SURAT PERMOHONAN SEBAGAI PENERIMA BANTUAN SOSIAL
(BANSOS) KARTU JAKARTA PINTAR (KJP)
Kepada
Yth Gubernur DKI Jakarta
Dengan Hormat, sehubungan dengan kondisi ekonomi keluarga kami yang pada saat ini benar-benar tidak mampu untuk memenuhi kebutuhan hidup minimum, dan demi kelangsungan pendidikan anak kami, maka dengan ini Saya mengajukan permohonan kepada Bapak Gubernur Provinsi DKI Jakarta, untuk mendapatkan Dana Bantuan Sosial (Bansos) Kartu Jakarta Pintar (KJP) Tahun Anggaran 2015, guna memenuhi kebutuhan biaya personal pendidikan bagi anak kami atas nama :
Nama : Abdul Rozak
Nomor Induk Siswa Nasional (NISN) : 9997356892
Kelas : X Multimedia
Nama Sekolah : SMK Negeri 36 Jakarta
Alamat Sekolah : Jl. Baru Kosambi III, Cilincing
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3172041807990010
Alamat Rumah : Jl. Kalibaru barat no : 6 Rt 010/012 kelurahan Kalibaru kecamatan :Cilincing Jakarta Utara 14110
Saya mempersilahkan Bapak Gubernur untuk mengirimkan petugas bila diperlukan guna melakukan verifikasi dan tinjauan lapangan untuk memastikan bahwa keluarga kami benar-benar termasuk kategori tidak mampu dan layak untuk mendapatkan Bansos KJP.
Demikian surat permohonan ini Saya sampaikan dengan harapan agar Bapak Gubernur berkenan menyetujui permohonan ini.
Atas perhatian Bapak Gubernur, saya ucapkan terima kasih.
Jakarta, 12 Januari 2015
Hormat Saya
PERNYATAAN KETAATAN PENGGUNAAN BANTUAN SOSIAL BIAYA
PERSONAL PENDIDIKAN BAGI PESERTA DIDIK DARI KELUARGA
TIDAK MAMPU MELALUI KARTU JAKARTA PINTAR
Saya yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama : Nurhasanah
No. KTP : 3172046003760009
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat Rumah : Jl. Kalibaru barat no : 6 Rt 010/012 kelurahan Kalibaru kecamatan :Cilincing Jakarta Utara 14110
adalah benar orang tua dari peserta didik
Nama : Abdul Rozak
NISN :9997356892
Kelas : X Multimedia
Sekolah : SMK Negeri 36 Jakarta
NIK dalam KK : 3172041807990010
1. Dengan ini menyatakan secara sungguh-sungguh akan menggunakan dana Bantuan Sosial Biaya Personal Pendidikan Melalui KJP yang diterima atas nama anak saya untuk pemenuhan kebutuhan personal pendidikan seperti pakaian seragam sekolah, tas sekolah, sepatu sekolah, buku penunjang mata pelajaran, alat tulis, transportasi, dan tambahan gizi;
2. Apabila kemudian hari atau sewaktu-waktu ditemukan/terbukti bahwa saya menyalahgunakan dana Bantuan Sosial KJP, maka saya bertanggung jawab secara administrasi, perdata maupun pidana, serta siap menerima sanksi dan seketika itu
pemberian bantuan biaya personal pendidikan bagi peserta didik dari keluarga tidak mampu melalu Kartu Jakarta Pintar (KJP) dihentikan.
Demikian pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat, sadar dan tanpa paksaan dari pihak manapun.
Jakarta, 12 Januari 2015
Yang membuat pernyataan: Orang tua
………..
Saya yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama : Nurhasanah
No. KTP : 3172046003760009
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Alamat Rumah : Jl. Kalibaru barat no : 6 Rt 010/012 kelurahan Kalibaru kecamatan :Cilincing Jakarta Utara 14110
adalah benar orang tua dari peserta didik
Nama : Abdul Rozak
Tempat/Tgl Lahir : Jakarta, 18-07-1999
NISN : 9997356892
Kelas : X Multimedia
Sekolah : SMK Negeri 36 Jakarta
Alamat tempat tinggal : Jl. Kalibaru barat no : 6 Rt 010/012 kelurahan Kalibaru kecamatan :Cilincing Jakarta Utara 14110
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya benar dan nyata termasuk keluarga tidak mapu yang dibuktikan dengan Surat Keterangan Tidak Mampu (SKTM) yang dikeluarkan oleh Kelurahan Kalibaru dimana saya berdomisili.
Apabila kemudian hari atau sewaktu-waktu ditemukan/terbukti bahwa pernyataan tidak mampu ternyata tidak benar dan tidak sesuai dengan kondisi factual saya, maka saya bertanggung jawab secara administrasi, perdata maupun pidana, serta seketika itu pemberian bantuan biaya personal pendidikan bagi siswa miskin melalui Kartu Jakarta Pintar (KJP) dihentikan.
Demikian pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat, sadar dan tanpa paksaan dari pihak manapun.
Jakarta, 12 Januari 2015
Yang membuat pernyataan: Orang tua/Wali,
...
