LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN
Kepada Yth.
Ibu/ Bapak ...
Di tempat
Saya adalah Chai Jing Man salah satu mahasiswa yang sedang menjalani
pendidikan dokter gigi di Fakultas kedokteran Gigi, Universitas Sumatera Utara.
Bersama ini saya mohon kesediaan Ibu/ Bapak untuk mengizinkan anak Ibu/ Bapak
ikut serta sebagai subjek dalam penelitian saya yang berjudul: “ Prevalensi Trauma
Gigi Sulung Anterior pada Anak Usia 1-4 Tahun di TK/PAUD dan Posyandu
Kecamatan Medan Petisah dan Kecamatan Medan Tuntungan”. Tujuan dari
penelitian ini adalah untuk mengetahui prevalensi trauma gigi sulung anterior pada
anak usia 1-4 tahun di Kecamatan Medan Petisah dan Kecamatan Medan Tuntungan.
Tidak hanya itu, penelitian ini juga dimaksudkan untuk melihat bagaimana dan
dimana trauma sering terjadi serta bagaimana tindakan orangtua terhadap anak yang
mengalami trauma gigi sulung anterior.
Ibu/ Bapak perlu mengetahui bahwa trauma adalah suatu injuri (luka) atau
kerusakan pada struktur gigi yang sering menimpa gigi susu anak- anak. Terlukanya
gigi susu anak memiliki dampak bagi kelangsungan pertumbuhan dan perkembangan
gigi anak selanjutnya, baik pada masa gigi susu maupun gigi tetap anak nantinya.
Jika Ibu/ Bapak berkenan ikut serta dan mengizinkan anak Ibu/ Bapak
menjadi subjek penelitian saya, Ibu/ Bapak dan anak Ibu/ Bapak akan mendapatkan
informasi mengenai kondisi rongga mulut anak, mengetahui beberapa perawatan dan
tindakan orangtua yang dapat dilakukan terhadap trauma gigi susu anak, serta dapat
melakukan pencegahan untuk trauma gigi dengan lebih mewaspadai aktivitas yang
tidak aman untuk anak Ibu/ Bapak. Namun, selama penelitian ini berlangsung
tentulah akan menyita waktu Ibu/ Bapak yang mungkin dapat menghambat jalannya
pekerjaan Ibu/ Bapak dan anak sebagai subjek penelitian tentulah juga akan tersita
waktu bermain atau belajarnya selama penelitian berlangsung. Tidak hanya itu, anak
juga akan merasa sedikit lelah karena harus membuka mulut saat dilakukan
pemeriksaan trauma pada gigi susunya.
Apabila Ibu/ Bapak bersedia, maka lembaran persetujuan menjadi subjek
penelitian yang terlampir harap ditandatangani dan dikembalikan kepada peneliti.
Surat kesediaan ini tidak bersifat mengikat dan Ibu/ Bapak dapat mengundurkan diri
dari penelitian ini selama penelitian berlangsung. Demikianlah penjelasan saya
tentang penelitian ini, mudah- mudahan keterangan dari saya diatas dapat dimengerti.
Atas kesediaan Ibu/ Bapak dan anak Ibu/ Bapak dalam penelitian ini saya ucapkan
terima kasih.
Medan, Desember 2014
Chai Jing Man
LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI SUBJEK PENELITIAN SETELAH
PENJELASAN (
INFORMED CONSENT
)
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama
:
Alamat
:
No. Telepon/ Hp.
:
Nama orangtua
:
Sekolah
:
Setelah mendapat penjelasan mengenai penelitian yang akan dilakukan kepada ibu/
bapak dan anak sebagai subjek penelitian yang berjudul: “Prevalensi Trauma Gigi
Sulung Anterior pada Anak Usia 1-4 Tahun di TK/PAUD dan Posyandu Kecamatan
Medan Petisah dan Kecamatan Medan Tuntungan”, secara sadar dan tanpa paksaan,
saya beserta anak saya bersedia ikut serta dalam penelitian yang dilakukan oleh
Chai Jing Man sebagai mahasiswa Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Sumatera
Utara, dengan catatan apabila suatu ketika saya merasa dirugikan dalam bentuk
apapun saya berhak membatalkan persetujuan ini.
Medan,...
Yang menyetujui,
Orangtua subjek penelitian
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI
DEPARTEMEN ILMU KEDOKTERAN GIGI ANAK
PREVALENSI TRAUMA GIGI SULUNG ANTERIOR PADA ANAK USIA 1-4
TAHUN DI TK/PAUD DAN POSYANDU KECAMATAN MEDAN PETISAH
DAN MEDAN TUNTUNGAN
No. Kartu
:
Tanggal
:
Pemeriksa
:
I.
Identitas Responden
Nama
:
1.
Jenis Kelamin : 1. Laki-laki 2. Perempuan
Tanggal Lahir :
2.
Usia :
1.
1 Tahun
3. 3 Tahun
2.
2 Tahun
4. 4 Tahun
II.
Riwayat dan Pemeriksaan Dental
3.
Apakah pasien pernah mengalami trauma gigi? :
1.
Ya
2. Tidak
4.
Elemen gigi yang mengalami trauma :
(Jika gigi yang mengalami trauma lebih dari satu, isi kota
kedua dan ketiga.)
5.
Tipe trauma gigi yang terjadi :
6.
Usia terjadi trauma gigi :
1.
< 1 Tahun
4. 3 Tahun
2.
1 Tahun
5. 4 Tahun
3.
2 Tahun
6. Tidak tahu
7.
Penyebab terjadinya trauma gigi :
1.
Terjatuh karena belajar berjalan
2.
Terjatuh karena bermain
3.
Kekerasan fisik oleh orang tua
4.
Kekerasan fisik oleh teman (berkelahi/berantam)
5.
Kecelakaan lalu lintas
6.
Tidak tahu
7.
Lain-lain (sebutkan):
8.
Tempat terjadinya trauma gigi :
1.
Di rumah
2.
Di sekolah
3.
Di arena bermain
4.
Di jalan
5.
Tidak tahu
6.
Dan lain-lain (sebutkan):
9.
Tindakan orang tua terhadap trauma gigi sulung anterior :
1.
Dibiarkan saja
2.
Dibawa ke dokter umum atau dokter spesialis anak
3.
Dibawa ke dokter gigi
4.
Dibawa ke puskesmas
5.
Diobati sendiri
6.
Lain-lain (sebutkan):
9.3.
9.2.
1.
Retak mahkota
2.
Fraktur enamel
3.
Fraktur enamel-dentin
4.
Fraktur mahkota kompleks
5.
Konkusio
6.
Subluksasi
7.
Luksasi ekstrusi
8.
Luksasi lateral
9.
Luksasi intrusi
10.
Avulsi
No Nama JK Usia Riwayat Elemen Klasifikasi Usia Kejadian Etiologi Lokasi Tindakan
1 Wardana 1 2 2
2 Riski 1 4 2
3 Fani 2 4 2
4 Nisa 2 2 2
5 Nazua 2 4 1 3 11(telah dirawat) 3 2 1 3
4 11(telah dirawat)
6 Andika 1 4 2
7 Becham 1 2 1 4 2 2 1 1 1
8 Grabia 1 4 2 4 2 6 2 4 1
9 Kalyca 2 4 2
10 Rama 1 4 1 3 2 3 1 1 1
11 Reza 1 4 1 3 3 4 2 3 1
12 Dini 2 2 1 3 3 3 2 1 6(Bidan)
4 2
13 Kinar 2 4 2
14 Dewi 2 3 1 3 2 3 2 3 1
15 Keylani 2 3 2
16 Myisha 2 3 2
17 Nazua 2 4 2
18 Nada 2 1 2
19 Revi 1 1 2
20 Mira 2 1 2
21 Nada 1 2 1 3 2 2 1 1 1
22 Sakila 2 1 2
23 Adit 1 1 1 4 2 2 1 1 1
24 Putri 2 2 2
25 Joey 1 4 2
26 Rafael 1 4 2
27 William 1 3 2
28 Naya 2 4 2
30 Christopher 1 3 2
31 Cornelius 1 3 2
32 Jeloko 1 3 2
33 Keisha 2 3 2
34 Neysa 2 4 2
35 Joshua 1 3 2
36 Reyvaldo 1 4 1 4 2 3 2 1 1
37 Hendriko 1 3 2
38 Calisa 2 4 2
39 Naca 2 4 2
40 George 1 4 2
41 Yesika 2 3 2
42 Sepri 2 4 2
43 Naomiria 2 4 2
44 Ade 2 4 2
45 Michelle 2 4 2
46 Misael 1 4 2
47 Cyntia 2 3 1 3 2 3 2 1 1
4 2
48 Janice 2 3 2
49 Karlinia 2 2 2
50 Naya 2 3 2
51 Orland 1 3 2 3 2 6 6 5 1
52 Reha 2 3 2 1 2 3 2 4 1
53 Stevan A 1 3 2
54 Stevan F 1 3 2 4 2 6 6 5 1
55 Kabrina 2 2 2
56 Yudha 1 4 1 3 2 4 2 3 1
4 2
57 Sophia 2 3 2 4 2 6 6 5 1
58 Olivia 2 3 2
60 Cecillia 2 2 2
61 Arwan 1 4 1 3 5 5 2 3 2
62 Ashica 2 4 2
63 Adytia 1 4 1 3 2 3 2 1 1
64 Ananta 1 3 2
65 Christian 1 4 2
66 Cathabel 2 4 2
67 Chiara 2 4 1 3 2 5 7(terjatuh krn lantai licin) 1 1
4 3
68 Ernika 2 4 2
69 Eligene 1 4 2
70 Evan 1 4 2
71 Hieronimus 1 4 2
72 Joanne 2 4 2 2 2 6 6 5 1
73 Joel 1 4 1 4 2 2 1 1 1
74 Jean 2 4 2
75 Jose 1 4 2
76 Klarissana 2 4 1 3 3 6 2 2 2
77 Kezia 2 4 2
78 Kevin 1 4 2
79 Niky 2 4 2
80 Rafael 1 4 2 3 2 6 6 5 1
4 2
81 Rafael 1 4 2 4 2 6 2 1 1
82 Roulenzia 2 4 2 10 2 6 6 5 1
83 Regina 2 4 1 3 2 2 1 1 1
84 Steven 1 4 2
85 Ziva 2 3 2
86 Oswald 1 4 1 3 2 2 1 1 1
87 Darien 1 4 1 9 2 2 1 1 1
88 Jess 2 4 2
90 Angel K 2 4 2
91 Sirali 2 4 2
92 Tasha 2 4 2
93 Rizky 1 4 1 3 2 5 2 4 2
94 Bella 2 4 1 4 2 2 1 3 6(Bidan)
95 Keisha 2 3 2
96 Samuel 1 4 2
97 Bastian 1 4 1 3 2 4 2 3 1
4 2
98 Kristiansen 1 4 2
99 Sharon 2 4 2
100 Angel S 2 4 2
101 Sharen 2 4 1 8 2 3 2 1 1
102 Carlen 1 4 2
103 Abee 1 4 2
104 Gita 2 4 2
105 Gabriel 1 4 2 4 2 6 2 3 1
10 2
106 Evelyn 2 4 2
107 Cristan 1 4 1 4 2 3 2 1 1
108 Albert 1 4 2
109 Diana 2 4 1 3 10 4 2 1 4
110 Mischella 2 4 2
111 Joshua 1 4 1 3 2 4 2 3 1
4 3
112 Efraim 1 4 1 4 2 3 2 1 1
113 Sheila 2 4 1 4 2 6 2 1 1
114 Maya 2 3 2
115 Elene 2 3 2
116 Santa 2 4 2
117 Yolanda 1 4 2
119 Aira 2 4 2
120 Bregita 2 4 2
121 Cezanne 1 4 1 3 3 3 2 4 1
4 2
122 Rachel 2 4 2 2 2 6 6 5 1
123 Clara 2 4 2
124 Dicky 1 4 1 4 10 5 2 3 4
5 9
125 Erdi 1 4 2
126 Angel 2 4 1 3 2 2 1 1 1
127 Hans 1 4 2
128 Juan 1 4 2 11 2 6 6 5 1
129 Josse 1 4 1 3 4 5 2 2 1
4 3
130 Jahdielta 1 4 2
131 Jeremia 1 4 1 3 2 4 2 3 3
4 2
5 10
132 Kasih 2 4 2
133 Khores 1 4 2
134 Nine 2 4 1 4 2 2 1 1 1
135 Nadine 2 4 2
136 Vioni 2 4 2
137 Valescia 2 4 2
138 Wiradi 1 4 2
139 Josua 1 4 2 4 2 6 6 5 1
5 2
140 Frans 1 4 2 2 2 6 6 5 1
3 2
141 Isaac 1 4 1 3 3 6 2 1 1
4 3
143 Amal 1 4 1 3 2 5 2 5 5
4 3
144 Nasyiah 2 4 1 7 2 3 1 1 1
145 Abraham 1 4 2
146 Aberlin 2 4 1 3 7 5 5 4 3
147 Tyler 1 4 2
148 Rainy 2 4 2
149 Nia 2 4 1 2 3 5 2 5 4
150 Mayles 2 4 2
151 Revika 2 4 1 6 2 3 1 1 1
152 Galentino 1 4 2
153 Gideon 1 4 1 2 4 6 2 1 1
154 Emmya 2 4 1 2 3 4 2 2 4
155 Budiono 1 4 2
156 Nadia 2 4 2
157 Cetherin 2 4 2
158 Alexander 1 4 1 4 2 4 2 1 1
159 Fredinanta 1 4 2
160 Amsai 1 4 2
161 Talita 2 4 2
162 Yanni 2 4 2 4 2 6 6 5 1
163 Ruthmia 2 4 2
164 Olivia 2 4 2
165 Angel 2 4 2
166 Widia 2 4 1 3 2 3 1 1 1
167 Jeriko 1 3 1 5 2 3 1 1 1
168 Jessica 2 3 1 4 2 3 1 1 1
169 Nomi 2 4 2
170 Billy 1 4 2
171 Eshan 1 4 2
172 Pia 2 4 2
174 Benayah 1 4 2
175 Austin 1 4 2
176 Olalyn 2 4 2
177 Jepa 1 4 2
178 Saman 1 4 1 3 9 6 2 1 1
4 3
179 Gracia 2 4 2
180 Joy 1 4 2
181 Fiona 2 4 1 3 2 4 2 1 1
4 2
182 Rotis 1 4 2
183 Gian 1 3 2
184 Anesa 2 4 2
185 Ismail 1 4 2
186 Andre 1 4 2
187 Rafa 2 3 1 8 2 2 1 1 1
188 Ade 2 4 2
189 Fifilia 2 3 2
190 Keysa 2 1 2
191 Haykal 1 3 2
192 Endarizqi 1 1 2
193 M. Abi 1 1 2
194 Zikri 1 1 2
195 Cahaya 2 4 2
196 Aulia 2 4 1 4 2 5 2 1 1
197 Dipa 2 4 2 2 2 6 6 5 1
198 Aini 2 2 2
199 Aisa 2 2 2
200 Albi 1 1 2
201 Khairul 1 2 2
202 Najira 2 2 2
204 Aisya 2 3 2
205 Habi 1 1 2
206 Yulianda 2 4 2
207 Shakira 2 4 2
208 Atar 1 4 2
209 Zinedine 1 4 2
210 Aiyra 2 4 2
211 Fathir 1 3 2
212 Rizky 1 4 1 3 3 5 2 1 3
213 Malika 2 3 2
214 Ameera 2 4 2
215 Raisya 2 4 2
216 Khaira 2 4 2 7 2 6 2 3 1
8 2
217 Abdillah 1 4 1 2 2 4 2 1 1
3 2
218 Keisha 2 4 2
219 Ziggy 1 4 2
220 Farhira 2 4 2
221 Khanza 2 4 2
222 Yasmin 2 4 2
223 Carol 2 4 2
224 Jevayona 2 4 2
225 Julio 1 4 2
226 Manisha 2 4 2
227 Kevin 1 4 2
228 Jandres 1 4 2
229 Safira 2 4 2
230 Michelle 2 4 2
231 Naomi 2 4 2
232 Yoga 1 4 2
234 Bona 1 4 2
235 Sanggita 2 4 2
236 Aldi 1 4 1 2 2 4 2 3 1
237 Rafael 1 2 2
238 Yulia 2 4 2
239 Angeline 2 4 2
240 Cristian 1 1 2
241 Samuel 1 4 2
242 Bagus 1 3 1 10 2 2 1 4 1
243 Mahes 1 4 2
244 Damei 2 4 2
245 JK 1 3 2
246 Putri 2 4 2
247 Alvines 2 4 2
248 Ruth 1 4 2
249 Abas 1 3 2
250 Imel 2 4 2
251 Sasika 2 3 2
252 Justin 1 4 2
253 Fiman 2 4 2
254 Rangga 1 1 2
255 Ivan 1 2 2
256 Jeremy 1 3 2
257 Mika 2 3 1 3 2 4 2 1 1
4 1
258 Nauni 1 2 2
259 Imanuel 1 4 2
260 Amira 2 3 2
261 Nizam 1 2 2
262 Febrian 1 2 2
263 Nisrina 2 3 1 4 3 3 2 1 1
264 Jason 1 3 2
265 Saskia 2 3 2
266 Adit 1 3 2
267 M. Pangeran 1 1 1 3 2 2 1 1 1
268 Ahmad 1 3 2
269 Pagira 2 3 2
270 Dea 2 2 2
271 Adam 1 4 2
272 Amelia 2 4 2
273 Batara 1 3 1 3 3 3 2 1 1
274 Emeraldy 1 4 2
275 Garibaldy 1 4 2
276 Daffa 1 4 1 3 2 3 2 1 1
277 Kemal 1 4 2
278 Faiz 1 4 2
279 Nita 2 3 2
280 Raihan 1 4 2
281 Azam 1 4 2
282 Shinaya 2 3 2
283 Alfrado 1 4 2
284 Alena 2 4 2
285 Adzea 2 4 2
286 Yudhistira 1 4 2
287 Ahaidi 1 3 2
288 Rapado 1 4 2
289 Alia 2 4 2 4 2 3 1 3 1
290 Aqila 2 4 2
291 Stefany 2 4 2
292 Bhawani 2 4 2
293 Chayara 2 4 2
294 Dihansyah 1 4 2
296 Putra 1 4 2
297 Faza 2 4 2
298 Fizy 2 4 2
299 Humairah 2 4 2
300 Khahirin 2 4 2
301 Andini 2 4 2
302 Rayhan 1 4 2
303 Mollyka 2 4 2
304 Irza 2 4 2
305 Mulia 2 4 2
306 Nazwa 2 4 1 3 5 4 2 1 2
307 Rasya 1 3 2
308 Salsabila 2 4 2
309 Sulthan 1 4 2
310 Tristan 1 4 2
311 Rahma 2 4 2
312 Nabhan 1 4 2
313 Dzaky 1 4 2
314 Dirga 1 4 2
315 Humaira 2 4 1 8 2 5 2 4 4
316 Ikbar 1 4 2
317 M.Mifzal 1 4 2
318 Rabiah 2 4 2
319 Baby 2 4 2
320 Tegar 1 4 2
321 Michelle 2 1 2
322 Yolatia 2 4 2
323 Catia 2 4 2
324 Soleh 1 3 2
325 Joy 1 4 2
326 Jihan 2 4 2
328 Aryanda 1 2 2
329 Aira 2 4 1 3 2 4 2 1 1
4 3
330 Syfa 2 4 2 12 2 6 6 5 1
331 Rayhan 1 3 2
332 Nazwa 2 3 2
333 Rizal 1 3 2
334 Ari 1 4 2
335 Kaisah 2 4 2
336 Ahmad 1 4 2
337 Nordilah 2 4 2
338 Radit 1 4 1 3 2 6 2 1 1
4 3
339 Sultan 1 3 1 3 2 3 2 1 3
340 Revan 1 2 2
341 Gina 2 4 2
342 Riri 2 4 2
343 Sarah 2 2 2
344 Lina 2 1 2
345 Nana 2 2 2
346 Merry 2 1 2
347 Kesah 2 1 1 3 2 2 1 1 1
348 Ilham 1 2 2
349 Wafi 1 3 1 4 2 4 2 2 1
350 Ainul 1 2 2
351 Farhan 1 2 2
352 Husein 1 4 1 3 2 4 3 1 1
353 Fadlih 1 3 2
354 Andro 1 2 2
355 Dika 1 2 1 3 2 3 2 6(pasar) 1
356 Feri 1 1 2
358 Raihan 1 1 2
359 Olivia 2 3 1 3 6 4 5 4 4
4 2
360 Kelvin 1 1 2
361 Amirah 2 1 2
362 Arif 1 4 1 3 2 5 7(terjatuh krn lantai licin) 1 1
4 2
363 Erik 1 1 2
364 Indra 1 1 2
365 Melva 2 2 2
366 Ryan 1 2 2
367 Rubi 1 1 2
368 Ayu 2 1 2
369 Fauzan 1 4 1 3 10 5 5 4 6(Bidan)
4 8
2 3
