Infeksi.pdf

(1)

Ilmu Penyakit Dalam

CATATAN TUTORIAL OPTIMA

Infeksi

(2)

•

Demam Berdarah

Dengue

•

Malaria

•

Demam Tifoid

•

Filariasis

•

(3)

•

Demam Berdarah

Dengue

•

Malaria

•

Demam Tifoid

•

Filariasis

•

(4)

Demam?

•

Demam adalah peningkatan suhu

tubuh yang melebihi variasi normal

sehari-hari dan terjadi dalam

hubungannya dengan peningkatan

set point hipotalamus.

•

Jenis-jenis Demam

•

Demam Kontinyu / Sustained Fever

–

Peningkatan suhu tubuh yg

menetap, dengan fluktuasi maks.

0,4° C dalam 24 jam.

•

Demam Bifasik

–

menunjukkan satu penyakit

dengan 2 episode demam yang

berbeda (camelback fever

pattern, atau saddleback fever).

–

Gambaran bifasik juga khas

untuk leptospirosis, demam

dengue, demam kuning, dan

African hemorrhagic fever

(Marburg, Ebola, dan demam

Lassa)

•

Demam Remiten

–

Ditandai oleh penurunan suhu tiap hari

tetapi tidak mencapai normal dengan

fluktuasi melebihi 0,5oC per 24 jam.

•

Demam Intermitten

–

Demam dengan suhu yang kembali normal

setiap hari, umumnya pada pagi hari.

–

Contohnya demam pada malaria, limfoma,

endokarditis.

•

Demam Septik / Hektik

–

terjadi saat demam remiten atau intermiten

menunjukkan perbedaan antara puncak dan

titik terendah suhu yang sangat besar.

•

Demam Periodik

–

ditandai oleh episode demam berulang

dengan interval regular atau irregular. Tiap

episode diikuti satu sampai beberapa hari

atau beberapa minggu suhu normal.

–

Contohnya adalah malaria (istilah tertiana

digunakan bila demam terjadi setiap hari

ke-3, kuartana bila demam terjadi setiap

hari ke-4)

(5)

Demam Berdarah Dengue

•

Definisi

–

– Penyakit demam akut yang disebabkan oleh virusPenyakit demam akut yang disebabkan oleh virus dengue dan ditularkan melalui gigitan nyamuk dengue dan ditularkan melalui gigitan nyamuk Aedes aegypty

Aedes aegypty dandan Aedes albopictus Aedes albopictus serta serta memenuhi kriteria WHO untuk DBD memenuhi kriteria WHO untuk DBD •

•

Klinis

•

• KriterKriteria diagnia diagnosisosisWHO 1997 untuk DBDWHO 1997 untuk DBD harus harus

memenuhi: memenuhi:

–

– Demam atau riwayat demam akut, antara 2-7Demam atau riwayat demam akut, antara 2-7

hari, biasanya bifasik hari, biasanya bifasik

–

– TTerdapat minimal satu erdapat minimal satu dari manifestasidari manifestasi

perdarahan berikut ini: perdarahan berikut ini:

•

• Uji torniquet positif (>20 petekie dalamUji torniquet positif (>20 petekie dalam

2,54 cm2) 2,54 cm2)

•

• Petekie, ekimosis, atau purpuraPetekie, ekimosis, atau purpura •

• PerdarPerdarahan mukosa, saluran ahan mukosa, saluran cerna,cerna,

bekas suntikan, atau tempat lain bekas suntikan, atau tempat lain

•

• Hematemesis atau melenaHematemesis atau melena –

– Trombositopenia (<100.000/mm3)Trombositopenia (<100.000/mm3) –

– TTerdapat minimal satu erdapat minimal satu tanda-tanda plasmatanda-tanda plasma

leakage: leakage:

•

• Hematokrit meningkat >20% dibandingHematokrit meningkat >20% dibanding

hematokrit rata-ra

hematokrit rata-rata pada ta pada usia, jenisusia, jenis kelamin, dan populasi yang sama kelamin, dan populasi yang sama

•

• Hematokrit turun hingga >20% dariHematokrit turun hingga >20% dari

hematokrit awal, setelah pemberian hematokrit awal, setelah pemberian cairan

cairan

•

• Terdapat efusi pleura, efusi perikard,Terdapat efusi pleura, efusi perikard,

asites, dan hipoproteinemia asites, dan hipoproteinemia

•

• DerajatDerajat –

– I : Demam disertai gejala konstitusional yangI : Demam disertai gejala konstitusional yang

tidak khas, manifestasi perdarahan hanya tidak khas, manifestasi perdarahan hanya berupa uji torniquet positif dan/atau mudah berupa uji torniquet positif dan/atau mudah memar

memar

–

– II II : : Derajat Derajat I disertI disertai perdarai perdarahan spontahan spontanan –

– III : TerIII : Terdapat kegagalan sirkulasi: nadi cdapat kegagalan sirkulasi: nadi cepat danepat dan

lemah atau hipotensi, disertai kulit dingin dan lemah atau hipotensi, disertai kulit dingin dan lembab serta gelisah

lembab serta gelisah

–

– IV : IV : Renjatan: tRenjatan: tekanan darah ekanan darah dan nadi tidakdan nadi tidak

teratur teratur

–

– DBD derajat III dan IV digolongkan dalamDBD derajat III dan IV digolongkan dalam

sindrom renjatan dengue sindrom renjatan dengue

T

Tanda Bahaya/ Warning Sign anda Bahaya/ Warning Sign ::

•

• Nyeri abdomenNyeri abdomen •

• Muntah persistenMuntah persisten •

• TTanda klinis aanda klinis adanya akumulasi cairandanya akumulasi cairan •

• PerdarPerdarahan ahan mukosamukosa •

• LetargiLetargi •

• HepatomegalyHepatomegaly •

• Lab : Peningkatan hematokrit dan atauLab : Peningkatan hematokrit dan atau

trombositopenia. trombositopenia.

(6)

Klasifikasi Demam Dengue

•

Klasifikasi WHO 1997 :

–

Demam dengue (Dengue Fever)

–

Demam berdarah dengue (Dengue Hemorrhagic

Fever)

•

Klasifikasi WHO 2011 :

–

Dengue tanpa tanda bahaya

–

Dengue dengan tanda bahaya

–

Dengue berat

(7)

Klasifikasi WHO 2011

 Dengue tanpa tanda bahaya

 Probable dengue tinggal atau bepergian ke area endemic dengan gejala demam ditambah 2 dari gejala berikut : • Demam • Nyeri kepala • Myalgia • Malaise • Mual • Muntah • Diare • Peteki

 Confirmed dengue isolate kultur virus atau PCR  Dengue dengan tanda bahaya

 Probable dengue tinggal atau bepergian ke area endemic dengan gejala demam 2-7 hari ditambah 1 dari gejala berikut :

 Nyeri abdomen  Muntah persisten

 Tanda klinis adanya akumulasi cairan  Perdarahan mukosa

 Letargi

(8)

•

Dengue Berat

•

tinggal atau bepergian ke area

endemic dengan gejala demam

2-7 hari ditambah 1 dari gejala

dengue tanpa dan dengan tanda

bahaya di atas, ditambah 1 dari

tanda berikut :

•

Kebocoran plasma yang

menyebabkan shok atau

akumulasi cairan dengan atau

tanpa distress pernafasan

•

Perdarahan berat

•

Gangguan organ

•

Hepar : AST atau ALT > 1000

•

CNS : kejang, penurunan

kesadaran

•

Jantung : myocarditis

•

Ginjal : gagal ginjal

(9)

Management

• Management cairan pasien rawat jalan (DF /

Dengue tanpa tanda bahaya)

• Yang termasuk disini adalah pasien yang masih

dapat diberikan rehidrasi oral dan tanpa adanya tanda bahaya. Berikan rehidrasi oral

berdasarkan berat badan / metode Ludan (Tabel 1)

Tabel 1. Rehidrasi oral berdasar berat badan

(Ludan Method)

Berat Badan (kg)

ORS ml/kg/hari

> 3

–

10 > 10

–

20 > 20

–

30 > 30

–

60

100

75

50 –

60

40 –

50

(10)

•

Management cairan

pasien rawat inap (DHF

grade 1-2 / Dengue tanpa

tanda bahaya)

1. Cek darah rutin

2. Berikan cairan isotonic (RL,

NaCl 0,9%, D5 ½ NS).

Untuk anak < 6 bln lebih

baik menggunakan D5 ¼

NS.

3. Berikan cairan rumatan

intravena sesuai dengan

perhitungan Holiday-Segar

(Tabel 2) atau Ludan (Tabel

1)

•

Tabel 2. Kalkulasi

Rumatan Cairan Infus

Intravena (Metode

Holliday-Segar)

Berat

badan

(kg)

Kebutuhan cairan total

(ml/hari)

0 –

10 > 10

–

20 > 20

100 ml/kg

1000 ml + 50 ml/kg tiap

>10 kg

1500 ml +50 ml/kg tiap >

20 kg

(11)

4. Apabila pasien menunjukkan

gejala dehidrasi ringan, maka

cairan untuk memperbaiki

dehidrasi ditambahkan ke

cairan rumatan.

Perhitungan cairan dehidrasi

ringan :

Anak (<12 bulan)

: 50 ml/kg

Dewasa (> 12 bulan) : 30 ml/kg

5. Monitor secara periodic tanda

vital, urin output, dan

hematokrit.

•

Management cairan pasien

rawat inap (

Dengue dengan

tanda bahaya, namun

tanpa shock)

1. Cek darah rutin (CBC &

Hmt) sebelum

pemberian cairan

2. Berikan cairan isotonic

3. Berikan cairan intravena

:

•

Mulai dengan 5-7 ml/kg/jam

dalam 1-2 jam, kemudian 3-5

ml/kg/jam dalam 2-4 jam,

kemudian 2-3 ml/kg/jam.

4. Nilai kembali keadaan

klinis dan cek darah rutin

lagi.

Total Fluid Requirement (24jam) :

(12)

•

5. Apabila hematokrit tetap sama atau

sedikit meningkat, lanjutkan pemberian

cairan dengan kecepatan yang sama (2-3

ml/kg/jam) selama 2-4 jam.

•

6. Apabila ada perburukan tanda vital dan

peningkatan hematokrit dengan cepat,

naikkan kecepatan pemberian cairan

menjadi 5-10 ml/kg/jam selama 1-2 jam.

•

7. Kurangi pemberian cairan intravena

secara bertahap bila kebocoran plasma

telah berkurang yang ditandai dengan urin

output yang adekuat (0.5 ml/kg/jam) atau

hematokrit yang turun menuju nilai

normal.

•

8. Pelacakan laboratorium lainnya (Analisis

gas darah, elektrolit, gula darah sewaktu)

harus dilakukan apabila tidak ada

perbaikan kondisi.

•

Panel Diagnostik

•

NS1

•

Antigen nonstruktural untuk replikasi virus

yang dapat dideteksi sejak hari pertama

demam.

•

Puncak deteksi Ns1 :hari ke 2-3 (sensitivitas

75%) & mulai tidak terdeteksi hari ke 5 - 6

•

IgM & IgG Antidengue

•

Untuk membedakan infeksi dengue primer

atau sekunder digunakan pemeriksaan ini.

•

Infeksi primer IgM (+) setelah hari ke 3

–

6 dan

hilang dalam 2 bulan, IgG muncul belakangan

•

IgG bertahan berbulan

–

bulan & dapat (+)

seumur hidup sehingga diagnosis infeksi

sekunder dilihat dari peningkatan titernya.

•

IgG antidengue dengan titer 1:2560



infeksi

(13)

Management cairan pasien rawat inap dengan shock

terkompensasi (DHF grade 3 / Dengue Berat)

(14)

Management cairan pasien rawat inap dengan shock

tidak terkompensasi (DHF grade 4 / Dengue Berat)

(15)

MALARIA

Definisi

Penyakit yang disebabkan oleh infeksi parasit Plasmodium dan ditularkan

melalui gigitan nyamuk anopheles

Plasmodium

vivax

Malaria tertiana benignan/malaria vivax

Plasmodium

falciparum

Plasmodium

malariae

Malaria kuartana/malaria malariae Malaria tertiana malignan/malaria tropika

Plasmodium

ovale

Malaria ovale/Malaria tertiana benignan ovale

(16)

Siklus Hidup Plasmodium

• Gambar. Siklus perkembangan

Plasmodium. Nyamuk akan

mengalami 2 tahapan, yaitu di dalam nyamuk (siklus sporogoni) dan di tubuh manusia. Di dalam nyamuk mikrogametosit akan bergabung dengan makrogametosit

membentuk zigot, yang nantinya akan berkembang menjadi ookist. Ookist pecah menjadi sporozoit dan menginfeksi manusia. fase ekso-eritrositik terjadi di dalam sel hati. Disni sporozoit mengalami

multiplikasi dan berkembang menjadi skizon. Skizon keluar dan pecah di peredaran darah, menjadi merozoit, menginfeksi sel darah merah (siklus eritrositik).

Multiplikasi terjadi kembali (tropozoit), kemudian pecah (merozoit) dam menimbulkan menifestasi klinis (Referensi :

Malaria, Center for Diseases Control and Prevention, available from

(17)

dingin (cold

stage)

demam

(Hot stage)

berkeringat

(sweating

stage).

GEJALA KLASIK MALARIA

Nadi cepat tetapi

lemah, bibir dan

jari-jari pucat atau

sianosis,

kulit

kering dan pucat.

Stadium

ini

berlangsung antara

15 menit sampai 1

jam.

Muka merah, kulit kering dan terasa sangat panas

seperti terbakar, nyeri kepala, nadi menjadi kuat lagi. Biasanya pasien

menjadi sangat haus dan suhu badan dapat meningkat sampai 41 C

atau lebih. Stadium ini berlangsung antara 2-12 jam

pasien berkeringat

banyak sekali,

tempat tidurnya

basah, kemudian

suhu badan

menurun dengan

cepat,

kadang-kadang sampai

dibawah normal.

(18)

MANIFESTASI KLINIS

Plasmoduim Malariae

(Malaria Kwartana)

•

Berlangsung ringan,

anemia jarang terjadi,

splenomegali ringan.

Serangan paroksismal

terjadi tiap 3-4 hari,

biasanya pada sore hari

dan parasitemia sangat

rendah <1%.

Plasmodium Ovale

(Malaria Ovale)

•

Gejala klinis hampir sama

dengan Malaria Vivax,

lebih

ringan,

puncak

panas, lebih rendah lebih

pendek, dapat sembuh

spontan. menggigil jarang

terjadi dan splenomegali

jarang

sampai

dapat

(19)

Plasmodium Vivax(Malaria Tertiana)

•

Pada hari pertama panas ireguler, kadang-kadang remitten

atau intermitten, pada saat tersebut perasaan dingin atau

menggigil jarang terjadi.

•

Pada akhir minggu tipe panas menjadi intermitten dan

periodik setiap 48 jam dengan gejala klasik trias malaria.

•

Serangan paroksismal biasanya terjadi waktu sore hari.

•

Pada minggu kedua limpa mulai teraba.

•

Parasitemia mulai menurun setelah 14 hari, limpa masih

membesar dan panas masih berlangsung.

•

Pada akhir minggu ke-5 panas mulai turun secara klinis.

(20)

Plasmodium falcifarum

(Malaria Tropika)

Gejala prodromal:

•

Sakit kepala, nyeri belakang/tungkai, lesu, perasaan dingin, mual, muntah, dan

diare. Panas ireguler dan tidak periodik, sering terjadi hiperpirekisia dgn T 40º.

Gejala Lain:

•

Konvulsi, pneumonia aspirasi, banyak keringat.

Infeksi berat:

•

Nadi cepat, nausea, muntah, diare berat dll. Splenomegali, kelainan urin, dan

anemia.

Malaria pada Kehamilan

Plasmodium beredar dalam mikrosirkulasi plasenta.

Infeksi malaria pada kehamilan mengakibatkan fetal distress, kelahiran premature,

bayi lahir meninggal (stillbirth), bayi lahir dengan berat badan rendah, dan congenital

malaria (<5%).

(21)

Klinis

•

Klinis

•

riwayat demam intermiten atau terus menerus,

riwayat dari atau pergi ke daerah endemik

malaria, trias malaria

•

konjungtiva pucat, sklera ikterik, splenomegali

•

Lab: sediaan darah tebal dan tipis ditemukan

plasmodium, serologi malaria (+) [sebagai

penunjang]

•

Malaria berat: ditemukannya P. falciparum dalam

stadium aseksual disertai satu atau lebih gejala

berikut:

•

Malaria serebral: koma dalam yang tak

dapat/sulit dibangunkan dan bukan disebabkan

oleh penyakit lain

– Anemia berat (normositik) pada keadaan hitung parasit >10.000/ul; (Hb <5 g/dl atau hematokrit <15%)

– Gagal ginjal akut (urin <400 ml/24 jam pada orang dewasa, atau <12 ml/kgBB pada anak-anak setelah dilakukan rehidrasi disertai kreatinin >3 mg/dl) – Edema paru/acute respiratory distress syndrome

(ARDS)

– Hipoglikemia (gula darah <40 mg/dl)

– Gagal sirkulasi atau syok (tekanan sistolik <70 mmHg, disertai keringat dingin atau perbedaan temperatur kulit-mukosa >10C)

•

Perdarahan spontan dari hidung, gusi, saluran

cerna, dan/atau disertai gangguan koagulasi

intravaskular

•

Kejang berulang lebih dari 2 kali dalam 24 jam

setelah pendinginan pada hipertermia

•

Asidemia (pH 7,25) atau asidosis (bikarbonat

plasma <15 mEq/l)

•

Hemoglobinuria makroskopik oleh karena infeksi

malaria akut (bukan karena efek samping obat

antimalaria pada pasien dengan defisiensi G6PD)

•

Diagnosis pasca-kematian dengan ditemukannya

P. Falciparum yang padat pada pembuluh darah

kapiler jaringan otak

•

Beberapa keadaan yang juga digolongkan sebagai

malaria berat sesuai dengan gambaran klinis

daerah setempat:

•

Gangguan kesadaran

•

Kelemahan otot tanpa kelainan neurologis (tak

bisa duduk/jalan)

•

hiperparasitemia >5% pada daerah hipoendemik

atau daerah tak stabil malaria

•

Ikterus (bilirubin >3 mg/dl)

(22)

KOMPLIKASI

Malaria Serebral

•

Paling berbahaya

•

Gejala

ditandai

dengan

koma.

Sebagian

penderita terjadi gangguan kesadaran yang lebih

ringan seperti apatis, somnolen, delirium

•

Diduga terjadi sumbatan kapiler pembuluh

darah otak sehingga terjadi anoksia otak.

Sumbatan karena eritrosit berparasit sulit

melalui kapiler karena proses sitoadherensi dan

sekuestrasi parasit.

•

Kadar laktat pada cairan serebrospinal (CSS)

meningkat yaitu >2.2 mmol/L (1.96 mg/dL) dan

dapat dijadikan indikator prognostik: bila kadar

laktat >6 mmol/L memiliki prognosa yang fatal.

•

Biasanya

disertai

ikterik,

gagal

ginjal,

hipoglikemia, dan edema paru. Bila terdapat >3

komplikasi organ, maka prognosa kematian >75

%.

Gagal Ginjal Akut (GGA)

•

Kelainan fungsi ginjal dapat terjadi pre-renal

karena dehidrasi (>50%), dan hanya 5-10 %

disebabkan oleh nekrosis tubulus akut.

•

Gangguan fungsi ginjal ini oleh adanya anoksia

karena penurunan aliran darah ke ginjal akibat

dari sumbatan kapiler.

•

Apabila berat jenis (BJ) urin <1.01 menunjukkan

dugaan nekrosis tubulus akut;

•

urin yang pekat dengan BJ >1.05, rasio

urin:darah > 4:1, natrium urin < 20 mmol/L

menunjukkan dehidrasi.

•

klinis terjadi oligouria atau poliuria. Beberapa

faktor

risiko

terjadinya

GGA

ialah

hiperparasitemia,

hipotensi,

ikterus,

hemoglobinuria.

(23)

KOMPLIKASI

Kelainan Hati (Malaria Biliosa)

•

ikterus sering dijumpai pada infeksi malaria falcifarum.

Hipoglikemia

•

Hal ini karena kebutuhan metabolic dari parasit telah menghabiskan

cadangan glikogen dalam hati

Malaria Haemoglobinuria (Black Water Fever)

•

Adalah suatu sindrom dengan dejala karakteristik serangan akut,

menggigil, demam, hemolisis intravascular, hemoglobinemia,

hemeglobinuria dan gagal ginjal.

Malaria Algid

•

Terjadi gagal sirkulasi atau syok, tekanan sistolik <70 mmHg, disertai

gambaran klinik berupa perasaan dingin dan basah pada kulit,

temperatur rectal tinggi, kulit tidak elastic, pucat, pernafasan

dangkal,nadi cepat, tekanan darah turun dan sering tekanan sistolik

tak terukur dan nadi yang normal.

(24)

KOMPLIKASI

Kecenderungan Perdarahan

Edema Paru

•

Edema paru dapat terjadi karena kelebihan cairan atau adult

respiratory

distress

syndrome.

Beberapa

factor

yang

mempermudah timbulnya edema paru ialah kelebihan cairan,

kehamilan, malaria serebral, hiperparasitemi, hipotensi, asidosis

dan uremi..

Hiponatremia

•

Terjadinya hiponatremia disebabkan karena kehilangan cairan dan

garam melalui muntah dan mencret

Gangguan Metabolik Lainnya

.

•

Asidosis metabolic ditandai dengan hipervelensi(pernafasan

kussmaul), peningkatan asam laktat, pH turun dan penigkatan

bikarbonat. Asidosi biasanya disertai edema paru, hiperparasitemia,

syok, gagal ginjal dan hipoglekimia.

(25)

PLASMODIUM FALCIPARUM

•

Yang harus diperhatikan dlm

pemeriksaan parasit ini yaitu :

1. Eritrosit tidak membesar

2. Terdapat titik maurer disekitar

parasit

3. Bentuk titik Maurer kasar

4. Stadium yang ditemukan umumnya

trofozoit dan gametosit

5. Bila ditemukan stadium skizon di

sediaan darah tepi menandakan

adanya infeksi berat

•

Stadium skizon (jarang ditetmukan di dlm darah

tepi)

Ciri-ciri:

- Eritrosit tidak membesar

- Parasit: jumlah inti 2 - 24

- pigmen sudah menggumpal berwarna hitam

• Stadium gametosit

- eritrosit tidak membesar - Parasit:

* bentuk pisang agak lonjong atau seperti sosis (mikrogametosit)

* plasma biru atau merah muda (mikrogametosit) * inti padat (kalau mikrogametosit tdk padat)

(26)

(27)

PLASMODIUM VIVAX

Yang harus diperhatikan dlm

pemeriksaan parasit ini yaitu :

1. Eritrosit membesar

2. Terdapat titik schuffner disekitar

parasit

3. Titik Schuffner bentuknya halus dan

tersebar merata di sekitar parasit

4. Stadium yang ditemukan :

trofozoit, skizon dan gametosit (semua

stadium)

Stadium trofozoit

Ciri-ciri :

- eritrosit membesar

- bentuk cincin ( besarnya 1/3 eritrosit)

- mulai tampak titik schuffner.

•

Stadium skizon

Ciri-ciri : - eritrosit : membesar

- jumlah inti 12 - 24

- pigmen : kuning tengguli berkumpul

- titik schuffner masih tampak dibagian

pinggir eritrosit

•

Stadium makrogametosit

Ciri-ciri : - eritrosit membesar

- inti kecil, padat, pigmen tersebar

- protoplasma biru

(28)

(29)

(30)

PLASMODIUM MALARIA

•

Plasmodium malariae terutama

menyerang eritrosit yang telah

matang.

•

Biasanya parasit menyerang

kurang dari 1% dari jumlah

eritrosit.

•

Parasit pada sediaan darah tepi

tipis berbentuk khas seperti pita

(band form), skizon berbentuk

bunga ros(rosette form),

•

tropozoit kecil bulat dan kompak

beisi pigmenyang menumpuk,

kadang-kadang menutupi

(31)

PLASMODIUM OVALE

•

Red cells enlarged.

•

Comet forms

common (top right).

•

Rings large and

coarse.

•

Schuffner’s

dots,

when present, may

be prominent.

•

Mature schizonts

similar to those of P.

malariae but larger

and more coarse.

(32)

(33)

Tata Laksana

Terapi Simtomatik dan Suportif

•

Monitoring keadaan umum dan tanda

vital

•

Demam : parasetamol, dosis

10mg/kg/kali dengan pemberian 4-6

jam, dan kompres hangat

•

Kejang :

- Dewasa :

diazepam

5-10mg IV secara

perlahan, dapat diulang setiap 15

menit, maksimum 100mg/24jam. Lini

kedua :

fenobarbital

100mg/kali

- Anak :

diazepam

0.3-0.5mg/kg/kali

secara intravena atau per rektal

sebanyak 5 mg (berat badan <10kg) dan

10mg (berat badan >10kg) → kejang

belum teratasi setelah 2x pemberian →

fenitoin

, loading dose 20mg/BB dalam

NaCl 0.9%, berikan secara bolus

intravena perlahan. Pemberian ini

diikuti oleh dosis rumatan

4-8mg/kg/hari (dbagi dalam 2 dosis)

Malaria tanpa Komplikasi

•

Rekomendasi WHO : kombinasi

obat dengan dasar artemisin ( ACT

–

Artemisin based Combination

Therapy) dalam bentuk kombinasi

obat tetap selama 3 hari

•

Alternatif (lebih inferior dari ACT)

: kombinasi obat anti malaria

skozontosidal, seperti

sulfadoxine-pyrimethamine plus

chloroquine (SP+CQ) atau

amodiaquine (AP+AQ).

•

Artemisin menghilangkan

parasitemia dan perbaikan gejala

klinis secara cepat dengan cara

mengurangi jumlah parasit

100-1000kali per siklus aseksual

(jumlah parasit mencapai 10.000

per siklus aseksual 48 jam)

(34)

Tabel . Kombinasi Obat Tetap untuk Terapi Malaria

Lini Pertama (p. falciparum dan p. vivax, p. ovale)

Dihydroartemisin + piperaquine (DHA+PPQ) plus primakuin

Isi FDC 40mg dihydroartemisin dan 320mg piperaquin Dosis DHA PPQ Primakuin 2-4mg/kg (3 hari) 16-32mg/kg (3 hari) 0.75mg/kg (p. falci-parum) 14 hari 0.25mg/kg (p. vivax)

Artesunate + amodaquine (AS+AQ) plus primakuin

Isi FDC 25/67.5mg; 50/135mg; 100/270mg Dosis AS AQ Primakuin 4mg/kg/hari 10mg/kg/hari 0.75mg/kg (p. falcipa-rum) 0.25mg/kg (p. vivax) Lini Kedua pada p. falciparum

Kina + doksisiklin Dosis

Kina Doksisiklin

3x10mg/kg/hari (7hari)

2x3.5mg/kg/hari pada anak ≥15tahun (7hari) 2x2.2mg/kg/hari pada anak usia 8-14 tahun (7hari)

Tetrasiklin + primakuin Dosis Tetrasiklin Primakuin 4x4-5mg/kg 0.75mg/kg (14hari)

Lini Kedua untuk p. vivax dan p. ovale

Kina + primakuin Dosis

(35)

Malaria pada kehamilan

•

Terapi yang diberikan berdasar

pada umur kehamilan dan

tidak diberikan primakuin

•

Infeksi P. falciparum

- Trisemester 1 :

kina

3x2tablet

plus

klindamisin

2x300mg

selama 7 hari

- Trisemester 2 dan 3 berikan

ACT

tablet selama 3 hari

•

Infeksi P. vivax

- Trisemester 1 :

kina

tablet

selama 7 hari

- Trisemester 2 dan 3 :

ACT

tablet selama 3 hari

Malaria Berat

• 3 prinsip pengobatan malaria berat (malaria

dengan komplikasi):

- Pengobatan obat anti malaria yang efektif - Penanganan komplikasi

- Pengobatan simtomatik

• Lini pertama : artesunat/artemeter intravena

- Dosis artesunat : 2-4mg/kg secara intravena pada jam ke 0, 12, dan 24 jam → lalu tiap 24 jam sampai pasien dapat minum obat per oral.

Pengobatan dilanjutkan dengan ACT lini pertama.

- Dosis artemeter : 1.6mg/kg intramuscular pada jam ke 0 dan 12. → lalu tiap 24 jam sampai

pasien dapat minum obat peroral.

• Alternatif :kina HCL • Untuk ibu hamil :

- Trisemester 1 : kina HCL secara drip dengan dextrose 5-10%

(36)

Tabel . Dosis dan Cara Pemberian Kina

Jam Dosis

0 20mg/kg dalam dextrose 5% atau NaCl 0.9%

4 dextrose 5% atau NaCl 0.9%

8 10mg/kg (dosis rumatan) dalam dextrose 5% atau NaCl 0.9%

12 dextrose 5% atau NaCl 0.9% 16 dan

selanjutnya

Berikan kina dosis rumatan berselingan dengan Dextrose 5% atau NaCl sampai dengan pasien dapat minum kina per oral

•

Kina diberikan selama 7 hari

•

Dosis kina untuk anak : 10mg/kg, bayi <2bulan 6-8mg/kg dengan

cara pemberian yang sama dengan dewasa.

•

Pada penderita gagal ginjal dosis rumatan kina diturunkan 1/3 – 1/2

(37)

Pencegahan & Vaksinasi Malaria

•

Pencegahan :

- Tidur dengan kelambu yang telah dicelup pestisida

- Menggunakan obat pembunuh nyamuk (mosquito repellants)

- Proteksi diri saat keluar dari rumah (baju lengan panjang, kaus/stocking)

- Proteksi kamar atau ruangan menggunakan kawat anti nyamuk

- Kemoprofilaksis saat akan bepergian ke daerah endemis malaria.

* Daerah klorokuin sensitive, pada ibu hamil dan orang dengan

imunitas rendah : 2 tablet

klorokuin (250mg) tiap minggu 1

sebelum berangkat dan 4 minggu setelah kembali.

* Daerah klorokuin resisten :

doksisiklin 100mg/hari atau

meflokuin 250mg/minggu atau klorokuin 2 tablet/ minggu +

proguanil 200mg/hari

* Alternatif :

primakuin 0.5mg/kg/hari

(38)

DEMAM TIFOID

Definisi

Penyakit sistemik akut yang disebabkan oleh infeksi kuman Salmonella

typhi atau Salmonella partatyphi

(39)

Demam Tifoid

Sumber: Todar, Kenneth.

Salmonella

_{and Salmonellosis In: Todar’s online textbook of bacteriology.}

ETIOLOGI:

-

Salmonellae

-genus dalam keluarga

Enterobacteriaceae/

-anaerob fakultatif

-tidak membentuk spora.

-Sebagian besar motil

-Pertumbuhan S. typhi dan

S. Paratyphi t erbatas pada

pejamu manusia, dan

menyebabkan enteric

(typhoid) fever .

DEFINISI:

Demam tifoid:

penyakit sistemik yang

ditandai dengan

demam dan nyeri

perut yang disebabkan

karena penyebaran S.

typhi atau S.

paratyphi..

SKDI: KATEGORI 4A

EPIDEMIOLOGI:

Masih endemis di

Indonesia.

FAKTOR RISIKO:

-Kondisi ekonomi

-Higienis buruk

-Populas padat

-Sanitasi dan sarana air

bersih sulit didapat

-Pekerjaan (lab/ RS)

-Faktor imunitas

-Resistensi antibiotik

(40)

Patogenesis

Sumber: Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata M, Setiati S. Demam Tifoid. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Edisi IV. Jakarta: Pusat Penerbitan IPD FKUI; 2006: 1774-77. Sumber: Kuehnel, W. Color atlas of cytology, hystology and microscopic anatomy. 4th_{ed. New York: Thieme Stuttgart;}

(41)

TANDA-TANDA KEHAMILAN

Anamnesis

:

-Gejala klinis bervariasi

(ringan sampai berat)

-Demam naik bertahap

mencapai suhu tertinggi

pada akhir minggu

pertama, minggu kedua

demam terus tinggi

-Anak sering mengigau

(delirium), malaise, letargi,

-anoreksia, nyeri kepala,

nyeri perut, diare atau

konstipasi, muntah, perut

kembung

Pemeriksaan Fisik:

1. Kesadaran menurun,

delirium

2. Bradikardia relatif

3. Lidah tifoid (coated

tongue, hiperemis,

tremor)

4. Meteorismus

5. Hepato/splenomegali

6. Rose spots pada dinding

abdomen

Pemeriksaan Penunjang:

-

Darah perifer: anemia

leukopenia, limfositosis

reaktif,, trombositopenia

-

Kimia darah: peningkatan

fungsi hati

-

Pemeriksaan serologi:

Serologi widal (kenaikan

titer S. typhi titer O 1:200

atau kenaikan 4x fase akut

ke fase konvalesens; kadar

IgM dan IgG (Typhi-dot)

-

Pemeriksaan biakan

Salmonella: gold

standard

-

Pemeriksaan radiologi

(sesuai indikasi)

DIAGNOSIS

(42)

Klinis

•

Demam naik secara bertangga pada minggu pertama lalu demam menetap (kontinyu) atau

remiten pada minggu kedua. Demam terutama sore/malam hari, sakit kepala, nyeri otot,

anoreksia, mual, muntah, obstipasi atau diare.

•

febris, kesadaran berkabut, bradikardia relatif (peningkatan suhu 1 C tidak diikuti peningkatan

denyut nadi 8x/menit), lidah yang berselaput (kotor di tengah, tepi dan ujung merah, serta

tremor), hepatomegali, splenomegali, nyeri abdomen, roseolae (jarang pada orang

Indonesia).

•

Lab: dapat ditemukan lekopeni, lekositosis, atau lekosit normal, aneosinofilia, limfopenia,

peningkatan LED, anemia ringan, trombositopenia, gangguan fungsi hati.

•

Kultur darah (biakan empedu) positif atau peningkatan titer uji Widal >4 kali lipat setelah satu

minggu memastikan diagnosis.

•

Kultur darah negatif tidak menyingkirkan diagnosis. Uji Widal tunggal dengan titer antibodi O

1/320 atau H 1/640 disertai gambaran klinis khas menyokong diagnosis.

•

Hepatitis tifosa bila memenuhi 3 atau lebih kriteria K hosla (1990): hepatomegali, ikterik,

kelainan laboratorium (antara lain: bilirubin >30,6 umol/l, peningkatan SGOT/SGPT,

penurunan indeks PT), kelainan histopatologi.

•

Tifoid karier: ditemukannya kuman Salmonella typhi dalam biakan feses atau urin pada

(43)

Tata Laksana

•

Nonfarmakologis: tirah baring, makanan

lunak rendah serat

•

Farmakologis:

–

Simtomatis

–

Antimikroba:

• Pilihan utama: Kloramfenikol 4 x 500 mg

sampai dengan 7 hari bebas demam.

• Alternatif lain:

• Tiamfenikol 4 x 500 mg (komplikasi

hematologi lebih rendah dibandingkan kloramfenikol)

• Kotrimoksazol 2 x 2 tablet selama 2

minggu

• Ampisilin dan amoksisilin 50-150

mg/kgBB selama 2 minggu

• Sefalosporin generasi III; yang terbukti

efektif adalah seftriakson 3-4 gram dalam dekstrosa 100 cc selama ½ jam per-infus sekali sehari, selama 3-5 hari

• Fluorokuinolon (demam umumnya lisis

pada hari III atau menjelang hari IV):

• Siprofloksasin 2 x 500 mg/hari selama 6

hari

• Ofloksasin 2 x 400 mg/hari selama 7 hari

•

Kasus toksik tifoid (demam tifoid disertai

gangguan kesadaran dengan atau tanpa

kelainan neurologis lainnya dan hasil

pemeriksaan cairan otak masih dalam

batas normal) kombinasi kloramfenikol

4 x 500 mg + ampisilin 4 x 1 gram +

deksametason 3 x 5 mg.

•

Steroid hanya pada toksik tifoid atau

demam tifoid dengan syok septik dengan

dosis 3 x 5 mg

•

Perhatian: Pada kehamilan

fluorokuinolon dan kotrimoksazol tidak

boleh digunakan. Kloramfenikol tidak

dianjurkan pada trimester III.

Tiamfenikol tidak dianjurkan pada

trimester I. Obat yang dianjurkan

golongan beta laktam: ampisilin,

amoksisilin, dan sefalosporin generasi III

(seftriakson)

(44)

FILARIASIS

Penyakit yang disebabkan cacing Filariidae, dibagi menjadi 3 berdasarkan

habitat cacing dewasa di hospes:

Kutaneus: Loa loa, Onchocerca volvulus, Mansonella streptocerca

Limfatik: Wuchereria bancroftii, Brugia malayi, Brugia timori

(45)

•

Filariasis limfatik

–

Mikrofilaremia asimtomatik

–

Gejala akut:

•

Demam berulang ulang selama 3-5

hari

•

Adenolimfangitis akut: limfadenopati

yang nyeri, limfangitis retrograde

•

tropical pulmonary eosinophilia

( batuk, mengi, anoreksia, malaise,

sesak)

–

Limfedema, hidrokel ireversibel

kronik dan kiluria

•

Gejala menahun terjadi 10-15 tahun

setelah serangan akut pertama.

•

Limfedema : Infeksi Wuchereria yang

bisa menimbulkan limfedema testis

(hidrokel)

•

Kiluria : Kencing seperti susu,

kebocoran sel limfe di ginjal, jarang

ditemukan

–

Grading limfedema (WHO, 1992):

•

Grade 1 - Pitting edema reversible

with limb elevation

•

Grade 2 - Nonpitting edema

irreversible with limb elevation

•

Grade 3 - Severe swelling with

sclerosis

and skin changes

• Pemeriksaan penunjang:

– Deteksi mikrofilaria di darah

– Deteksi mikrofilaria di kiluria dan cairan hidrokel – Antibodi filaria, eosinofilia

– Biopsi KGB • Pengobatan:

– Tirah baring, elevasi tungkai, kompres

– Antihelmintik (ivermectin, DEC, albendazole) – Suportif

– o Pengobatan massal dengan albendazole+ivermectin

(untuk endemik Onchocerca volvulus) atau

albendazole+DEC (untuk nonendemik Onchocerca volvulus) guna mencegah transmisi

– o Bedah (untuk kasus hidrokel/elefantiasis skrotal) – o Diet rendah lemak dalam kasus kiluria