Pendataan Penerima KJP 2016
Tahap I
Pengumuman dan Target Pendataan Tahun 2016
Tahap I :
1.
Untuk semua siswa calon penerima KJP Tahun 2016 Tahap 1 harus
dilakukan visitasi terlebih dahulu dan diinput baik untuk
Penerima
Baru atau Penerima Sebelumnya (Tahun 2015 Tahap 1 & 2)
2.
sebelum dilakukan visitasi wajib menyerahkan persyaratan sebagai
berikut :
Siswa yang berhak menerima KJP harus memenuhi persyaratan
seperti berikut :
a. Warga DKI Jakarta yang dibuktikan dengan Kartu Keluarga atau
surat keterangan lain yang dapat dipertanggung jawabkan.
b. Membuat surat pernyataan tidak mampu/miskin yang diketahui
orang tua dan Ketua Rukun Tetangga (RT) setempat.
c. Terdaftar dan masih aktif disalah satu satuan pendidikan di
Provinsi DKI Jakarta.
d. Diusulkan oleh sekolah yang telah ditandatangani oleh Kepala
Sekolah, Komite Sekolah, dan Kepala Seksi Dikdas/Dikmen
Kecamatan setempat yang selanjutnya diajukan ke Suku
Dinas/Dinas Pendidikan setempat.
e. Menandatangani lembar Pakta Integritas yang telah disediakan.
Berkas persyaratan calon penerima Kartu Jakarta Pintar tahun
2016 :
a. Surat Permohonan sebagai penerima bantuan sosial (Bansos
KJP) (tulis tangan dikertas folio bergaris)
b. Surat pernyataan tanggung jawab mutlak dari orang tua/wali
(bermaterai cukup) (tulis tangan dikertas folio bergaris)
c. Pernyataan ketaatan penggunaan bantuan sosial biaya
operasional pendidikan bagi peserta didik dari keluarga tidak
mampu melalui KJP (bermaterai cukup) (tulis tangan dikertas folio
bergaris)
d. Foto copy KTP orang tua (suami & istri)
e. Foto copy Kartu Keluarga
f. Foto copy akte kelahiran siswa
h. Bagi penerima KJP Tahun 2015 Tahap 1 (KJP bulan Januari s.d
Desember 2015) dan 2 (KJP bulan Juli .s.d Desember 2015) wajib
membuat kwitansi KJP sebanyak 2 rangkap dimasukkan ke
dalam map snelhecter plastik warna hijau dengan ketentuan
sebagai berikut :
1.
Kuitansi Kartu Jakarta Pintar (KJP) ditandatangani oleh orang
tua/wali siswa di atas materai Rp.
6.000,-2.
Foto copy rekening penerimaan KJP Tahun 2015 (halaman
nomor rekening beserta rincian mutasi rekening)
kertas hvs dan foto copy)
Berkas persyaratan calon penerima Kartu Jakarta Pintar
plastik
warna merah
sebanyak 3 rangkap
Kwitansi KJP
dimasukkan ke dalam map snelhecter palstik
warna hijau
sebanyak 2 rangkap
3.
Siswa yang telah visitasi dan dinyatakan layak oleh pihak sekolah,
orangtua siswa harus segera mengurus dan menyerahkan surat
pengantar dari RT dan RW ke pihak sekolah
4.
Saat penginputan data siswa calon penerima KJP Tahun 2016 Tahap
1 agar melakukan penyesuaian data kelas sesuai kelas siswa saat
ini
Pengembalian berkas ditunggu sampai dengan tanggal 16 Desember
2015, setelah itu akan dilakukan visitasi / kunjungan rumah.
Semua informasi tentang KJP dapat dilihat diwebsite :
http://smpn219-jakarta.sch.id
dan
http://kjp.jakarta.go.id
3.
Bukti pembelian / pemakaian dana KJP (asli ditempel ke
FORMULIR PENDAFTARAN KJP
CALON PENERIMA BANTUAN BIAYA PERSONAL PENDIDIKAN MELALUI
KARTU JAKARTA PINTAR TAHUN ANGGARAN 2016
I. DATA PRIBADI SISWA
1. NIK : ……… 2. No. KK : ……… 3. Nama : ……… 4. Jenis Kelamin : 1.Laki-laki 2.Perempuan 5. Tempat Lahir : ………
6. Tanggal Lahir : - - *(Hari-Bulan-Tahun) 7. Nama Ibu Kandung : ………
8. Alamat : ……… 9. RT/RW : / 10. Provinsi : ……… 11. Kota : ……… 12. Kecamatan : ……… 13. Kelurahan : ……… 14. Kelas : 1 4 7 10 2 5 8 11 3 6 9 12 15. NISN : ……… 16. NPWP : ……… 17. Masa Berlaku Identitas : ……….. Seumur Hidup 18. No HP : ……… 19. No Telepon : ……… 20. Alamat Surat : Diambil Sendiri Dikirim
21. Tipe Alamat : Alamat Rumah Alamat Sesuai KK Alamat Kantor Alamat Sesuai NPWP Alamat Kost
22. Status Tempat Tinggal : Bukan Milik Pribadi Milik Pribadi 23. Agama : Hindu Protestan Katolik
Budha Islam Lainnya
24. Pendidikan : SD SMK MA PKBM C
SMP MI PKBM A
II. DATA WALI
1. Nama Wali : ……… 2. No. KTP/NIK : ……… 3. Masa Berlaku KTP s.d. : ……….. Seumur Hidup 4. NPWP : ……… 5. Kartu Keluarga : ……… 6. Tempat Lahir : ………
7. Tanggal Lahir : - - *(Hari-Bulan-Tahun) 8. Jenis Kelamin : 1.Laki-laki 2.Perempuan
9. Agama : Hindu Protestan Katolik Budha Islam Lainnya 10. Alamat : ……… 11. RT/RW : / 12. Provinsi : ……… 13. Kota : ……… 14. Kecamatan : ……… 15. Kelurahan : ……… 16. Kode Pos : ………
17. Status Tempat Tinggal : Bukan Milik Pribadi Milik Pribadi 18. No. HP : ………
19. No. Telepon : ……… 20. Tipe Alamat : Alamat Rumah Alamat Kost 21. Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa Ibu Rumah Tangga
Pegawai Swasta Wiraswasta TNI/Polri Pensiunan Pegawai Negeri Lain-Lain 22. Nama Ibu Kandung Wali : ………
23. Status Pernikahan : Lajang Menikah Janda/Duda 24. Pendidikan Terakhir : SD D1 S1
SMP D2 S2
SMA D3 S3
25. Jabatan/Golongan : Tetap Honorer Kontrak Tidak Kerja
III.KONTAK DARURAT
1. Nama yang Dihubungi : (Selain Wali)
2. No. Identitas :
3. Hubungan : Orangtua Kandung/Tiri/Angkat Ipar dari Istri/Suami Saudara Kandung/Tiiri/Angkat AnakKandung/Tiri/Angkat Suami/Istri Mertua Kakek/Nenek 4. Alamat : 5. RT/RW : / 6. Provinsi : ……… 7. Kota : ……… 8. Kecamatan : ……… 9. Kelurahan : ……… 10. Kode Pos : ……… 11. No. Telepon : ………
SURAT PERMOHONAN SEBAGAI PENERIMA BANTUAN SOSIAL
(BANSOS) KARTU JAKARTA PINTAR (KJP)
Kepada
Yth. Gubernur DKI Jakarta
Dengan hormat, sehubungan dengan kondisi ekonomi keluarga kami yang
pada saat ini benar-benar tidak mampu untuk memenuhi kebutuhan hidup minimum,
dan demi kelangsungan pendidikan anak kami, maka dengan ini Saya mengajukan
permohonan kepada Bapak Gubernur Provinsi DKI Jakarta, untuk mendapatkan
Dana Bantuan Sosial (Bansos) Kartu Jakarta Pintar (KJP) Tahun Anggaran 2016,
guna memenuhi kebutuhan biaya personal pendidikan bagi anak kami atas nama :
Nama
: ....
Nomor Induk Siswa Nasional (NISN)
: ....
Kelas
: ....
Nama Sekolah
: ....
Alamat Sekolah
: ....
Nomor Induk Kependudukan (NIK)
: ....
Alamat Rumah
: ....
Nomor Kartu Keluarga (KK)
: ....
Saya mempersilahkan Bapak Gubernur untuk mengirimkan petugas bila
diperlukan guna melakukan verifikasi dan tinjauan lapangan untuk memastikan
bahwa keluarga kami benar-benar termasuk kategori tidak mampu dan layak untuk
mendapatkan Bansos KJP.
Demikian surat permohonan ini Saya sampaikan dengan harapan agar Bapak
Gubernur berkenan menyetujui permohonan ini.
Atas perhatian Bapak Gubernur, saya ucapkan terima kasih.
Jakarta,
Hormat Saya
...
...
(Istri)
(Kepala Keluarga)
PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK
Saya yang bertanda tangan di bawah ini,
N a m a : ………... No. KTP : ……… Pekerjaan : ……… Alamat rumah : ……… adalah benar orangtua/wali dari peserta didik
N a m a : ……….……….. Tempat/Tgl Lahir : ……… NISN : ……… Kelas : ……… Sekolah : ……… Alamat tempat tinggal : ………
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya benar dan nyata termasuk keluarga tidak mampu yang dibuktikan dengan Surat Keterangan Tidak Mampu (SKTM) yang dikeluarkan oleh Kelurahan ………. di mana saya berdomisili.
Apabila kemudian hari atau sewaktu-waktu ditemukan/terbukti bahwa pernyataan tidak mampu ternyata tidak benar dan tidak sesuai dengan kondisi factual saya, maka saya bertanggungjawab secara administrasi, perdata maupun pidana, serta seketika itu pemberian bantuan biaya personal pendidikan bagi siswa miskin melalui Kartu Jakarta Pintar (KJP) dihentikan.
Demikian pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat, sadar dan tanpa paksaan dari pihak manapun.
Jakarta, ……… Yang membuat pernyataan:
Orangtua/Wali,
---
Materai
PERNYATAAN KETAATAN PENGGUNAAN BANTUAN SOSIAL BIAYA
PERSONAL PENDIDIKAN BAGI PESERTA DIDIK DARI KELUARGA
TIDAK MAMPU MELALUI KARTU JAKARTA PINTAR
Saya yang bertandatangan di bawah ini,
N a m a : ………... No. KTP : ……… Pekerjaan : ……… Alamatrumah : ……… Adalah benar orang tua/wali dari peserta didik
N a m a : ……….……….. NISN : ……… Kelas : ……… Sekolah : ……… NIK dalam KK : ………
1. Dengan ini menyatakan secara sungguh-sungguh akan menggunakan dana Bantuan Sosial Biaya Personal Pendidikan Melalui KJP yang diterima atas nama anak saya untuk pemenuhan kebutuhan personal pendidikan seperti pakaian seragam sekolah, tas sekolah, sepatu sekolah, buku penunjang mata pelajaran, alat tulis, transportasi, dan tambahan gizi; 2. Apabila kemudian hari atau sewaktu-waktu ditemukan/terbukti bahwa saya menyalahgunakan dana Bantuan Sosial KJP, maka saya bertanggung jawab secara administrasi, perdata maupun pidana, serta siap menerima sanksi dan seketika itu pemberian bantuan biaya personal pendidikan bagi peserta didik dari keluarga tidak mampu melalui Kartu Jakarta Pintar (KJP) dihentikan.
Demikian pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat, sadar dan tanpa paksaan dari pihak manapun.
Jakarta, ……… Yang membuat pernyataan:
Orangtua/Wali,
---
Materai
Format Kuitansi Kartu Jakarta Pintar (KJP) : 1. Untuk JenjangSMP/MTs/SMPLB Negeri
No : ...
Terima dari : Pemerintah Provinsi DKI Jakarta
Sebesar : Satu Juta Lima Ratus Enam Puluh Ribu Rupiah
Untuk pembayaran : Pemberian bantuan biaya personal pendidikan bagi peserta didik dari keluarga tidak mampu melalui Kartu Jakarta Pintar (KJP) Tahun Anggaran 2015.
Nama peserta didik : ... Nama sekolah : ... Kelas : ... Selama 6 (Enam) bulan (Januari s.d Juni 2015) @Rp.
260.000,-diterima melalui rekening Bank DKI Nomor : ...
Jumlah : Rp.
1.560.000,-Jakarta, ... 2015 Penerima
Materai
(...) Orang Tua/Wali Siswa
2. Untuk JenjangSMP/MTs/SMPLB Negeri
No : ...
Terima dari : Pemerintah Provinsi DKI Jakarta
Sebesar : Satu Juta Lima Ratus Enam Puluh Ribu Rupiah
Untuk pembayaran : Pemberian bantuan biaya personal pendidikan bagi peserta didik dari keluarga tidak mampu melalui Kartu Jakarta Pintar (KJP) Tahun Anggaran 2015.
Nama peserta didik : ... Nama sekolah : ... Kelas : ... Selama 6 (Enam) bulan (Juli s.d Desember 2015) @Rp.
260.000,-diterima melalui rekening Bank DKI Nomor : ...
Jumlah : Rp.
1.560.000,-Jakarta, ... 2015 Penerima
Materai
(...) Orang Tua/Wali Siswa
