29. Format CP SMF Saraf RSWS

(1)

Hari

Hari RawRawat at 1 1 Hari Hari RawRawat at 2 2 Hari Hari RawRawat at 3 3 Hari Hari RawRawat at 4 4 Hari Hari RawRawat at 55 Ha

Hari ri SaSakitkit: : … … HaHari ri SaSakit: kit: … … HaHari ri SaSakitkit: : … … HaHari ri SaSakit: kit: … … HaHari ri SakSakitit: : …… Diagnosis:

Diagnosis:



 Penyakit UtamaPenyakit Utama ………. . ……… ……… ……… … ……… 

 Penyakit PenyertaPenyakit Penyerta ………. . ……… ……… ……… … ……… 

 KomplikasiKomplikasi ………. . ……… ……… ……… … ………

Asessmen Klinis: Asessmen Klinis:



 PemPemerieriksaan dokter ksaan dokter ………. …. ……… ……… ……… … ……… …… ……….... 

 KonsultasiKonsultasi ………. …. ……… ……… ……… … ……… …… ………....

Pem

Pemerieriksaan ksaan PenuPenunjang:njang: ………. . ……… ……… ……… … ………

………….. ………….. Tindakan: Tindakan: ………. …. ……… ……… ……… … ……… …… ……….... Obat obatan: Obat obatan:   ……….………. ………. ………. ………… ……….……... ………… ……….……... ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ………… ……….……... ………… ……….……... ………. ………. Nutrisi: Nutrisi: ………. …. ……… ……… ……… … ……… …… ……….... Mobilisasi: Mobilisasi: ………. …. ……… ……… ……… … ……… …… ……….... Hasil

Hasil (Outcome)(Outcome)::

  ………. . ……… ……… ……… … ………   ………. . ……… ……… ……… … ………   ………. . ……… ……… ……… … ……… Pendidikan/Rencana Pendidikan/Rencana Pemulangan: Pemulangan: … ………. . ……… ……… ……… … ……… Varians: Varians: ……….………. ……… ……… ………. ………. ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… Jumlah Biaya Jumlah Biaya Diagnosis

Diagnosis Akhir: Akhir: Kode Kode ICD ICD 10 10 Jenis Jenis Tindakan: Tindakan: Kode Kode ICD ICD 9 9 – – CMCM Nama Perawat: Nama Perawat: ……… ………  UtUtama ama ……… ……… ………....  ………… ………. . ………..………..  Nama Dokter: Nama Dokter: ……… ………   PenyertaPenyerta ……… ……… ……….………...  ………… ………. . ………..………..  Nama Pelaksana Nama Pelaksana Verifikasi: Verifikasi:   KomplikasiKomplikasi ……… ……… ……….………... 

(2)

Hari

Hari RawRawat at 1 1 Hari Hari RawRawat at 2 2 Hari Hari RawRawat at 3 3 Hari Hari RawRawat at 4 4 Hari Hari RawRawat at 5 5 Hari Hari RawRawat at 66 Ha

Hari ri SaSakitkit: : … … HaHari ri SaSakitkit: : … … HaHari ri SaSakitkit: : … … HaHari ri SaSakit: kit: … … HaHari ri SaSakitkit: : … … HaHari ri SakSakitit: : …… Diagnosis:

Diagnosis:



 Penyakit UtamaPenyakit Utama 

 Penyakit PenyertaPenyakit Penyerta 

 KomplikasiKomplikasi



 PemPemerieriksaan dokter ksaan dokter …………..………….. 

 KonsultasiKonsultasi …………..…………..

Pem

Pemerieriksaan ksaan PenuPenunjang:njang:

………….. ………….. Tindakan: Tindakan: …………..………….. Obat obatan: Obat obatan:   ……….………. Nutrisi: Nutrisi: …………..………….. Mobilisasi: Mobilisasi: …………..………….. Hasil

      Pendidikan/Rencana Pendidikan/Rencana Pemulangan: Pemulangan: Varians: Varians: Jumlah Biaya Jumlah Biaya Diagnosis

Diagnosis Akhir: Akhir: Kode Kode ICD ICD 10 10 Jenis Jenis Tindakan: Tindakan: Kode Kode ICD ICD 9 9 – – CMCM Nama Perawat: Nama Perawat: ……… ………  UtUtama ama ……… ……… ………....  ………… ………. . ………..………..  Nama Dokter: Nama Dokter: ……… ………   PenyertaPenyerta ……… ……… ……….………...  ………… ………. . ………..………..  Nama Pelaksana Nama Pelaksana Verifikasi: Verifikasi: ……… ………   KomplikasiKomplikasi ……… ……… ……….………... 

(3)

Hari Rawat Hari Rawat 1 1 Hari Rawat Hari Rawat 2 2 Hari Rawat Hari Rawat 3 3 Hari Rawat Hari Rawat 4 4 Hari Rawat Hari Rawat 5 5 Hari Rawat Hari Rawat 6 6 Hari Rawat Hari Rawat 7 7 Ha

Hari ri SaSakitkit.. .. HaHari ri SaSakitkit.. .. HaHari ri SakSakitit.. .. HaHari ri SaSakit.kit.. . HaHari ri SaSakitkit.. .. HaHari ri SaSakitkit.. .. HaHari ri SaSakitkit.... Diagnosis:

Diagnosis:



 PemPemerieriksaan dokter ksaan dokter ………..……….. 

 KonsultasiKonsultasi ………..………..

Pem

Pemerieriksaan ksaan PenuPenunjang:njang: ………..………..

Tindakan: Tindakan: ………..……….. Obat obatan: Obat obatan:   ……….. ……….. Nutrisi: Nutrisi: ………..……….. Mobilisasi: Mobilisasi: ………..……….. Hasil

(4)

HR HR 1 1 HR HR 2 2 HR HR 3 3 HR HR 4 4 HR HR 5 5 HR HR 6 6 HR HR 7 7 HR HR 8 8 HR HR 9 9 HRHR 1 100 H HRR 1 111 H HRR 1 122 HS HS .. .. HS HS .. .. HS HS .. .. HS HS .. .. HS HS .. .. HS HS .. .. HS HS .. .. HS HS .. .. HS HS .. .. HS HS .. .. HS HS .. .. HS HS .... Diagnosis: Diagnosis: 



 PemPemerieriksaan dokter ksaan dokter …………..………….. 

 KonsultasiKonsultasi …………..…………..

Pem

Pemerieriksaan ksaan PenuPenunjang:njang:

………….. ………….. Tindakan: Tindakan: …………..………….. Obat obatan: Obat obatan:   ……….………. Nutrisi: Nutrisi: …………..………….. Mobilisasi: Mobilisasi: …………..………….. Hasil

(5)

H HRR 1 1 H HRR 2 2 H HRR 3 3 H HRR 4 4 H HRR 5 5 H HRR 6 6 H HRR 7 7 H HRR 8 8 H HRR 9 9 H HRR 1 100 H HRR 1 111 H HRR 1 122 H HRR 1 133 H HRR 1 144 HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS HSHS Diagnosis: Diagnosis: 



Pem

(6)

H HRR … ….... H HRR … ….... H HRR … ….... H HRR … ….... H HRR … ….... H HRR … ….... H HRR … ….... H HRR … ….... H HRR … ….... H HRR … ….... H HRR … ….... H HRR … ….... H HRR … ….... H HRR … ….... H HSS … ….. H HSS … ….. H HSS … ….. H HSS … ….. H HSS … ….. H HSS … ….. H HSS … ….. H HSS … ….. H HSS … ….. H HSS … ….. H HSS … ….. H HSS … ….. H HSS … ….. H HSS … ….. Diagnosis: Diagnosis: 



Pem

Diagnosis Akhir: Akhir: Kode Kode ICD ICD 10 10 Jenis Jenis Tindakan: Tindakan: Kode Kode ICD ICD 9 9 – – CMCM Nama Perawat: Nama Perawat: ……… ………  UtUtama ama ……… ……… ………....  ………. ………. ……….………... ………… ………. . ………..………..  ………. ………. ……….………... Nama Dokter: Nama Dokter: ……… ………   PenyertaPenyerta ……… ……… ……….………...  ………. ………. ……….………... ………… ………. . ………..………..  ………. ………. ……….………... Nama Pelaksana Nama Pelaksana Verifikasi: Verifikasi: ……… ………   KomplikasiKomplikasi ……… ……… ……….………...  ………. ………. ……….………...