Izin Penyelenggaraan Sarana Kesehatan

SURAT PERMOHONAN IZIN

PENYELENGGARAAN SARANA KESEHATAN

DIISI OLEH PEMOHON

Diisi/Diketik dengan Huruf Cetak

Yang bertanda tangan dibawah ini mengajukan permohonan Izin Penyelenggaraan Sarana Kesehatan yaitu :

Izin Praktek Dokter Umum Izin Klinik/Rumah Bersalin Izin Praktek Perorangan Dokter Gigi Izin Rumah Sakit Umum Izin Praktek Perorangan Dokter Spesialis Izin Rumah Sakit Khusus Izin Praktek Perorangan Dokter Gigi Spesialis Izin Pengobatan Tradisional Izin Praktek Dokter Umum Berkelompok Izin Tukang Gigi

Izin Praktek Dokter Gigi Spesialis Berkelompok Izin Toko Obat Izin Praktek Berkelompok Spesialis Izin Apotik Izin Praktek Perorangan Bidan Izin Optik

Izin Praktek Perawat Izin Laboratorium Klinik Izin Balai Pengobatan Swasta

I. Identitas

Pemilik/Pengurus/Penanggung Jawab *)

1 Nama

_:

2 Tempat/tanggal lahir

_:

-

-3 Alamat tempat tinggal

_:

4 Pekerjaan

_:

5 Nomor Telp/Fax.

_:

F A X :

6 Nomor KTP/Paspor

_:

7 Kewarganegaraan

_:

WNI/WNA

II. Data Usaha

1 Nama Usaha

_:

2 Alamat Usaha

_:

3 Nomor Telp/Fax.

_:

F A X :

4 Kode Pos

_:

5 NPWP

_:

III. Berkas Persyaratan (

Lihat Halaman

Belakang

)

Demikian Surat permohonan izin ini kami buat dengan sebenarnya dan apabila di kemudian hari ternyata data/informasi dan keterangan tersebut tidak benar, maka kami menyatakan bersedia dibatalkan izin yang telah kami miliki dan dituntut sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Pakpak Bharat,

……….

F.503-25

Kepada

………...

Camat

………...

……… ….. ………...

BERKAS PERSYARATAN (1)

IZIN PRAKTEK PERORANGAN DOKTER UMUM, DOKTER GIGI, DOKTER

SPESIALIS

1. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP).

2. Fotokopi Surat Penugasan, bagi

masing-masing dokter yang bertugas Pemda.

3. Fotokopi Ijazah masing-masing dokter

yang dilegalisir.

4. Fotokopi Surat Keputusan Penempatan

dalam rangka masa bakti dokter PTT.

5. Bukti angsuran atau lunas retribusi

yang wajib dibayar oleh pemohon.

6. Pas Foto ukuran 3 x 4 cm

1. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP).

2. Memiliki sekurang-kurangnya 3 (tiga)

orang Dokter yang dibuktikan dengan Daftar Tenaga dan Surat Pernyataan dari masing-masing Dokter.

3. Surat Pernyataan Penunjukan sebagai

Dokter pimpinan oleh anggota kelompoknya.

4. Fotokopi Ijazah para Dokter yang telah

dilegalisasi oleh yang berwenang.

5. Bukti lunas pembayaran retribusi yang

wajib dibayar pemohon.

6. Pas Photo ukuran 3 x 4 cm.

IZIN PRAKTEK PERORANGAN BIDAN

1. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP).

2. Fotokopi Surat Penugasan, bagi bidan

PNS yang bertugas di Pemkab Pakpak Bharat.

3. Fotokopi Surat Keputusan Penempatan

dalam rangka masa bhakti dan surat bukti telah selesai menjalankan masa bhakti bagi bidan PTT yang menginginkan tetap tinggal (berdomisili) di Kabupaten Pakpak Bharat.

4. Fotokopi ijazah Bidan yang telah

dilegalisasi oleh yang berwenang.

5. Surat pernyataan Dokter sebagai

penanggung jawab / pengawas.

6. Bukti angsuran lunas retribusi yang wajib

dibayar oleh pemohon.

7. Pas foto ukuran 3 x 4 cm.

IZIN BALAI PENGOBATAN SWASTA

1. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP).

2. Fotokopi Surat Pernyataan Izin dari Dokter sebagai

penanggung jawab dari Instansi Dokter yang bersangkutan.

3. Riwayat pengalaman kerja dari pemilik pemohon yang

disahkan oleh instansi, tempat yang bersangkutan pernah bekerja (instansi yang berwenang).

4. Daftar nama personil dan struktur organisasi pelayanan

yang diuraikan dalam pembagian tugas dan fungsi :

a.

Dokter 1 (satu) orang sebagai pelaksana perawatan.

b.

Perawat / Akademi Perawat 1 (satu) orang sebagai pelaksana perawatan.

c.

Perawat 1 (satu) orang pembantu pelaksana

perawatan.

d.

SMU sederajat 1 (satu) orang sebagai Tata Usaha.

5. Bukti lunas pembayaran retribusi yang wajib dibayar

IZIN KLINIK/RUMAH BERSALIN

1. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP).

2. Fotokopi Surat Pernyataan Izin dari Dokter

sebagai penanggung jawab dari Instansi Dokter yang bersangkutan.

3. Riwayat pengalaman kerja dari pemilik

Ada/Tidak Ada*) Ada/Tidak Ada*)

bekerja (instansi yang berwenang).

4. Daftar nama personil dan struktur

organisasi pelayanan yang diuraikan dalam pembagian tugas dan fungsi :

a.

Dokter 1 (satu) orang sebagai pelaksana perawatan.

b.

Perawat / Akademi Perawat 1 (satu) orang sebagai pelaksana perawatan.

c.

Perawat 1 (satu) orang pembantu pelaksana perawatan.

d.

SMU sederajat 1 (satu) orang sebagai Tata Usaha.

e.

SMU sederajat 1 (satu) orang sebagai tenaga kebersihan lingkungan.

5. Fotokopi ijazah Dokter, Bidan, Paramedis

dan Tata Usaha yang telah dilegalisasi oleh yang berwenang.

6. Fotokopi Surat Izin Gangguan (HO) bagi

bangunan yang bukan diperuntukkan Usaha Kesehatan atau fotokopi IMB bagi bangunan yang diperuntukkan Usaha Kesehatan.

7. Bukti lunas retribusi yang wajib dibayar

pemohon.

8. Pas photo 3 x 4 cm.

Ada/Tidak Ada*) Ada/Tidak Ada*) Ada/Tidak Ada*) Ada/Tidak Ada*) Ada/Tidak Ada*) Ada/Tidak Ada*)

Ada/Tidak Ada*)

Ada/Tidak Ada*) Ada/Tidak Ada*)

BERKAS PERSYARATAN (2)

IZIN RUMAH SAKIT UMUM/KHUSUS

1. Fotokopi Akte Pendirian Yayasan dari

Notaris yang dilegalisasi.

2. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP).

3. Daftar Ketenagaan.

4. Dokter Umum 2 (dua) orang untuk

Penanggung Jawab, 1 (satu) orang untuk Dokter Poliklinik.

5. Perawat / Akademi Perawat minimal 10

(sepuluh) orang, Bidan 1 (satu) orang, Radiologi 1 (satu) orang, Laboratorium 1 (satu) orang, Perawat Gigi 1 (satu) orang dan Apoteker 1 (satu) orang.

6. Fotokopi Izin Gangguan (HO) bagi

bangunan yang bukan diperuntukkan Usaha Kesehatan atau fotokopi IMB bagi bangunan yang diperuntukkan Usaha Kesehatan.

7. Bukti lunas retribusi yang wajib dibayar

pemohon.

IZIN PRAKTEK PERAWAT

1. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk pemohon yang masih berlaku.

2. Fotokopi Ijazah Perawat.

3. Fotokopi Surat Izin Perawat (SIP) yang masih berlaku/legalisir.

4. Surat Keterangan Pengalaman Kerja Minimal 3 (tiga) tahun dari pimpinan sarana tempat kerja (khusus bagi ahli madya keperawatan).

5. Fotokopi Surat Keputusan Penempatan dalam rangka masa

bakti atau surat bukti telah selesai menjalankan masa bakti atau Surat Izin Kerja (SIK) yang dilegalisir oleh pejabat yang berwenang atau praktek berkelompok dengan penanggung jawab perawat senior yang telah menyelesaikan masa bakti atau minimal pendidikan S1 Keperawatan. 6. Daftar Alat, Jenis Pelayanan dan Pola Tarif.

7. Rekomendasi dari Organisasi Profesi.

8. Pas foto ukuran 3 x 4 cm.

IZIN PENGOBATAN TRADISIONAL

1. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP).

2. Surat Pernyataan dari Dokter Penanggung jawab.

3. Daftar obat yang digunakan.

4. Daftar Tenaga dan penanggung jawab.

5. Fotokopi Izin Gangguan (HO) bagi bangunan yang bukan diperuntukkan Usaha Kesehatan atau fotokopi IMB bagi bangunan yang diperuntukkan Usaha Kesehatan.

6. Bukti lunas retribusi yang wajib dibayar pemohon.

7. Pas photo 3 x 4 cm.

IZIN LABORATORIUM KLINIK

1. Surat pernyataan telah menyelesaikan

pembangunan laboratorium klinik.

2. Fotokopi surat izin pendirian

laboratorium klinik.

3. Fotokopi izin gangguan.

4. Surat pernyataan kesanggupan

penanggung jawab.

5. Surat pernyataan kesanggupan

masing-masing tenaga teknis.

6. Surat pernyataan kesediaan mengikuti

program pemantapan mutu.

7. Data kelengkapan bangunan.

8. Data kelengkapan peralatan.

9. Rencana kegiatan.

10. Hasil pemeriksaan kualitas air yang

IZIN TUKANG GIGI

1. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP).

2. Fotokopi SIPG Surat Pernyataan dari

Dokter Penanggung jawab.

3. Surat keterangan sehat dari dokter

4. Pas poto 3 x 4 cm sebanyak 2 lembar.

5. Rekomendasi dari organisasi profesi.

6. Fotokopi ijazah pendidikan perawat gigi.

Ada/Tidak Ada*)

IZIN TOKO OBAT

1. Fotokopi Surat Izin Kerja (SIK) Apoteker yang dilegalisasi.

2. Daftar Tenaga Apoteker dan Asisiten Apoteker meliputi :

Nama, Alamat, Tanggal Lulus dan Surat Izin Kerja (SIK).

3. Fotokopi Ijazah Apoteker yang telah dilegalisasi oleh yang

berwenang.

4. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP).

5. Fotokopi Izin Gangguan (HO) bagi bangunan yang bukan

diperuntukkan Usaha Kesehatan atau fotokopi IMB bagi bangunan yang diperuntukkan Usaha Kesehatan.

6. Bukti lunas retribusi yang wajib dibayar pemohon.

7. Pas photo 3 x 4 cm.

Ada/Tidak Ada*) Ada/Tidak Ada*)

Ada/Tidak Ada*) Ada/Tidak Ada*) Ada/Tidak Ada*)

Ada/Tidak Ada*) Ada/Tidak Ada*)

BERKAS PERSYARATAN (3)

IZIN APOTIK

1. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP).

2. Fotokopi Ijazah Apoteker, Asisten Apoteker

yang telah dilegalisasi oleh yang berwenang.

3. Daftar Tenaga Apoteker dan Asisten Apoteker

meliputi : Nama, Alamat, Tanggal Lulus dan Nomor Surat Izin Kerja.

4. Fotokopi Surat Izin Gangguan (HO) bagi

bangunan yang bukan diperuntukkan Usaha Kesehatan atau fotokopi IMB bagi bangunan yang diperuntukkan Usaha Kesehatan.

5. Bukti lunas retribusi yang wajib dibayar

IZIN OPTIK

1. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku. 2. Memiliki ahli refraksionis opfisien yang berijazah Depkes. 3. Memiliki ruang kerja optikal sendiri.

4. Memiliki ruang Pemeriksaan.

5. Memiliki ruang Tamu dan Pamer.

6. Memiliki ruang Labolatorium.

7. Pas photo 3 x 4 cm.

8. Fotokopi akte pendirian.

9. Surat Keterangan Dokter sehat jasmani dan rohani.

Ada/Tidak

PENGGANTIAN IZIN KARENA HILANG

1. Fotokopi Identitas Diri.

2. Surat Keterangan Hilang Dari Kepolisian. 3. Data Pendukung Lainnya.

Ada/Tidak

PENGGANTIAN IZIN KARENA RUSAK

1. Fotokopi Identitas Diri.

2. Fotokopi atau naskah izin yang rusak. 3. Data Pendukung Lainnya.

Ada/Tidak

DAFTAR ULANG/PERPANJANGAN IZIN

Persyaratan Untuk Daftar Ulang atau Perpanjangan Izin sama dengan Persyaratan Pengurusan Baru

I.