makalah maternitas askep

(1)

ASUHAN KEPERAWATAN

IBU BERSALIN PADA

““

Ny. A.T

””

DI RUANG BERSALIN PUSKESMAS MERGANGSAN

Disusun Untuk Memenuhi Tugas Laporan Praktik Kl

Disusun Untuk Memenuhi Tugas Laporan Praktik Klinik Keperawataninik Keperawatan Maternitas

Maternitas

Disusun Oleh: Disusun Oleh: Janu

Janu Isworo Isworo NIM. P07120110021NIM. P07120110021 Liya

Liya Kurniasari Kurniasari NIM NIM P0712011002P071201100255 Ratna

Ratna Pratami.F. Pratami.F. NIM NIM P0712011003P071201100300 Suwenti

Suwenti NIM NIM P0712011003P071201100355 Widya

Widya N.Sumirat N.Sumirat NIM NIM P0712011003P071201100399

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN YOGYAKARTA

JURUSAN KEPERAWATAN

2012

(2)

LEMBAR PENGESAHAN

Asuhan Keperawatan Ibu Bersalin pada “Ny. A.T” di Ruang Bersalin Puskesmas Mergangsan, Yogyakarta yang disusun untuk memenuhi tugas kelompok praktik laboratorium klinik Keperawatan Maternitas disahkan pada:

Hari :

Tanggal :

Tempat :

Yogyakarta, Juli 2012 Pembimbing Lapangan Pembimbing Pendidikan

(3)

BAB II

TINJAUAN KASUS

A. Pengkajian

Hari/tanggal : Senin, 09 Juli 2012 Pukul : 09.00 WIB

Tempat : Ruang Bersalin Puskesmas Mergangsan Metode : Wawancara, observasi,dan studi dokumen

Sumber : Pasien, keluarga pasien, dan buku status pasien Oleh : Janu,Liya,Ratna,Wenti,Widya

1. Identitas

a. Identitas Pasien

Nama pasien : Ny. A.T.

Umur Pasien : 27 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Status Perkawinan : Kawin

Agama : Islam

Suku : Jawa

Alamat : Sitisewu, Bantul, Yogyakarata

Pendidikan : SMU

Pekerjaan : IRT

Tanggal Masuk Puskesmas : 09 Juli 2012 b. Penanggung Jawab

Nama : Tn. E

Umur : 25 tahun

Alamat : Sitisewu, Bantul, Yogyakarata

Agama : Islam

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Sopir Bus

(4)

2. Riwayat kesehatan pasien a. Keluhan utama

Pasien menyatakan kenceng-kenceng dan nyeri hilang timbul seperti dipukul-pukul di bagian pinggang dan perut dengan skala 6 dari 0-10.

b. Riwayat kesehatan sekarang

Pasien menyatakan pada pukul 05.30 WIB BAB dan merasakan kenceng-kenceng, lalu pada pukul 08.00 datang ke puskesmas Mergangsan, saat dilakukan VT (Vaginal Toucher ) pada pukul 09.00 WIB sudah mengalami pembukaan 5, STLD (Sarung tangan lendir darah) ( - ), dan terjadi kontraksi 3x dalam 10 menit selama 50 detik secara teratur.

c. Riwayat keluarga

Ibu pasien menyatakan dalam keluarganya tidak ada yang mempunyai riwayat hipertensi, DM,asma maupun jantung, keluarga tidak ada yang pernah mengalami operasi sesar (sectio caesarria) semua melahirkan pervagina dan tidak ada yang mempunyai keturunan bayi kembar.

d. Riwayat menstruasi

Pasien menyatakan pertama kali menstruasi saat usia 12 tahun dan selalu menstruasi secara teratur dengan siklus 28 hari dan lama ±6-8 hari.

e. Riwayat kontrasepsi

Pasien menyatakan memakai IUD selama 3 tahun f. Riwayat kehamilan.

Pasien menyatakan sudah hamil untuk anak yang ke 3, baru diketahui pada usia kandungan 3 bulan, kemudan pasien periksa kehamilan teratur di bidan setiap bulan, hari pertama menstruasi terakhir pada tanggal 10 Oktober 2011 , umur kehamilan 39 minggu. hari perkiraan lahir pada tanggal 17 Juli

(5)

2012, sudah pernah partus 2x, belum pernah melakukan abortus.

g. Riwayat kelahiran

pada pukul 09.45 WIB ketuban pecah bersamaan dengan lendir dan darah ±300cc kemudian pada pukul 09.50 WIB bayi lahir spontan, normal pervagina dan langsung menangis kencang.

3. Pola kebiasaan

a. Nutrisi (Sebelum hamil)

Pasien menyatakan sebelum hamil makan sehari 3x, makan dengan nasi, sayur dan lauk, tidak mempunyai makanan pantangan, minum air putih ±6 gelas (1200 cc) perhari dan terkadang minum teh manis dipagi hari 1 gelas (200cc).

Nutrisi (saat hamil)

Pasien menyatakan setelah hamil makan 5-7 hari sekali dan mengalami kenaikan berat badan 9kg dari 50kg menjadi 59kg, selama hamil pasien menyatakan tidak pernah makan amis-amis seperti ikan laut, telur, ikan keranjang, karena setelah makan makanan tersebut merasa gatal-gatal di bagian perut bawah.minum ±8 gelas (1600 cc) dan minum teh manis 1 gelas (200cc).

b. Eliminasi (Sebelum hamil)

Pasien menyatakan sebelum hamil buang air besar sehari sekali dengan konsistensi lembek warna kuning kecoklatan, bau khas feses, buang air kecil sehari 5-6 kali( ±700cc) dengan warna kuning tidak keruh, bau khas urine, tidak ada darah ataupun nanah.

(6)

Pasien menyatakan saat hamil buang air besar 1 hari sekali dengan warna kuning kecoklatan, bau khas feses, tidak ada darah taupun nanah, buang air kecil 6-7 kali (±780cc) dengan warna kuning jernih dan tidak ada darah ataupun nanah.

c. Aktivitas

Kemampuan perawatan diri

Sebelum hamil Saat hamil

Makan/minum 0 0

Mandi 0 0

Toileting 0 0

Berpakaian 0 0

Mobilitas di tempat tidur 0 0

Berpindah 0 0

Ambulasi/ROM 0 0

Keterangan 0: mandiri 1: alat bantu

2: dibantu orang lain

3: dibantu orang lain dan alat 4: tergantung total

(7)

Pasien menyatakan tidur 7-8 jam setiap hari antara pukul 21.00-05.00 WIB tidak pernah tidur siang dan tidak mengonsumsi obat tidur

Pola istirahat tidur (Saat hamil)

Pasien menyatakan selama hamil tidur 5-7 jam antara pukul 22.00-05.00 WIB dan terkadang tidur di siang hari antara 1-2 jam.

4. Pola aspek Mental, Sosial, Spiritual, dan Intelektual 1. Konsep diri

a. Identitas diri

Pasien menyadari bahwa dirinya seorang perempuan dan seorang ibu untuk anaknya. Pasien mampu menyebutkan namanya dengan benar yaitu Ny. AT. Pasien berpenampilan sebagai seorang perempuan.

b. Harga diri

Pasien bahagia dengan kehamilan ini meskipun pada trisemester pertama pasien mengatakan mengalami stres karena kehamilan dan pasien menyatakan orang-orang disekitar selalu mendukung dan bersikap baik terhadap pasien.

c. Gambaran diri

Pasien menyukai dan mensyukuri semua yang ada pada tubuhnya yang lengkap tanpa ada cacat. Pasien sangat mensyukuri dirinya yang melahirkan anak keduanya terdahulu dengan normal. Pasien mensyukuri dapat hamil kembali untuk ketiganya.

d. Peran diri

Pasien berperan sebagai ibu rumah tangga, mengurus rumahnya semua kebutuhan dan mengurus suami dan anaknya dengan ikhlas.

(8)

e. Ideal diri

Pasien ingin anak ketiganya ini sehat dan dapat membesarkan hingga dia dewasa.

2. Intelektual

Pasien mengatakan sudah mengetahui tentang proses persalinan karena sudah dijelaskan bidan dan sudah pernah mengalami proses persalinan normal sebanyak dua kali. Pasien mengatakan kurang mengetahui pemasangan alat kontrasepsi sehingga pasien mengalami kehamilan susulan. Pasien mengira pemasangan alat kontrasepsi hanya dapat dilakukan dilakukan setelah masa nifas selesai. 3. Hubungan interpersonal

Hubungan klien dengan keluarga, saudara dan para tetangga di rumahnya baik, hubungan klien dengan tim medis seperti perawat dan bidan juga terjalin baik. Klien juga kooperatif.

4. Support system

Klien terlihat mendapat dukungan penuh dari suami dan ibunya. Suami dan ibu klien menunggui klien di dalam ruangan.

5. Aspek spiritual

Klien beragama islam dan menjalankan sholat 5 waktu, klien selalu berdoa agar bayi yang dilahirkan sehat.

5. Pemeriksaan Fisik

a. Keadaan umum : baik

b. Status gizi : baik Berat badan : 59 kg Tinggi badan : 157 cm

IMT : 23,9 kg/m2

(9)

Tekanan darah

pre natal : 120/90 mmHg postnatal : 130/90 mmHg Nadi : 92 x/menit post natal : 84 x/menit Suhu : 36,50 C post natal : 370C

Respirasi: 20 x/menit post natal : 22 x/menit d. Inspeksi kepala : mesochepal, rambut bersih

Muka : oval, simetris, muka tampak bersih tidak ada hiperpigmentasi,tampak meringis menahan nyeri,terfokus pada diri sendiri.

Mata : simetris, konjungtiva merah muda, mata tampak bersih tidak ada cairan yang keluar dari kedua mata e. Leher : tidak ada pembesaran vena jugularis, tidak ada

pembesaran kelenjar getah bening

f. Dada : simetris, areola mamae hiperpigmentasi, puting susu menonjol

g. Perut :

Inspeksi : pigmentasi merata, pertumbuhan rambut merata, bersih, terdapat linea nigra kurang lebih 20 cm warna cokelat kehitaman

Palpasi LI : TFU 27 cm

LII : punggung berada disebelah kiri LIII : Presentasi kepala

LIV : Kepala masuk panggul

His Frekuensi : 3x dalam 10 menit selama 50 detik secara teratur

Auskultasi DJJ frekuensi : 142 x/menit

h. Genetalia : tidak ada pembesaran kelenjar bartolini, hiperpigmentasi, tidak udema

Varises : tidak terdapat varises

Reflek patela : kiri tidak ada reflek, kanan ada reflek i. Data penunjang (tanggal 5 Juli 2012)

(10)

Hb : 11,2 gr% golongan darah : O j. Pemeriksaan dalam tanggal 9 Juli 2012 jam 08.40 WIB

G3P2 Ab0 AH2

HPM : 10 Oktober 2011 HPL : 17 Juli 2012 UK : 39 Minggu

6. Pemeriksaan Fisik Bayi Baru Lahir Nama : By. Ny. AT

Tanggal lahir : 9 Juli 2012 Jam Lahir : 10.00 WIB Jenis Kelamin: laki-laki

BBL : 3400 gram; PB : 48 cm; LK : 34cm; LD: 35 cm, LLA : 13 cm Genetalia : laki-laki Anus : Ada Kelainan : tidak ada

APGAR SCORE

1 Menit 5 Menit 10 Menit

Denyut Jantung 1 2 2 Pernafasaan 2 2 2 Tonus Otot 1 2 2 Reflek 2 2 2 Warna Kulit 2 2 2 Jumlah 8 10 10

Terapi : Vitamin K : 0,1 cc masuk Salep mata : sudah diberikan

(11)

B. Analisa Data Hari / Tanggal :

Pukul :

DATA MASALAH PENYEBAB

DO : - tampak meringis menahan nyeri - terfokus pada diri sendiri. - His Frekuensi : 3x dalam 10 menit selama 50 detik secara teratur - Nadi : 92 x/menit - P : kontraksi Q : dipukul-pukul R : di bagian pinggang dan perut S : 6 dari 10 T : hilang timbul DS : - Pasien menyatakan kenceng-kenceng

Nyeri : akut Agen cidera biologis : dilatasi peregangan uterus

(12)

- nyeri hilang timbul seperti dipukul-pukul di bagian pinggang dan perut - skala 6 dari 0-10. DO : Ketuban pecah bersamaan dengan lendir dan darah ±300cc DS : -Resiko kekurangan volume cairan Kehilangan cairan dengan rute normal DO : dilakukan VT (vaginal toucher) selama tiga kali

DS :

-Resiko infeksi Tindakan invasif :