Laporan Kasus Gastritis Erosiva Windradini Rahvian

(1)

Oleh: Oleh:

Windradini Rahvian Aridama Windradini Rahvian Aridama

092011101026 092011101026 Pembimbing: Pembimbing: dr. Ali Santoso, Sp.PD dr. Ali Santoso, Sp.PD

LAB/SMF ILMU PENYAKIT DALAM LAB/SMF ILMU PENYAKIT DALAM

RSD dr. SOEBANDI-JEMBER RSD dr. SOEBANDI-JEMBER

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS JEMBER FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS JEMBER

2013 2013

LAPORAN KASUS

(2)

(3)

PENDAHULUAN



Gastritis erosif



Gastritis erosif adalah suatu

peradangan permukaan mukosa lambung yang

akut dengan kerusakan-kerusakan erosif.

Disebut erosif apabila kerusakan yang terjadi

tidak lebih dalam daripada mukosa muskularis.



Di penjuru dunia saat ini penderita gastritis

mencapai 1.7 miliar.



Hasil penelitian riset Brain & Co dengan PT.

Kalbe Farma tahun 2010, terhadap 1.645

responden di Medan, Jakarta, Surabaya dan

Denpasar mengungkapkan 60% dari jumlah

responden menderita gastritis.

(4)

Identitas Pasien



 Nama Nama : : Ny. Ny. MM 

 Umur Umur : : 72 72 tahuntahun 

 Jenis Jenis kelamin kelamin : : PerempuanPerempuan 

 Alamat Alamat : : Jl. Jl. Mangga Mangga I I / / 5 5 Patrang, Patrang, JemberJember 

 Status Status : : Sudah Sudah menikahmenikah 

 Pendidikan Pendidikan : : SDSD 

 Pekerjaan Pekerjaan : : Ibu Ibu Rumah Rumah TanggaTangga 

 Suku Suku : : JawaJawa 

 Agama Agama : : IslamIslam 

 Tanggal Tanggal MRS MRS : : 21 21 September September 20132013 

 Tanggal pemeriksaan Tanggal pemeriksaan : : 23 23 September 2013September 2013 

(5)

Anamnesis

Autoanamnesis dilakukan kepada pasien pada

tanggal 23 September 2013 di Ruang

tanggal 23 September 2013 di Ruang Adenium

Adenium

RSD dr. Soebandi , Jember

(6)

Anamnesis

Keluhan Utama

(7)

Anamnesis

Riwayat Peyakit Sekarang

 Pasien mengeluh muntah darah sejak pagi hari sebelum MRS. Pasien muntah sebanyak empat kali, setelah makan, muntah berupa makanan disertai dengan darah segar.

 Pasien sebelumnya mengkonsumsi asam mefenamat dari puskesmas 1 hari sebelum MRS, karena leher pasien terasa linu dan kaku sejak tiga hari terakhir. Beberapa saat setelah minum obat pasien mengeluh perut terasa panas dirasakan sampai dada dan tembus ke punggung. Setelah pasien makan beberapa sendok, pasien mulai merasa mual, dan muntah

makanan dan disertai dengan darah segar. Perut pasien bagian ulu hati juga terasa panas dan terasa terbakar.

 Keadaan ini membuat badan terasa lesu, pusing, dan nafsu

makan menurun.

 Demam (-), batuk (-), pilek (-), nyeri tenggorokan (-),

epistaksis (-), BAK (+) normal, BAB (+) 1 hari yll (konsistensi padat, warna kuning, tanpa lendir dan darah)

(8)

Anamnesis

Riwayat Penyakit Dahulu

• Riwayat Hipertensi dan Diabetes Melitus disangkal. • Riwayat Gastritis (+) sudah > 2 tahun.

(9)

•

Riwayat penyakit dengan keluhan yang sama dalam

keluarga disangkal

(10)

•

Asam Mefenamat 3 x 1 dari Puskesmas

(11)

•

Pasien tinggal dengan anak laki-laki dan

menantunya. Pasien sudah bekerja. Untuk

kebutuhan keseharian pasien dipenuhi oleh

anak lelakinya yang memiliki usaha bengkel

motor. penghasilan perbulan tetap

masing-masing berkisar antara 2 juta rupiah. Rumah

pasien berukuran 8 x 5 meter dengan 3 kamar

tidur, 1 kamar tamu dan 1 dapur. Dinding

terbuat dari tembok dan alas keramik

Kesan : keadaan sosial, ekonomi dan lingkungan cukup

(12)

 Pasien makan tidak teratur, kadang 2-3 kali/hari.

Menu: nasi, lauk pauk dan jarang mengkonsumsi sayur.

 Selama sakit, nafsu makan menurun, sehari makan 3

kali dan tiap makan sekitar 2-3 sendok.

Kesan : kebutuhan gizi kurang

 bukan peminum alkohol

 Riwayat mengkonsumsi jamu-jamuan (+) hampir setiap

hari

 Mengkonsumsi obat maag (promag) dalam jangka waktu

yang lama

Riwayat Gizi

(13)

• Sistem Serebrospinal : nyeri kepala (+), demam (-),

kejang(-) penurunan keasadaran (-)

• Sistem kardiovaskular : palpitasi (-), nyeri dada (-) • Sistem pernapasan : sesak (-), batuk (-), pilek (-) • Sistem gastrointestinal : nafsu makan turun (+) mual (+),

muntah darah (+), nyeri perut (+), BAB (+) dbn

• Sistem urogenital : BAK lancar, tidak nyeri,

• Sistem integumentum : turgor kulit normal, tidak ada

keluhan

• Sistem muskuloskeletal : linu pada sendi kaki (+) odema (-),

atrofi (-),

Kesan : Pada pasien terdapat nyeri kepala, nafsu makan menurun, mual, muntah disertai darah, nyeri perut,

(14)

– Pemeriksaan Umum

– Keadaan Umum : lemah

– Kesadaran : kompos mentis (GCS = 4-5-6) – Tanda vital : TD : 90/60 mmHg N : 72x/mnt RR : 20 x/mnt Tax : 36,60_C – Berat badan : 58 kg – Tinggi badan : 168 cm – BMI : 20, 57

– Status gizi : normal weight

(15)

• Kulit : nodul (-), ptekie (-), purpura (-),

anemis(-), sianosis (-), ikterik (-),

• Kelenjar limfe : pembesaran (-)

• Otot : Tanda peradangan (-) atrofi pada

keempat ekstremitas (-).

• Tulang : Deformitas (-)

• Sendi : Deformitas (-) tanda peradangan (-)

Kesimpulan :

keadaan umum lemah, kesadaran kompos mentis, status gizi baik dan pemeriksaan fisik secara umum dalam batas normal

(16)

–

Kepala

• Bentuk : bulat, simetris

• Rambut : panjang, berombak, warna hitam keputihan, tidak mudah dicabut

• Mata : konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, tidak terdapat edema palpebra pada kedua

mata, mata tidak cowong, Hematom peripalpebra -/-. Reflek cahaya +/+

• Hidung : tidak ada sekret, tidak bau, tidak perdarahan • pernafasan cuping hidung (-)

• Telinga : tidak ada sekret, tidak bau, tidak perdarahan • Mulut/Bibir : sianosis (-) perdarahan gusi (-).

• Lidah : tidak kotor, tidak hiperemi

Kesan : pada pemeriksaan kepala pasien ditemukan dbn

(17)

–

Leher

• Inspeksi : simetris, tidak tampak pembesaran KGB leher • Palpasi : tidak teraba pembesaran KGB leher

• Kaku kuduk : tidak ada

Kesan : tidak didapatkan kelainan pada leher

(18)

Dada

Jantung :

Inspeksi : Ictus Cordis tak terlihat

Palpasi : Ictus Cordis tidak teraba

Perkusi : Batas kanan : redup pada ICS IV PSL D Batas kiri : redup pada ICS V MCL S Auskultasi : S1S2 tunggal

Kesan: tidak didapatkan kelainan pada jantung

(19)

Kesan: tidak didapatkan kelainan pada paru •

Paru

Anterior Posterior I Simetris, retraksi -/-, ketinggalan gerak Simetris, retraksi Ketertinggalan gerak

-/-P Fremitus raba +/+ normal Fremitus raba +/+ normal

P Sonor +/+ Sonor +/+

(20)

-/-– Abdomen

• Inspeksi : flat, massa (-), lesi (-)

• Auskultasi : Bising usus (+), dalam batas normal

• Palpasi : hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan (+) regio epigastrium, soepel, turgor kulit normal

• Perkusi : timpani, shifting dullness (-)

– Ekstremitas : Superior : akral hangat +/+, edema Inferior : akral hangat +/+, edema -/-Kesan : Pada abdomen terdapat nyeri tekan pada area

epigestrium

Pemeriksaan khusus

(21)

Pemeriksaan laboratorium (21 September 2013)_– H1 MRS

Jenis pemeriksaan Hasil Nilai rujukan

Hematologi Hemoglobin 7,3 11,4-15,1 Lekosit 3,8 4,3-11,3 Hematokrit 24 40-47% Trombosit 86 150_– 450 Faal hati SGOT 54 10_– 31 SGPT 31 9_– 46

Kesan : terdapat penurunan kadar Hb, Lekosit, Hematokrit dan Trombosit

(22)

Pemeriksaan laboratorium (21 September 2013)_– H1MRS

Jenis pemeriksaan Hasil pemeriksaan Normal ELEKTROLIT ISE Natrium 134,9 135-155 mmol/L Kalium 4,51 3,5-5,0 mmol/L Chlorida 107,6 90-110 mmol/L Calsium 2,25 2,15-2,57mmol/L Magnesium 0,74 0,77-1,03 mmol/L Fosfor 0,64 0,85-1,60 mmol/L

Jenis Pemeriksaan Hasil Normal

FAAL GINJAL

Kreatinin serum 1 0,5-1,1 mg/dl BUN 19 6-20 mg/dl Urea 41 10-50 mg/dl Asam urat 4,7 3,4-7 mg/dl

KADAR GULA DARAH

(23)

Hematologi

Hemoglobin 8,1 11,4-15,1

Laju endap darah 24/40 0-25

Lekosit 3,3 4,3-11,3

Hematokrit 24,3 40-47%

Trombosit 71 150_– 450

(24)

Hematologi

Hemoglobin 9,6 11,4-15,1

Laju endap darah 12/26 0-25

Lekosit 2,7 4,3-11,3

Hematokrit 28,5 40-47%

Trombosit 64 150_– 450

(25)

•

Hematemesis e.c Gastritis Erosif

•

NGT

•

Infus. RL 20 tpm

•

Injeksi Antrain

3x1

•

Injeksi Ranitidin 3x1

•

Injeksi Ondansentron 4 mg 3x1

•

Injeksi Asam Traneksamat 3x1

•

p/o Antasida 3x CI

Diagnosis

(26)

- Pemeriksaan Endoskopi

- Evaluasi Keadaan Umum dan TTV

Planning

- Ad vitam : bonam

- Ad fungsionam : bonam

(27)

S Pusing (+) lemah (+) Dada terasa panas (-), mual (-), muntah (-) BAB (-) O VS: tek. darah: Nadi : RR : Suhu : 110/50 mmHg 76 x/menit 24 x/menit 36,8

Kepala leher : a/i/c/d = -/-/-/-Thorax : C/P Cor pulmo dbn Abdomen I Cembung

A BU (+) normal

P Tes pekak beralih (-)

P Soepel, nyeri tekan (-),tes undulasi (-), asites (-)

Ekstremitas Akral hangat + + edema

-+ +

-Hematemesis e.c Gastritis erosif P NGT Infus. RL 20 tpm Injeksi Cefotaxim 3x1 Injeksi antrain 3x1 Injeksi Ranitidin 3x1 Injeksi Ondansetron 4 mg 3x1 Injeksi asam traneksamat 3x1 p/o antasida 3x CI

22 September 2013 (HARI KE 2) 23 September 2013 (Hari ke-3)

S Pusing (+) lemah (+) Dada terasa panas (-), mual (-), muntah (-) BAB (-) O VS: tek. darah: Nadi : RR : Suhu : 110/60 mmHg 82x/menit 24 x/menit 36,4

A BU (+) normal

Ekstremitas Akral hangat + + edema

-+ +

-Hematemesis e.c Gastritis erosif P Infus. RL 20 tpm

Injeksi Cefotaxim 3x1 Injeksi antrain 3x1 Injeksi Ranitidin 3x1

Injeksi Ondansetron 4 mg 3x1 Injeksi asam traneksamat 3x1 p/o antasida 3x CI

(28)

S Sedikit Pusing (+) lemah (+) Dada terasa panas (-), mual (-), muntah (-) BAB (-)

O VS: tek. darah: Nadi : RR : Suhu : 110/60 mmHg 80 x/menit 22 x/menit 36,8

A BU (+) normal

Ekstremitas Akral hangat + + edema -++ -Hematemesis e.c Gastritis erosif

P Infus. RL 20 tpm Injeksi Cefotaxim 3x1 Injeksi antrain 3x1 Injeksi Ranitidin 3x1

24 September 2013 (HARI KE 4) 25 September 2013 (Hari ke-5)

S Pusing (+) lemah (+) Dada terasa panas (-), mual (-), muntah (-) BAB (-) O VS: tek. darah: Nadi : RR : Suhu : 110/60 mmHg 76x/menit 22x/menit 36,4

A BU (+) normal

Ekstremitas Akral hangat + + edema -+ -+ -Hematemesis e.c Gastritis erosif

P Infus. RL 20 tpm Injeksi Cefotaxim 3x1 Injeksi antrain 3x1 Injeksi Ranitidin 3x1

(29)



Pasien wanita, usia 72 tahun



Keluhan utama: muntah darah



Mual, muntah darah, nyeri perut epigastrium,

pusing, badan terasa lemas dan makan menurun.



BAK (+) normal



BAB (+) normal



Pada Pemeriksaan Fisik ditemukan nyeri tekan pada

bagian epigastrium



Hasil lab menunjukkan penurunan Hb, Leukosit, dan

trombosit

(30)

•

Riw. Penyakit dahulu : HT (-) DM (-) Gastritis (+)

•

Riw. SOSEKLING : cukup

•

Riw. Gizi : kurang

•

Riw. Kebiasaan:

1. bukan peminum alkohol

2. mengkonsumsi jamu-jamuan

3. Mengkonsumsi obat maag (promag) dalam

jangka waktu yang lama

(31)

Ad vitam : bonam

Ad fungsionam : bonam

Prognosis

Diagnosis Kerja

(32)

PEMBAHASAN

(33)

PEMBAHASAN

(34)

Fakta Teori

a) Nyeri perut bagian ulu hati b) Rasa panas dan terbakar

pada perut, menjalar sampai punggung.

c) Mual

d) Muntah darah e) Pusing

f) Nafsu makan menurun

Secara umum pasien gastritis erosiv (tukak gaster) biasanya mengeluh dispepsia. Dispepsia adalah suatu sindroma klinik saluran cerna yang meliputi mual, muntah, kembung, nyeri ulu hati, rasa terbakar, rasa penuh di ulu hati dan cepat merasa kenyang. Rasa sakit tukak gaster biasanya timbul setelah makan. Rasa sakit bermula pada satu titik dan bisa menjalar ke punggung.

(35)

Anamnesis

Fakta Teori

g) Riwayat Gastritis

h) Riwayat mengkonsumsi jamu-jamuan, Promag,

dan Asam Mefenamat.

Luka pada lambung (tukak gaster) bisa disebabkan karena pemakaian obat NSAID. Tukak pada manula biasanya tidak menimbulkan keluhan hanya diketahui melalui komplikasinya berupa perdarahan dan perforasi.

(36)

Fakta Teori Hematologi Hemoglobin 7,3 Lekosit 3,8 Hematokrit 24 Trombosit 86 Faal hati SGOT 54 SGPT 31

Laboratorium

(37)

Fakta Teori NGT Infus. RL 20 tpm Injeksi Cefotaxim 3x1 Injeksi antrain 3x1 Injeksi Ranitidin 3x1 Injeksi Ondansetron 4 mg 3x1

Injeksi asam traneksamat 3x1

p/o antasida 3x CI

Tujuan pengobatan:

1. Menghilangkan keluhan 2. Menyembuhkan tukak

3. Mencegah kekambuhan dan komplikasi

(38)

Pembahasan Terapi

1. NGT

2. Infus. RL 20 tpm

3. Injeksi Cefotaxim 3x1

4. Injeksi antrain

3x1

5. Injeksi Ranitidin 3x1

6. Injeksi Ondansetron 4 mg 3x1

7. Injeksi asam traneksamat 3x1

8. p/o antasida 3x CI

(39)

•

Gastritis Erosif

Gastritis erosif adalah suatu

peradangan permukaan mukosa lambung dengan

kerusakan-kerusakan erosi. Disebut erosif apabila

kerusakan yang terjadi tidak lebih dalam daripada

mukosa muskularis.

EPIDEMIOLOGI

•

Medical Record Hospital

tahun 2010 :

•

infeksi saluran pencernaan 55%:

-diare 30.5%, gastritis, 13%, infeksi usus 5%,

peritonitis 3.5%, dan 3% dengan penyakit infeksi

lainnya.

(40)

FAKTOR RESIKO



Genetik



Diet (Kopi,

rempah-rempah,asam,pedas)



Alkohol > meningkatkan resiko

perdarahan dan komplikasi



Kebiasaan merokok:



Meningkatkan insidensi ulserasi

dan komplikasi



Menekan produksi bikarbonat



Memperlabat penyembuhan



Stress

(41)

DIAGNOSIS

Diagnosis gastritis erosif ditegakkan

atas dasar:

•

Anamnesis

•

Pemeriksaan fisik

•

Pemeriksaan laboratorium

•

Pemeriksaan penunjang :

–

Endoskopi

–

Foto Barium

–

Biopsi

(42)

ANAMNESIS

•

Sangat Penting untuk diagnosis.

•

Tak selalu spesifik, tak jarang

datang dengan komplikasi

•

Dispepsia kronik

•

Nyeri >> Epigastrium, bisa menjalar

(43)

KOMPLIKASI

1. Perdarahan > hematemesis & melena.

Insidensi 15-25 %, meningkat pada

usia lanjut akibat adanya penyakit

degeneratif dan meningkatnya

pemakaian NSAID.

2. Perforasi Lambung

3. Stenosis Pilorus, keluhan akibat

obstruksi mekanik berupa cepat

kenyang, muntah, mual, sakit perut

setelah makan.

(44)

PENCEGAHAN

•

Makan yang teratur

•

Makan dalam porsi kecil dan sering

•

Menghindari stress

•

Menghindari alkohol

(45)

PENATALAKSANAAN

Cara Perawatan Gastritis

a. Ketika sedang sakit, makanlah makanan yang

lembek yang mudah dicerna dan tidak merangsang asam lambung

b. Hindari makanan yang merangsang pengeluaran asam lambung, seperti makanan pedas, makanan yang asam, tinggi serat, zat tepung

c. Hindari minuman yang merangsang pengeluaran asam lambung seperti teh kopi, alkohol