PENGUMUMAN LAPORAN HARTA KEKAYAAN PENYELENGGARA NEGARA

(1)

PENGUMUMAN

LAPORAN HARTA KEKAYAAN PENYELENGGARA NEGARA

(Tanggal Penyampaian/Jenis Laporan - Tahun: 15 Januari 2021/Periodik - 2020)

BIDANG : EKSEKUTIF

LEMBAGA : PEMERINTAH PROVINSI BALI

UNIT KERJA : BADAN RISET DAN INOVASI DAERAH I. DATA PRIBADI

1. Nama : I NYOMAN NGURAH SUBAGIA NEGARA 2. Jabatan : SEKRETARIS

3. NHK : 623001

II. DATA HARTA

A. TANAH DAN BANGUNAN Rp. 2.700.000.000

1. Tanah dan Bangunan Seluas 80 m2/80 m2 di KAB / KOTA KOTA DENPASAR , HASIL SENDIRI Rp. 500.000.000

2. Tanah Seluas 4.470 m2 di KAB / KOTA GIANYAR, WARISAN Rp.

2.200.000.000

B. ALAT TRANSPORTASI DAN MESIN Rp. ----

C. HARTA BERGERAK LAINNYA Rp. 3.200.000

D. SURAT BERHARGA Rp. ----

E. KAS DAN SETARA KAS Rp. 12.000.000

F. HARTA LAINNYA Rp. ----

Sub Total Rp. 2.715.200.000

III. HUTANG Rp. 80.000.000

IV. TOTAL HARTA KEKAYAAN (II-III) Rp. 2.635.200.000

Catatan:

1. Rincian harta kekayaan dalam lembar ini merupakan dokumen yang dicetak secara otomatis dari elhkpn.kpk.go.id. Seluruh data dan informasi yang tercantum dalam dokumen ini sesuai dengan LHKPN yang diisi dan dikirimkan sendiri oleh Penyelenggara Negara melalui elhkpn.kpk.go.id, serta tidak dapat dijadikan dasar oleh Penyelenggara Negara yang bersangkutan atau siapapun juga untuk menyatakan bahwa harta kekayaan yang bersangkutan tidak terkait tindak pidana. Apabila dikemudian hari terdapat harta kekayaan milik Penyelenggara Negara dan/atau Keluarganya yang tidak dilaporkan dalam LHKPN, maka Penyelenggara Negara wajib untuk bertanggung jawab sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

2. Pengumuman ini telah ditempatkan dalam media pengumuman resmi KPK dalam rangka memfasilitasi pemenuhan kewajiban Penyelenggara Negara untuk mengumumkan harta kekayaan sesuai dengan Undang- Undang Nomor 28 Tahun 1999 tentang Penyelenggara Negara yang Bersih dan Bebas dari Korupsi, Kolusi dan Nepotisme.

3. Pengumuman ini tidak memerlukan tanda tangan karena dicetak secara otomatis.

2020

(2)

KOMISI PEMBERANTASAN KORUPSI REPUBLIK INDONESIA

Jl. Kuningan Persada Kav. 4, Setiabudi Jakarta 12950

TANDA TERIMA

LAPORAN HARTA KEKAYAAN PENYELENGGARA NEGARA

Atas Nama : I NYOMAN NGURAH SUBAGIA NEGARA NIK : 5171041406670005

Lembaga : PEMERINTAH PROVINSI BALI

Unit Kerja : BADAN RISET DAN INOVASI DAERAH Sub Unit Kerja : SEKRETARIAT

Jabatan : SEKRETARIS Jenis Laporan : Periodik - 2020 Tanggal Kirim : 15 Januari 2021

Catatan:

Tanda Terima ini diberikan sebagai bukti bahwa Penyelenggara Negara telah memenuhi kewajiban penyampaian LHKPN.

Direktorat PP LHKPN | Call Center: 198 | email: elhkpn@kpk.go.id | https://elhkpn.kpk.go.id Email ini dikirim secara otomatis oleh sistem e-LHKPN dan anda tidak perlu membalas email ini.

Tanggal Verifikasi : 2021-01-21 08:55:58

(3)

Halaman 1 dari 10 Dicetak Melalui elhkpn.kpk.go.id Tanggal 27/05/2022

2020

IKHTISAR LHKPN a.n I NYOMAN NGURAH SUBAGIA NEGARA (Jenis Laporan - Tahun: Periodik – 2020)

NIK 5171041406670005

1. DATA PRIBADI

Nama : I NYOMAN NGURAH SUBAGIA NEGARA

NIK : 5171041406670005

No KK : 5171042505070267

NPWP : 473715076903000

Jenis Kelamin : Laki Laki

Tempat/Tanggal Lahir : GIANYAR/14 Juni 1967 Status Nikah : Menikah

Agama : HINDU

Alamat : Perum Grahalia Poh Gading Blok B 23, DENPASAR UTARA, KOTA DENPASAR, BALI Nomor Handphone : 081353188805

Email : ngrsubagia67@gmail.com

NHK : 623001

Bidang : EKSEKUTIF

Lembaga : PEMERINTAH PROVINSI BALI

Jabatan : SEKRETARIS - SEKRETARIAT - BADAN RISET DAN INOVASI DAERAH Tanggal Lapor : 31 Desember 2020

Tanggal Kirim : 15 Januari 2021

Status : Diumumkan Lengkap

(4)

2020

2. DATA KELUARGA

NO NAMA HUBUNGAN

DENGAN PN

TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR /

JENIS KELAMIN PEKERJAAN ALAMAT RUMAH

1 NI PUTU WANGI SURYATI,S.PD

ISTRI TABANAN , 26 Desember 1968 / PEREMPUAN

GURU

SWASTA/KONTRAK

Perum Grahalia Poh Gading Blok B 23 ,

Kelurahan UBUNG KAJA, Kecamatan DENPASAR UTARA, KOTA DENPASAR , Provinsi BALI

2 GD WAHYU NUGRAHA SUBAGIA

ANAK

TANGGUNGAN

DENPASAR , 10 Maret 1997 / LAKI- LAKI

MAHASISWA Perum Grahalia Poh Gading Blok B 23 ,

3 MD PANJI KAMAJAYA SUBAGIA

ANAK

TANGGUNGAN

DENPASAR , 1 Juni 2001 / LAKI-LAKI MAHASISWA Perum Grahalia Poh Gading Blok B 23 ,

3. JABATAN

NO JABATAN - DESKRIPSI JABATAN / ESELON LEMBAGA UNIT KERJA SUB UNIT KERJA

1 SEKRETARIS PEMERINTAH PROVINSI BALI BADAN RISET DAN INOVASI DAERAH SEKRETARIAT

4. DATA HARTA

4.1. TANAH / BANGUNAN

NO LOKASI LUAS KEPEMILIKAN NILAI PELAPORAN

SEBELUMNYA

NILAI PELAPORAN

SAAT INI KETERANGAN 1 Jalan / No : BANJAR LEBIH

Kel. / Desa : LEBIH Kecamatan : GIANYAR Kab. / Kota : GIANYAR

Prov. / Negara : BALI / INDONESIA

Tanah: 4.470 m² Bangunan: - m²

Jenis Bukti: SERTIFIKAT Nomor Bukti: 230 Atas Nama: PN YANG BERSANGKUTAN

Asal Usul Harta: WARISAN Pemanfaatan: PERTANIAN /

Rp. 2.200.000.000 Rp. 2.200.000.000 TETAP

(5)

2020

NO LOKASI LUAS KEPEMILIKAN NILAI PELAPORAN

SEBELUMNYA

NILAI PELAPORAN

SAAT INI KETERANGAN PERKEBUNAN / PERIKANAN /

PERTAMBANGAN Tahun Perolehan: 2004 2 Jalan / No : PERUM GRAHALIA

POH GADING BLOK B 23 BR POH GADING

Kel. / Desa : UBUNG KAJA Kecamatan : DENPASAR UTARA Kab. / Kota : KOTA DENPASAR Prov. / Negara : BALI / INDONESIA

Tanah: 80 m² Bangunan: 80 m²

Jenis Bukti: SERTIFIKAT Nomor Bukti: 5651 Atas Nama: PN YANG BERSANGKUTAN

Asal Usul Harta: HASIL SENDIRI Pemanfaatan: TEMPAT TINGGAL Tahun Perolehan: 2001

Rp. 500.000.000 Rp. 500.000.000 TETAP

Sub Total Rp. 2.700.000.000

4.2. ALAT TRANSPORTASI / MESIN

NO URAIAN KEPEMILIKAN NILAI PELAPORAN

SEBELUMNYA

NILAI PELAPORAN

SAAT INI KETERANGAN 1 Jenis : MOTOR

Merk : HONDA Model : MATIC

Tahun Pembuatan : 2015

No. Pol. / Registrasi : DK 5231 IW

Jenis Bukti: BPKB/STNK

Asal Usul Harta: HASIL SENDIRI

Atas Nama: PN YANG BERSANGKUTAN Pemanfaatan: TIDAK DIGUNAKAN SENDIRI & TIDAK MENGHASILKAN Lainnya: -

Tahun Perolehan: 2015

Rp. 5.000.000 Rp. 0 PENGHAPUSA

N KARENA DIJUAL

2 Jenis : MOTOR Merk : HONDA Model : MATIC

Tahun Pembuatan : 2013

No. Pol. / Registrasi : DK 6549 AAY

Jenis Bukti: BPKB/STNK

Asal Usul Harta: HASIL SENDIRI

Atas Nama: PN YANG BERSANGKUTAN Pemanfaatan: TIDAK DIGUNAKAN SENDIRI & TIDAK MENGHASILKAN

Rp. 7.000.000 Rp. 0 PENGHAPUSA

N KARENA DIJUAL

(6)

2020

NO URAIAN KEPEMILIKAN NILAI PELAPORAN

SEBELUMNYA

NILAI PELAPORAN

SAAT INI KETERANGAN Lainnya: -

Tahun Perolehan: 2013

Sub Total Rp. 0

4.3. HARTA BERGERAK LAINNYA

NO URAIAN ASAL USUL HARTA NILAI PELAPORAN

SEBELUMNYA

NILAI PELAPORAN

SAAT INI KETERANGAN 1 Jenis : PERHIASAN & LOGAM/BATU MULIA

Jumlah : 5 Satuan : GRAM

Ket. Lainnya : CINCIN KAWIN Tahun Perolehan: 1996

HASIL SENDIRI Rp. 3.200.000 Rp. 3.200.000 TETAP

Sub Total Rp. 3.200.000

4.4. SURAT BERHARGA

NO URAIAN NO. REKENING /

NO. NASABAH ASAL USUL HARTA NILAI PELAPORAN SEBELUMNYA

NILAI PELAPORAN

SAAT INI KETERANGAN

Sub Total Rp. 0

4.5. KAS / SETARA KAS

NO URAIAN INFORMASI REKENING ASAL USUL HARTA NILAI PELAPORAN

SAAT INI KETERANGAN 1 Jenis : TABUNGAN

Keterangan : -

Nomor : 0572-01-014611-50-5

Atas Nama : PN YANG BERSANGKUTAN

HASIL SENDIRI Rp. 3.000.000 TETAP

(7)

2020

NO URAIAN INFORMASI REKENING ASAL USUL HARTA NILAI PELAPORAN

SAAT INI KETERANGAN Nama Bank / Lembaga : BANK BRI

2 Jenis : TABUNGAN Keterangan : -

Nama Bank / Lembaga : BANK MANDIRI

Nomor : 1450007702026

HASIL SENDIRI Rp. 0 PENGHAPUSA

N KARENA PENUTUPAN 3 Jenis : TABUNGAN

Keterangan : -

Nama Bank / Lembaga : BNI 46

Nomor : 0055242720

HASIL SENDIRI Rp. 4.000.000 UBAH

4 Jenis : TABUNGAN Keterangan : -

Nama Bank / Lembaga : BPD BALI

Nomor : 0100205062331

HASIL SENDIRI Rp. 5.000.000 UBAH

4.6. HARTA LAINNYA

NO URAIAN ASAL USUL HARTA NILAI PELAPORAN

SEBELUMNYA

NILAI PELAPORAN

SAAT INI KETERANGAN

Sub Total Rp. 0

4.7. HUTANG

NO URAIAN NAMA KREDITUR BENTUK AGUNAN NILAI AWAL HUTANG NILAI SALDO HUTANG

1 Jenis : HUTANG KONSUMTIF (KPR, KENDARAAN, KARTU KREDIT, MULTIGUNA)

BPD BALI SLIP GAJI/SK TERAKHIR Rp. 100.000.000 Rp. 80.000.000

(8)

2020

NO URAIAN NAMA KREDITUR BENTUK AGUNAN NILAI AWAL HUTANG NILAI SALDO HUTANG

Sub Total Rp. 100.000.000 Rp. 80.000.000

5. PENERIMAAN

5.1. PENERIMAAN DARI PEKERJAAN

NO JENIS PENERIMAAN PENYELENGGARA NEGARA PASANGAN

1 Gaji dan Tunjangan Rp. 291.048.808 Rp. 21.264.000

2 Penghasilan dari Profesi/Keahlian Rp. 0 Rp. 0

3 Honorarium Rp. 0 Rp. 0

4 Tantiem, Bonus, Jasa Produksi, THR Rp. 0 Rp. 0

5 Penerimaan Pekerjaan Lainnya Rp. 0 Rp. 0

Sub Total Rp. 291.048.808 Rp. 21.264.000

5.2. PENERIMAAN DARI USAHA DAN KEKAYAAN

NO JENIS PENERIMAAN TOTAL PENERIMAAN KAS

1 Hasil Investasi dalam Surat Berharga Rp. 0

(9)

2020

2 Hasil Usaha/Sewa Rp. 0

3 Bunga Tabungan/Deposito dan Lainnya Rp. 0

4 Penjualan atau Pelepasan Harta Rp. 10.500.000

5 Penerimaan Lainnya Rp. 0

5.3. PENERIMAAN LAINNYA

1 Penerimaan Hutang Rp. 0

2 Penerimaan Warisan Rp. 0

3 Penerimaan Hibah/Hadiah Rp. 0

4 Lainnya Rp. 0

Sub Total Rp. 0

6. PENGELUARAN

(10)

2020

6.1. PENGELUARAN RUTIN

NO JENIS PENGELUARAN TOTAL NILAI PENGELUARAN

1 Biaya Rumah Tangga (termasuk transportasi, pendidikan, kesehatan, rekreasi, pembayaran kartu kredit)

Rp. 65.000.000

2 Biaya Sosial (antara lain keagamaan, zakat, infaq, sumbangan lain) Rp. 25.000.000

3 Pembayaran Pajak (antara lain PBB, kendaraan, pajak daerah, pajak lain) Rp. 300.000

4 Pengeluaran Rutin Lainnya Rp. 0

6.2. PENGELUARAN HARTA

1 Pembelian/Perolehan Harta Baru Rp. 0

2 Pemeliharaan/Modifikasi/Rehabilitasi Harta Rp. 25.000.000

3 Pengeluaran Non Rutin Lainnya Rp. 0

6.3. PENGELUARAN LAINNYA

(11)

2020

1 Biaya Pengurusan Waris/Hibah/Hadiah Rp. 0

2 Pelunasan/Angsuran Hutang Rp. 6.700.000

3 Pengeluaran Lainnya Rp. 0

7. LAMPIRAN FASILITAS

NO URAIAN NAMA PIHAK PEMBERI FASILITAS KETERANGAN

1 Jenis : MOBIL DINAS

Keterangan : Kendaraan Dinas Avanza DK 485 i

Kepala Badan Riset dan Inovasi Daerah Provinsi Bali Kendaraan Dinas Avanza DK 485 i

8. TOTAL HARTA KEKAYAAN

NO TOTAL HARTA TOTAL HUTANG TOTAL HARTA KEKAYAAN

1 Rp. 2.715.200.000 Rp. 80.000.000 Rp. 2.635.200.000

Catatan :

Rincian harta kekayaan dalam ikhtisar LHKPN merupakan dokumen yang dicetak secara otomatis dari elhkpn.kpk.go.id. Seluruh data dan informasi yang tercantum dalam Dokumen ini sesuai dengan LHKPN yang diisi dan dikirimkan sendiri oleh Penyelenggara Negara yang bersangkutan melalui elhkpn.kpk.go.id serta tidak dapat

(12)

2020

dijadikan dasar oleh Penyelenggara Negara atau siapapun juga untuk menyatakan bahwa harta yang bersangkutan tidak terkait tindak pidana.

Apabila dikemudian hari terdapat harta kekayaan milik Penyelenggara Negara dan/atau Keluarganya yang tidak dilaporkan dalam LHKPN, maka Penyelenggara Negara wajib untuk bertanggung jawab sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.