea bila presentasinya bokong.
3. Persiapan harus sudah dilakukan untuk tindakan terhadap pendarahan post partum dan gawat janin
3.1.8 Distoria Servikalis
Servik dapat menghalangi kemajuan persalinan
1. Bibir anterior yang tebal dapat terjepit diantara kepala bayi dan simfisis pubis. Bibir ini bisa didorong lewat kepala bayi pada waktu ada his
2. Bisa terdapat lingkaran servik yang tipis dan lunak. Lingkaran ini dapat pula didorong secara hati-hati lewat kepala bayi
3. Jika servik sudah terbuka sebesar 7cm dan mendataran telah terjadi dengan baik, sementara kepala bayi sudah berada dibawah spina ischiadica, maka insisi Duhrssen dapat dipertimbangkan. Dalam zaman modern ini, prosedur tersebut sudah jarang dilaksanakan.
4. Bila pembukaan servik masih kurang dari separuhnnya, kelahiran pervagina mustahil terlaksana pada saat itu. Jika kelahiran harus segera terlaksana sectio caeserae diperlukan.
BAB 4 PENUTUP
4.1 KESIMPULAN
Partus lama merupakan persalinan yang berlangsung lebih lama dari 24 jam di golongkan sebagai persalinan lama. Namun demikian, jika kemajuan persalinan tidak terjadi secara memadai selama periode itu, situasi tersebut harus segera dinilai. Permasalahanya harus dikenali dan diatasi sebelum batas waktu 24 jam tercapai. Sebagaian besar partus lama menunjukan pemanjangan kala 1. apapun yang menjadi penyebabnya,cervix gagal membuka penuh dalam jangka waktu yang layak.
4.2 SARAN
Disarankan pada ibu hamil yang akan menjalankan persalinan agar tidak memikirkan hal yang buruk tentang persalinnan, kemudian untuk keluarga dianjurkan untuk menemani dan memberi support selama proses persalinan agar ibu tidak merasa cemas dan harapanya persalinan dapat berjalan dengan lancar.
WHO. 2006. Managing Prolonged and Obstructed Labour. Education for Safe Motherhood, 2nd edition. Department of Making Pregnancy safer. WHO: Geneva
Cunningham, F.G, et al. 2010. Williams Obstetric, 23rd edition. Mc Graw Hill: New York
Enkin, et al. 2000. A Guide to Effective care in Pregnancy and Child Birth, 3rd Edition. Oxfod University Press: London
Mo se, J.C dan Alamsyah, M. 2010. Bab I Persalinan Lama dalam IlmuKebidanan Sarwono Prawirohardjo, edisi keempat. PT Bina Pustaka Sarwono Prawiroharjo: Jakrta
Yulianti, D. 2006. Buku Saku Manajemen dan Komplikasi Kehamilan dan Persalinan. EGC : Jakarta
Oxorn Harry & R. Forte Willam. 2010. Ilmu Kebidanan : Patologi Dan Fisiologi Persalinan. Yayasan Essentia Medica : Yogyakarta
