BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
A. Chepalopelvic Disproportion (CPD)
Menurut Verney, (2009) Disproporsi sevalopelvik (Chepalopelvic
Disproportion, CPD), atau disproporsi fetopelvik adalah antara ukuran janin
dan ukuran pelvis yakni ukuran pelvis tertentu tidak cukup besar untuk mengakomodasi keluarnya janin tertentu melalui pelvis sampai terjadi kelahiran per vagina. Pelvis yang adekuat untuk jalan lahir bayi 2,27 kg mungkin cukup besar untuk bayi 3,2 kg mungkin tidak cukup besar dengan bayi 3,6 kg.
Indikasi kemungkinan disproporsi sefalopelvik : 1. Ukuran janin sangat besar
2. Tipe dan karakteristik khusus tubuh wanita secara umum
2.1 Bahu lebih lebar dari pada pinggul, tanpa memerhatikan tinggi. 2.2 Postur tubuh pendek, seperti kotak
2.3 Tangan dan kaki pendk serta lebar (ukuran sepatu memberi banyak informasi)
3. Riwayat fraktur pelvis
4. Deformitas spinal, contoh skoliosis, atau kifosis 5. Malpresentasi atau malposisi
Disproporsi Sefalopelvik dapat ditandai oleh pola persalinan disfungsional, kegagalan kemajuan persalinan, fleksi kepala yang buruk, atau kemacetan rotasi internal dan penurunan (yaitu deep transverse arrest). Disproporsi Sefalopelvik dapat, atau tidak dapat disertai pembentukan kaput atau molase. Persalinan disfungsional yang disebabkan oleh disproporsi sefalopelvik dapat mengakibatkan kondisi berikut:
5.1 Kerusakan pada janin yaitu kerusakan otak 5.2 Kematian janin atau neontes
5.3 Rupture uterus 5.4 Kematian Ibu 5.5 Infeksi intrauterus B. Sectio Caesarea
1. Definisi
Secsio Caecarea merupakan prosedur operatif, yang di lakukan di bawah
anestesia sehingga janin, plasentadan ketuban di lahirkan melalui insisi dinding abdomendan uterus. Prosedurini biasanya di lakukan setelah viabilitas tercapai misal usia kehamilan lebih dari 24 minggu (Myles,2011).
Sectio Caesarea adalah pengeluaran janin melalui insisi abdomen. Teknik ini
digunakan jika kondisi ibu menimbulkan distres pada janin atau jika telah terjadi distres janin. Sebagian kelainan yang sering memicu tindakan ini adalah malposisi janin, plasenta previa, diabetes ibu, dan disproporsi sefalopelvis janin dan ibu. Sectio sesarea dapat merupakan prosedur elektif atau darurat .Untuk sectio caesarea biasanya dilakukan anestesi spinal atau epidural. Apabila dipilih anestesi umum, maka persiapan dan pemasangan duk dilakukan sebelum induksi untuk mengurangi efek depresif obat anestesi pada bayi (Arif Muttaqin.2010).
Sectio Caesareaa adalah suatu persalinan buatan dimana janin dilahirkan
melalui suatu insisi pada dinding depan perut dan dinding rahim dengan syarat rahim dalam keadaan utuh serta berat janin di atas 500 gram (Sarwono, 2009).
Sectio Caesarea adalah suatu pembedahan guna melahirkan janin lewat insisi
pada dinding abdomen dan uterus persalinan buatan, sehingga janin dilahirkan melalui perut dan dinding perut dan dinding rahim agar anak lahir dengan keadaan utuh dan sehat ( Hermawati, 2008).
Sehingga dapat disimpulkan bahwa Sectio Caesarea merupakan suatu tindakan operasi yang bertujuan untuk melahirkan bayi dengan jalan pembukaan dinding perut.
2. Etiologi
Sebab-sebab yang dapat menimbulkan kelainan panggul dapat dibagi sebagai berikut : 2.1 Kelainan karena gangguan pertumbuhan
2.1.1 Panggul sempit seluruh : semua ukuran kecil
2.1.2 Panggul picak : ukuran muka belakang sempit, ukuran melintang biasA 2.1.3 Panggul sempit picak : semua ukuran kecil tapi terlebiha
ukuranmukabelakang
2.1.4Panggul corong : pintu atas panggul biasa,pintu bawah panggul sempit. 2.1.5Panggul belah : symphyse terbuka
2.2 Kelainan karena penyakit tulang panggul atau sendi-sendinya
2.2.1 Panggul rachitis : panggul picak, panggul sempit, seluruha panggulsempit picak dan lain-lain
2.2.2 Panggul osteomalacci : panggul sempit melintang 2.2.3 Radang articulatio sacroilliaca : panggul sempit miring 2.3 Kelainan panggul disebabkan kelainan tulang belakang
2.3.1 Kyphose didaerah tulang pinggang menyebabkan panggul corong
2.3.2 Sciliose didaerah tulang panggung menyebabkan panggul sempit miring. 2.4 Kelainan panggul disebabkan kelainan aggota bawah Coxitis,luxatio,atrofia. Salah
satu anggota menyebabkan panggul sempit miring. e.fraktura dari tulang panggul yang menjadi penyebab kelainan panggul
3. Tanda Dan Gejala
3.1Persalinan lebih lama dari yang normal .
3.2Janin belum masuk PAP pada usia kehamilan 39 minggu (primipara), 3.3 Tinggi badan kurang dari 145 cm
3.4 Ukuran distasia spinarum kurang dari 24-26 cm 3.5 Ukuran distasia kristarum kurang dari 28-30 cm
3.6 Ukuran konjugata eksterna diameter kurang dari 18-20 cm 3.7 Ukura lingkar panggul kurang dari 80-90 cm
3.8 Pintu Atas Panggul
3.8.1 Ukuran Konjugata vera / diameter antero posterior ( diameter depan - belakang ) yaitu diameter antara promontorium dan tepi atas symfisis kurang dari 11 cm
3.8.2 Ukuran diameter melintang ( transversa), yaitu jarak terlebar antara ke-2 linea inominata kurang dari 13 cm.
3.8.3 Ukuran diameter oblik ( miring ) jarak antara artikulasio sakro iliaka dengan tuberkulum pubicum sisi yang bersebelahan kurang dari 12 cm. 3.9 Bidang tengah Panggul
3.9.1 Bidang luas panggul terbentuk dari titik tengah symfisis, pertengahan acetabulum, dan ruas sacrum ke-2 dan ke-3. diameter anteroposterior kurang dari 12,75 cm, diameter transversanya kurang dari 12,5 cm.
3.9.2 Bidang sempit panggul merupakan bidang yang berukuran kecil terbentang dari tepi bawah symfisis, spina ischiadika kanan dan kiri, dan 1-2 cmdari ujung bawah sacrum. diameter antero-posterior kurang dari 11,5 cm, diameter transversa kurang dari 10 cm.
3.10 Pintu Bawah Panggul
3.10.1 Diameter anteroposterior yaitu ukuran dari tepi bawah symfisis ke ujung sacrum kurang dari 11,5 cm
3.10.2Diameter transversa jarak antara tuber ischiadikum kanan dan kiri kurang dari 10,5 cm
3.10.3 Diameter sagitalis posterior yaitu ukuran dari ujung sacrum kepertengahan ukuran transversa kurang dari 7,5 cm.
4. Anatomi Fisiologi 4.1 Tulang-tulang panggul
Gambar. 2.1 potongan sagita panggul, menunjukan pelvis mayor dan minor ( Sarwono, 2010)
Menurut Sarwono Prawirohardjo (2010) tulang-tulang panggul antara lain: 4.1.1 Pelvis Mayor
Pelvis Maor adalah bagian pelvis yang terletak diatas linea terminalis, disebut pula false pelvis. Bagian yang terletak dibawah linea terminalis disebut pelvis minor atau true pelvis. Bagian akhir ini adalah bagian yang mempunyai peranan penting dalam obstetri dan harus dapat dikenal dan dinilai sebaik-baiknyauntuk dapat meramalkan dapat tidaknya bayi melewatinya.
4.1.2 Pelvis Minor
Bentuk pelvis minor ini menyerupai suatu saluran yang mempunyai sumbu melengkung ke depan (sumbu Carus). Sumbu ini secara klasik adalah garis yang menghubungkan titik persekutuan antara diameter transversa dan konjugata vera pada pintu atas panggul dengan titik-titik sejenisdi Hodge II, III, dan IV. Sampai dekat Hodge III sumbu itu lurus, sejajar dengan sakrum, untuk seterusnya melengkung ke depan, sesuai dengan kelengkungan sakrum. Hal ini penting untuk diketahui bila kelak mengakhiri persalinan dengan cunam agar arah penarikan cunam itu disesuaikan dengan arah sumbu jalan lahir tersebut.
Gambar. 2.2 sumbu panggul (Sarwono, 2010)
Diantara kedua pintu ini terdapat ruang panggul (pelvic cavity). Ukuran ruang panggul diatas ke bawah tidak sama. Ruang panggul mempunyai ukuran
tengah, dan selanjutnya menjadi sedikit lebih luas lagi dibagian bawah. Penyempitan dipanggul tengah, dan selanjutnya menjadi sedikit lebih luas lagi dibagian bawah. Penyempitan dipanggul tengah ini setinggi spina iskiadika yang jarak antara kedu spina iskiadika (distensia interspinarum) normal ± 10,5 cm.
4.1.3 Bidang Hodge
Bidang-bidang Hodge ini dipelajari untuk menentukan sampai dimanakah bagian terendah janin turun dalam panggul dalam persalinan:
4.1.3.1. Bidang Hodge I: ialah bidang datar yang melalui bagian atas simfisis dan montorium. Bidang ini dibentuk pada lingkaran pintu atas panggul. 4.1.3.2. Bidang Hodge II: ialah bidang yang sejajar dengan Bidang Hodge I
terletang setinggi bagian bawah simfisis.
4.1.3.3. Bidang Hodge III: ialah bidang yang sejajar dengan Bidang Hodge I dan II terletak setinggi spina iskiadika kanan dan kiri. Pada rujukan lain, bidang Hodge III ini disebut juga bidang O. Kepala yang berada di atas 1 cm disebut (-1) atau sebaliknya.
4.1.3.4. Bidang Hodge IV: ialah bidang yang sejajar dengan bidang Hodge I, II, III, terletak setinggi os koksigis.
Gambar. 2.3 Pintu atas panggul dengan konjugata vera, diameter transversa dan diameter oblikua (Sarwono, 2010)
Pintu atas panggul merupakan suatu bidang yang dibentuk oleh promontorium korpus vertebra sakra 1, linea innominata (terminalis), dan pinggir atas simfisis. Terdapat 4 diameter pada pintu atas panggul, yaitu diameter anteroposterior, diameter transversa, dan 2 meter oblikua.
Panjang jarak dari pinggir atas simfisis ke promontorium lebih kurang 11 cm, disebut konjugata vera. Jarak terjauh garis melintang pada pintu atas panggul lebih kurang 12,5-13 cm, disebut diameter transversa dan konjugata vera dan diteruskan ke linea innominata, ditemukan diameter yang disebut diameter oblikua sepanjang lebih kurang 13 cm.
Dalam obstetri dikenal 4 jenis panggul (pembagian Caldwell dan Moloy, 2009), yang mempunyai ciri-ciri pintu atas panggul sebagai berikut:
4.2.1. Jenis ginekoid: panggul paling baik untuk perempuan. Bentuk pintu area atas panggul hampir bulat. Panjang diameter antero-posterior kira-kira sama dengan diameter transversa. Jenis ini diemukan pada 45% perempuan.
4.2.2. Jenis android: bentuk pintu atas panggul hampir segitiga. Umumnya pria mempunyai jenis seperti ini. Panjang diameter anteroposterior hampir sama dengan diameter transversa, akan tetapi yang terakhir ini jauh lebih mendekati sakrum. Dengan demikian, bagian belakangnya pendekdan gepeng, sedangkan bagian depannya menyempit ke depan. Jenis ini ditemukan pada 15 % perempuan.
4.2.3. Jenis antropoid: bentuk pintu atas panggul agak lonjong, seperti telur. Panjang diameter antero-posterior lebih besar dari pada diameter trnasversa. Jenis ini ditemukan pada 35% perempuan.
4.2.4. Jenis platipelloid: sebenarnya jenis ini adalah jenis ginekoid yang menyempit pada arah muka belakang. Ukuran melintang jauh lebih besar dari pada ukuran muka belakang. Jenis ini ditemukan pada 5% perempuan. 4.3 Pintu Bawah Panggul
Gambar. 2.4 Pintu bawah panggul (Sarwono, 2010)
Pintu bawah panggul tidak merupakan suatu bidang datar, tetapi tersusun atas 2 bidang datar yang masing-masing berbentuk segitiga, yaitu bidang yang terbentuk oleh garis antara kedua buah tuber os iskii dengan ujung os sakrum dan segitiga lainya yang alasnya juga garis antara kedua tuber os sikii dengan bagian bawah simfisis. Pinggir bawah simfisis. Pinggir bawah simfisis berbntuk lengkung ke bawah dan merupakan sudut disebutarkus pubis. Dalam keadaan normal besarnya sudut ini ± 90°, atau lebih besar sedikit, bila kurang sekali (lebih kecil) dari 90°, maka kepala janin akan lebih sulit dilahirkan karena memerlukan tempat lebih banyak ke arah dorsal (ke arah anus).
Dalam hal ini perlu diperhtikan ujung os sekrum/os koksigis tidak menonjol kedepan, sehingga kepala janin tidak dapat dilahirkan. Jarak antara kedua tuber os iskii (distansia tuberum) juga merupakan ukuran pintu bawah panggul yang penting. Distansia tuberum diambil dari bagian dalamnya adalah ± 10,5 cm. bila lebih kecil, jarak antara tengah-tengah distansia tuberum ke ujung sakrum (diameter sagitalis posterior) harus cukup panjang agar bayi normal dapat dilahirkan.
4.4 Ukuran-ukuran Luar Panggul
Ukuran-ukuran luar panggul ini dapat digunakan bila pelvimetri radiologik tidak dapat dilakukan. Dengan cara ini dapat ditentukan secara garis besar jenis, bentuk, dan ukuran-ukuran panggul apabila dikombinasikan dengan pemeriksaan dalam. Alat-alat yang dipakai anatara lain: jangka-jangka panggul Martin, Oseander, Collin, dan Boudeloque. Yang diukur sebagai berikut:
4.4.1. Distansia spinarum (± 24 cm – 26 cm), jarak antara kedua spina illaika anterior superior sinistra dan dekstra.
4.4.2. Distansia kristarum (± 28 cm – 30 cm), jarak yang terpanjang antara dua tempat yang simetris pada krista iliaka sinistra dan dekstra. Umumnya ukuran-ukuran ini tidak penting, tetapi bila ukuran-ukuran ini lebih kecil 2-3 cm dari nilai normal, dapat dicurigai panggul itu patologik.
4.4.3. Distansia oblikua ekstena (ukuran miring luar): jarak antara spina iliaka posterior sinistra dan spina iliaka anterior dekstra dan dari spina iliaka posterior dekstra ke spina ilaika anterior superior sinistra. Kedua ukuran ini bersilang. Jika pnggul normal, maka kedua ukuran ini tidak banyak berbeda. Akan tetapi, jika panggul itu asimetrik (miring), kedua ukuran itu jelas berbeda sekali.
4.4.4. Distansia intertrokanterika: jarak antara kedua trokanter mayor.
4.4.5. Konjugata eksterna (Boudelogue) ± 18 cm: jarak antara bagian atas simfisis ke prosesus spinolus lumbal 5.
4.4.6. Distansia tuberum (± 10,5 cm): jarak antara tuber iskii kanan dan kiri untuk mengukurnya dipakai jangka Oseander. Angka yang ditunjuk jangka harus ditambah 1,5 cm karena adanya jaringan subkutis antara tulang dan ujung jangka, yang menghalangi pengukuran secara cepat. Bila jarak ini kurang dari normal, dengan sendirinya arkus pubis lebih kecil dari 90°.
5. Pathofisiologi
Tulang – tulang panggul terdiri dari os koksa, os sakrum, dan os koksigis. Os koksa dapat dibagi menjadi os ilium, os iskium, dan os pubis. Tulang – tulang ini satu dengan lainnya berhubungan. Di depan terdapat hubungan antara kedua os pubis kanan dan kiri, disebut simfisis. Dibelakang terdapat artikulasio sakro- iliaka yang menghubungkan os sakrum dengan os ilium.
Pada wanita, di luar kehamilan artikulasi ini hanya memungkinkan pergeseran sedikit, tetapi pada kehamilan dan waktu persalinan dapat bergeser lebih jauh dan lebih longgar, misalnya ujung koksigis dapat bergerak kebelakang sampai sejauh lebih kurang 2,5 cm. Hal ini dapat dilakukan bila ujung os koksigis menonjol ke depan pada saat partus, dan pada pengeluaran kepala janin dengan cunam ujung os koksigis itu dapat ditekan ke belakang. Secara fungsional, panggul terdiri dari dua bagian yaitu pelvis mayor dan pelvis minor.
Pelvismayor adalah bagian pelvis yang terletak diatas linea terminalis, disebut juga dengan false pelvis. Bagian yang terletak dibawah linea terminalis disebut pelvis minor atau true pelvis. Pada ruang yang dibentuk oleh pelvis mayor terdapat organ – organ abdominal selain itu pelvis mayor merupakan tempat perlekatan otot – otot dan
ligamen ke dinding tubuh. Sedangkan pada ruang yang dibentuk oleh pelvis minor terdapat bagian dari kolon, rektum, kandung kemih, dan pada wanita terdapat uterus dan ovarium.
Selama kehamilan, serviks (leher rahim atau saluran tempat jalan keluarnya bayi dari rahim menuju vagina) dalam kondisi tertutup dan dipenuhi oleh lendir (mukus) untuk melindunginya dari infeksi. Pada tahap pertama persalinan, kontraksi membuat serviks terbuka secara bertahap. Serviks mulai melentur sehingga dapat terbuka dan melebar sampai 10 cm. Tahap ini merupakan tahap yang paling panjang dari persalinan. Dapat berlangsung selama beberapa jam bahkan hari sebelum menjalani persalinan.
Fase di mana serviks mulai terbuka ini disebut dengan fase laten. Pada fase laten, akan merasa kontraksi dan kadang juga tidak. Pada fase ini sebaiknya makan dan minum untuk mempersiapkan energi yang akan dipakai selama proses persalinan. Jika persalinan mulai pada malam hari, sebaiknya tenang dan tetap rileks. Gunakan waktu untuk tidur jika bisa. Dan jika persalinan baru dimulai saat siang hari, cobalah untuk tetap aktif. Bergerak aktif akan membantu bayi turun ke bawah rahim dan juga
Pathways
Indikasi Sectio Caesarea
Gambar. 2.5 Pathways
Sumber : Nurarif dan Hardhi (2015)
Plasenta previa Chepalopelvic
Disproportion
Ruptur uteri mengancam Partus tak maju
Partus lama
Distorsi serviks
Pre eklamsi dan hipertensi Stenosis serviks uteri / vagina Tumor jalan lahir
Incoordinate Uterine Action Malpresentasi janin
TINDAKA N SC
Adaptasi Post
Partum Anestesi cairan per oral Pembatasa Insisi
Psikol
ogis ogis Fisiol Tak
ing in hold Taking ng go Letti Lak tasi Involusi Belajar mengenai perawatan diri dan bayi Kondisi tubuh mengalami perubahan Butuh informasi Mk. 8 Defisiensi pengetahuan MK. 1 Ketidak efektifan pemberian ASI Lo chea Asupan
cairan yang tidak adekuat Pele pasan desi dua Ketidakade kuatan suplai ASI Konte raksi meningkat Bed rest Penuruna n pristaltik Obst ipasi MK. 7 Konstipasi Penurun an saraf simpatis Kondisi diri menurun Ketidakma mpuan miksi MK. 5 Perubahan eliminasi urine MK. 6 Resti kekurangan volume cairan Luka MK. 2 Nyeri akut MK. 4 Gangguan pola tidur MK. 3 Resiko infeksi
Tabel. 2.1Rencana Keperawatan
No Diagnosa
Keperawatan
Rencana Keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
1. Ketidakefektifan pemberian ASI berhubungan dengan ketidakadekuatan suplai ASI NOC
Setelah dilakukan keperawatan selama… diharapkan dapat efektif dalam pemberian ASI dengan kriteria hasil:
o Kesejajaran dan latch on yang benar
o Mencengkeram dan mengkompresi areola dengan tepat
o Mengisap dan menempatkan lidah bayi yang benar
o Suara menelan yang dapat didengar
o Minimal menyusu delapan kali sehari (sesuai prmintaan) o Kepuasan bayi setelah
menyusui
o Kenaikan berat badan sesuai usia
NIC
Breastfeding assistance
Observasi keadaan payudara Observasi pengetahuan pasien
mengenai laktasi dan perawatan payudara
Kaji kemampuan bayi menyusu (reflek hisap)
Kaji seberapa banyak pengeluaran colostrum
Beritahu cara menyusui yang benar Lakukan tindaka keperawatan
brastcare
Observasi pengeluaran ASI setelah brestcare
Ajarkan cara perawatan payudara Ajarkan teknik menyusui yang
benar
Kolaborasi dengan ahli gizi mengenai nutrisi ibu menyusui 2 Nyeri akut berhubungan
dengan agen injuri fisik
NOC - Pain level - Pain control - Comfort level NIC Management nyeri
Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi,
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama… Pasien tidak mengalami nyeri dengan kriyeria hasil: o Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri, mampu menggunakan teknik nonfarmakologik untuk mengurangi nyeri)
o Melaporkan bahwa nyeri
berkurang dengan
menggunakan manajemen nyeri.
o Mampu mengenali nyeri (skala intensitas, frekuensi dan tanda nyeri)
o Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang
o Tanda vital dalam rentan normal
Tidak mengalami gangguan tidur
karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, dan factor presipitasi. Observasi reaksi nonverbal dari
ketidaknyamanan.
Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan dukungan.
Control lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan.
Kurangi factor presipitasi nyeri. Kaji tipe dan sumber nyeri untuk
menentukan intervensi
Ajarkan tentang teknik non farmakologik napas dalam, relaksasi, distraksi, kompres hangat/dingin.
Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri
Tingkatkan instirahat
Berikan informasi tentang nyeri seperti penyebab nyeri
Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgetik pertama kali 3. Resiko infeksi berhubungan dengan NIC - Immune status NOC
prosedur insisi - Knowledge: infection control - Risk control
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama.. pasien tidak mengalami infeksi dengan kriteria hasil:
o Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi
o Menunjukan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi
o Jumlah leukosit dalam batas normal
o Menunjukan prilaku hidup sehat
o Status imun,
gastrointestinal dalam batas normal
Pertahankan teknik aseptif Batasi pengunjung bila perlu
Cuci tangan sebelum dan sesudah tindakan keperawatan
Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung
Ganti letak IV perifer dan dressing sesuai dengan petunjuk umum
Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi kandung kencing Tingkatkan intake nutrisi
Berikan terapi antibiotic
Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan local
Inspeksi kulit dan membrane mukosa terhadap kemerahan, panas, drainase Monitor adanya luka
Dorong masukan cairan 4. Gangguan pola tidur
berhubungan dengan nyeri NOC Anxiety Control Comfort Level Pain Level
Rest : Extent andPattern Sleep : Extent and Pattern Setelah dilakukantindakan
keperawatanselama …. Gangguanpola tidur pasien teratasidengan kriteria hasil:
NIC
Sleep Enhancement
Determinasi efek-efek medikasi terhadap pola tidur
Jelaskan pentingnya tidur yang Adekuat
Fasilitasi untuk mempertahankan aktivitas sebelum tidur (membaca)
o Jumlah jam tidurdalam batas normal
o Pola tidur,kualitasdalam batas normal o Perasaan freshsesudahtidur/istirahat o Mampumengidentifikasi hal-halyang meningkatkan tidur
Kolaburasi pemberian obat tidur
5. Perubahan eliminasi urine berhubungan dengan ketidakmampuan miksi
NOC
Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama… diharapkan menunjukan kontinensia urine dengan kriteria hasil:
o Infeksi saluran kemih sel darah putih <100.000
o Kebocoran urine diantara berkemih
o Eliminasi secara mandiri
o Mempertahankan pola berkemih yang dapat diduga
NIC
Management eliminasi urine
Pantau eliminasi urine, meluputi frekuensi, konsistensi, bau, volume, dan warna
Kumpulkan specimen urine porsi tengah untuk urinalisis
Penyuluhan
Ajarkan klien tentang tanda dan gejala infeksi saluran kemih
Instruksikan klien dan keluarga untuk mencatat haluaran urine Instruksikan klien untuk berespon
segera terhadap kebutuhan eliminasi
Ajarkan klien untuk minum 200ml cairan pada saat makandiantara waktu makan dan diawal petang
cairan berhubungan dengan perdarahan sekunder dari atony uterus
- Fluid balance - Hydration
Setelah dilakukan tindakan keperawatan, pasien tidak mengalami kekurangan volume cairan dengan kritria hasil:
o Mempertahankan urin output sesuai dengan usia dan BB
o Tekanan darah, nadi, suhu tubuh dalam batas normal o Tidak ada tanda-tanda
dehidrasi
o Elektrolit, Hb, Hmt dalam batas normal
o pH urin dalam batas normal o Intake oral dan intravena
adekuat
Fluid management
Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
Monitor status hidrasi (kelembaban membrane mukosa)
Monitor hasil lab yang sesuai dengan retensi cairan (BUN, Hmt, osmolalitas urin, albumin, total protein)
Monitor vital sign setiap 15 menit-1 jam
Monitor status nutrisi
Berikan penggantian nasogatrik sesuai output (50-100 cc/jam)
Dorong keluarga untuk membantu pasien makan
Atur kemungkinan tranfusi Pasang kateter jika perlu
Monitor intake dan urin output setiap 8 jam
7. Konstipasi berhubungan dengan penurunan peristaltik
NOC
Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama… diharapkan tidak terjadi konstipasi dengan kriteria hasil:
o Mudah mengeluarkan tinja o Ada bising usus
o Ada keadekuatan otot untuk mengeluarkan tinja
o Mengeluarkan tinja tanpa NIC
Constipation and impaction management Bowel irrigation Bowel management Bowel training Diet staging Fluit management Fluit monitoring Medication prescribing
bantuan
o Warna, bau, lemak tinja dalam batas normal
o Mempertahankan pengeluaran tinja lunak dan berbentuk setiap 1-3 hari tanpa dipaksa
o Urine output dalam batas normal ( 0,5-1cc/KgBB/Jam)
Prolaps rectal management 1. Ongoing assesment
Monitor tanda dan gejala diare, konstipasi, atau pengeluaran tinja Montor gerkan isi usus, termasuk
frekuensi, konsistensi, bentuk, volume dan warna jika perlu
Monitor bising usus
2. Nursing therapeutic intervention
Konsultasi dengan dokter tentang penurunan atau peningkatan bising usus
Identifikasi faktor-faktor penyebab konstipasi
Anjurkan peningkatan intake cairan
Catat input dan output secara akurat
3. Health education
Instruksikan klien/keluarga mencatat warna, volume, frekuensi, dn konsistensi tinja Mengajarkan kepada
klien/keluarga bagaimana menyimpan makanan
Mengajarkan makanan yang khusus untuk meningkatkan
keteraturan peistaltik
Menjelaskan kepada klien/keluarga mengenai hubungan diet, latihan, dan intake cairan dengan konstipasi/pengerasan tinja.
8. Defisiensi pengetahuan berhubungan kurangnya informasi
NOC
Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama.. diharapkan pengetahuan bertambah dengan kriteria hasil:
o Mengerti apa yang dimaksudkan
o Mengerti manfaatnya
o Menjelaskan kembali yang sudah dijelaskan
NIC
Teaching: disease process
Beri penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien
Jelaskan tentang apa yang tidak diketahui
Jelaskan tentang manfaatnya Jelaskan tentang manfaat untuk
C. Masa Nifas
1. Definisi
Masa nifas adalah suatu periode dalam minggu-minggu pertama setelah kelahiran. Lamanya “Periode” ini tidak pasti, sebagian besar menganggapnya antara 4 sampai 6 minggu. Walaupun merupakan masa yang relatif tidak kompleksdibandingkan dengan kehamilan, nifas ditandai oleh banyak perubahan fisiologis. Beberapa dari perubahan tersebut mungkin hanya sedikit mengganggu ibu baru, walaupun komplikasi serius juga dapat terjadi (kanotra,2010).
Masa nifas disebut juga masa post partum atau puerperium yaitu masa atau waktu sejak bayi dilahirkan dan plasenta keluar lepas dari rahim, sampai enam minggu berikutnya, disertai dengan pulihnya kembali organ-organ yang berkaitan dengan kandungan, yang mengalami perubahan seperti perlukaan dan lain sebagainya berkaitan saat melahirkan ( Suherni, 2009).
2. Tahap Masa Nifas
Periode masa nifas di bagi menjadi tiga, yaitu sebagai berikut: 2.1. Periode immediate postpartum
Masa segera setelah plasenta lahir sampai dengan 24 jam.pada masa ini sering terdapat banyak masalah seperti pendarahan
2.2. Periode Early postpartum (24 jam-1 minggu)
Masa dimana involsi uterus harus dipastikan dalam keadaan normal,tidak ada pendarahan,lokea tidak berbau busuk,tidak demam,ibu cukup mendapatkan makanan dan cairan,serta ibu dapat menyusui dengan baik.
2.3. Periode Latei Postpartum (1-5 minggu)
Masa di mana perawatan dan pemeriksaan kondisi sehari-hari,serta konseling KB.
3. Invoulsi dan Subinvoulsi
Involusi adalah berhasilnya proses perubahan fisiologis pada sisitem reproduksi pada masa nifas yang terjadi pada setiap organ dan saluran yang reproduktif ke bentuk normal atau sebelum hamil.
Subinvolusiadalah kegagalan perubahan fisiologis pada sisitem reproduksi pada masa nifas yang terjadi pada setiap organ dan saluran yang reproduktif. Subinvoulsi dapat terjadi pada:
3.1. Uterus 3.2. Tempat plasenta 3.3. Ligmen 3.4. Serviks 3.5. Lochia 3.6. Vulva 3.7. Perineum 4. Uterus
Subinvolusi uterus adalah kegagalan uterus untuk mengikuti pola normal involusi/ proses involusi rahim tidak berjalan sebagai semestinya sehingga proses pengecilan uterus terhambat.
Subinvolusi merupakan istilah yang dipergunakan untuk menunjukan kemunduran yang terjadi pada setiap organ dan saluran reproduktif kadang lebih banyak mengarah secara spesifik pada kemunduran uterus yang mengarah keukurannya (varney’s midwifery)
4.1 Tandadan gejala
Fundus uteri letaknya tetap tinggi di dalam abdomen/pelvis dari yang seharusnya atau penurunan fundus uteri lambat
4.1.1. Konsistensi utererus lembek
4.1.2. Pengeluaran lochea seringkali gagal berubah 4.1.3. Terdapat bekuan darah
4.1.4. Lochea berbau menyengat 4.1.5. Uterus tidak berkontraksi
4.1.6. Pucat, pusing dan tekanan darah rendah serta suhu tubuh tinggi 4.2 Penyebab
4.2.1. Terjadi infeksi pada miometrium
4.2.2. Terdapat sisa plasenta dan selaput plasenta di dalam uterus
4.2.3. Lochea rubra lebih dari 2 minggu postpartum dan pengeluarannya lebihbanyak dari yang diperkirakan.
4.3 Terapi
4.3.1. Pemberian antibiotika 4.3.2. Pemberian uterotonika 4.3.3. Pemberian tablet Fe
Selain itu uterus juga mengalaimi involusi uteri
Invoulsi uteri atau penggerutan uterus merupakan suatu proses dimana uterus kembali ke kondisi sebelum hamil dengan berat sekitar 60 gram. Proses ini dimulai segera setelah plasenta lahir akibat kontraksi otot otot polos uterus. Proses involusi uteri pada akhir kala III persalinan, uterus berada digaris tengah kira kira 2cm dibawah umbilikus dengan fundus bersandar pada promontorium sakralis. Pada saat ini uterus besarnya kira kira sama dengn besar uterus sewaktu usia kehamilan 16 minggu dengan berat 1000 gram. 4.4 Proses involusi uterus
4.4.1. Autolysis merupakan proses penghancuran diri sendiri yang terjadi didalam otot uterin. Enzim proteulitik akan mendekatkan jaringan otot yang telah sempat mengendur hingga 10 kali panjangnya dari semula dan 5 kali lebar dari semula selama kehamilan. Sitoplasma sel yang berlebih akan tercerna sendiri hingga tertinggal jaringan fibro elastis dalam jumlah renik sebagai bukti kehamilan.
4.4.2. Atrofi jaringan merupakan jaringan yang berploriferasi dengan adanya estrogen dalam jumlah besar kemudian mengalami atrofi sebagai reaksi terhadap penghentian produksi estrogen yang menyertai pelepasan plasenta. Selain perubahan atrofi pada otot otot uterus, lapisan desidua akan mengalami atrofi akan terlepas dan meninggalkan lapisan basal yang akan beregenerasi menjadi endometrium yang baru
4.4.3. Efek oksitosin membuat itensitas kontraksi uterus meningkat secara bermakna segera setelah lahir, diduga terjadi sebagai respon penurunan volume intra uerin yang sangat besar. Hormon oksitosin yang dilepas dari kelenjar hipofisis memperkuat dan mengatur kontraksi uterus, menggopresi embuluh darah dan membantu proses homostaksis. Kontraksi dan retraksi otot uteri akan mengurangi suplai darah ke uterus.
5. Tempat Plasenta
Subinvolusi tempat plasenta adalah kegagalan bekas tempat implantasi untuk berubah.
5.1 Tanda dan Gejala
5.1.1. Tempat implantasi masih meninggalkan parut dan menonjol 5.1.2. Perdarahan
5.2 Penyebab
5.2.1. Tali pusat putus akibat dari traksi yang berlebihan 5.2.2. Inversio uteri sebagai akibat tarikan
5.2.3. Tidak ada regenerasi endometrium ditempat implantasi plasenta 5.2.4. Tidak ada pertumbuhan kelenjar endometrium
6. Ligmen
Subinvolusi ligament adalah kegagalan ligamen dan diafragma pelvis fasia kembali seperti sedia kala.
6.1 Tanda dan gejala
6.1.1. Ligamentum rotundum masih kendor
6.1.2. Ligamen fasia dan jaringan penunjang serta alat genitalia masih kendor
6.2 Penyebab
6.2.1. Terlalu sering melahirkan 6.2.2. Faktor umur
6.2.3. Ligamenfasia dan jaringan penunjang serta alat genitalia sudah berkurang elastisitasnya.
7. Serviks
Subinvolusi Serviksadalah kegagalan serviks berubah kebentuk semula seperti sebelum hamil.
7.1 Tanda dan gejala
7.1.1. Konsistensi serviks lembek 7.1.2. Perdarahan
7.2 Penyebab
7.2.2. Terjadi ruptur saat persalinan 7.2.3. Lemahnya elastisitas serviks 8. Lochea
Subinvolusi Lochea adalah tidakada perubahan pada konsistensi lochea.Seharusnya lochea berubah secara normal sesuai dengan fase dan lamanya postpartum.
8.1 Tanda dan gejala
8.1.1. Perdarahan tidak sesuai dengan fase 8.1.2. Darah berbau menyengat
8.1.3. Perdarahan
8.1.4. Demam, menggigil 8.2 Penyebab
8.1.1. Bekuan darah pada serviks 8.1.2. Uterus tidak berkontraksi
8.1.3. Posisi ibu telentang sehingga menghambat darah nifas untuk keluar
8.1.4. Tidak mobilisasi 8.1.5. Robekan jalan lahir 8.1.6. Infeksi
9. Vulva
Subinvolusi Vulva dan Vagina adalah tidak kembalinya bentuk dan konsistensi vulva dan vagina seperti semula setelah beberapa hari postpartus.
9.1.1. Vulva dan vagina kemerahan 9.1.2. Terlihat oedem
9.1.3. Konsistensi lembek 9.2 Penyebab
9.1.1. Elastisitas vulva dan vagina lemah 9.1.2. Infeksi
9.1.3. Terjadi robekan vulva dan vagina saat partus 9.1.4. Ekstrasi kuman
10. Perineum
Subinvolusi Perineum adalah tidak ada perubahan perineum setelah beberapahari persalinan.
10.1 Tanda dan gejala
10.1.1. Perineum terlihat kemerahan 10.1.2. Konsistensi lembek
10.1.3. Oedem 10.2 Penyebab
10.2.1. Tonus otot perineum sudah lemah 10.2.2. kurangnya elastisitas perineum 10.2.3. infeksi
10.2.4. pemotongan benang catgut terlalu pendek pada saat laseralisasi sehinggajahitan perineum putus.
11. Tahapan Lokea Masa Nifas
Dengan adannya involsi uterus, maka lapisan luar dari desidua yang mengelilingi situs plasenta akan menjadi nekrotik (layu/ mati). Desidua yang mati akan keluar bersama dengan sisa cairan.campuran antara darah
dan desidua tersebut dinamakan lokea, yang biasannya berwarna merah muda atau putih pucat.
Lochea merupakan ekskresi cairan rahim selama masa nifas. Lochea mengandung darah dan sisa jaringan desidua yang nekrotik dari dalam uterus. Lokia mempunyai bau yang amis (anyir) meskipun tidak terlalu menyengat dan volumenya berbeda-beda pada setiap wanita. Lokia mengalami perubahan karena proses involusi. Pengeluaran lokia dapat dibagi menjadi lokia rubra, sanguilenta, serosa dan alba.
Tabel. 2.2 Perbedaan masing-masing locea
Locea Waktu Warna Ciri-ciri
Rubra 1-3 hari
Merah kehitaman Terdiri dari sel desidua, verniks caseosa, rambut lanugo, sisa mekoneum dan sisa darah
Sanguilenta 3-7 hari Putihbercampurmerah Sisa darah bercampur lender
Serosa 7-14 hari
Kekuningan/ kecoklatan
Lebih sedikit darah dan lebih banyak serum, juga terdiri dari leukosit dan robekan laserasi plasenta
Alba >14 hari
Putih Mengandung leukosit, selaput lendir serviks dan serabut jaringan yang mati.
Umumnya jumlah locea lebih sedikit bila wanita postpartum dalam posisi berbaring daripada berdiri. Total jumlah rata-rata pengeluaran locea sekitar 240 hingga 270 ml.
D. ASI Eksklusif
1. Definisi
Elisabeth (2015) ASI Eksklusif atau lebih tepat pemberian ASI (Air Susu Ibu) secara eksekutif adalah bayi hanya diberi ASI saja, sejak usia 30 menit post natal (setelah lahir) sampai usia 6 bulan, tanpa tambahan cairan lain seperti : susu
formula, sari buah, air putih, madu, air teh, dan tanpa tambahan makanan padat seperti buah-buahan, biskuit, bubur susu, bubur nasi, dan nasi tim.
2. Manfaat ASI Eksklusif
2.1 Manfaat Bagi Bayi menurut Elisabeth (2015) yaitu: 2.1.1 ASI sebagai nutrisi
ASI merupakan sumber gizi yang sangat ideal dengan komposisi yang seimbang dan disesuaikan dengan kebutuhan pertumbuhan bayi. ASI adalah makanan bayi yang paling sempurna baik kualitas maupun kuantitasnya melalui penatalaksanaan menyusui yang benar, ASI sebagai makanan tunggal dan cukup memenuhi kebutuhan tumbuh bayi normal sampai usia 6 bulan.
2.1.2 ASI meningkatkan daya tubuh bayi 2.1.3 ASI sebagai kekebalan
Bayi baru lahir secara alamiah mendapatkan zat kekebalan dari ibunya melalui plasenta, tetapi kadar zat tersebut akan cepat sekali menurun segera setelah bayi lahir, padahal bayi sampai usia beberapa bulan tubuh bayi belum dapat membentuk sendiri zat kekebalan secara sempurna. Oleh karena itu, kadar zat kekebalan di dalam tubuh bayi menjadi rendah. Hal ini akan tertutupi jika bayi menkonsumsi ASI. ASI mengandung zat kekebalan yang akan dilindungi bayi dari bahaya penyakit dan infeksi, seperti: diare, infeksi telinga, batuk, pilek, dan penyakit alergi.
Bulan-bulan pertama kehidupan bayi sampai dengan usia 2 tahun adalah periode di mana terjadi pertumbuhan otak yang sangat pesat. Periode ini tidak akan terulang lagi selama masa tumbuh kembang anak. Oleh karena itu kesempatan ini hendaknya dimanfaatkan sebaik-baiknya agar otak bayi dapat tumbuh optimal dengan kualitas yang optimal. Pertumbuhan otak adalah faktor utama yang mempengaruhi perkembangan kecerdasan. Sementara itu pertumbuhan otak sangat dipengaruhi oleh nutrisi yang diberikan kepada bayi baik dari segi kualitas maupun kuantitasnya. Nutrisi utama untuk pertumbuhan otak antara lain: Taurin, Loctosa, DHA, AA, Asam 3, dan Omega-6. Semua nutrisi yang dibutuhkan untuk itu, bisa didapatkan dari ASI. 2.1.5 ASI meningkatkan jalinan kasih saying
Pada waktu menyusu, bayi berada sangat dekat dalam dekapan ibunya. Semakin sering bayi berada dalam dekapan ibunya, maka bayi akan semakin merasakan kasih saying ibunya. Ia juga akan merasa aman, tentram, dan nyaman terutama karena masih dapat mendengar detak jantung ibunya yang telah dikenalknya sejak dalam kandungan. Perasaan terlindungi dan disayangi inilah yang akan menjadi dasar perkembangan emosi bayi dan membentuk ikatan yang erat antara ibu dan bayi.
Selain manfaat 4 manfaat pokok di atas, ada beberapa manfaat lain pemberian ASI bagi bayi yaitu ASI mudah dicerna karena mengandung enzi pencernaan sehingga bayi yang diberi ASI tidak mengalami obstipasi (sembelit), dan ASI tidak memberatkan fungsi saluran pencernaan dan ginjal yang belum sempurna. ASI Eksklusif
akan lebih cepat bisa jalan, membantu pembentukan rahang yang bagus, meningkatkan daya penglihatan dan kepandaian bicara, mencegah obesitas (kegemukan) pada bayi, dan mencegah anemia akibat kekurangan zat besi. Selain itu, ASI mengurangi risiko terkena penyakit diabetes, kanker pada anak, dan diduga mengurangi kemungkinan menderita penyakit jantung.
2.2 Manfaat Menyusui Bagi Ibu menurut Elisabet (2015) yaitu:
2.2.1 Mengurangi pendarahan dan anemia setelah melahirkan serta mempercepat pemulihan rahim ke bentuk semula
Menyusui bayi segera setelah melahirkan akan meningkatkan kadar oksitosin di dalam tubuh ibu. Oksitosin berguna untuk proses konstriksi/penyempitan pembuluh darah di rahim sehingga pendarahan akan lebih cepat berhenti sehingga kemungkinan terjadi perdarahan dapat berkurang. Hal ini juga dapat mengurangi terjadinya anemia pada ibu. Selain itu kadar oksitosin yang meningkat juga sangat membantu mempercepat rahim kembali menndekati ukuran seperti sebelum hamil.
2.2.2 Menjarangkan kehamilan
Menyusui/memperikan ASI pada bayi merupakan cara konstrasepsi alamiah yang aman, murah, dan cukup berhasil.
2.2.3 Lebih cepat langsing kembali
Menyusui memerlukan energi yang besar. Tubuh ibu akan mengambil sumber energi dari lemak-lemak yang selama hamil terutama dibagian paha dan lengan atas, sehingga berat badan ibu yang menyusui akan lebih cepat kembali ke berat badan semula.
2.2.4 Mengurangi kemungkinan menderita kanker
Beberapa penelitian menunjukan bahwa menyusui akan mengurangi kemungkinan terjadinya kanker payudaradan akan mengurangi risiko ibu terkena penyakit kanker indung telur.
2.2.5 Lebih ekonomis dan murah
ASI adalah jenis makanan bermutu yang murah dan sederhana yang tidak memerlukan perlengkapan menyusui sehingga dapat menghemat pengeluaran. Bayi yang diberi ASI eksklusif mempunyai daya tahan tubuh yang kuat, sehingga bayi akan terhindar dari berbagai macam penyakit dan infeksi. Hal tersebut akan menghemat pengeluaran untuk berobat ke dokter atau rumah sakit.
2.2.6 Tidak merepotkan dan hemat waktu
ASI sangat mudah diberikan tanpa harus menyiapkan atau memasak air, juga tanpa harus mencuci botol. ASI mempunyai suhu yang tepat sehingga dapat langsung diminumkan pada bayi, tanpa perlu khawatir terlalu panas dan dingin. ASI dapat diberikan kapan saja, di mana saja dan tidak perlu takut persendian habis.
2.2.7 Portabel dan praktis
ASI mudah di bawa ke mana-mana (portable), siap kapan saja dan di mana saja bila dibutuhkan. Pada saat bepergian tidak perlu membawa peralatan untuk membuat susu serta tidak perlu takut basi karena ASI di dalam payudara ibu tidak akan pernah basi.
2.2.8 Memberikan kepuasan kepada ibu
Ibu yang berhasil memberikan ASI eksklusif akan merasa puas, bangga dan bahagia yang mendalam.
E. Perawatan Payudara
Menurut Elisabeth (2015) perawatan payudara adalah suatu tindakan untuk merawat payudara terutama pada masa nifas (masa menyusui untuk memperlancar pengeluaran ASI. Perawatan payudara adalah perawatan payudara setelah ibu melahirkan dan menyusui yang merupakan suatu cara yang dilakukan untuk merawat payudara agar air susu keluar dengan lancar. Perawatan payudara sangant penting dilakukan selama hamil sampai masa menyusui. Hal ini dikarenakan payudara merupakan satu-satu penghasil ASI yang merupakan makanan pokok bayi yang baru lahir sehingga harus dilakukan sedini mungkin.
1. Tujuan Perawatan Payudara 1.1 Memelihara hygene payudara
1.2 Melenturkan dan menguatkan putting susu
1.3 Payudara yang terawat akan memproduksi ASI cukup untuk kebutuhan bayi 1.4 Dengan perawatan payudara yang baik ibu tidak perlu khawatir bentuk
payudara akan cepat berubah sehingga kurang menarik
1.5 Dengan perawatan payudaran yang baik putting susu tidak akan lecet sewaktu dihisap oleh bayi
1.6 Melancarkan aliran ASI
1.7 Mengatasi putting susu datar atau terbenam supaya dapat dikeluarkan sehingga siap untuk disusukan kepada bayinya.
2. Waktu Pelaksanaan
2.1 Pertama kali dilakukan pada hari kedua setelah melahirkan 2.2 Dilakukan mnimal 2x dalam sehari
3. Hal-hal yang Perlu Diperhatikan
3.1 Potong kuku tangan spendek mungkin, serta klikir agar halus dan tidak melukai payudara
3.2 Cuci bersih tangan dan terutama jari tangan
3.3 Lakukan pada suasana santai, misalnya pada waktu mandi sore atau sebelum berangkat tidur.
4. Persyaratan Perawatan Payudara
4.1 Pengurutan harus dikerjakan secara sistematis dan teratur minimal dua kali dalam sehari
4.2 Memerhatikan makanan dengan menu seimbang 4.3 Memerhatikan kebersihan sehari-hari
4.4 Memakai BH yang bersih dan bentuknya yang menyokong payudara 4.5 Menghindari rokok dan minum beralkohol
4.6 Istirahat yang cukup dan pikiran yang tenang. 5. Alat yang Digunakan
5.1 Minyak kelapa atau baby oil 5.2 Handuk kering
5.3 Washlap 5.4 Baskom
5.5 Air hangat dan air dingin 5.6 Cawan
6. Teknik Perawatan Payudara
6.1 Tempelkan kapas yang sudah diberi minyak kelapa atau baby oil selama ± 5 menit, kemudian putting susu dibersihkan
6.3 Pengurutan dimulai kea rah atas, kesamping, lalu kearah bawah. Dalam pengurutan dimulai kea rah atas, kesamping, lalu kearah bawah. Dalam pengurutan posisi tangan kiri kearah sisi kiri, telapak tangan kanan kearah sisi kanan
6.4 Pengurutan diteruskan ke bawah, ke samping selanjutnya melintang, lalu telapak tangan mengurut kedepan kemudian kedua tangan dilepaskan dari payudara, ulangi gerakan 20-30 kali
6.5 Tangan kiri menopang payudara kiri, lalu tiga jari tangan kanan membuat gerakan memutar sambil menekan mulai dari pangkal payudara sampai pada putting susu. Lakukan tahap yang sama pada payudara kanan, lakukan dua kali gerakan pada tiap payudara
6.6 Satu tangan menopang payudara, sedangkan tangan yang lain mengurut payudara dengan sisi kelingking dari arah tepi kearah putting susu. Lakukan tahap yang sama pada kedua payudara. Lakukan gerakan ini sekitar 30 kali. 6.7 Selesai pengurutan, payudara disiram dengan air hangat dan dingin bergantian
selama ± 5 menit, keringkan payudara dengan handuk bersih kemudian
