LAPORAN PENDAHULUAN PADA
PASIEN DENGAN CA RECTI
Juniartha Semara Putra
LAPORAN PENDAHULUAN PADA PASIEN DENGAN CA RECTI
I. KONSEP MEDIS
A. PENGERTIAN CARSINOMA RECTI
Carsinoma recti adalah keganasan yang menyerang pada daerah rektum. Keganasan ini banyak menyerang laki-laki usia 40-60 tahun, jenis keganasan yang terbanyak adalah adenoma carsinoma 65%. Kanker colorectal berasal dari jaringan kolon (bagian terpanjang di usus besar) atau jaringan rektum (beberapa inci terakhir di usus besar sebelum anus). Sebagian besar kanker colorectal adalah adenocarcinoma(kanker yang dimulai di sel-sel yang membuat serta melepaskan lendir dan cairan lainnya).
B. ETIOLOGI
Pada dasarnya penyebab timbulnya carsinoma recti sampai sekarang belum diketahui, tetapi ada beberapa faktor yang menjadi pendukung timbulnya kanker recti, seperti: polipotus, familial, defisiensi imonologik, kolitis, Ulserasi, granulomatis kolitis. Insiden keganasan ini diberbagai daerah berbeda dan ternyata ada hubungannya dengan faktor lingkungan terutama kebiasaan makan (diit). Masyarakat yang diitnya rendah selulosa tinggi protein hewani dan lemak mempunyai insiden yang tinggi terjadinya kanker recti, sebaliknya masyarakat yang diitnya banyak mengandung serat, insiden terjadinya carsinoma recti rendah.
Penyebab nyata dari kanker kolon dan rektal tidak diketahui, tetapi faktor risiko telah teridentifikasi termasuk riwayat kanker kolon atau polip pada keluarga, riwayat penyakit usus inflamasi kronis dan diet tinggi lemak protein dan daging serta rendah serat.
( Brunner & Suddarth,buku ajar keperawatan medikal bedah,hal. 1123 ).
Polip di usus (Colorectal polyps): Polip adalah pertumbuhan pada dinding dalam kolon
Colitis Ulcerativa atau penyakit Crohn: Orang dengan kondisi yang menyebabkan peradangan pada kolon (misalnya colitis ulcerativa atau penyakit Crohn) selama bertahun-tahun memiliki risiko yang lebih besar
Riwayat kanker pribadi: Orang yang sudah pernah terkena kanker colorectal dapat
terkena kanker colorectal untuk kedua kalinya. Selain itu, wanita dengan riwayat kanker di indung telur, uterus (endometrium) atau payudara mempunyai tingkat risiko yang lebih tinggi untuk terkena kanker colorectal.
Riwayat kanker colorectal pada keluarga: Jika Anda mempunyai riwayat kanker
colorectal pada keluarga, maka kemungkinan Anda terkena penyakit ini lebih besar, khususnya jika saudara Anda terkena kanker pada usia muda.
Faktor gaya hidup: Orang yang merokok, atau menjalani pola makan yang tinggi lemak
dan sedikit buah-buahan dan sayuran memiliki tingkat risiko yang lebih besar terkena kanker colorectal.
Usia di atas 50: Kanker colorectal biasa terjadi pada mereka yang berusia lebih tua.
Lebih dari 90 persen orang yang menderita penyakit ini didiagnosis setelah usia 50 tahun ke atas.
C. PATOFISIOLOGI
Proses keganasan mulai dari dalam sel-sel yang melapisi dinding usus. Tumor terjadi pada daerah yang berbeda-beda di dinding usus besar dalam proposi perkiraan berikut 16% pada kolon asenden, 8% pada kolon transversal, 20% – 30% pada kolon desenden dan sigmoid, serta 40% – 50% pada rektum.
Hampir semua kanker rektum berkembang dari polip ademotosa. Kanker biasanya tumbuh tidak terdeteksi hingga gejala-gejala secara perlahan-lahan dan sifatnya berbahaya terjadi. Secara lokal kanker rektum biasanya menyebar lebih kedalam lapisan-lapisan dinding perut, yang dimulai dari orang-orang lain yang berdekatan. Kanker ini membesar atau menyebar melalui sistim sirkulasi yang masuk dari pembuluh-pembuluh darah. Tempat-tempat metastase yang lain adalah termasuk kelenjar-kelenjar adrenal, ginjal, kulit, tulang dan otot.
D. TANDA DAN GEJALA
Adapun tanda yang mungkin dialami pada pasien dengan carsinoma recti, kembung, feses yang kecil atau bentuk pita, adanya mukus dan darah yang segar pada fases.
Gejala tergantung dari lokalisasi, jenis keganasan penyebaran dan komplikasi yang terjadi. Jenis pertumbuhan adenocarsinoma rektum sangat lembat, diperkirakan untuk mencapai dua kali lipat membutuhkan waktu 620 hari dan biasanya bersifat asimlomatik. Kanker yang terletak pada rektum dapat menimbulkan tenesmus dan keinginan defakasi yang terus menerus.
Metastase besarnya kelenjar regional dahulu yang sulit diraba dari luar. Metastase kehati menimbulkan pembesaran hati yang berbenjol-benjol, nyeri tekan dan juga bisa terjadi ikterus. Metas tase ke paru-paru dapat menimbulkan batuk, akan tetapi hal ini jarang terjadi.
E. JENIS KLASIFIKASI
Dokter membagi kanker colorectal berdasarkan stadium berikut:
1. Stadium 0: Kanker ditemukan hanya pada lapisan terdalam di kolon atau rektum.
Carcinoma in situ adalah nama lain untuk kanker colorectal Stadium 0.
2. Stadium I: Tumor telah tumbuh ke dinding dalam kolon atau rektum. Tumor belum
tumbuh menembus dinding.
3. Stadium II: Tumor telah berkembang lebih dalam atau menembus dinding kolon atau
rektum. Kanker ini mungkin telah menyerang jaringan di sekitarnya, tapi sel-sel kanker belum menyebar ke kelenjar getah bening,
4. Stadium III: Kanker telah menyebar ke kelenjar getah bening di sekitarnya, tapi belum
menyebar ke bagian tubuh yang lain.
5. Stadium IV: Kanker telah menyebar ke bagian tubuh yang lain, misalnya hati atau
paru-paru.
6. Kambuh: Kanker ini merupakan kanker yang sudah diobati tapi kambuh kembali setelah
periode tertentu, karena kanker itu tidak terdeteksi. Penyakit ini dapat kambuh kembali dalam kolon atau rektum, atau di bagian tubuh yang lain.
Menurut klasifikasi duke berdasarkan atas penyebaran sel karsinoma dibagi menjadi : Kelas A : Tumor dibatasi mukosa dan submukosa.
Kelas D : Metastasis regional tahap lanjut dan penyebaran yang luas. ( Brunner & Suddarth,buku ajar keperawatan medikal bedah,hal. 1126 )
F. KOMPLIKASI
Komplikasi yang terjadi akibat adanya kanken rektum adalah : a. Terjadinya osbtruksi pada daerah pelepasan
b. Terjadinya perforasi pada usus
c. Pembentukan pistula pada kandung kemih atau vagina.
Karsinoma rektum dapat menyebabkan terjadinya ulserasi atau perdarahan, menimbulkan obstruksi bila membesar, atau menembus vagina (invasi) keseluruh dinding usus dan kelenjar-kelenjar regional. Adapun komplikasi selain terjadinya obstruksi, perforasi yaitu pendarahan dan penyebaran ke organ yang berdekatan.
G. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Tes diagnostik yang sering dilakukan diuraikan pada tabel berikut:
Jenis Pemeriksaan Tujuan/Interpretasi Hasil
1. Pemeriksaan laboratorium:
Tinja
CEA (Carcino-embryonic
anti-gen)
2. Pemeriksaan radiologis
3. Endoskopi dan biopsi
4. Ultrasonografi
Untuk mengetahui adanya darah dalam tinja (makroskopis/mikroskopis)
Kurang bermakna untuk diagnosis awal karena hasilnya yang tidak spesifik serta dapat terjadi psoitif/negatif palsu tetapi bermanfaat dalam mengevaluasi dampak terapi dan kemungkinan residif atau metastase.
-Perlu dikerjakan dengan cara kontras ganda (double contrast) untuk melihat gambaran lesi secara radiologis.
-Endoskopi dengan fiberscope untuk melihat kelainan struktur dari rektum sampai Recti. Biopsi diperlukan untuk menentukan jenis tumor secara patologi-anatomis.
-Diperlukan untuk mengtahui adanya metastasis ke hati.
H. PENATALAKSANAAN
1) Pilihan utama pada kanker rektum adalah dengan jalan pembedahan kolostomi
Sebuah lubang yang dibuat oleh dokter ahli melalui dinding abdomen ke dalam kolom iliaka atau asenden yang bersifat sementara atau permanen untuk mengeluarkan feses.
Lubang yang dibuat melalui dinding abdoimen ke dalam kolon iliaka atau asenden tempat untuk mengeluarkan fases. Pembukaan sementara atau permanen dari usus besar melalui dinding perut untuk mengeluarkan tinja. Kolostomi adalah tindakan pembedahan dimana sebagian usus besar dijahitkan pada dinding perut, dimana lubangnya dibuat sedemikian rupa sehingga tinja terdorog untuk keluar.
Kolostomi adalah membuat lubang yang bersifat sementara atau tetap pada usus besar menembus permukaan abdomen sebagai pemindahan jalan keluar fecers. Lokasi anatominya pada colon cicenden, transversal atau sigmoid, kolotomi dikerjakan pada penyakit peradangan, cacat bawaan, kanker, obser, fistula, onstruksi dan perforasi.
b. Jenis-jenis kolostomi
kolostomi yang dilakukan ada 2 macam yaitu : a) Kolostomi Permanen
Jenis kolostomi dilakukan bila kolon atau rectum pasien dibuang, karena ada kanker pada kolon atau rectum. Kolostomi ini disebut juga dengan kolostomi ujung atau single barrel karena dilakukan pada salah satu ujung dari kolon dan kolostomi ini mempunyai satu lubang.
b) Kolom Temporer
Kolostomi ini bersifat hanya sementara dan dilakukan untuk mengalihkan facces, untuk kemudian ditutup kembali. Kolostomi ini terdiri dari 2 lussing atau double barrel.
c. Indikasi dilakukan Kolostomi
Tindakan kolostomi seringdilakukan pada pasien dengan difertikulitis yang sudah komplikasi seperti pendarahan hebat, perforasi dan obses, sehingga untuk mengalihkasn jalannya feces dilakukan kolostomi.
Kolostomi sering dilakukan pada pasien dengan karsinoma kolon. Karsinima tersebut dapat memenuhi atau melingkari kolon menyebabkan obstruksi pada kolon, akhirnya penderita mengalami kesulitan untuk buang air besar atau kostipasi usus.
d. Komplikasi Kolostomi
Suatu tindakan pada pembedahan yang dilakukan pada pasien tidak jarang akan menimbulkan komplikasi.
b) Infeksi pada luka, merupakan suatu komplikasi dari tindakan kolostomi yang sering terjadi, karena terkontaminasi oleh tinja yang mengandung bakteri.
c) Retraksi stoma penyekat antara kantong atau kolostomi bagian dengan stoma, juga karena adanya jaringan sekat yang terbentuk disekitar stoma yang mengkerut
2) Radiasi
Radiasi pasca bedah diberikan jika:
a. sel karsinoma telah menembus tunika muskularis propria b. ada metastasis ke kelenjar limfe regional
c. masih ada sisa-sisa sel karsinoma yang tertinggal tetapi belum ada metastasis jauh. (Radiasi pra bedah hanya diberikan pada karsinoma rektum).
3) Pemberian obat Sitostatika
a. inoperabel
b. operabel tetapi ada metastasis ke kelenjar limfe regional, telah menembus tunika muskularis propria atau telah dioperasi kemudian residif kembali.
Obat yang dianjurkan pada penderita yang operabel pasca bedah adalah:
1. Fluoro-Uracil 13,5 mg/kg BB/hari intravena selama 5 hari berturut-turut. Pemberian berikutnya pada hari ke-36 (siklus sekali 5 minggu) dengan total 6 siklus.
2. Futraful 3-4 kali 200 mg/hari per os selama 6 bulan 3. Terapi kombinasi (Vincristin + FU + Mthyl CCNU)
Pada penderita inoperabel pemberian sitostatika sama dengan kasus operabel hanya lamanya pemberian tidak terbatas selama obat masih efektif. Selama pemberian, harus diawasi kadar Hb, leukosit dan trombosit darah.Pada stadium lanjut obat sitostatika tidak meberikan hasil yang memuaskan.
II. FOKUS PENGKAJIAN KEPERAWATAN
a)
Riwayat Keperawatan dan Pengkajian Fisik:
Berdasarkan klasifikasi Doenges dkk. (2000) riwayat keperawatan yang perlu dikaji adalah: 1. Aktivitas/istirahat:
Gejala:
a) Kelemahan, kelelahan/keletihan
c) Pekerjaan atau profesi dengan pemajanan karsinogen lingkungan, tingkat stres tinggi. 2. Sirkulasi:
Gejala:
Palpitasi, nyeri dada pada aktivitas
Tanda:
Dapat terjadi perubahan denyut nadi dan tekanan darah.
3. Integritas ego: Gejala:
a) Faktor stres (keuangan, pekerjaan, perubahan peran) dan cara mengatasi stres (merokok, minum alkohol, menunda pengobatan, keyakinan religius/spiritual)
b) Masalah terhadap perubahan penampilan (alopesia, lesi cacat, pembedahan)
c) Menyangkal diagnosis, perasaan tidak berdaya, putus asa, tidak mampu, tidak bermakna, rasa bersalah, kehilangan kontrol, depresi.
Tanda:
Menyangkal, menarik diri, marah.
4. Eliminasi: Gejala:
Perubahan pola defekasi, darah pada feses, nyeri pada defekasi
Tanda:
a) Perubahan bising usus, distensi abdomen
b) Teraba massa pada abdomen kuadran kanan bawah 5. Makanan/cairan:
Gejala:
a) Riwayat kebiasaan diet buruk (rendah serat, tinggi lemak, pemakaian zat aditif dan bahan pengawet)
b) Anoreksia, mual, muntah c) Intoleransi makanan
Tanda:
Penurunan berat badan, berkurangnya massa otot
Gejala nyeri bervariasi dari tidak ada, ringan sampai berat tergantung proses penyakit
7. Keamanan: Gejala:
Komplikasi pembedahan dan atau efek sitostika.
Tanda:
Demam, lekopenia, trombositopenia, anemia 8. Interaksi social
Gejala:
a) Lemahnya sistem pendukung (keluarga, kerabat, lingkungan)
b) Masalah perubahan peran sosial yang berhubungan dengan perubahan status kesehatan. 9. Penyuluhan/pembelajaran:
Riwayat kanker dalam keluarga
Masalah metastase penyakit dan gejala-gejalanya
Kebutuhan terapi pembedahan, radiasi dan sitostatika. Masalah pemenuhan kebutuhan/aktivitas sehari-hari
b) Prioritas Keperawatan
1. Dukungan proses adaptasi dan kemandirian 2. Meningkatkan kenyamanan
3. Mempertahankan fungsi fisiologis optimal 4. Mencegah komplikasi
5. Memberikan informasi tentang penyakit, perawatan dan kebutuhan terapi.
III. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Diare b/d inflamasi, iritasi, malabsorbsi usus atau penyempitan parsial lumen usus sekunder terhadap proses keganasan usus.
Ditandai dengan:
Peningkatan bunyi usus/peristaltik Peningkatan defekasi cair
2. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d gangguan absorbsi nutrien, status hipermetabolik sekunder terhadap proses keganasan usus.
Ditandai dengan:
Penurunan berat badan, penurunan lemak subkutan/massa otot, tonus otot buruk Peningkatan bunyi usus
Konjungtiva dan membran mukosa pucat Mual, muntah, diare
3. Ansietas (uraikan tingkatannya) b/d faktor psikologis (ancaman perubahan status kesehatan, status sosio-ekonomi, fungsi-peran, pola interaksi) dan rangsang simpatis (proses neoplasma) Ditandai dengan:
Eksaserbasi penyakit tahap akut
Penigkatan ketegangan, distres, ketakutan Iritabel
Fokus perhatian menyempit
4. Koping individu tak efektif b/d intensitas dan pengulangan stesor melampaui ambang adaptif (penyakit kronis, ancaman kematian, kerentanan individu, nyeri hebat, sistem pendukung tak adekuat)
Ditandai dengan:
Menyatakan ketidakmampuan menghadapi masalah, putus asa, ansietas Menyatakan diri tidak berharga
Depresi dan ketergantungan
5. Kurang pengetahuan tentang kondisi, prognosis dan kebutuhan pengobatan b/d kurang pemaparan dan atau kesalahan interpretasi informasi.
Ditandai dengan:
Mengajukan pertanyaan, meminta informasi atau kesalahan pernyataan konsep Tidak akurat mengikuti instruksi
Terjadi komplikasi/eksaserbasi yang dapat dicegah
6. Nyeri akut b/d proses penyakit (kompresi/destruksi jar. Saraf, infiltrasi saraf atau suplai vaskularnya, obstruksi jaras saraf, inflamasi) efek samping berbagai agen terapi saraf kanker.
memfokuskan pada diri sendiri/ penyempitan fokus distraksi/ perilaku berhati-hati
gelisah, respons autonomik
IV. INTERVENSI KEPERAWATAN
1. Diare b/d inflamasi, iritasi, malabsorbsi usus atau penyempitan parsial lumen usus
sekunder terhadap proses keganasan usus.
INTERVENSI KEPERAWATAN RASIONAL
1. Bantu kebutuhan defekasi (bila tirah baring siapkan alat yang diperlukan dekat tempat tidur, pasang tirai dan segera buang feses setelah defekasi). 2. Tingkatkan/pertahankan asupan
cairan per oral.
3. Ajarkan tentang makanan-minuman yang dapat memperburuk/mencetus-kan diare.
4. Observasi dan catat frekuensi defekasi, volume dan karakteristik feses.
5. Observasi demam, takikardia, letargi, leukositosis, penurunan protein serum, ansietas dan kelesuan.
6. Kolaborasi pemberian obat-obatan sesuai program terapi (antibiotika, antikolinergik, kortikosteroid).
-Defekasi tiba-tiba dapat terjadi tanpa tanda sehingga perlu diantisipasi dengan menyiapkan keperluan klien.
-Mencegah timbulnya maslah kekurangan cairan.
-Membantu klien menghindari agen pencetus diare.
-Menilai perkembangan maslah. -Mengantisipasi tanda-tanda bahaya perforasi dan peritonitis yang memerlukan tindakan kedaruratan.
-Antibiotika untuk
membunuh/menghambat
pertumbuhan agen patogen biologik, antikolinergik untuk menurunkan peristaltik usus dan menurunkan sekresi digestif, kortikosteroid untuk menurunkan proses inflamasi.
2. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d gangguan absorbsi nutrien, status
hipermetabolik sekunder terhadap proses keganasan usus.
INTERVENSI KEPERAWATAN RASIONAL
1. Pertahankan tirah baring selama fase akut/pasca terapi
2. Bantu perawatan kebersihan rongga mulut (oral hygiene).
3. Berikan diet TKTP, sajikan dalam bentuk yang sesuai perkembangan kesehatan klien (lunak, bubur kasar, nasi biasa)
4. Kolaborasi pemberian obat-obatan sesuai indikasi (roborantia)
5. Bila perlu, kolaborasi pemberian nutrisi parenteral.
energi.
-Meningkatkan kenyamanan dan selera makan.
-Asupan kalori dan protein tinggi perlu diberikan untuk mengimbangi status hipermetabolisme klien keganasan. -Pemberian preparat zat besi dan vitamin B12 dapat mencegah anemia; pemberian asam folat mungkin perlu untuk mengatasi defisiensi karen amalbasorbsi.
-Pemberian peroral mungkin dihentikan sementara untuk mengistirahatkan saluran cerna.
2. Eksplorasi kecemasan klien dan berikan umpan balik.
3. Tekankan bahwa kecemasan adalah masalah yang lazim dialami oleh banyak orang dalam situasi klien saat ini.
4. Ijinkan klien ditemani keluarga (significant others) selama fase kecemasan dan pertahankan ketenangan lingkungan.
5. Kolaborasi pemberian obat sedatif. 6. Pantau dan catat respon verbal dan non
verbal klien yang menunjukan
-Informasi yang tepat tentang situasi yang dihadapi klien dapat menurunkan kecemasan/rasa asing terhadap lingkungan sekitar dan membantu klien mengantisipasi dan menerima situasi yang terjadi.
-Mengidentifikasi faktor
pencetus/pemberat masalah kecemasan dan menawarkan solusi yang dapat dilakukan klien.
kecemasan. menurunkan kecemsan.
-Menurunkan kecemasan, memudahkan istirahat.
-Menilai perkembangan masalah klien.
4. Koping individu tak efektif (koping menyangkal/defensif/depresi/agresi) b/d intensitas dan
pengulangan stesor melampaui ambang adaptif (penyakit kronis, ancaman kematian, kerentanan individu, nyeri hebat, sistem pendukung tak adekuat).
INTERVENSI KEPERAWATAN RASIONAL medis/keperawatan psikiatri bila klien mengalami depresi/agresi yang ekstrim.
4. Kaji fase penolakan-penerimaan klien terhadap penyakitnya (sesuai teori Kubler-Ross)
-Penderita kanker tahap dini dapat hidup survive dengan mengikuti program terapi yang tepat dan dengan pengaturan diet dan aktivitas yang sesuai
-Dukungan SO dapat membantu meningkatkan spirit klien untuk mengikuti program terapi.
-Terapi psikiatri mungkin diperlukan pada keadaan depresi/agresi yang berat dan lama sehingga dapat memperburuk keadaan kesehatan klien.
-Menilai perkembangan masalah klien.
5. Kurang pengetahuan tentang kondisi, prognosis dan kebutuhan pengobatan b/d kurang
pemaparan dan atau kesalahan interpretasi informasi.
INTERVENSI KEPERAWATAN RASIONAL
1. Kaji tingkat pengetahuan klien/orang terdekat dan kemampuan/kesiapan belajar klien.
2. Jelaskan tentang proses penyakit, penyebab/faktor risiko, dan dampak penyakit terhadap perubahan status
-Proses pembelajaran sangat dipengaruhi oleh kesiapan fisik dan mental klien. -Meningkatkan pengetahuan klien tentang masalah yang dialaminya.
kesehatan-sosio-ekonomi, fungsi-peran dan pola interaksi sosial klien. 3. Jelaskan tentang terapi pembedahan,
radiasi dan kemoterapi serta efek samping yang dapat terjadi
4. Tekankan pentingnya mempertahan-kan asupan nutrisi dan cairan yang adekuat.
-Penderita kanker yang mengikuti program terapi yang tepat dengan status gizi yang adekuat meningkatkan kualitas hidupnya.
6. Nyeri akut b/d proses penyakit (kompresi/destruksi jar. saraf, infiltrasi saraf atau suplai
vaskularnya, obstruksi jaras saraf, inflamasi) efek samping berbagai agen terapi saraf kanker.
INTERVENSI KEPERAWATAN RASIONAL
1. Tanyakan pasien tentang nyeri. Tentukan karakteristik nyeri. Buat rentang intensitas pada skala 0 – 10. 2. Kaji pernyataan verbal dan non-verbal
nyeri pasien
3. Catat kemungkinan penyebab nyeri patofisiologi dan psikologi.
4. Dorong menyatakan perasaan tentang nyeri.
5. Berikan tindakan kenyamanan. Dorong dan ajarkan penggunaan teknik relaksasi
-Membantu dalam evaluasi gejala nyeri karena kanker. Penggunaan skala rentang membantu pasien dalam mengkaji tingkat nyeri dan memberikan alat untuk evaluasi keefektifan analgesik, meningkatkan control nyeri
-Ketidaksesuaian antar petunjuk verbal/ non verbal dapat memberikan petunjuk derajat nyeri, kebutuhan/ keefektifan intervensi.
-Insisi posterolateral lebih tidak nyaman untuk pasien dari pada insisi anterolateral. Selain itu takut, distress, ansietas dan kehilangan sesuai diagnosa kanker dapat mengganggu kemampuan mengatasinya -Takut/ masalah dapat meningkatkan tegangan otot dan menurunkan ambang persepsi nyeri.
perhatian.
DAFTAR PUSTAKA
Carpenito (2000), Diagnosa Keperawatan-Aplikasi pada Praktik Klinis, Ed.6, EGC, Jakarta Doenges at al (2000), Rencana Asuhan Keperawatan, Ed.3, EGC, Jakarta
Price & Wilson (1995), Patofisologi-Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit, Ed.4, EGC, Jakarta Soeparman & Waspadji (1990), Ilmu Penyakit Dalam, Jld.II, BP FKUI, Jakarta.
