TUTORIAL KLINIK ASUHAN KEPERAWATAN
Kelompok :
Hari/Tanggal : Selasa, 04 Juli 2017
Ruangan : Jamrud
I. PENGKAJIAN A. IDENTITAS
IDENTITAS KLIEN
Nama : Tn M.N
Jenis Kelamin : Laki-laki
Usia : 17 tahun
Alamat : Jl. Dr. Murjani gg giat Rt 2 Ri
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Buruh
Status Perkawinan : Belum menikah
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Banjar/Indonesia Tanggal Masuk RS : 30 Juni 2017 Tanggal Pengkajian : 04 Juli 2017
Diagnosa Medis : TB paru on tritment
No. RM : 33-81-XX
IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB
Nama : Tn. A
Jenis Kelamin : Laki-laki
Usia : 49 tahun
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Jl. Dr. Murjani gg giat rt 2 Ri Hubungan dengan Klien : saudara kandung
B. RIWAYAT KESEHATAN 1. Keluhan utama
Pada saat pengkajian, Selasa 04 Juli 2017. Pada pukul 16.00 WITA, klien mengatakan sering mengalami batuk apalagi pada malam hari, klien mengatakan ketika batuk mengeluarkan sputum bercampur darah, klien mengatakan susah tidur karena batuk yang dialaminya, klien juga merasa sesak napas, dan semakin sesak apabila melakukan aktivitas.
2. Riwayat kesehatan sekarang
Sebelum dibawa kerumah sakit, pada tanggal 30 Juni 2017 klien mengalami batuk terus menerus dan disertai sering mengalami sesak napas, dan kemudian klien dibawa ke RSUD Moch Ansari Saleh Banjarmasin, pada saat dilakukan pengkajian klien dan keluarga
mengungkapkan bahwa klien mengalami kesulitan untuk bernapas dan sering mengalami batuk yang tak kunjung sembuh dan disertai sputum yang bercampur darah. Di Rs klien diberikan terapi O2 3 LPM, klien mengatakan sesaknya berkurang.
3. Riwayat Kesehatan/penyakit dahulu
Klien mengatakan sekitar 1 tahun sudah mengalami batuk terus menerus yang tak kunjung sembuh, dan batuk mengeluarkan sputum bercampur darah, klien mengatakan pernah dirawat di RS Palangkaraya dan didagnosa penyakit TB paru, kemudian klien juga melakukan pengobatan di Poli paru RSUD Moch Ansari Saleh Banjarmasin. klien menjalani pengobatan TB paru, namun klien tidak menjalani pengobatan sampai selesai.
4. Riwayat kesehatan keluarga
Klien adalah anak bungsu dari 5 bersaudara, klien sudah tidak mempunyai seorang ayah dan ibu, klien tingal bersama kakak pertamanya, klien mempunyai riwayat keluarga dari ayah, ibu dan kakak perempuannya yang ketiga, juga pernah mengalami penyakit TB paru. Genogram : Keterangan : : Laki-laki : Perempuan : Meninggal : Klien : Serumah
C. PEMERIKSAAN FISIK 1. Keadaan umum klien
Pada saat pengkajian, tingkat kesadaran klien compos mentis GCS E(4), V(5), M(6), klien duduk ditempat tidur dan klien sangat kooperatif saat diajak bicara, klien menggunakan pakaian dan klien terlihat bersih. Skala aktivitas klien 2, karena klien sebernarnya mampu melakukan aktivitas sendiri, namun klien merasa sesak ketika melakukan aktivitas.
Ket :
Tingkat 0 : Mampu merawat diri secara penuh / mandiri Tingkat 1 : Memerlukan menggunakan alat
Tingkat 2 : Memerlukan bantuan atau pengawasan orang lain Tingkat 3 : Memerlukan bantuan/pengawasan orang lain dan alat Tingkat 4 : Sangat tergantung total
Tanda-Tanda Vital
Suhu : 36,6° C (normalnya 36,0-37,5 ° C) Nadi : 109 x / menit (normalnya 60-100x/menit) Pernafasan : 28 x / menit (normalnya 12-20x/menit) Tekanan Darah : 110/80 mmHg (normalnya 120-80 mmHg) 2. Inpeksi : Keadaan kulit secara umum bersih, warna kulit sawo
matang, tidak terdapat memar, warna kuku transparan, bentuk cembung, capillary retilling time kembali dalam < 2 detik.
3. Kepala dan leher
Struktur kepala klien normal, kebersihan kepala bersih, tidak ada kelainan atau lesi dibagian kepala klien, rambut hitam. Pada pemeriksaan leher klien normal tidak ada pembesaran kelenjar tiroid maupun pembesaran arteri karotis.
4. Penglihatan dan mata : Mata klien tampak simetris, kebersihan mata cukup bersih, gerakan bola mata klien mengikuti arah cahaya, kelopak mata tidak edema, bulu mata merata, alis tipis, pupil isokor, dan respon pupil mengecil bila ada cahaya dan tidak menggunakan alat bantu penglihatan.
5. Penciuman dan hidung :
Struktur hidung klien tampak simetris antara kiri dan kanan, kebersihan hidung cukup bersih, terpasang oksigen 3 LPM.
6. Pendengaran dan telinga :
Keadaan daun telinga simetris kiri kanan, tidak ada kotoran/serumen yang keluar pada telinga bagian luar klien, klien tidak menggunakan alat bantu pendengaran klien mengatakan salah satu telinga klien mengalami penurunan dalam mendengar suara yaitu telinga sebelah kanan.
7. Mulut dan gigi :
Keadaan umum mulut dan bibir simetris, tidak terdapat stomatitis dan gigi klien cukup bersih serta tidak menggunakan gigi palsu, mukosa bibir klien terlihat lembab dan klien tidak mengalami gangguan menelan.
8. Dada, pernafasan dan sirkulasi : Inspeksi:
- Posisi hidung simetris kiri dan kanan,tidak ada pernapasan cuping hidung, dan terdapat secret.
- Klien terlihat sesak nafas
- Daerah dada simetris antara kiri dan kanan,retersi dinding dada mengembang sempurna.
- Bentuk dada klien normal. Namun tulang belakang klien agak bengko, hal ini dibuktikan dengn hasil CT scan
Palpasi
- Saat dilakukan pemeriksaan Vokal Fremitus didapatkan hasil bahwa 3 bagian paru-paru kiri dan kanan terasa bergetar dan mengembang sempurna. Kecuali pada lobus kanan bawah tidak teraba.
+ + + + + -
- Tidak terdapat nyeri tekan di bagian dada dan tidak teraba massa atau pembengkakan pada bagian thorax.
Perkusi
- Bunyi suara ketuk sonor Auskultasi
- Bunyi paru pada saat di auskultasi Ronki di lobus anterior dextra.
9. Abdomen :
Hasil inspeksi : Bentuk abdomen klien tidak mengalami pembesaran, kebersihan abdomen cukup bersih, tidak terdapat benjolan.
Palpasi : Tidak adanya masa pada abdomen, tidak adanya asites (pengumpulan cairan dirongga perut) namun klien mengatakan merasa nyeri ditekan dibagian abdomennya.
Perkusi : Bunyi timpani.
Auskultasi : Peristaltik usus 8x/menit dan klien tidak kembung. 10. Genetelia dan reproduksi :
Tidak terdapat masalah pada sistem perkemihan, keadaan kandung kemih normal dan tidak terdapat penyakit pada sistem perkemihan. Klien tidak terpasang selang kateter.
11. Ekstremitas atas dan bawah : bagian ekstremitas atas sinistra terpasang RL 15 tpm
Fungsi motorik : skala kekuatan otot,
Sinistra Dekstra 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 Keterangan:
0 : Kontraksi otot tidak terdeteksi
1 : Kontraksi yang lemah tanpa terlihat gerakan sendi
2 : Pergerakan aktif bagian tubuh dengan mengeliminasi gravitasi 3 :Pergerakan aktif hanya melawan gravitasi dan tidak melawan
tahanan
4 : Pergerakan aktif melawan gravitasi dan sedikit tahanan
5 :Pergerakan aktif melawan tahanan penuh tanpa adanya kelelahan otot.
D. KEBUTUHAN FISIK, PSIKOLOGIS, SOSIAL DAN SPIRITUAL 1. Aktivitas dan istirahat (dirumah/sebelum sakit dan dirumah
sakit/saat sakit)
Dirumah : Pola tidur klien teratur klien tidur siang sekitar 1- 2 jam dan malam tidur 6-7 jam.
Di RS : Pola tidur klien tidak teratur klien tidur siang 1-2 jam dan sekitar 2-3 jam tidur malam. Klien mengatakan
sulit untuk tidur malam diakibatkan batuk terus menerus.
2. Personal Hygiene
Dirumah : Klien mandi 3x sehari, klien rutin mencuci rambut dan menggosok gigi, kuku klien bersih dan dipotong.
Di RS :Klien mandi 2x sehari kadang-kadang dibantu keluarga ke kamar mandi karena lemah saat dibawa berjalan. Klien rutin mencuci rambut dan menggosok gigi, kuku klien bersih dan dipotong.
3. Kebutuhan Nutrisi
Dirumah : Nafsu makan klien baik dengan frekuensi 3 kali sehari.
Di RS : Nafsu makan klien baik dengan frekuensi 3 kali sehari dengan diet nasi lunak 1500kkal, protein (lauk pauk).
4. Kebutuhan Eliminasi (BAB & BAK)
Dirumah : Klien BAB 1x sehari dan BAK normal 4-5 kali Di RS : Klien BAB 4x sehari BAK normal 4-5 kali 5. Kebutuhan seksualitas
Dirumah : Klien belum menikah Di RS : Klien belum menikah 6. Kebutuhan psikososial
Klien sering bercengkrama dengan keluarga, baik dirumah maupun dirumah sakit. Klien merasa tidak nyaman dengan penyakitnya dan berharap cepat sembuh dan tidak lagi dirawat di rumah sakit. Klien masuk rumah sakit menggunakan biaya BPJS. Klien merasa sangat tidak nyaman setelah adanya penyakit ini sehingga klien berharap cepat sembuh dan tidak lagi dirawat di rumah sakit.
7. Kebutuhan spiritual
Klien tidak dapat melakukan ibadah selama sakit, keluarga selalu menjaga klien selama sakit dan klien berharap sakit yang dideritanya cepat sembuh dan klien merasa sakitnya yang dialaminya adalah keinginan Allah SWT.
E. DATA FOKUS Data subjektif :
- Klien mengatakan batuk dan sesak nafas.
- Klien mengatakan merasa tambah sesak ketika melakukan aktivitas. Data objektif :
Tanda-tanda Vital :
Suhu : 36,6° C (normalnya 36,0-37,5 ° C) Nadi : 109 x / menit (normalnya 60-100x/menit) Pernafasan : 28 x / menit (normalnya 12-20x/menit)
Tekanan Darah : 110/80 mmHg (normalnya 120-80 mmHg) Inspeksi:
- Posisi hidung simetris kiri dan kanan,tidak ada pernapasan cuping hidung, dan terdapat secret.
- Klien terlihat sesak nafas
- Daerah dada simetris antara kiri dan kanan,retersi dinding dada mengembang sempurna.
- Bentuk dada klien normal. Namun tulang belakang klien agak bengko, hal ini dibuktikan dengn hasil CT scan
Palpasi
- Saat dilakukan pemeriksaan Vokal Fremitus didapatkan hasil bahwa 3 bagian paru-paru kiri dan kanan terasa bergetar dan mengembang sempurna. Kecuali pada lobus kanan bawah tidak teraba.
+ + + + + -
- Tidak terdapat nyeri tekan di bagian dada dan tidak teraba massa atau pembengkakan pada bagian thorax.
Perkusi
- Bunyi suara ketuk sonor
Auskultasi
- Bunyi paru pada saat di auskultasi Ronki di lobus anterior dextra.
F. PEMERIKSAAN PENUNJANG Tanggal Pemeriksaan : 30 Juni 2017 Pemeriksaan Kimia Klinik
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
Bilirubin total 0,17 mg/dl Up to 1,00 mg/dl
Aspartat Transaminase
(GOT)
51u/l P: sampai 10-37U/L
W: sampai 8-31U/L Alanin
Transaminase (GPT)
18u/l P: sampai 12- 40U/L
W: sampai 10-32U/L Bilirubin direct 0,02 mg Up to 0,25 md/dl Bilirubin indirect 0,15 mg Up to 0,75 mg/dl Radiologi Foto Thorax 30 Juni 2017
XI. ANALISIS DATA
NO Tanggal/Jam Data Fokus Etiologi Problem
1. Selasa,
30-06-2017 16.00 wita
DS:
Klien mengatakan mengalami sesak napas. Obstruksi jalan nafas; sekret yang tertahan dibronki Ketidakefektifan bersihan Jalan Napas
Klien mengatakan
mengeluarkan sekret ketika batuk.
Klien mengatakan merasa sesak ketika sedang batuk.
DO:
Klien terlihat gelisah
Adanya terdengar suara napas ronchi dibagian paru kanan dan kiri.
SPO2 klien tampa memakai
oksigen 92% Tanda-tanda vital Tekanan darah : 110/70 mmHg Nadi : 109x/menit Respirasi : 28 x/menit Temperatur : 36,6°C Inspeksi
Bentuk dada klien terlihat simetris, tidak terdapat nyeri tekan pada dada, klien tidak menggunakan alat bantu napas, R : 28x/menit (takipneu/cepat dangkal), mukosa bibir terlihat lembab.
Palpasi
Dada klien simetris, tidak terdapat tumor dan benjolan, tektil premitus (-), CRT < 2 detik.
Perkusi
Suara sonor (paru-paru normal), terdapat penumpukan sekret.
Auskultasi
Terdapat suara Ronchi (+), suara nafas wheezing (-),
2. Selasa,
30-06-2017 16.00 wita
DS :
Klien mengatakan merasa sesak untuk bernapas Klien mengatakan merasa
gelisah
DO :
- Warna kulit terlihat pucat - Napas klien dangkal dan
cepat
- Irama napas iraguler - SPO2 klien tampa memakai
oksigen 92% Tanda-tanda vital Tekanan darah : 110/70 mmHg Nadi : 109x/menit Respirasi : 28 x/menit Temperatur : 36,6°C Inspeksi
Bentuk dada klien terlihat simetris, tidak terdapat nyeri tekan pada dada, klien tidak menggunakan alat bantu napas, R : 28x/menit (takipneu/cepat dangkal), mukosa bibir terlihat lembab.
Palpasi
Dada klien simetris, tidak terdapat tumor dan benjolan, tektil premitus (-), CRT < 2 detik
Perkusi
Suara sonor (paru-paru normal),.
Auskultasi
Terdapat suara Ronchi (+), suara nafas wheezing (-),
Perubahan membrane alveolar-kapiler Gangguan pertukaran gas
3.
Selasa, 30-06-2017 16.00 wita
DS:
Klien mengatakan merasa sesak saat melakukan aktivitas Klien mengatakan merasa tidak nyaman saat beraktivitas DS:
Klien terlihat keletihan saat beraktivitas
Napas klien terlihat cepat ketika beraktivitas
Klien terpasang Nasal Canul 3 lpm
SPO2 klien tampa memakai
oksigen 92% Tanda-tanda vital Tekanan darah : 110/70 mmHg Nadi : 109x/menit Respirasi : 28 x/menit Temperatur : 36,6°C Ketidakseim bangan antara suplai dan kebutuhan oksigen Intoleransi Aktivitas
XII. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b/d obstruksi jalan nafas; sekret tertahan dibronki
2. Ganguan pertukaran gas b.d perubahan membrane alveolar-kapiler 3. Intoleransi aktivitas b.d ketidakseimbangan antara suplai dan
kebutuhan oksigen
MECHANISME PATHWAY :
MORE INFO :
LEARNING ISSUE
