BUPATI KOTAWARINGIN BARAT

(1)

- 297 -

BUPATI KOTAWARINGIN BARAT

PERATURAN BUPATI KOTAWARINGIN BARAT

NOMOR 34 TAHUN 2008

TENTANG

PETUNJUK PELAKSANAAN PERATURAN DAERAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT NOMOR 22 TAHUN 2008

TENTANG IZIN PENGELOLAAN DAN PENGUSAHAAN SARANG BURUNG WALET/ SRITI

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

BUPATI KOTAWARINGIN BARAT,

Menimbang : a. bahwa untuk melaksanakan Peraturan Daerah Kabupaten Kotawaringin Barat Nomor 22 Tahun 2008 tentang Retribusi Izin Pengelolaan dan Pengusahaan Sarang Burung Walet/ Sriti, perlu diatur Petunjuk Pelaksanaannya;

b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada huruf a di atas, perlu menetapkan Peraturan Bupati tentang Petunjuk Pelaksanaan Peraturan Daerah Kabupaten Kotawaringin Barat Nomor 22 Tahun 2008 tentang Retribusi Izin Pengelolaan dan Pengusahaan Sarang Burung Walet/

Sriti

Mengingat : 1. Undang–Undang Nomor 27 Tahun 1959 tentang Penetapan Undang-Undang Darurat Nomor 3 Tahun 1953 tentang Pembentukan Daerah Tingkat II di Kalimantan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1953 Nomor 9) Sebagai Undang-Undang (Lembaran Negara Republik Indonesia

Tahun 1959 Nomor 72, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 1820);

2. Undang-Undang Nomor 5 Tahun 1960 tentang Peraturan Dasar Pokok-Pokok Agraria (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1960 Nomor 104, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 2013);

3. Undang-Undang Nomor 18 Tahun 1997 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1997 Nomor 41, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3685), sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Republik

(2)

Indonesia Nomor 34 Tahun 2000 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2000 Nomor 246, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4048);

4. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 1997 tentang Pengelolaan Lingkungan Hidup (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1997 Nomor 68, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3699);

5. Undang-Undang Nomor 41 Tahun 1999 tentang Kehutanan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1999 Nomor 167, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3888);

6. Undang-Undang Nomor 10 Tahun 2004 Tentang Pembentukan Peraturan Perundang-undangan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 53, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4389);

7. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 125, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4437), sebagaimana diubah terakhir dengan Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2008 tentang Perubahan Kedua Atas Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 59, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4844);

8. Undang-Undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang Perimbangan Keuangan Antara Pemerintah Pusat dan Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 126, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4438);

9. Peraturan Pemerintah Nomor 66 Tahun 2001 tentang Retribusi Daerah (Lembaran Negara Tahun 2001 Nomor 119, Tambahan Lembaran Negara Nomor 4139);

10. Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 2005 tentang Pengelolaan dan Pertanggungjawaban Keuangan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 140, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4578);

11. Peraturan Pemerintah Nomor 79 Tahun 2005 tentang Pedoman Pembinaan dan Pengawasan Penyelenggaraan Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 165, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4593);

12. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintahan antara Pemerintah, Pemerintahan Daerah Provinsi dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/ Kota (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4737);

13. Keputusan Menteri Dalam Negeri Nomor 6 Tahun 2003 tentang Pedoman Pembinaan Penyidik Pegawai Negeri Sipil di Lingkungan Pemerintah Daerah;

(3)

14. Keputusan Menteri Dalam Negeri Nomor 7 Tahun 2003 tentang Pedoman Operasional Penyidik Pegawai Negeri Sipil Daerah dalam Penegakan Peraturan Daerah;

15. Keputusan Menteri Kehutanan Nomor : 100/Kpts-II/2003 tentang Pedoman Pemanfaatan Sarang Burung Walet (Collocalia spp);

16. Peraturan Daerah Kabupaten Kotawaringin Barat Nomor 14 Tahun 2008 tentang Urusan Pemerintahan Daerah Yang Menjadi Kewenangan Kabupaten Kotawaringin Barat (Lembaran Daerah Kabupaten Kotawaringin Barat Tahun 2008 Nomor 14);

17. Peraturan Daerah Kabupaten Kotawaringin Barat Nomor 18 Tahun 2008 tentang Organisasi dan Tata Kerja Dinas Daerah Kabupaten Kotawaringin Barat (Lembaran Daerah Kabupaten Kotawaringin Barat Tahun 2008 Nomor 18, Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten Kotawaringin Barat Nomor 3);

18. Peraturan Daerah Kabupaten Kotawaringin Barat Nomor 19 Tahun 2008 tentang Organisasi dan Tata Kerja Inspektorat, Badan Perencanaan Pembangunan Daerah dan Lembaga Teknis Daerah Kabupaten Kotawaringin Barat (Lembaran Daerah Kabupaten Kotawaringin Barat Tahun 2008 Nomor 19, Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten Kotawaringin Barat Nomor 4);

19. Peraturan Daerah Kabupaten Kotawaringin Barat Nomor 22 Tahun 2008 tentang Retribusi Izin Pengelolaan dan Pengusahaan Sarang Burung Walet/ Sriti (Lembaran Daerah Kabupaten Kotawaringin Barat Tahun 2008 Nomor 22).

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : PERATURAN BUPATI TENTANG PETUNJUK PELAKSANAAN PERATURAN DAERAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT NOMOR 22 TAHUN 2008 TENTANG RETRIBUSI IZIN PENGELOLAAN DAN PENGUSAHAAN SARANG BURUNG WALET/ SRITI.

BAB I

KETENTUAN UMUM

Pasal 1

Dalam Peraturan Bupati ini yang dimaksud dengan:

1. Daerah adalah Kabupaten Kotawaringin Barat;

2. Pemerintah Daerah adalah Bupati beserta Perangkat Daerah sebagai unsur penyelenggara Pemerintahan Daerah;

3. Bupati adalah Bupati Kotawaringin Barat;

4. Dinas Pertanian dan Peternakan adalah Dinas Pertanian dan Peternakan Kabupaten Kotawaringin Barat;

(4)

5. Dinas Kehutanan adalah Dinas kehutanan Kabupaten Kotawaringin Barat;

6. Badan Lingkungan Hidup adalah Badan Lingkungan Hidup Kabupaten Kotawaringin Barat;

7. Dinas Pekerjaan Umum adalah Dinas Pekerjaan Umum Kabupaten Kotawaringin Barat;

8. Dinas Kesehatan adalah Dinas Kesehatan Kabupaten Kotawaringin Barat;

9. Dinas Pengelolaan Keuangan Daerah, yang selanjutnya disingkat DPKD adalah Dinas Pengelolaan Keuangan Daerah Kabupaten Kotawaringin Barat;

10. Kantor Pelayanan Terpadu Perizinan, yang selanjutnya disingkat KPTP adalah Kantor Pelayanan Terpadu Perizinan Kabupaten Kotawaringin Barat;

11. Tim Teknis adalah tim yang ditetapkan oleh Bupati untuk melakukan pemeriksaan dan penelitian terhadap lokasi yang dipergunakan atau akan dipergunakan untuk pengelolaan dan atau pengusahaan sarang burung walet/ sriti dan sejenisnya;

12. Surat Izin Pengelolaan dan Pengusahaan Sarang Burung walet/sriti, yang selanjutnya disebut izin adalah izin yang diberikan oleh Bupati kepada setiap orang atau badan untuk dapat melakukan kegiatan di bidang pengelolaan dan atau pengusahaan sarang burung walet/ sriti dan sejenisnya ; 13. Burung Walet/ Sriti adalah satwa liar yang termasuk marga Collacalia, yaitu Collacalia fuchaiaphaga,

Collacalia maxima, Collacalia esculenta, dan Collacalia linchi;

14. Pengelolaan sarang burung walet/ sriti adalah rangkaian pembinaan habitat dan pengendalian populasi burung walet di habitat alami dan atau di luar habitat alami;

15. Pengusahaan sarang burung walet/ sriti dan sejenisnya adalah bentuk kegiatan pengambilan sarang burung walet/sriti dan sejenisnya di habitat alami dan atau di luar habitat alami;

16. Habitat alami burung walet/ sriti adalah lingkungan tempat burung walet/ sriti dan sejenisnya hidup dan berkembang secara alami;

17. Di luar habitat alami burung walet/ sriti adalah lingkungan tempat burung walet/ sriti dan sejenisnya hidup dan berkembang yang diusahakan dan dibudidayakan;

18. Dampak lingkungan adalah penyebaran penyakit dari burung ke manusia, dari burung ke burung/

unggas yang lain, pencemaran udara, pencemaran limbah padat, pencemaran limbah cair dan gangguan suara atau bunyi;

19. Pengusaha sarang burung walet/ sriti adalah orang pribadi atau badan hukum (termasuk koperasi dan semua jenis badan usaha/ perusahaan) yang mengusahakan dan atau mengelola sarang burung walet/

sriti dan sejenisnya sebagai salah satu mata pencaharian di dalam wilayah Kabupaten Kotawaringin Barat

20. Retribusi adalah Retribusi Izin Pengelolaan dan Pengusahaan Sarang Burung Walet/ Sriti;

21. Wajib Retribusi adalah orang pribadi atau badan yang menurut peraturan perundang-undangan tentang retribusi daerah diwajibkan untuk melakukan pembayaran retribusi.

(5)

BAB II

OBJEK DAN SUBJEK RETRIBUSI

Pasal 2

Objek Retribusi adalah pelayanan perizinan pengelolaan dan pengusahaan sarang burung walet/ sriti dan sejenisnya.

Pasal 3

Subjek Retribusi adalah orang pribadi atau badan hukum (termasuk koperasi dan semua jenis badan usaha/ perusahaan) yang memanfaatkan jasa pelayanan perizinan pengelolaan dan pengusahaan sarang burung walet/ sriti dan sejenisnya.

BAB III

STRUKTUR DAN BESARNYA TARIF RETRIBUSI

Pasal 4

Struktur dan besarnya tarif retribusi adalah :

No. Jenis Izin Tarif

Baru Perpanjangan

1. Izin pengelolaan dan pengusahaan sarang burung walet/ sriti di luar habitat alami (pada habitat buatan) :

1) Di Kelurahan-Kelurahan yang berada di Kecamatan Arut Selatan dan Kecamatan Kumai.

Rp. 7.500.000,- Rp. 6.000.000,-

2) Di Kelurahan-Kelurahan yang berada di Kecamatan selain Kecamatan Arut selatan dan Kecamatan Kumai.

Rp. 5.000.000,- Rp. 4.000.000,-

3) Di Desa-Desa di wilayah Kabupaten Kotawaringin Barat.

Rp. 3.500.000,- Rp. 2.000.000,-

2. Izin pengelolaan dan pengusahaan sarang burung walet/ sriti dan sejenisnya di habitat alami.

Rp. 3.300.000,- Rp. 3.300.000,-

3. Balik Nama Izin :

a.

Izin pengelolaan dan pengusahaan sarang burung walet/ sriti di luar habitat alami (pada habitat buatan) :

1) Di Kelurahan-Kelurahan yang berada di Kecamatan Arut Selatan dan Kecamatan Kumai.

Rp. 7.500.000,- -

(6)

2) Di Kelurahan-Kelurahan yang berada di Kecamatan selain Kecamatan Arut selatan dan Kecamatan Kumai.

Rp. 5.000.000,- -

3) Di Desa-Desa di wilayah Kabupaten Kotawaringin Barat.

Rp. 3.500.000,- -

b.

Izin pengelolaan dan pengusahaan sarang burung walet/ sriti dan sejenisnya di habitat alami.

Rp. 3.300.000,- -

BAB IV

TATA CARA PEMBAYARAN

Pasal 5

(1) Pembayaran Retribusi yang terutang harus dibayar sekaligus/ tunai oleh Wajib Retribusi ke Kas Daerah dengan menggunakan Surat Setoran Retribusi Daerah (SSRD) atau dokumen lain yang dipersamakan.

(2) Retribusi yang terutang dilunasi selambat-lambatnya 30 (tiga puluh) hari sejak diterbitkannya Surat Ketetapan Retribusi Daerah (SKRD) atau dokumen lain yang dipersamakan.

(3) Surat Ketetapan Retribusi Daerah (SKRD) dan Surat Setoran Retribusi Daerah (SSRD) diterbitkan oleh dinas teknis.

(4) Pengaturan lebih lanjut tentang tata cara pembayaran retribusi diatur dengan Keputusan Bupati.

BAB V

LOKASI SARANG BURUNG WALET/ SRITI DAN SEJENISNYA YANG DAPAT DIBERIKAN IZIN

Pasal 6

(1) Pengelolaan dan atau pengusahaan sarang burung walet/ sriti dan sejenisnya dapat diberikan izin pada lokasi :

a. habitat alami;

b. di luar habitat alami (habitat buatan).

(2) Lokasi habitat alami sebagaimana dimaksud pada ayat (1) meliputi :

(7)

a. Kawasan Hutan Negara;

b. Kawasan Konservasi;

c. Goa Alam dan atau di luar kawasan yang tidak dibebani hak milik perorangan atau adat.

(3) Lokasi di luar habitat alami (habitat buatan) sebagaimana dimaksud pada ayat (1) merupakan bangunan milik pribadi, badan atau pemerintah yang dirancang/ didesain khusus untuk pengelolaan dan atau pengusahaan sarang burung walet/ sriti dan sejenisnya.

BAB VI

MEKANISME PENGURUSAN IZIN

Bagian Pertama Untuk Lokasi di habitat alami

Pasal 7

Terhadap lokasi pengelolaan dan atau pengusahaan sarang burung walet/ sriti dan sejenisnya di habitat alami sebagaimana dimaksud dalam pasal 6 ayat (2), untuk izin baru, pengusaha sarang burung walet/ sriti (pemohon izin) melakukan pengurusan izin dengan mekanisme sebagai berikut : a. berkas permohonan dimasukkan ke KPTP;

b. berkas permohonan berisi surat permohonan yang ditulis dan ditandatangani pemohon dengan tujuan surat kepada Bupati cq Kepala Dinas Kehutanan, dengan dilampiri :

1. proposal pengelolaan dan atau pengusahaan sarang burung walet/ sriti dan sejenisnya;

2. Surat Pernyataan yang berisi kesanggupan pemohon untuk menaati persyaratan teknis yang ditetapkan oleh Dinas Kehutanan;

3. Surat Pernyataan yang berisi kesanggupan pemohon untuk melakukan kelola lingkungan sesuai dengan ketentuan yang berlaku;

4. Surat Keterangan telah memiliki home industri untuk penyortiran/ pembersihan sarang burung walet/ sriti dan sejenisnya hasil pemanenan sebelum dikirim ke luar daerah dengan menyebutkan secara jelas Rumah Tangga yang terlibat dalam home industri;

5. Surat Pernyataan yang berisi kesanggupan pemohon untuk membayar pajak hasil pengambilan sarang burung walet/ sriti dan sejenisnya kepada daerah;

6. gambar/ peta lokasi yang menunjukkan luas areal dan batas-batas/ titik-titik koordinat secara jelas dalam skala 1 : 1000;

7. Bukti kepemilikan NPWPD dan NPWP;

8. Akta Pendirian Perusahaan bagi badan hukum dan bukti identitas (KTP) Pemohon;

c. pemohon wajib melunasi Retribusi setelah diterbitkan SKRD atau dokumen lain yang dipersamakan.

Pasal 8

Untuk Perpanjangan Izin, pemohon melakukan pengurusan izin dengan mekanisme sebagai berikut :

(8)

a. berkas permohonan dimasukkan ke KPTP;

b. berkas permohonan berisi surat permohonan yang ditulis dan ditandatangani pemohon dengan tujuan surat kepada Bupati cq Kepala Dinas Kehutanan, dengan dilampiri Surat Izin Pengelolaan dan Pengusahaan Sarang Burung Walet/ Sriti, Akta Pendirian Perusahaan bagi badan hukum, dan bukti identitas (KTP) Pemohon;

Pasal 9

Untuk Balik Nama Izin, pemohon melakukan pengurusan balik nama dengan mekanisme sebagai berikut :

b. berkas permohonan berisi surat permohonan yang ditulis dan ditandatangani pemohon dengan tujuan surat kepada Bupati cq Kepala Dinas Kehutanan, dengan dilampiri Surat Izin Pengelolaan dan Pengusahaan Sarang Burung Walet/ Sriti, Akta Pendirian Perusahaan bagi badan hukum baik yang mengalihkan maupun yang menerima pengalihan hak, bukti identitas (KTP) Pemohon dan yang mengalihkan hak, dan bukti pengalihan hak (akta dan atau kuitansi);

Bagian Kedua

Untuk Lokasi di luar habitat alami (habitat buatan)

Pasal 10

Terhadap lokasi pengelolaan dan atau pengusahaan sarang burung walet sriti dan sejenisnya di luar habitat alami (habitat buatan) sebagaimana dimaksud dalam pasal 6 ayat (3), untuk izin baru, pengusaha sarang burung walet/ sriti (pemohon izin) melakukan pengurusan izin dengan mekanisme sebagai berikut :

b. berkas permohonan berisi surat permohonan yang ditulis dan ditandatangani pemohon dengan tujuan surat kepada Bupati cq Kepala Dinas Pertanian dan Peternakan, dengan dilampiri : 1. proposal pengelolaan dan atau pengusahaan sarang burung walet/ sriti dan sejenisnya;

2. Surat Pernyataan yang berisi kesanggupan pemohon untuk menaati persyaratan teknis yang ditetapkan oleh Dinas Pertanian dan Peternakan;

3. Surat Pernyataan yang berisi kesanggupan pemohon untuk melakukan kelola lingkungan sesuai dengan ketentuan yang berlaku;

4. Surat Keterangan telah memiliki home industri untuk penyortiran/ pembersihan sarang burung walet/ sriti dan sejenisnya hasil pemanenan sebelum dikirim ke luar daerah dengan menyebutkan secara jelas Rumah Tangga yang terlibat dalam home industri dari Dinas Perindustrian dan Perdagangan;

5. Surat Pernyataan yang berisi kesanggupan pemohon untuk membayar pajak hasil pengambilan sarang burung walet/ sriti dan sejenisnya kepada daerah;

(9)

6. gambar/ peta lokasi yang menunjukkan luas areal dan batas-batas/ titik-titik koordinat secara jelas dalam skala 1 : 1000;

7. Bukti kepemilikan NPWPD) dan NPWP;

8. Akta Pendirian Perusahaan bagi badan hukum dan bukti identitas (KTP) Pemohon;

9. Surat Izin Gangguan (HO), Surat Izin Mendirikan Bangunan (IMB), Surat Izin Tempa Usaha (SITU), Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP);

10. Surat Rekomendasi dari Dinas Kesehatan;

11. Surat Persetujuan/ pernyataan tidak keberatan dari warga masyarakat di sekitar bangunan yaitu minimal 80 % (delapan puluh persen) dari pemilik rumah dan pengurus fasilitas umum seperti tempat ibadah dan sarana pendidikan yang berada dalam radius 100 (seratus) meter dari bangunan yang diketahui oleh Ketua RT, Lurah/ Kepala Desa dan Camat setempat;

12. Tanda pelunasan pembayaran Pajak Bumi dan Bangunan (PBB);

13. Surat Pernyataan yang berisi kesanggupan pemohon untuk memberikan bantuan/ santunan kepada warga masyarakat di sekitar bangunan setiap bulan dengan kemampuan keuangan pemegang izin, serta berpartisipasi secara aktif dalam pembangunan kelurahan/ desa/ Rukun Tetangga (RT) setempat;

14. Surat Pernyataan yang berisi kesanggupan pemohon untuk bertanggung jawab terhadap seluruh biaya yang timbul dari dampak pengelolaan dan pengusahaan sarang burung walet/

sriti dan sejenisnya.

Pasal 11

Untuk Perpanjangan Izin, pemohon melakukan pengurusan izin dengan mekanisme sebagai berikut : a. berkas permohonan dimasukkan ke KPTP;

b. berkas permohonan berisi surat permohonan yang ditulis dan ditandatangani pemohon dengan tujuan surat kepada Bupati cq Kepala Dinas Pertanian dan Peternakan, dengan dilampiri Surat Izin Pengelolaan dan Pengusahaan Sarang Burung Walet/ Sriti, Akta Pendirian Perusahaan bagi badan hukum, dan bukti identitas (KTP) Pemohon;

Pasal 12

Untuk Balik Nama Izin, pemohon melakukan pengurusan balik nama dengan mekanisme sebagai berikut :

b. berkas permohonan berisi surat permohonan yang ditulis dan ditandatangani pemohon dengan tujuan surat kepada Bupati cq Kepala Dinas Pertanian dan Peternakan, dengan dilampiri Surat Izin Pengelolaan dan Pengusahaan Sarang Burung Walet/ Sriti, Akta Pendirian Perusahaan bagi badan hukum baik yang mengalihkan maupun yang menerima pengalihan hak, bukti identitas (KTP) Pemohon dan yang mengalihkan hak, dan bukti pengalihan hak (akta dan atau kuitansi);

(10)

BAB VII

PEMERIKSAAN BERKAS PERMOHONAN IZIN DAN PROSES PEMBERIAN IZIN

Pasal 13

(1) Berkas Permohonan Izin dipilah oleh KPTP menurut tujuan dan jenisnya, yang untuk selanjutnya dikirimkan ke :

a. Dinas Kehutanan untuk permohonan sebagaimana dimaksud dalam pasal 7, 8 dan 9 (lokasi sarang burung di habitat alami);

b. Dinas Pertanian dan Peternakan untuk permohonan sebagaimana dimaksud dalam pasal 10, 11 dan 12 (lokasi sarang burung di luar habitat alami/ pada habitat buatan).

(2) Berkas Permohonan Izin yang telah diterima oleh masing-masing dinas sebagaimana dimaksud pada ayat (1) selanjutnya dilakukan pencatatan secara administratif oleh masing-masing dinas.

(3) Setelah melakukan pencatatan/ penomoran berkas permohonan izin, sesuai kewenangannya masing-masing, dinas melakukan pemeriksaan berkas dan memilahnya antara yang dapat diproses lebih lanjut (lengkap) dan yang tidak dapat diproses.

(4) Untuk berkas permohonan yang tidak dapat diproses, dinas mengirimkannya kepada KPTP disertai dengan Surat Keterangan yang menyebutkan alasan berkas tidak dapat diproses.

(5) Setelah menerima berkas sebagaimana dimaksud pada ayat (4), KPTP menghubungi pemohon agar melengkapi/ menyempurnakan berkas permohonan.

(6) Untuk berkas permohonan yang dapat diproses lebih lanjut (lengkap), dinas mengoordinasikan dengan Tim Teknis dan secara bersama-sama melakukan penelitian/ pemeriksaan di lapangan (lokasi sarang burung walet/ sriti).

(7) Hasil penelitian/ pemeriksaan di lapangan sebagaimana dimaksud pada ayat (6) dituangkan oleh dinas dalam Berita Acara yang ditandatangani oleh semua anggota Tim Teknis.

(8) Selain Berita Acara, dinas membuat Surat Rekomendasi yang berisi dapat diterima atau ditolak permohonan izin.

(9). Berita Acara dan Surat Rekomendasi sebagaimana dimaksud pada ayat (7) dan (8) disampaikan kepada Bupati.

(11)

(10)Bupati menerbitkan Surat Izin dalam bentuk Keputusan Bupati paling lama 2 (dua) bulan sejak berkas permohonan diterima oleh dinas dari KPTP.

(11) Penolakan permohonan izin diberikan dengan Surat Bupati yang mencantumkan alasan penolakan.

(12) Keputusan Bupati/ Surat Bupati diserahkan oleh Bupati kepada dinas untuk dicatat dan diberikan nomor dinas.

(13) Dinas sebagaimana dimaksud pada ayat (12) mengirimkan Keputusan Bupati/ Surat Bupati ke KPTP agar disampaikan kepada pemohon.

(14) KPTP menghubungi pemohon agar mengambil Keputusan Bupati/ Surat Bupati yang bersangkutan di KPTP.

(15) Bentuk Keputusan Bupati dan Surat Bupati sebagaimana dimaksud pada ayat (10) dan (11) sebagaimana tercantum dalam Lampiran Peraturan Bupati ini dan sebagai satu kesatuan yang tidak terpisahkan dari Peraturan Bupati ini.

BAB VIII

TIM TEKNIS

Pasal 14

(1) Tim Teknis sebagaimana dimaksud dalam pasal 13 ayat (6) paling sedikit terdiri dari unsur/

pejabat :

a. Dinas Kehutanan/ Dinas Pertanian dan Peternakan yang membidangi penanganan hewan/

satwa liar;

b. Dinas Pekerjaan Umum/ Bappeda yang membidangi penataan ruang c. Badan Kesbanglinmas/ Satpol PP yang membidangi ketertiban;

d. Badan Lingkungan Hidup yang membidangi penerbitan dokumen kelola lingkungan;

e. Dinas Kesehatan yang membidangi pencegahan penyakit/ wabah;

f. Dinas Perindustrian dan Perdagangan yang membidangi perindustrian.

(2) Tim Teknis sebagaimana dimaksud pada ayat (1) terdiri dari Tim Teknis untuk pengawasan Lokasi Sarang Burung Walet/ Sriti di habitat alami dan Tim Teknis untuk pengawasan Lokasi Sarang Burung Walet/ Sriti di habitat buatan ditetapkan dalam Keputusan Bupati.

(12)

BAB IX

PENGENDALIAN

Pasal 15

Dalam rangka pengendalian izin, Pemegang izin wajib menyampaikan laporan perkembangan usaha secara tertulis setiap 3 (tiga) bulan sekali kepada Bupati melalui Tim Teknis.

BAB X

PENGAWASAN

Pasal 16

Pengawasan terhadap usaha pengelolaan dan atau pengusahaan sarang burung walet/ sriti dan sejenisnya dilakukan oleh Tim Teknis.

BAB XI

KETENTUAN LAIN-LAIN

Pasal 17

(1) Sesuai kewenangannya, dalam Peraturan Bupati ini diatur tugas, kewajiban dan kewenangan Dinas Kehutanan yang berkaitan dengan pemberian izin sebagai berikut :

a. Tugas :

- Meneliti status kawasan dan potensi yang diperuntukkan bagi usaha pengelolaan dan pengusahaan sarang burung walet sriti dan sejenisnya;

- Memproses izin yang diajukan pemohon untuk selanjutnya diajukan kepada Bupati bagi lokasi dalam habitat alami;

b. Kewajiban :

- Melaporkan kepada Bupati tentang potensi sarang burung walet/ sriti dan sejenisnya yang berada di habitat alami;

c. Kewenangan :

- Melakukan proses pemberian Izin.

(2) Sesuai kewenangannya, dalam Peraturan Bupati ini diatur tugas, kewajiban dan kewenangan Badan Lingkungan Hidup yang berkaitan dengan pemberian izin sebagai berikut :

a. untuk Lokasi sarang burung walet/ sriti di habitat alami :

(13)

1.

Tugas :

- Meneliti kelayakan lingkungan terhadap rencana pengelolaan dan pengusahaan sarang burung walet/sriti dan sejenisnya;

- Menilai untuk pengesahan dokumen UKL/UPL yang diajukan oleh pemrakarsa;

- Menerbitkan rekomendasi kelayakan lingkungan.

2.

Kewajiban :

- Melakukan pembinaan dan pengawasan terhadap kegiatan pengelolaan dan pengusahaan sarang burung walet sriti dan sejenisnya setiap 6 (enam) bulan sekali;

3. Kewenangan :

- Memberikan teguran secara tertulis kepada orang/badan yang dalam kegiatan usahanya tidak sesuai dengan ketentuan yang telah ditetapkan;

- Apabila sudah diberikan peringatan 3 (tiga) kali secara berturut-turut dan tidak ditaati maka dapat mengusulkan kepada Bupati melalui Dinas Kehutanan untuk membatalkan/mencabut izin usaha yang telah diberikan.

b. untuk Lokasi sarang burung walet/ sriti di luar habitat alami/ pada habitat buatan : 1. Tugas :

- Meneliti Kelayakan Lingkungan terhadap rencana usaha sarang burung walet/sriti dan sejenisnya;

- Menilai untuk pengesahan dokumen UKL/UPL yang diajukan oleh pemrakarsa;

- Menerbitkan rekomendasi kelayakan lingkungan.

2. Kewajiban :

- Melakukan pembinaan dan pengawasan terhadap kegiatan usaha sarang burung walet setiap 6 (enam) bulan sekali;

3. Kewenangan :

- Memberikan teguran secara tertulis kepada orang/badan yang dalam kegiatan usahanya tidak sesuai dengan ketentuan yang telah ditetapkan;

- Apabila sudah diberikan peringatan 3 (tiga) kali secara berturut-turut dan tidak ditaati maka dapat mengusulkan kepada Bupati melalui Dinas Pertanian dan Peternakan untuk membatalkan/mencabut izin yang telah diberikan.

(3) Sesuai kewenangannya, dalam Peraturan Bupati ini diatur tugas, kewajiban dan kewenangan Dinas Pekerjaan Umum yang berkaitan dengan pemberian izin sebagai berikut :

a. Tugas :

- Meneliti persyaratan teknis dan estetika bangunan sarang burung walet/sriti dan sejenisnya;

b. Kewajiban :

- Memberikan teguran secara tertulis kepada orang/badan yang dalam pembangunannya tidak sesuai dengan IMB yang telah diberikan;

(14)

- Apabila sudah diberikan peringatan 3 (tiga) kali berturut-turut dan tidak ditaati, maka IMB dapat dicabut.

c. Kewenangan :

- Memproses izin yang diberikan oleh pemohon sesuai ketentuan yang telah ditetapkan dalam Perda tentang retribusi Izin Mendirikan Bangunan (IMB) dan apabila sudah memenuhi persyaratan administrasi dan kelayakan teknis serta estetika, maka untuk selanjutnya menerbitkan Izin Mendirikan Bangunan (IMB).

(4) Sesuai kewenangannya, dalam Peraturan Bupati ini diatur tugas, kewajiban dan kewenangan Dinas Kesehatan yang berkaitan dengan pemberian izin sebagai berikut :

a. Tugas :

- Meneliti kelayakan teknis dari aspek kesehatan terhadap tempat dan sarana yang dipergunakan;

- Melakukan penelitian kondisi kesehatan lingkungan tempat usaha, pemeriksaan kesehatan karyawan/pekerja dan kesehatan masyarakat sekitar yang berisiko kena dampak secara berkala minimal 2 (dua) bulan sekali;

- Melakukan pengawasan atau pemantauan serta peninjauan terhadap kebersihan secara berkala dan atau sewaktu-waktu sesuai dengan kondisi dan masalah yang terjadi, baik di dalam gedung maupun lingkungan sekitar gedung, sesuai dengan aspek teknis kesehatan dan Perda yang berlaku;

b. Kewajiban :

- Memberikan teguran secara tertulis kepada orang/badan yang dalam usahanya tidak memenuhi persyaratan kesehatan lingkungan;

c. Kewenangan :

- Memberikan rekomendasi kelayakan usaha sarang burung walet dari aspek kesehatan;

- Mengusulkan kepada Bupati melalui Dinas Pertanian dan Peternakan untuk membatalkan/mencabut izin usaha yang telah diberikan apabila tidak memenuhi persyaratan kesehatan dan sudah diberikan peringatan 3 (tiga) kali secara berturut-turut dan tidak ditaati.

(5) Sesuai kewenangannya, dalam Peraturan Bupati ini diatur tugas, kewajiban dan kewenangan KPTP yang berkaitan dengan pemberian izin sebagai berikut :

a. Tugas :

- Meneliti persyaratan administrasi sesuai ketentuan yang berlaku berkaitan dengan perizinan yang menjadi kewenangannya;

b. Kewajiban :

- Memproses izin yang diajukan oleh pemohon untuk selanjutnya menerbitkan Surat Izin Tempat Usaha (SITU), Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP) dan Surat Izin Gangguan (HO);

c. Kewenangan :

- Mengusulkan untuk menerbitkan SITU, SIUP dan HO;

(15)

(6) Sesuai kewenangannya, dalam Peraturan Bupati ini diatur tugas, kewajiban dan kewenangan DPKD yang berkaitan dengan pemberian izin sebagai berikut :

a. Tugas :

- Menetapkan dan menerbitkan Surat Ketetapan Pajak Daerah dan Surat Ketetapan Retribusi Daerah;

b. Kewajiban :

- Menerbitkan Surat Bukti Lunas pembayaran Pajak dan Retribusi Daerah;

c. Kewenangan :

- Menerima pembayaran Pajak dan Retribusi Daerah yang berkaitan dengan diterbitkannya Surat Ketetapan Pajak Daerah dan Surat Ketetapan Retribusi Daerah.

(7) Sesuai kewenangannya, dalam Peraturan Bupati ini diatur tugas, kewajiban dan kewenangan Dinas Pertanian dan Peternakan yang berkaitan dengan pemberian izin sebagai berikut :

a. Tugas :

- Meneliti permohonan dan kelengkapan persyaratan/rekomendasi;

- Memproses izin yang diajukan pemohon untuk selanjutnya diajukan kepada Bupati untuk disahkan;

- Mengoordinasikan seluruh proses perizinan;

b. Kewajiban :

- Melakukan pencatatan administrasi dan menghimpun semua data yang berkaitan dengan usaha pengelolaan dan pengusahaan sarang burung walet/sriti dan sejenisnya;

c. Kewenangan :

- Mengusulkan pencabutan izin yang telah diterbitkan sebelum berakhirnya masa berlaku apabila terjadi pelanggaran terhadap ketentuan yang telah ditetapkan.

BAB XII

KETENTUAN PENUTUP

Pasal 18

Pada saat berlakunya Peraturan Bupati ini, maka :

a. Keputusan Bupati Kotawaringin Barat Nomor 13 Tahun 2004 tentang Petunjuk Pelaksanaan Peraturan daerah Kabupaten Kotawaringin barat Nomor 5 Tahun 2004 tentang Retribusi Izin Pengelolaan dan Pengusahaan Sarang Burung Walet (Lembaran daerah Kabupaten Kotawaringin Barat Tahun 2004 Nomor 7 Seri C);

(16)

b. Keputusan Bupati Kotawaringin Barat Nomor : 188.45/10/HUK, tanggal 30 April 2007 tentang Pembentukan Tim Teknis Pengelolaan dan Pengusahaan Sarang Burung Walet; dan

c. Instruksi Bupati Kotawaringin Barat Nomor 1 Tahun 2007 tentang Pemberian Izin Pengelolaan dan Pengusahaan Sarang Burung Walet di Perkotaan/ Permukiman Padat Penduduk;

dicabut dan dinyatakan tidak berlaku.

Pasal 19

Peraturan Bupati ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan

Agar setiap orang dapat mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Bupati ini dengan penempatannya dalam Berita Daerah Kabupaten Kotawaringin Barat.

Ditetapkan di Pangkalan Bun pada tanggal 30 Desember 2008

BUPATI KOTAWARINGIN BARAT,

ttd

H. UJANG ISKANDAR, ST, M.Si

Diundangkan di Pangkalan Bun pada tanggal 31 Desember 2008.

Plt. SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT,

ttd

Drs. BUDASMAN, M.Si NIP. 010 163 741

BERITA DAERAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT TAHUN 2008 NOMOR 34

(17)

LAMPIRAN

PERATURAN BUPATI KOTAWARINGIN BARAT

NOMOR 34 TAHUN 2008

TENTANG

PETUNJUK PELAKSANAAN PERATURAN DAERAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT NOMOR 22 TAHUN 2008

TENTANG RETRIBUSI IZIN PENGELOLAAN DAN PENGUSAHAAN SARANG BURUNG WALET/ SRITI

(18)

A. BENTUK KEPUTUSAN BUPATI UNTUK PEMBERIAN IZIN :

BUPATI KOTAWARINGIN BARAT

KEPUTUSAN BUPATI KOTAWARINGIN BARAT NOMOR : / / /20…

TENTANG

IZIN PENGELOLAAN DAN PENGUSAHAAN SARANG BURUNG WALET/ SRITI

BUPATI KOTAWARINGIN BARAT,

Membaca : Permohonan Izin Pengelolaan/ Pengusahaan Sarang Burung Walet/ Sriti Nomor : …………. tanggal

………….

Nama Pemohon/ Pengusaha : ………

Alamat : ………

Untuk : mengelola/ mengusahakan sarang burung walet/ sriti dan sejenisnya di habitat alami/ di luar habitat alami *).

Luas Areal Lokasi/ Bangunan*) : ………

Terletak di : ………

Menimbang : bahwa setelah memeriksa (mencatat/ meneliti), mengkaji dan menilai/ evaluasi maka terhadap Permohonan Izin An.

... dapat diberikan Izin Pengelolaan/ Pengusahaan Sarang Burung Walet/ Sriti yang ditetapkan dengan Keputusan Bupati ini.

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 27 Tahun 1959 tentang Penetapan Undang-Undang Darurat Nomor 3 Tahun 1953 tentang Pembentukan Daerah Tingkat II di Kalimantan, sebagai undang-undang;

2. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah, sebagaimana telah beberapa kali dan terakhir kali diubah dengan Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2008;

3. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah, Pemerintahan Daerah Provinsi dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/ Kota;

4. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 15 Tahun 2006 tentang Bentuk dan Jenis Produk Hukum Daerah;

5. Peraturan Daerah Kabupaten Kotawaringin Barat Nomor 22 Tahun 2008 tentang Retribusi Izin Pengelolaan dan Pengusahaan Sarang Burung Walet/ Sriti.

(19)

MEMUTUSKAN :

Menetapkan :

KESATU : Izin diberikan kepada : - Nama : - Pekerjaan : - Alamat :

Untuk mengelola/ mengusahakan sarang burung walet/ sriti dan sejenisnya di habitat alami/ di luar habitat alami

(habitat buatan) *) pada lokasi/ bangunan*) di jalan ……… RT. ... Kelurahan/ Desa*) ...

Kecamatan ...

KEDUA : Luas Areal Lokasi/ Bangunan*) yang digunakan untuk pengelolaan/ pengusahaan sarang burung walet/ sriti dan sejenisnya adalah … m2

KETIGA : Kewajiban yang harus ditaati Pemegang izin :

a. Menjaga ketertiban dan ketenteraman masyarakat di sekitar lokasi/ bangunan yang digunakan untuk pengelolaan/ pengusahaan sarang burung wallet/ sriti dan sejenisnya.

b. ...

KEEMPAT : Keputusan Bupati ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan dengan ketentuan apabila terdapat kekeliruan di kemudian hari akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Tembusan kepada Yth.:

1.

Kepala Dinas Pertanian dan Peternakan/ Dinas Kehutanan Kab. Kotawaringin Barat

2.

Kepala DPKD Kab. Kotawaringin Barat

3.

Camat setempat

4.

Lurah/ Kepala Desa setempat

Ditetapkan di Pangkalan Bun pada tanggal

...

(Nama Jelas)

(20)

B. BENTUK SURAT PENOLAKAN PERMOHONAN IZIN :

Jalan Sutan Syahrir No. 2 Telepon No. 21010 Fax. (0532) 21001

Nomor : ...

Lampiran : ...

Perihal : Penolakan Permohonan Izin.

Berkenaan dengan surat permohonan Saudara tanggal ….., dengan ini kami bahwa Permohonan Saudara ditolak karena :

1. ………

2. ………

Sehubungan den

(dua belas) hari kerja terhitung sejak diterimanya pemberitahuan ini.

Demikian untuk menjadi maklum.

BENTUK SURAT PENOLAKAN PERMOHONAN IZIN :

BUPATI KOTAWARINGIN BARAT

Jalan Sutan Syahrir No. 2 Telepon No. 21010 Fax. (0532) 21001 PANGKALAN BUN 74112

Pangkalan Bun,

K e p a d a

Yth...

...

Penolakan Permohonan Izin. Di -

Berkenaan dengan surat permohonan Saudara tanggal ….., dengan ini kami bahwa Permohonan Saudara ditolak karena :

………

Sehubungan dengan hal tersebut, Saudara dapat memperbaikinya permohonan paling lambat 12 (dua belas) hari kerja terhitung sejak diterimanya pemberitahuan ini.

Demikian untuk menjadi maklum.

BUPATI KOTAWARINGIN BARAT

...

(Nama Jelas) Jalan Sutan Syahrir No. 2 Telepon No. 21010 Fax. (0532) 21001

Pangkalan Bun, ...

K e p a d a

Yth...

...

Berkenaan dengan surat permohonan Saudara tanggal ….., dengan ini kami beri tahukan

gan hal tersebut, Saudara dapat memperbaikinya permohonan paling lambat 12

BUPATI KOTAWARINGIN BARAT

...

(21)

C. BENTUK SKRD

PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT DINAS ………….*)

Jl. Sutan Syahrir No. Pangkalan Bun

SURAT KETETAPAN RETRIBUSI DAERAH

(SKRD)

No. Urut:

Nama : ...

Nama Perusahaan/ Instansi *) : ...

Alamat : ...

NPWPD : ...

Tanggal Jatuh Tempo : ...

No Kode Rekening Jenis Retribusi Daerah Jumlah (Rp)

Lokasi : Ukuran :

Jumlah Ketetapan Pokok Retribusi Jumlah Sanksi :

a. bunga b. kenaikan

Jumlah keseluruhan

Dengan Huruf :...

PERHATIAN

1.

Harap penyetoran dilakukan pada bank/ Bendahara Penerima Dinas Pertanian dan Peternakan/Dinas Kehutanan Kab. Kotawaringin Barat

2.

Apabila SKRD ini tidak atau kurang dibayar lewat waktu paling lama 30 hari setelah SKRD ini diterima atau tanggal jatuh tempo maka dikenakan sanksi administrasi berupa bunga 2% per bulan.

Pangkalan Bun, ...20...

Kepala Dinas ……*) Kab. Kotawaringin Barat,

...

NIP.

--- gunting di sini ---

TANDA TERIMA Nama

Alamat

NPWPD

: :

:

No. SKRD : ...

...

Pangkalan Bun, ...20...

Yang Menerima,

...

(22)

Catatan :

*) Dinas Kehutanan untuk Lokasi Sarang Burung Walet/ Sriti di habitat alami atau Dinas Pertanian dan Peternakan untuk Lokasi Sarang Burung Walet/ Sriti di habitat

(23)

D. BENTUK SSRD

PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT DINAS ………*)

Jl. Sutan Syahrir No. Pangkalan Bun

SURAT SETORAN RETRIBUSI DAERAH (SSRD)

Perda Kab. Ktw. Barat No. 20 Th. 2007

No. Urut :

Nama : ...

Nama Perusahaan/ Instansi *) : ...

Alamat : ...

Jenis Retribusi : ...

Jumlah/ besarnya : ...

Tanggal penyetoran : ...

Disetor pada : ...

Pangkalan Bun,...20..

Penyetor,

...

Diterima oleh Bank ...

...

(petugas bank)

Telah dibukukan pada tanggal ...

...

(bendaharawan umum) Lembaran :

6.

Untuk Wajib Retribusi

7.

Untuk Bank

8.

Untuk DPKD Kab. Kobar

9.

Untuk Kas Daerah (arsip)

10.

Untuk SKPD pengelola

Catatan :

*) Dinas Kehutanan untuk Lokasi Sarang Burung Walet/ Sriti di habitat alami atau Dinas Pertanian dan Peternakan untuk Lokasi Sarang Burung Walet/ Sriti di habitat

(24)

E. BENTUK SURAT PERMOHONAN IZIN :

Form. 1 SURAT PERMOHONAN IZIN UNTUK LOKASI

SARANG BURUNG WALET/ SRITI DI HABITAT ALAMI

Pangkalan Bun, ... 200..

Nomor : - Kepada ,

Lampiran : 1 (satu) berkas Yth. Bapak Bupati Kotawaringin Barat

Perihal : Permohonan Izin Pengelolaan dan cq. Kepala Dinas Kehutanan

Pengusahaan Sarang Burung Walet/ Sriti. Di-

Pangkalan Bun

Yang bertanda tangan di bawah ini : Pemohon

a. Nama :

b. Alamat : Jl. ...

c. Tempat/ tanggal lahir (Umur) :

d. Nomor KTP :

e. Pekerjaan :

dengan ini mengajukan permohonan Izin Pengelolaan dan Pengusahaan Sarang Burung Walet/ Sriti di habitat alami yang berlokasi di areal ... ***) desa/ kelurahan... Kecamatan... Kabupaten Kotawaringin Barat untuk dan atas nama :

a. Nama Pengusaha :

b Nama Perusahaan **) :

c. Alamat : Jl. …...

Nomor telepon/ faksimile : untuk jenis permohonan izin : izin baru/ perpanjangan/ balik nama*)

Sebagai bahan pertimbangan terlampir data dan dokumen untuk melengkapi permohonan dimaksud yang terdiri dari : 1. Proposal;

2. Surat Pernyataan sanggup menaati persyaratan teknis yang dibuat oleh Dinas Kehutanan;

3. Surat Pernyataan sanggup melakukan kelola lingkungan;

4. Surat Pernyataan sanggup membayar pajak hasil pengambilan sarang burung walet/ sriti;

5. Surat Pernyataan bertanggung jawab terhadap dampak pengelolaan dan pengusahaan sarang burung walet/sriti;

6. Gambar/ Peta Lokasi yang menunjukkan titik koordinat;

7. Fotocopy Akte pendirian perusahaan yang dilegalisir pejabat yang berwenang (bagi badan hukum) ; 8. Foto copy KTP Pemohon dan Pengusaha yang dilegalisir pejabat yang berwenang;

9. Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP);

10. Surat Rekomendasi dari Badan Lingkungan Hidup;

(25)

12. Bukti pemilikan NPWP dan NPWPD;

13. Bukti pelunasan pajak (PBB) tahun terakhir

Demikian permohonan ini kami ajukan untuk dapat diproses sebagaimana ketentuan yang berlaku.

..., ...20 ....

Pemohon

...

Catatan :

*) dipilih salah satu sesuai permohonan

**) diisi apabila berbentuk badan usaha

***) diisi nama hutan/ goa/ suaka/ kawasan

(26)

Form. 2 SURAT PERMOHONAN IZIN UNTUK LOKASI

SARANG BURUNG WALET/ SRITI DI HABITAT BUATAN

Pangkalan Bun, ... 200..

Nomor : - Kepada ,

Lampiran: 1 (satu) berkas Yth. Bapak Bupati Kotawaringin Barat

Perihal : Permohonan Izin Pengelolaan dan cq.Kadis. Pertanian dan Peternakan

Pengusahaan Sarang Burung Walet/ Sriti. di-

Pangkalan Bun

Yang bertanda tangan di bawah ini : Pemohon

a. Nama :

b. Alamat : Jl. ...

c. Tempat/ tanggal lahir (Umur) :

d. Nomor KTP :

e. Pekerjaan :

dengan ini mengajukan permohonan Izin Pengelolaan dan Pengusahaan Sarang Burung Walet/ Sriti di habitat buatan yang berlokasi di Jalan ... RT. ... desa/ kelurahan... Kecamatan... Kabupaten Kotawaringin Barat untuk dan atas nama :

a. Nama Pengusaha :

b Nama Perusahaan **) :

c. Alamat : Jl. ...

Nomor telepon/ faksimile : untuk jenis permohonan izin : izin baru/ perpanjangan/ balik nama*):

Sebagai bahan pertimbangan terlampir data dan dokumen untuk melengkapi permohonan dimaksud yang terdiri dari : 1. Proposal;

2. Surat Pernyataan sanggup menaati persyaratan teknis yang dibuat oleh Dinas Pertanian dan Peternakan;

3. Surat Pernyataan sanggup melakukan kelola lingkungan;

4. Surat Pernyataan sanggup membayar pajak hasil pengambilan sarang burung walet;

5. Surat Persetujuan/ Pernyataan tidak keberatan dari warga masyarakat di sekitar bangunan;

6. Surat Pernyataan sanggup memberikan bantuan kepada masyarakat di sekitar bangunan;

7. Surat Pernyataan bertanggung jawab terhadap dampak pengelolaan dan pengusahaan sarang burung walet/ sriti;

8. Gambar/ Peta Lokasi bangunan;

9. Fotocopy Akte pendirian perusahaan yang dilegalisir pejabat yang berwenang (bagi badan hukum);

10. Foto copy KTP Pemohon dan Pengusaha yang dilegalisir pejabat yang berwenang;

11. Surat Izin Gangguan (HO);

12. Surat Izin Mendirikan Bangunan (IMB);

(27)

13. Surat Izin Tempat Usaha (SITU);

14. Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP);

15. Surat Rekomendasi dari Badan Lingkungan Hidup;

17. Bukti pemilikan NPWP dan NPWPD;

18. Bukti pelunasan pajak (PBB) tahun terakhir

Demikian permohonan ini kami ajukan untuk dapat diproses sebagaimana ketentuan yang berlaku.

..., ...20 ....

Pemohon

...

Catatan :

*) dipilih salah satu sesuai permohonan

**) diisi apabila berbentuk badan usaha

(28)

F. BENTUK PROPOSAL :

PROPOSAL PENGELOLAAN DAN PENGUSAHAAN SARANG BURUNG WALET/ SRITI

I. RENCANA KEGIATAN USAHA

• Jenis Usaha yang akan/sudah dilakukan

• Produk yang akan/sudah dihasilkan (macam produksi, jumlah produksi per tahun/perbulan)

• Lokasi Kegiatan Usaha (desa/kelurahan/RT/Kecamatan, Luas lahan yang dimiliki, Luas bangunan, Status kepemilikan lahan)

• Jumlah investasi (investasi bangunan, investasi lainnya, sumber dana investasi : modal sendiri/modal pinjaman)

• Tenaga kerja (jumlah tenaga kerja, bidang keahlian, apakah ada tenaga kerja asing)

II. IZIN YANG SUDAH DIMILIKI

No. Jenis izin yang dimiliki Nomor/Tgl. Izin Keterangan

SIUP,SITU, IMB, dll

III. PEMASARAN / RENCANA PEMASARAN

No. Jenis Produk yang dihasilkan Tujuan Pemasaran Volume Pemasaran/tahun

III. RENCANA PENGGUNAAN BAHAN, MESIN/PERALATAN DAN BANGUNAN No. Jenis bahan/mesin/peralatan yang

digunakan

Jumlah Tujuan penggunaan

IV. RENCANA PENGELOLAAN DAN PEMANTAUAN LINGKUNGAN HIDUP

Nama dan Tanda tangan Pengusaha/

Pimpinan Perusahaan/ Penanggung jawab,

...

(29)

G. BENTUK SURAT PERNYATAAN :

Form. 1 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini kami :

1. Nama :

2. Alamat : 3. No.KTP :

4. Nama Persh : (Apabila berbentuk badan usaha) 5. Alamat Persh :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa kami sanggup menaati persyaratan teknis yang ditetapkan oleh Dinas Pertanian dan Peternakan/ Dinas Kehutanan Kabupaten Kotawaringin Barat berkaitan dengan pengelolaan/ pengusahaan sarang burung walet/

sriti dan sejenisnya.

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pangkalan Bun, ...

...

Materai Rp.6000,

-

(30)

1. Nama :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa kami sanggup melakukan kelola dan penyusunan dokumen lingkungan sesuai ketentuan yang berlaku.

Pangkalan Bun, ...

...

Materai Rp.6000,

-

(31)

1. Nama :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa kami sanggup membayar pajak hasil pengambilan sarang burung walet/ sriti dan sejenisnya kepada Pemerintah Kabupaten Kotawaringin Barat.

Pangkalan Bun, ...

...

Materai Rp.6000,

-

(32)

1. Nama :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa kami sanggup memberikan bantuan atau santunan kepada masyarakat di sekitar bangunan tempat pengelolaan dan pengusahaan sarang burung walet setiap bulan sesuai kemampuan keuangan serta berpartisipasi secara aktif dalam pembangunan kelurahan/desa/RT setempat.

Pangkalan Bun, ...

...

Materai Rp.6000,

-

(33)

1. Nama :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa kami siap bertanggung jawab terhadap seluruh biaya yang timbul dari dampak pengelolaan dan pengusahaan sarang burung walet/ sriti dan sejenisnya yang kami kelola/ usahakan.

Pangkalan Bun, ...

...

Materai Rp.6000,

-

(34)

H. BENTUK SURAT PERSETUJUAN :

SURAT PERSETUJUAN WARGA MASYARAKAT DI SEKITAR BANGUNAN PENGELOLAAN/

PENGUSAHAAN SARANG BURUNG WALET/ SRITI DAN SEJENISNYA

1. Nama :... Umur :... Pekerjaan : ...

4. ... dst

Dengan ini memberikan persetujuan terhadap usaha/ kegiatan pengelolaan/ pengusahaan sarang burung walet/ sriti dan sejenisnya di Lingkungan kami RT... Kelurahan/Desa... Kecamatan... dengan pemilik bangunan : ... alamat : ...

Dengan persetujuan ini, kami juga menyatakan tidak keberatan atas segala dampak atas usaha tersebut.

Demikian Persetujuan ini kami buat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

..., ... 200..

YANG MEMBERIKAN PERSETUJUAN :

1. (nama dan tanda tangan) 2. (nama dan tanda tangan) 3.(nama dan tanda tangan)

4. (nama dan tanda tangan) 5. (nama dan tanda tangan) 6.(nama dan tanda tangan)

MENGETAHUI : Ketua RT...

……….

Lurah/ Kepala Desa ...

……….

Camat ...

……….

TTD

H. UJANG ISKANDAR, ST, M.Si