Laporan Keperawatan Gerontik Topik 3
Laporan Keperawatan Gerontik Topik 3
Pengelola Dan Penatalaksanaan Usila
Pengelola Dan Penatalaksanaan Usila Dengan Perubahan Fungsi, Diagfnosa
Dengan Perubahan Fungsi, Diagfnosa
Keperawatan Dan Intervensi, Pengkajian Pada Lansia
Keperawatan Dan Intervensi, Pengkajian Pada Lansia
Oleh : Oleh :
Kel
Kelompompokok 99
A
Anneessttiiaanni i DDaammaarrjjaatti i 202011000033220011445 5 EErriitta a 2200110000332200115566 Ma
Mara ra ImImbabang ng HaHasisiololan an 202010100303202014146 6 AsAstrtrinini i KuKususuma ma ArArum um 2020101003032020151577 F
Faauuzziiaah h HH. . WWaadda a 220011000033220011447 7 EEgga a YYuudda a 2200110000332200115588 F
Faaiissaal l AArriif f SSaappuuttrra a 202011000033220011448 8 HHaajjaarruuddiin n 2200110000332200115599 A
Afifiaani ni SeSepptitinna a RaRahhmamawawati ti 22010100003232010150 50 ErEriyiyanansysyah ah 2020101003032201016060 A
Apprriiaanni i SSuussmmiitta a SSaarri i 220011000033220011552 2 AAbbdduullllaah h 2200110000332200116611 F
Feebbririaannti ti KaKaririm m 220010100303202015154 4 RetnRetno o DDwi wi RaRahhmamawawati ti 2020110000323200161622 Sri
Sri AyAyu u RahRahayu ayu PanPaneo eo 2020100100320320155155
PRORAM STUDI ILMU KEPERAWATAN PRORAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOYAKARTA UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOYAKARTA
2013-2014 2013-2014
Pengkajian Fungsional, Kognitif/Afektif & Sosial
Pengkajian tradisional, meliputi riwayat, pemeriksaan fisik, dan data dasar laboratorium, tidak dengan sendirinya memberi perawat data yang penting untuk perencanaan asuhan keperawatan.
Alat – alat pengkajian standar untuk mengukur berbagai aspek status fungsional dan psikososional dapat digunakan sebagai suatu penghubung untuk pengkajian tradisional. Pengkajian ini meliputi observasi kemampuan klien untuk melakukan aktivitas kehidupan sehari – hari dan fungsi kognitif, afektif dan social. Data tambahan memberikan
pandangan terhadap dampak dari semua hubungan variable – variable yang lebih komprehensif pada fungsi total klien.
Pengkajian Status Fungsional
Merupakan pengukuran kemampuan seseorang untuk melakukan aktivitas sehari – hari secara mandiri. Penentuan kemandirian fungsional dapat mengidentifikasi
kemampuan dan keterbatasan klien, menimbulkan pemilihan intervensi yang tepat. Situasi klien menentukan beberapa kali dalam sehari tes harus diberikan, serta jumlah kali klien perlu untuk di tes untuk menjamin hasil yang akurat.
KATZ Index dari AKS (katz et all, 1963) adalah alat yang secara luas digunakan untuk menentukan hasil – hasil tindakan dan prognosis pada lansia dan penyakit kronis. Indeks merentang keadekuatan pelaksanaan dalam enam fungsi seperti mandi, berpakaian, toileting, berpindah, kontinen, dan makan. Ini adalah alat yang berguna bagi perawat karena ini menggambarkan tingkat fungsional klien pada pokok spesifik dan secara obyektif mengukur efek – efek tindakan yang diharapkan untuk memperbaiki fungsi.
Indeks KATZ dari AKS
Indeks kemandirian pada aktivitas kehidupan sehari – hari berdasarkan pada evaluasi fungsi mandiri atau tergantung dari klien dalam mandi, berpakaian, pergi kekamar mandi, berpindah, kontinen, dan makan. Definisi khusus dari kemandirian fungsional dan tergantung tampak pada indeks.
A – kemandirian dalam hal makan, kontinen, berpindah, kekamar kecil, berpakaian, mandi.
B – kemandirian dalam semua hal kecuali mandi dan satu fungsi tersebut C – kemandirian dalam semua hal kecuali mandi dan satu fungsi tambahan
D – kemandirian dalam semua hal kecuali mandi, berpakaian, kekamar kecil dan satu fungsi tambahan
E – kemandirian dalam semua hal kecuali mandi, berpakaian, kekamar kecil dan satu fungsi tambahan
F – kemandirian dalam semua hal kecuali mandi, berpakaian, kekamar kecil, berpindah dan satu fungsi tambahan
G – ketergantungan terhadap keenam fungsi tersebut
Lain-lain – tergantung pada sedikitnya dua fungsi, tetapi tidak dapat diklasifikasikan sebagai C, D, E, atau F.
Mandi (Spon, Pancuran, atau Bak)
Mandiri: bantuan hanya pada satu bagian mandi (seperti punggung atau ekstremitas yang tidak mampu) atau mandi sendiri sepenuhnya.
Tergantung: bantuan mandi lebih dari satu bagian tubuh, bantuan masuk dan keluar dari bak mandi, tidak mandi sendiri.
Berpakaian
Mandiri: mengambil maju dari kloset dan laci; berpakaian, melepaskan pakaian, mengikat; mengatur pengikat, melepas ikatan sepatu. Tergantung: tidak memakai baju sendiri sebagian masih tidak menggunakan pakaian.
Ke Kamar Kecil
Pergi ke kamar kecil untuk defekasi dan berkemih; membersihkan diri setelah eleminasi dan merapihkan baju.
Pergi ke kamar kecil membersihkan diri, dan merapihkan baju tanpa bantuan (dapat menggunakan objek untuk menyokong seperti walker, tongkat, atau kursi roda dan dapat bedpan pada malam hari atau bedpan, pengosongan pada pagi hari).
Menerima bantuan ke kamar kecil, membersihkan diri atau dalam merapihkan pakaian setelah eliminasi, atau menggunakan bedpan atau pispot pada malam hari.
Tidak ke kamar kecil untuk proses eliminasi.
Berpindah
Berpindah ke dan dari tempat tidur sperti berpindah ke dan dari kursi tanpa bantuan (mungkin mmenggunakan alat/objek untuk mendukung seperti tempat atau alat bantu jalan.
Berpindah ke dan dari tempat tidur atau kursi dengan bantuan Bergerak naik atau turun tempat tidur dengan bantuan
Tidak turun dari tempat tidur
Kontinen
Mengontrol perkemihan dan defekasi dengan komplet oleh diri sendiri Kadang-kadang mengalami kecelakaan
Pengawasan membantu mempertahankan control urin atau defekasi, kateter digunakan atau inkontinens
Makanan
Makan sendiri tanpa bantuan
Makan sendiri kecuali mendapatkan bantuan dalam memotong daging atau mengolesi roti dengan mentega Menerima bantuan dalam makan atau makan sebagian atau sepenuhnya dengan menggunakan selang atau cairan intravena.
Pengkajian Status Kognitif/Afektif
Penyebab-penyebab fisiologis, psikologis, dan multiple dari kerusakan kognitif pada lansia, disertai dengan pandangan bahwa kerusakan mental adalah normal, proses
berhubungan dengan usia, sering menimbulkan pengkajian tak lengkap terhadap masalah ini. Standarisasi tes pemeriksaan suatu variasi tentang fungsi kognitif, membantu
mengidentifikasi deficit-defisit yang berdampak pada seluruh kemampuan fungsi. Short portable mental status questionnaire (SPMSQ), digunakan untuk mendeteksi adanya dan tinglkat kerusakan intelektual, terdiri dari 10 hal yang mengetes orientasi, memori dalam hubungannya dengan kemampuan perawatan diri, memori jauh, dan
kemampuan matematis (Pfeiffer, 1975). Metode penentuan skors sederhana merentangkan tingkat fungsi intelektual, yang membantu dalam membuat keputusan yang kusus mengenai kapasitas perawatan diri.
Short Portable Mental Status Questionnaire (SPMSQ)
Instruksi : ajukan pertanyaan 1 sampai 10 pada daftar ini, dan catat semua jawaban. Ajukan pertanyaan 4A hanya jika klien tidak mempunyai telepon.
Catat jumlah kesalahan total berdasarkan 10 pertanyaan.
+ - NO
1 Tanggal berapa hari ini? 2 Hari apa sekarang? 3 Apa nama tempat ini?
4 Berapa nomor telepon anda?
4A Dimana alamat anda? (tanyakan bila 5 Berapa umur anda?
6 Kapan anda lahir?
7 Siapa presiden Indonesia sekarang? 8 Siapa presiden sebelumnya?
9 Siapa nama kecil ibu anda?
10 Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan
3 dari setiap angka baru, semua secara menurun? Jumlah kesalahan
Dilengkapi oleh wawancara Nama pasien : Jenis kelamin : Tahun pendidikan : Tanggal : Suku : Nama pewawancara :
Intruksi untuk melengkapi Short portable mental status questionnaire (SPMSQ). Semua respon-respon yang dinilai benar harus diberikan oleh subjek tanpa reverensi kalender, surat kabar, sertivikat kelahiran, atau bantuan lain untuk mengingat.
Untuk tujuan penilaian, tiga tingkat pendidikan telah ditegakkan:
a. Seseorang yang telah mengalami hanya suatu tingkat pendidikan sekolah dasar.
b. Seseorang yang telah mengalami beberapa pendidikan sekolah menengah atau yang telah menyelesaikan sekolah menengah atas, termasuk akademik, sekolah tinggi, atau sekolah bisnis.
Untuk subjek-subjek kulit putih dengan sedikitnya berpendidikan sekolah menengah atas, tetapi tidak lebih dari sekolah menengah atas, kriteria berikut telah dibuat:
kesalahan 0-2 fungsi intelektual utuh kesalahan 3-4 kerusakan intelektual ringan kesalahan 5-7 kerusakan intelektual sedang kesalahan 8-10 kerusakan intelektual berat
Bisa dimaklumi bila lebih dari 1 kesalahan bila subjek hanya berpendidikan sekolah dasar. Bisa dimaklumi bila kurang dari 1 kesalahan bila subjek mempunyai pendidikan diatas sekolah menengah atas.
Bisa dimaklumi bila lebih dari 1 kesalahan untuk subjek kulit hitam, dengan menggunakan kriteria pendidikan yang sama.
Mini-Mental State Exam (MMSE)
Mini-mental state exam(MMSE) menguji aspek kognitif dari fungsi mental:
orientasi,regristrasi, perhatian dan kalkulasi, mengingat kembali, dan bahasa. Nilai kemungkinan adalah 30, dengan nilai 21 atau kurang biasanya indikasi adanya kerusakan kognitif yang memerlukan penyelidikan lanjut. Pemeriksaan memerlukan hanya beberapa menit untuk melengkapi dan dengan mudah dinilai, tetapi tidak dapat digunakan sendiri untuk tujuan dianostik . karena pemeriksaan mini mental mengukur beratnya kerusakan kognitif dan mendemonstrasikan perubahan kognitif pada waktu dan dengan tindakan, ini suatu alat yang berguna untuk mengkaji kemajuan klien yang berhibungan dengan
intervensi. Alat pengukur status afektif digunakan untuk membedakan jenis depresi serius yang mempengaruhi fungsi-fungsi dari suasana hati rendah umum pada banyak orang.
Depresi adalah umum pada lansia dan sering dihubungkan dengan kacau mental dan disorientasi, sehingga seorang lansia depresi sering disalah artikan dengan dimensia. Pemeriksaan status mental tidak dengan jelas membedakan antara depresi dengan demensia, sehingga pengkajian afektif adalah alat tambahan yang penting.
Mini-Mental State Exam(MMSE) Nilai
Maksimum pasien Orientasi
5 _ (tahun)(musim)(tanggal)(bulan atau sekarang?)
5_ di mana kita: (Negara bagian)(wilayah)(kota)(rumah sakit)(lantai) Regristasi
3_ nama 3 objek: 1 detik untuk mengatakan masing-masing. Kemudian tanyakan klien ketiga onjek setelah anda mangatakan. Beri satu poin untuk setiap jawaban yang benar. Kemudian ulangi sampai ia, mempelajari ketiganya. Jumlahkan ketiganya dan catat.
Percobaan_____Perhatian dan kalkulasi 5_ seri 7’s. 1 poin untuk setiap kebenaran.
Berhenti setelah 5 jawaban. Bergantian eja “kata” ke belakang. Mengingat
3_ minta untuk mengulangi ketiga objek diatas berikan satu poin untuk setiap kebenaran.
Bahasa
9_ nama pensil dan melihat (2 poin) , mengulang hal berikut: “tak ada jika, dan , atau tetapi” (1 poin).
Ikuti perintah 3-langkah: “ambil kertas ditangan kanan anda, lipat dua, dan taruh dilantai” (3poin). Baca dan turuti hal berikut: “tutup mata anda”1poin).
Pengkajian Social
Hubungan lansia dengan keluarga memerankan peran sentral pada seluruh tingkat kesehatan dan kesejahteraan pengalaman lansia. Pengkajian aspek system social ini dapat menghasilkan informasi penting tentang suatu bagian penting dari jaringan kerja pendukung total. Meskipun kepercayaan umum, keluarga memberikan bantuan besar terhadap anggota lansianya. Sebagai akibatnya, tingkat keterlibatan dan dukungan keluarga tidak dapat diabaikan pada pengumpulan data.
Suatu alat skrining singkat yang dapat digunakan untuk mengkaji fungsi social lansia adalah APGAR Keluarga (Smilkstein et al, 1982). Adaptasi, hubungan, pertumbuhan, afeksi dan pemecahan. APGAR adalah aspek – aspek fungsi keluarga yang merupakan alat pengkajian. Alat yang dapat dengan mudah disesuaikan untuk digunakan pada klien yang mempunyai hubungan social lebih intim dengan teman – temannya daripada keluarga yang dengan sederhana menggantikan istilah “teman – teman” untuk “keluarga” dalam pertanyaan. Nilai kurang dari 3 menandakan disfungsi keluarga sangat tinggi; 4-6 disfungsi keluarga sedang. Penggunaan instrument skrining ini pada klien baru atau menyertai peristiwa hidup serius dan penuh stress adalah tepat.
Pengkajian NOROTON pada Lansia
Setiap pasien yg mengalami imobilisasi harus dilakukan penilaian risiko untuk terjadinya ulkus dekubitus dengan menggunakan skala Norton.
Skor < 14 Risiko tinggi terjadinya ulkus dekubitus
Skor < 12 Peningkatan risiko 50x lebih besar terjadinya ulkus dekubitus Skor 12 - 13 Risiko sedang
Rencana Asuhan Keparawatan
Analisis data
o DO :
• Klien tampak gelisah
• Klien tampak menggaruk-garuk badanya hingga memerah
o DS :
• Klien mengatakan ingin mati saja
• Klien mangatakan bahwa hidupnya sudah tidak berguna lagi
Diagnosa keperawatan :
Potensial bunuh diri berhubungan dengan depresi dan kehilangan kemampuan fungsional akibat stroke ditandai dengan klien tampak gelisah dan tampak menggaruk-garuk badanya hingga memerah, klien mengatakan bahwa hidupnya sudah tidak berguna lagi dan ingin mati saja.
NOC :
• Klien merasa aman
• Klien tidak membahayakan diri sendiri
• Klien mengungkapkan tidak ada ide bunuh diri dan merasakan hilangnya
perasaan putus asa
NIC :
• Kaji potensi bunuh diri
• Berikan struktur dan hilangkan isolasi sosial
• Ajarkan kepada klien keterampilan asertif, komunikasi, penatalaksanaan stres
dan penyelesaian masalah
• Gunakan strategi terapi kognitif, perilaku, atau keluarga atau lakukan rujukan
Rencana asuhan keperawatan demensia
N0 DATA DIAGNOSA INTERVENSI ( tindakan keperawatan ) 1 DO : lansia terlihat bingung,
berjalan , mondar – mandir. DS : Lansia mengatakan lupa saat ingin pulang ke rumah, tidak ingat penanda untuk ke rumah.
Resiko cedera berhubungan dengan keluyuran
• Hindari restrain fisik
• Berikan area yang nyaman untuk
beraktivitas
• Tandai kamar dengan jelas mengunakan
foto atau nama dan masukan benda milik penghuni yang ia kenal di ruangan
tersebut
• Kaji adanya resiko jatuh
2 DO : lansia tampak bingung saat ingin masuk kamar mandi.
DS : lansia mengatakan bahwa ia sering mengompol, tidak menahan saat ingin kencing.
Perubahan pola eliminasi urine akibat perubahan persepsi, kerusakan system saraf, atau infeksi saluran kemih yan sering terjadi.
•Tandai kamar mandi “ pria “ dan “wanita”
denan menggunakan pita atau panah untuk menunjukan jalan ke kamar mandi
•Tawarkan cairan setiap 2 jam di siang
hari, dan batasi cairan setelah jam 6 sore.
•Gunakan celana tahan air hanya jika di
perlukan
•Sediakan commode di samping tempat
tidur bila di perlukan. 3 DO: lansia sudah tidak
melihat dengan jarak dekat. DS: lansia mengatakan susah untuk mendengar, susah menggingat masa lalunya.
Kopin defensive berhubungan dengan perubahan
penerimaan sensori di tandai dengan
• Bantu dengan alat bantu sensori
(mis : alat bantu dengar, kacamata)
• Gunakan kalimat yang singkat dan
sederhana . jangan memberikan pilihan.
• Tingkatkan rasa percaya denan
menggunakan sentuhan atau dengan nada suara yang tidak mengancam
• Puji prilaku yan di inginkan dan
abaikan prilaku yan tidak tepat
• Gunakan pendekatan yan tenang
tidak tergesa- gesa
• Anjurkan penggunaan
benda-benda yang di kenal dan mengingat kembali dengan menggunakan album foto.
