LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON RESPONDEN
Assalammualaikum Wr. Wb/ salam Sejahtera
Dengan Hormat,
Nama Saya Fitri Ayu, disini saya sedang menjalani pendidikan di program D-IV Bidan pendidik Fakultas Keperawatan USU. Saya sedang melakukan penelitian yang berjudul “Hubungan Karakteristik Dengan Tingkat Kecemasan Ibu Primigravida Pada Trimester III dalam Menghadapi Persalinan”
Trimester III sering kali disebut periode menunggu atau penantian dan waspada sebab pada saat itu ibu merasa tidak sabar menunggu kelahiran bayinya. Trimester III adalah waktu untuk mempersiapkan kelahiran dan kedudukan sebagai orangtua seperti terpusatnya perhatian pada kehadiran bayi (Indrayani, 2011).
Persalinan dan kelahiran merupakan kejadian fisiologis yang normal. Kelahiran seorang bayi juga merupakan peristiwa sosial yang ibu dan keluarga menantikannya selama 9 bulan. Ketika persalinan dimulai, peranan ibu adalah melahirkan bayinya. Peran petugas kesehatan adalah memantau persalinan untuk mendeteksi dini adanya komplikasi di samping itu bersama keluarga memberikan batuan dan dukungan pada ibu bersalin (Rukiyah, 2011).
Tujuan penelitian ini adalah untuk mengidentifikasikan tingkat kecemasan ibu primigravida pada trimester III dalam menghadapi persalinan.
Saya akan memberikan kuesioner kepada ibu tentang tingkat kecemasan yang meliputi :
b. Memberikan kuesioner yang akan di isi oleh ibu jika ibu bersedia dijadikan sampel dalam penelitian ini.
Terima kasih kami ucapkan kepada Ibu yang telah ikut berpartisipasi pada penelitian ini. Keikutsertaan Ibu dalam penelitian ini akan menyumbangkan sesuatu yang berguna bagi ilmu pengetahuan.
Setelah memahani bebagi hal yang menyangkut penelitian ini diharapkan Ibu bersedia mengisi lembar persetujuan yang telah kami persiapkan.
Medan, 2012 Peneliti
LEMBAR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN (PSP) (INFORMED CONSENT)
Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama :
Umur : Pekerjaan : Alamat :
Setelah mendapat penjelasan dari penelitian tentang penelitian “ Hubungan Karakteristik Dengan Tingkat Kecemasan Ibu Primigravida Pada Trimester III dalam menghadapi Persalinan”. Maka dengan ini saya secara sukarela dan tanpa paksaan menyatakan bersedia ikut serta dalam penelitian tersebut.
Demikian surat pernyataan ini untuk dapat dipergunakan seperlunya.
Medan, Februari 2014
HUBUNGAN KARAKTERISTIK DENGAN TINGKAT KECEMASAN PADA IBU PRIMIGRAVIDA PADA TRIMESTER III DALAM MENGHADAPI PERSALINAN DI KLINIK SUMIARIANI KECAMATAN MEDAN JOHOR
TAHUN 2014
No Responden :
Tanggal :
A. Identitas Nama :
Umur : tahun Pekerjaan :
B. Instrumen Petunjuk soal
1. Bacalah pertanyaan ini dengan baik dan benar
2. Berilah tanda ceklist (√ ) pd salah satu kolom di sebelah kanan yang sesuai dengan jawaban respondensesuai kriteria :
Nilai 0 = tidak ada gejala (keluhan) Nilai 1 = gejala ringan
Nilai 2 = gejala sedang Nilai 3 = gejala berat Nilai 4 = gejala berat sekali
KUESIONER PENELITIAN
GEJALA KECEMASAN NILAI ANGKA
(SCORE)
No Pertanyaan 0 1 2 3 4
1 Apakah ibu merasa cemas dan berfirasat buruk dalam menghadapi persalinan
2 Apakah ibu merasa tegang dan tidak bisa beristirahat dengan tenang selama ingin menghadapi persalinan
3 Apakah ibu merasa ketakutan dalam menghadapi persalinan ini
4 Apakah ibu mengalami gangguan tidur atau sukar tidur nyenyak selama mendekati persalinan 5 Apakah ibu susah berkonsentrasi menjelang
persalinan
6 Apakah ibu sering murung dan sedih
7 Apakah ibu mengalami gejala fisik (otot) seperti : a. Sakit atau Nyeri di otot
b. Kaku
c. Kedutan di otot d. Gigi gemerutuk e. Suara tidak stabil
8 Apakah ibu merasa lemas dan penglihatan kabur 9 Apakah jantung ibu sering berdebar-debar atau
10 Apakah ibu mengalami gejala sesak seperti: • nafas pendek - pendek
• sering menarik nafas
11 Apakah ibu sering merasakan perut melilit, susah menelan, mual dan muntah dalam menghadap persalinan
12 Apakah ibu sering buang air kecil dan tidak dapat menahan untuk buang air kecil serta badan
menjadi dingin
13 Apakah ibu merasa kepala sangat berat, dan sering pusing
14 Apakah ibu sering merasa: • Gelisah
• Tidak tenang • Jari gemetar • Kerut kening • Muka tegang
NO Tanggal Nama Ibu
Umur Pekerjaan Ibu
Alamat Tingkat Kecemasan Skor Tingkat
Kecemasan
Mahasiswa Jln. Karya Bakti
32 27-4-2014 Ny. RN 23
Karyawan Jln. Pajak Melati
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
A. IDENTITAS PRIBADI
Nama : Fitri Ayu Nim : 135102041 Jenis kelamin : Perempuan
Tempat tanggal lahir : Simpang Empat, 9 Januari 1992 Agama : Islam
Anak ke : 2 dari 2 bersudara Nama ayah : Wagino
Nama ibu : Mustari Hanum Panjaitan
Alamat : Jln Pndidikan Dsn XIX No. 11 Simpang Empat kab. Asahan
B. RIWAYAT PENDIDIKAN
Tahun 1998 – 2004 : SD 010035 Simpang Empat Lulus dan berijazah
Tahun 2004 – 2007 : SMP N 1 Simpang Empat Lulus dan Berijazah
Tahun 2007 – 2010 : SMA N 1 Simpang Empat Lulus dan Berijazah
