LAPORAN PENDAHULUAN
“BERAT BADAN LAHIR RENDAH (BBLR)”
A.KONSEP MEDIS 1. Definisi
Bayi berat badan lahir rendah ialah bayi baru lahir yang berat
badannya saat lahir kurang dari 2500 gram (WHO, 1961). Berat badan lahir
rendah adalah bayi dengan berat badan kurang dari 2500 gram pada waktu
lahir. (Huda dan Hardhi, NANDA NIC-NOC, 2013).
Menurut Ribek dkk. (2011), berat badan lahir rendah yaitu bayi yang
lahir dengan berat badan kurang dari 2500 gram tanpa memperhatikan usia
gestasi (dihitung satu jam setelah melahirkan).
Bayi berat badan lahir rendah adalah bayi dengan berat badan kurang
dari 2500 gram pada waktu lahir. (Amru Sofian, 2012). Dikutip dalam buku
Nanda, (2013).
Keadaan BBLR ini dapat disebabkan oleh :
a. Masa kehamilan kurang dari 37 minggu dengan berat yang sesuai (masa
kehamilan dihitung mulai hari pertama haid terakhir dari haid yang
teratur).
b. Bayi small gestational age (SGA); bayi yang beratnya kurang dari berat
semestinya menurut masa kehamilannya (kecil untuk masa kehamilan
=KMK).
c. Masa kehamilan kurang dari 37 minggu dan SGA.
2. Klasifikasi
BBLR dibedakan dalam dua golongan, yaitu :
a. Prematuritas murni
Masa gestasi kurang dari 37 minggu dan berat badan lahir sesuai untuk
b. Dismaturitas
Bayi lahir dengan berat badan kurang dari berat badan seharusnya untuk
masa gestasi itu, artinya bayi mengalami pertumbuhan intrauterine dan
merupakan bayi kecil untuk masa kehamilan.
3. Etiologi
a) Faktor ibu : Riwayat kelahiran prematur sebelumnya, perdarahan
antepartum, malnutrisi, kelainan uterus, hidramnion, penyakit
jantung/penyakit kronik lainnya, hipertensi, umur ibu kurang dari 20
tahun dan lebih dari 35 tahun, jarak dua kehamilan yang terlalu dekat,
infeksi trauma , dan lain-lain.
b) Faktor janin : Cacat bawaan, kehamilan ganda, hidramnion, ketuban
pecah dini.
c) Faktor lingkungan : Kebiasaaan merokok, mionum alkohol, dan status
ekonomi sosial.
4. Manifestasi Klinik 1) Sebelum bayi lahir
a. Pada anamnesa sering dijumpai adanya riwayat abortus, partus
prematurus dan lahir mati.
b. Pembesaran uterus tidak sesuai tuanya kehamilan.
c. Pergerakan janin yang pertama (Queckening) terjadi lebih lambat,
gerakan janin lebih lambat walaupun kehamilannya sudah agak lanjut.
d. Pertambahan berat badan ibu lambat dan tidak sesuai menurut
seharusnya .
e. Sering dijumpai kehamilan dengan oligohidramnion atau bisa pula
dengan hidramnion, hiperemesis gravidarum dan pada hamil lanjut
dengan toksemia gravidarum atau perdarahan ante partum.
2) Setelah bayi lahir
a. Berat lahir < 2500 gram
b. Panjang badan < 45 cm
c. Lingkaran dada < 30 cm
e. Umur kehamilan < 37 minggu
f. Kepala relatif lebih besar dari badannya
g. Kulit tipis, transparan, lanugonya banyak
h. Lemak subkutan kurang, sering tampak peristaltik usus
i. Tangisnya lemah dan jarang
j. Pernapasan tidak teratur dan sering terjadi apnea
k. Otot-otot masih hipotonik, paha selalu dalam keadaan abduksi
l. Sendi lutut dan pergelangan kaki dalam keadaan flexi atau lurus dan
kepala mengarah ke satu sisi.
m.Refleks tonik leher lemah dan refleks moro positif
n. Gerakan otot jarang akan tetapi lebih baik dari bayi cukup bulan
o. Daya isap lemah terutama dalam hari-hari pertama
p. Kulit mengkilat, licin, pitting edema
q. Frekuensi nadi berkisar 100-140 / menit.
5. Patofisiologi
Tingginya morbiditas dan mortalitas bayi berat lahir rendah masih
menjadi masalah utama. Gizi ibu yang jelek sebelum terjadinya kehamilan
maupun pada waktu sedang hamil, lebih sering menghasilkan bayi BBLR.
Kurang gizi yang kronis pada masa anak-anak dengan/tanpa sakit yang berulang akan menyebabkan bentuk tubuh yang “Stunting/Kuntet” pada masa dewasa, kondisi ini sering melahirkan bayi BBLR.
Faktor-faktor lain selama kehamilan, misalnya sakit berat, komplikasi
kehamilan, kurang gizi, keadaan stres pada hamil dapat mempengaruhi
pertumbuhan janin melalui efek buruk yang menimpa ibunya, atau
mempengaruhi pertumbuhan plasenta dan transpor zat-zat gizi ke janin
sehingga menyebabkan bayi BBLR.
Bayi BBLR akan memiliki alat tubuh yang belum berfungsi dengan
baik. Oleh sebab itu ia akan mengalami kesulitan untuk hidup di luar uterus
ibunya. Makin pendek masa kehamilannya makin kurang sempurna
pertumbuhan alat-alat dalam tubuhnya, dengan akibat makin mudahnya
Berkaitan dengan kurang sempurnanya alat-alat dalam tubuhnya, baik
anatomik maupun fisiologik maka mudah timbul masalah misalnya :
a) Suhu tubuh yang tidak stabil karena kesulitan mempertahankan suhu
tubuh yang disebabkan oleh penguapan yang bertambah akibat dari
kurangnya jaringan lemak di bawah kulit, permukaan tubuh yang relatif
lebih luas dibandingkan BB, otot yang tidak aktif, produksi panas yang
berkurang
b) Gangguan pernapasan yang sering menimbulkan penyakit berat pada
BBLR, hal ini disebabkan oleh pertumbuhan dan pengembangan paru
yang belum sempurna, otot pernapasan yang masih lemah
c) Gangguan alat pencernaan dan problem nutrisi, distensi abdomen akibat
dari motilitas usus kurang, volume lambung kurang, sehingga waktu
pengosongan lambung bertambah
d) Ginjal yang immatur baik secara anatomis mapun fisiologis, produksi
urine berkurang
e) Gangguan immunologik : daya tahan tubuh terhadap infeksi berkurang
karena rendahnya kadar IgG gamma globulin. Bayi prematur relatif
belum sanggup membentuk antibodi dan daya fagositas serta reaksi
terhadap peradangan masih belum baik.
f) Perdarahan intraventrikuler, hal ini disebabkan oleh karena bayi prematur
sering menderita apnea, hipoksia dan sindrom pernapasan, akibatnya bayi
menjadi hipoksia, hipertensi dan hiperkapnea, di mana keadaan ini
menyebabkan aliran darah ke otak bertambah dan keadaan ini disebabkan
oleh karena tidak adanya otoregulasi serebral pada bayi prematur
sehingga mudah terjadi perdarahan dari pembuluh kapiler yang rapuh.
6. Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan pertumbuhan dan perkembangan janin intyrauterin serta
menemukan gangguan perttumbuhan, misalnya pemeriksaan USG.
b. Memeriksa kadar gula darah dengan destrostix atau di laboratorium.
c. Pemerioksaan hematokrit.
e. Melakukan tracheal-washing pada bayi yang diduga akan menderita
aspirasi mekonium.
7. Penatalaksanaan
Dengan memperhatikan gambaran klinik diatas dan berbagai
kemungkinan yang dapat terjadi pada bayi BBLR, maka perawatan dan
pengawasan bayi BBLR ditujukan pada pengaturan panas badan , pemberian
makanan bayi, dan menghindari infeksi.
1) Pengaturan Suhu Tubuh Bayi BBLR
Bayi BBLR mudah dan cepat sekali menderita Hypotermia bila
berada di lingkungan yang dingin. Kehilangan panas disebabkan oleh
permukaan tubuh bayi yang relatif lebih luas bila dibandingkan dengan
berat badan, kurangnya jaringan lemak dibawah kulit dan kekurangan
lemak coklat ( brown fat).
Untuk mencegah hipotermi, perlu diusahakan lingkungan yang
cukup hangat untuk bayi dan dalam keadaan istirahat komsumsi oksigen
paling sedikit, sehingga suhu tubuh bayi tetap normal. Bila bayi dirawat
dalam inkubator, maka suhunya untuk bayi dengan berat badan kurang
dari 2000 gr adalah 35 C dan untuk bayi dengan BB 2000 gr sampai
2500 gr 34 C , agar ia dapat mempertahankan suhu tubuh sekitar 37 C.
Kelembaban inkubator berkisar antara 50-60 persen . Kelembaban yang
lebih tinggi di perlukan pada bayi dengan sindroma gangguan
pernapasan. Suhu inkubator dapat di turunkan 1 C per minggu untuk
bayi dengan berat badan 2000 gr dan secara berangsur angsur ia dapat
diletakkan di dalam tempat tidur bayi dengan suhu lingkungan 27 C-29 C.
Bila inkubator tidak ada, pemanasan dapat dilakukan dengan
membungkus bayi dan meletakkan botol-botol hangat di sekitarnya atau
dengan memasang lampu petromaks di dekat tempat tidur bayi atau
Cara lain untuk mempertahankan suhu tubuh bayi sekiter 36 C-37 C adalah dengan memakai alat perspexheat shield yang diselimuti pada
bayi di dalam inkubator. Alat ini berguna untuk mengurangi kehilangan
panas karena radiasi. Akhir-akhir ini telah mulai digunakan inkubator
yang dilengkapi dengan alat temperatur sensor (thermistor probe). Alat
ini ditempelkan di kulit bayi. Suhu inkubator di kontrol oleh alat
servomechanism. Dengan cara ini suhu kulit bayi dapat dipertahankan
pada derajat yang telah ditetapkan sebelumnya. Alat ini sangat
bermanfaat untuk bayi dengan berat lahir yang sangat rendah.
Bayi dalam inkubator hanya dipakaikan popok. Hal ini penting
untuk memudahkan pengawasan mengenai keadaan umum,perubahan
tingkah laku, warna kulit, pernapasan, kejang dan sebagainya sehingga
penyakit yang diderita dapat dikenal sedini mungkin dan tindakan serta
pengobatan dapat dilaksanakan secepat – cepatnya.
2) Pencegahan Infeksi
Infeksi adalah masuknya bibit penyakit atau kuman kedalam tubuh,
khususnya mikroba. Bayi BBLR sangat mudah mendapat infeksi. Infeksi
terutama disebabkan oleh infeksi nosokomial. Kerentanan terhadap
infeksi disebabkan oleh kadar imunoglobulin serum pada bayi BBLR
masih rendah, aktifitas baktersidal neotrofil, efek sitotoksik limfosit juga
masih rendah dan fungsi imun belum berpengalaman.
Infeksi lokal bayi cepat menjalar menjadi infeksi umum. Tetapi
diagnosis dini dapt ditegakkan jika cukup waspada terhadap perubahan
(kelainan) tingkah laku bayi sering merupakan tanda infeksi umum.
Perubahan tersebut antara lain : malas menetek, gelisah, letargi, suhu
tubuh meningkat, frekwensi pernafasan meningkat, muntah, diare, berat
badan mendadak turun.
Fungsi perawatan disini adalah memberi perlindungan terhadap
bayi BBLR dari infeksi. Oleh karena itu, bayi BBLR tidak boleh kontak
dengan penderita infeksi dalam bentuk apapun. Digunakan masker dan
perawatan mata, hidung, kulit, tindakan aseptik dan antiseptik alat – alat
yang digunakan, isolasi pasien, jumlah pasien dibatasi, rasio perawat
pasien yang idea, mengatur kunjungan, menghindari perawatan yang
terlalu lama, mencegah timbulnya asfiksia dan pemberian antibiotik yang
tepat.
3) Pengaturan Intake
Pengaturan intake adalah menetukan pilihan susu, cara pemberian
dan jadwal pemberian yang sesuai dengan kebutuhan bayi BBLR. ASI
(Air Susu Ibu) merupakan pilihan pertama jioka bayi mampu mengisap.
ASI juga dapat dikeluarkan dan diberikan pada bayi jika bayi tidak cukup
mengisap. Jika ASI tidak ada atau tidak mencukupi khususnya pada bayi
BBLR dapat digunakan susu formula yang komposisinya mirip mirip
ASI atau susu formula khusus bayi BBLR.
Cara pemberian makanan bayi BBLR harus diikuti tindakan
pencegahan khusus untuk mencegah terjadinya regurgitasi dan masuknya
udara dalam usus. Pada bayi dalam inkubator dengan kontak yang
minimal, tempat tidur atau kasur inkubator harus diangkat dan bayi
dibalik pada sisi kanannya. Sedangkan pada bayi lebih besar dapat diberi
makan dalam posisi dipangku. Pada bayi BBLR yang lebih kecil, kurang
giat mengisap dan sianosis ketika minum melalui botol atau menetek
pada ibunya, makanan diberikan melalui NGT.
Jadwal pemberian makanan disesuaikan dengan kebutuhan dan
berat badan bayi BBLR. Pemberian makanan interval tiap jam dilakukan
pada bayi dengan Berat Badan lebih rendah.
4) Pernapasan
Jalan napas merupakan jalan udara melalui hidung, pharing,
trachea, bronchiolus, bronchiolus respiratorius, dan duktus alveeolaris ke
alveoli. Terhambatnya jalan nafas akan menimbulkan asfiksia, hipoksia
dan akhirnya kematian. Selain itu bayi BBLR tidak dapat beradaptasi
dengan asfiksia yang terjadi selama proses kelahiran sehingga dapat lahir
apneu dan defisiensi surfakatan, sehingga tidak dapat memperoleh
oksigen yang cukup yang sebelumnya di peroleh dari plasenta. Dalam
kondisi seperti ini diperlukan pembersihan jalan nafas segera setelah lahir
(aspirasi lendir), dibaringkan pada posisi miring, merangsang pernapasan
dengan menepuk atau menjentik tumit. Bila tindakan ini gagal ,
dilakukan ventilasi, intubasi endotrakheal, pijatan jantung dan pemberian
natrium bikarbonat dan pemberian oksigen dan selama pemberian intake
dicegah terjadinya aspirasi. Dengan tindakan ini dapat mencegah
sekaligus mengatasi asfiksia sehingga memperkecil kematian bayi
BBLR.
8. Prognosis BBLR
Prognosis BBLR ini tergantung dari berat ringannya masalah
perinatal, misalnya masa gestasi (makin muda masa gestasi/makin rendah
berat bayi, makin tinggi angka kematian), asfiksia/iskemia otak, sindroma
gangguan pernapasan, perdarahan intraventrikuler, displasia
bronkopulmonal, retrolental fibro plasia, infeksi, gangguan metabolik
(asidosis,hipoglikemi,hiperbilirubinemia).
Prognosis ini juga tergantung dari keadaan sosial ekonomi, pendidikan
orang tua dan perawatan pada saat kehamilan, persalinan dan postnatal
(pengaturan suhu lingkungan, resusitasi, makanan, mencegah oinfeksi,
mengatasi gangguan pernapasan, asfiksia, hiperilirunbinemia, hipoglikemia,
dan lain-lain).
9. Pengamatan Lanjutan (follow up)
Bila bayi BBLR ini dapat mengatasi problematik yang dideritanya,
maka perlu diamati selanjjutnya oleh karena kemungkinan bayi ini akan
mengalami gangguan pendengaran, penglihatan, kognitif, fungsi motor
susunan saraf pusat dan penyakit-penyakit seperti hidrosefalus,serebral
palsy, dsb.
10. Komplikasi
a. Kerusakan bernafas : fungsi organ belum sempurna.
c. Perdarahan intraventrikuler : perdarahan spontan di ventrikel otak lateral
disebabkan anoksia menyebabkan hipoksia otak yang dapat
B.KONSEP KEPERAWATAN 1. Pengkajian
a. Aktivitas/ istirahat
Bayi sadar mungkin 2-3 jam bebrapa hari pertama tidur sehari rata-rata
20 jam.
b. Pernafasan
Takipnea sementara dapat dilihat, khususnya setelah kelahiran cesaria
atau persentasi bokong.
Pola nafas diafragmatik dan abdominal dengan gerakan sinkron dari
dada dan abdomen, perhatikan adanya sekret yang mengganggu
pernafasan, mengorok, pernafasan cuping hidung,
c. Makanan/ cairan
Berat badan rata-rata 2500-4000 gram ; kurang dari 2500 gr
menunjukkan kecil untuk usia gestasi, pemberian nutrisi harus
diperhatikan. Bayi dengan dehidrasi harus diberi infus. Beri minum
dengan tetes ASI/ sonde karena refleks menelan BBLR belum
sempurna,kebutuhan cairan untuk bayi baru lahir 120-150ml/kg BB/ hari.
d. Berat badan
Kurang dari 2500 gram
e. Suhu
BBLR mudah mengalami hipotermia, oleh sebab itu suhu tubuhnya harus
dipertahankan.
f. Integumen
Pada BBLR mempunyai adanya tanda-tanda kulit tampak mengkilat dan
2. Diagnosa Keperawatan 1. Ketidakefektifan Pola Nafas
2. Ketidakefektifan Bersihan jalan nafas
3. Risiko ketidakseimbangan temperatur tubuh
4. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
5. Ketidakefektifan pola minum bayi
6. Hipotermi
3.Intervensi Keperawatan
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN
(NANDA)
TUJUAN DAN KRITERIA HASIL (NOC)
INTERVENSI KEPERAWATAN (NIC)
1. Ketidakefektifan Pola nafas
Definisi : Pertukaran udara inspirasi dan/atau ekspirasi tidak adekuat
Batasan karakteristik :
- Penurunan tekanan inspirasi/ ekspirasi. - Penurunan pertukaran udara per menit - Menggunakan otot pernafasan
tambahan - Nasal flaring - Dyspnea - Orthopnea
- Perubahan penyimpangan dada - Nafas pendek
- Pernafasan pursed-lip
- Tahap ekspirasi berlangsung sangat lama
- Peningkatan diameter anterior-posterior - Pernapasan rata-rata/minimal
Bayi : < 25 atau > 60 Usia 1-4 : < 20 atau > 30 Usia 5-14 : < 14 atau > 25 Usia > 14 : < 11 atau > 24 - Kedalaman pernafasan
- Dewasa volume tidalnya 500 ml saat istirahat
NOC :
1. Respiratory status : Ventilation 2. Respiratory status : Airway patency. 3. Vital sign Status
Kriteria Hasil :
Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips). Menunjukkan jalan nafas yang paten
(klien tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal). Tanda Tanda vital dalam rentang normal
(tekanan darah, nadi, pernafasan).
NIC :
Airway Management
1. Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu
2. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi 3. Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat
jalan nafas buatan 4. Pasang mayo bila perlu
5. Lakukan fisioterapi dada jika perlu
6. Keluarkan sekret dengan batuk atau suction 7. Auskultasi suara nafas, catat adanya suara
tambahan
8. Lakukan suction pada mayo 9. Berikan bronkodilator bila perlu
10. Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab
11. Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.
12. Monitor respirasi dan status O2
Oxygen Therapy
13. Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea 14. Pertahankan jalan nafas yang paten 15. Atur peralatan oksigenasi
16. Monitor aliran oksigen 17. Pertahankan posisi pasien
- Bayi volume tidalnya 6-8 ml/Kg - Timing rasio
- Penurunan kapasitas vital
Faktor yang berhubungan : - Hiperventilasi
- Deformitas tulang
- Kelainan bentuk dinding dada - Penurunan energi/kelelahan
- Perusakan/pelemahan muskulo-skeletal - Obesitas
- Posisi tubuh
- Kelelahan otot pernafasan - Hipoventilasi sindrom - Nyeri
- Kecemasan
- Disfungsi Neuromuskuler - Kerusakan persepsi/kognitif
- Perlukaan pada jaringan syaraf tulang belakang
- Imaturitas Neurologis
19. Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi
Vital sign Monitoring
20. Monitor TD, nadi, suhu, dan RR 21. Catat adanya fluktuasi tekanan darah
22. Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau
25. Monitor kualitas dari nadi
26. Monitor frekuensi dan irama pernapasan 27. Monitor suara paru
28. Monitor pola pernapasan abnormal
29. Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit 30. Monitor sianosis perifer
31. Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar, bradikardi, peningkatan sistolik) 32. Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign.
2 Ketidakefektifan Bersihan jalan nafas.
Definisi : Ketidakmampuan untuk membersihkan sekresi atau obstruksi dari saluran pernafasan untuk mempertahankan kebersihan jalan nafas.
Batasan Karakteristik :
NOC :
1. Respiratory status : Ventilation 2. Respiratory status : Airway patency 3. Aspiration Control
Kriteria Hasil :
Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada
2. Informasikan pada klien dan keluarga tentang suctioning
- Dispneu, Penurunan suara nafas - Orthopneu
- Cyanosis
- Kelainan suara nafas (rales, wheezing) - Kesulitan berbicara
- Batuk, tidak efekotif atau tidak ada - Mata melebar
- Produksi sputum - Gelisah
- Perubahan frekuensi dan irama nafas
Faktor-faktor yang berhubungan:
- Lingkungan : merokok, menghirup asap rokok, perokok pasif-POK, infeksi - Fisiologis : disfungsi neuromuskular,
hiperplasia dinding bronkus, alergi jalan nafas, asma.
- Obstruksi jalan nafas : spasme jalan nafas, sekresi tertahan, banyaknya mukus, adanya jalan nafas buatan, sekresi bronkus, adanya eksudat di alveolus, adanya benda asing di jalan nafas.
mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips) Menunjukkan jalan nafas yang paten
(klien tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal) Mampu mengidentifikasikan dan
mencegah factor yang dapat
6. Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam setelah kateter dikeluarkan dari nasotrakeal 7. Monitor status oksigen pasien
8. Ajarkan keluarga bagaimana cara melakukan suksion
9. Hentikan suksion dan berikan oksigen apabila pasien menunjukkan bradikardi, peningkatan saturasi O2, dll.
Airway Management
10.Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu
11.Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi 12.Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat
jalan nafas buatan 13.Pasang mayo bila perlu
14.Lakukan fisioterapi dada jika perlu
15.Keluarkan sekret dengan batuk atau suction 16.Auskultasi suara nafas, catat adanya suara
tambahan
17.Lakukan suction pada mayo
18.Kolaborasikan pemberian bronkodilator bila perlu
19.Berikan pelembab udara kassa basah NaCl Lembab
21.Monitor respirasi dan status oksigen.
3 Risiko ketidakseimbangan temperatur tubuh
Definisi : Risiko kegagalan mempertahankan suhu tubuh dalam batas normal.
Faktor factor resiko:
- Perubahan metabolisme dasar
- Penyakit atau trauma yang mempengaruhi pengaturan suhu
- Pengobatan pengobatan yang menyebabkan vasokonstriksi dan vasodilatasi
- Pakaian yang tidak sesuai dengan suhu lingkungan
- Ketidakaktifan atau aktivitas berat
- Dehidrasi
- Pemberian obat penenang
- Paparan dingin atau hangat/lingkungan yang panas
Temperature Regulation (pengaturan suhu) 1. Monitor suhu minimal tiap 2 jam
2. Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu 3. Monitor TD, nadi, dan RR
4. Monitor warna dan suhu kulit
5. Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi 6. Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
7. Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya kehangatan tubuh
8. Ajarkan pada pasien cara mencegah keletihan akibat panas
9. Diskusikan tentang pentingnya pengaturan suhu dan kemungkinan efek negatif dari kedinginan 10.Beritahukan tentang indikasi terjadinya
keletihan dan penanganan emergency yang diperlukan
11.Ajarkan indikasi dari hipotermi dan penanganan yang diperlukan
12.Berikan anti piretik jika perlu.
4 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan metabolisme tubuh.
NOC :
1. Nutritional Status
2. Nutritional Status : food and Fluid Intake 3. Nutritional Status : nutrient Intake 4. Weight control
NIC :
Nutrition Management
1. Kaji adanya alergi makanan
Batasan karakteristik :
- Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal
- Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang dari RDA (Recomended Daily Allowance)
- Membran mukosa dan konjungtiva pucat
- Kelemahan otot yang digunakan untuk menelan/mengunyah
- Luka, inflamasi pada rongga mulut - Mudah merasa kenyang, sesaat setelah
mengunyah makanan
- Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan makanan
- Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa
- Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah makanan
- Miskonsepsi
- Kehilangan BB dengan makanan cukup - Keengganan untuk makan
- Kram pada abdomen - Tonus otot jelek
- Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi
- Kurang berminat terhadap makanan - Pembuluh darah kapiler mulai rapuh - Diare dan atau steatorrhea
Kriteria Hasil :
Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan
Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan
Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi
Tidak ada tanda tanda malnutrisi
Menunjukkan peningkatan fungsi pengecapan dari menelan
Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti
pasien.
3. Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe 4. Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein
dan vitamin C
5. Berikan substansi gula
6. Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi
7. Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi)
8. Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian.
9. Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori 10.Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi 11.Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan
nutrisi yang dibutuhkan Nutrition Monitoring
12.BB pasien dalam batas normal
13.Monitor adanya penurunan berat badan
14.Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan
15.Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan
16.Monitor lingkungan selama makan
17.Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan
18.Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi 19.Monitor turgor kulit
20.Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah
- Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok)
- Suara usus hiperaktif
- Kurangnya informasi, misinformasi
Faktor-faktor yang berhubungan :
- Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi berhubungan dengan faktor biologis, psikologis atau ekonomi.
22.Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht
23.Monitor makanan kesukaan
24.Monitor pertumbuhan dan perkembangan
25.Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtiva
26.Monitor kalori dan intake nuntrisi
27.Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan cavitas oral. Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet
5 Ketidakefektifan pola minum bayi NOC :
1. Breastfeeding Estabilshment : infant 2. Knowledge : breastfeeding
3. Breastfeeding Maintenance Kriteria Hasil :
Klien dapat menyusui dengan efektif Memverbalisasikan tehnik untk
mengatasi masalah menyusui
Bayi menandakan kepuasan menyusu Ibu menunjukkan harga diri yang positif
dengan menyusui
NIC :
Breastfeeding assistance
1. Fasilitasi kontak ibu dengan bayi sawal mungkin (maksimal 2 jam setelah lahir )
2. Monitor kemampuan bayi untuk menghisap 3. Dorong orang tua untuk meminta perawat untuk
menemani saat menyusui sebanyak 8-10 kali/hari
4. Sediakan kenyamanan dan privasi selama menyusui
5. Monitor kemampuan bayi untuk menggapai putting
6. Dorong ibu untuk tidak membatasi bayi menyusu
7. Monitor integritas kulit sekitar putting
8. Instruksikan perawatan putting untuk mencegah lecet.
10.Monitor peningkatan pengisian ASI
11.Jelaskan penggunaan susu formula hanya jika diperlukan
12.Instruksikan ibu untuk makan makanan bergizi selama menyusui
13.Dorong ibu untuk minum jika sudah merasa haus
14.Dorong ibu untuk menghindari penggunaan rokok danPil KB selama menyusui
15.Anjurkan ibu untuk memakai Bra yang nyaman, terbuat dari cootn dan menyokong payudara 16.Dorong ibu untukmelanjutkan laktasi setelah
pulang bekerja/sekolah
6 Hipotermi
Definisi : temperatur suhu dibawah rentang normal.
Batasan karateristik :
- Penurunan suhu tubuh dibawah rentang normal.
- Pucat - Kulit dingin - Kuku sianosis
NOC :
1. Thermoregulation
2. Thermoregulation : neonate Kriteria Hasil :
Suhu tubuh dalam rentang normal Nadi dan RR dalam rentang normal
NIC :
Temperature Regulation
1. Monitor suhu minimal tiap 2 jam
2. Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu 3. Monitor TD, nadi, dan RR
4. Monitor warna dan suhu kulit
5. Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi 6. Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
7. Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya kehangatan tubuh
8. Ajarkan pada pasien cara mencegah keletihan akibat panas
9. Diskusikan tentang pentingnya pengaturan suhu dan kemungkinan efek negatif dari kedinginan 10.Beritahukan tentang indikasi terjadinya
diperlukan
11.Ajarkan indikasi dari hipotermi dan penanganan yang diperlukan
12.Berikan anti piretik jika perlu Vital sign Monitoring
13.Monitor TD, nadi, suhu, dan RR 14.Catat adanya fluktuasi tekanan darah
15.Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri
16.Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan
17.Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah aktivitas
18.Monitor kualitas dari nadi
19.Monitor frekuensi dan irama pernapasan 20.Monitor suara paru
21.Monitor pola pernapasan abnormal
22.Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit 23.Monitor sianosis perifer
24.Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar, bradikardi, peningkatan sistolik) 25.Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign
7 Resiko infeksi
Definisi : Peningkatan resiko masuknya organisme patogen
Faktor-faktor resiko : - Prosedur Invasif
- Ketidakcukupan pengetahuan untuk
NOC :
1. Immune Status
2. Knowledge : Infection control 3. Risk control
Kriteria Hasil :
Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi Menunjukkan kemampuan untuk
NIC :
Infection Control (Kontrol infeksi)
1. Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain
2. Pertahankan teknik isolasi 3. Batasi pengunjung bila perlu
menghindari paparan patogen - Trauma
- Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan lingkungan
- Ruptur membran amnion - Agen farmasi (imunosupresan) - Malnutrisi
- Peningkatan paparan lingkungan patogen
- Imonusupresi
- Ketidakadekuatan imum buatan - Tidak adekuat pertahanan sekunder
(penurunan Hb, Leukopenia, penekanan respon inflamasi)
- Tidak adekuat pertahanan tubuh primer (kulit tidak utuh, trauma jaringan, penurunan kerja silia, cairan tubuh statis, perubahan sekresi pH, perubahan peristaltik).
- Penyakit kronik
mencegah timbulnya infeksi
Jumlah leukosit dalam batas normal Menunjukkan perilaku hidup sehat
tangan saat berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan pasien
5. Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan 6. Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah
tindakan kperawtan
7. Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung
8. Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan alat
9. Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing sesuai dengan petunjuk umum
10. Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi kandung kencing
11. Tingktkan intake nutrisi
12. Berikan terapi antibiotik bila perlu
Infection Protection (proteksi terhadap infeksi) 13. Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan
lokal
14. Monitor hitung granulosit, WBC 15. Monitor kerentanan terhadap infeksi 16. Batasi pengunjung
17. Saring pengunjung terhadap penyakit menular 18. Partahankan teknik aspesis pada pasien yang
beresiko
19. Pertahankan teknik isolasi k/p
20. Berikan perawatan kuliat pada area epidema 21. Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap
24. Dorong masukan cairan 25. Dorong istirahat
26. Instruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai resep
27. Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi
DAFTAR PUSTAKA
Kathleen. 1994. Pediatric Care Planning, Springhouse: USA
Latief, Abdul. Dkk, 1991, Kuliah Ilmu Kesehatan Anak FKUI, Bagian Ilmu
Kesehatan Anak: Jakarta
Whalley, F. Lucille; Wong, Donna L, 1991, Nursing Care Of Infant, Mosby
Company: Philadelphia
Wong, Donna L, 1997, Pediatric Nursing, Mosby Company: St Louis, Missouri
Arvin, BMK., Egman. 1996. Ilmu Kesehatan Anak. Jakarta. EGC.
Bobak, Irene M, dkk. 2005. Keperawatan Maternitas. Edisi Keempat. Jakarta.
EGC
Ilyas, Jumarni, dkk. 1994. Asuhan Keperawatan Perinatal. Jakarta. EGC
MacDonald. 2002. Obstetri Wilms. Jakarta. EGC
Mochtar, Rustam. 1998. Sinopsis Obstetri. Jilid I. Edisi Kedua. Jakarta. EGC
Prawirohardjo, Sarwono. 1999. Ilmu Kebidanan, Edisi Kedua. Jakarta. Yayasan
