Peran Transfusi Packed Red Blood Cells pada Perdarahan Varises Esofagus

     

Peran Transfusi Packed Red Blood Cells pada 

Perdarahan Varises Esofagus

 

 

 

 

 

Oleh: 

Yuhana Fitra 

 

 

 

PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS I DIVISI HEPATOLOGI 

DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT DALAM FKUI RSCM 

AGUSTUS‐SEPTEMBER 2013

 

BAB I 

PENDAHULUAN 

 

Abnormalitas  sirkulasi  merupakan  kondisi  yang  sering  terjadi  pada  pasien  dengan  sirosis.  Selain  hipertensi portal dang kongesti splanknik, pasien juga mengalami ekspansi plasma dan ekspansi volume  darah, terkait dengan peningkatan  kardiak output  dan retensi cairan seperta halnya asites dan edema  terutama  pada  kasus  sirosis  dekompensata.  Walaupun  sirkulasi  pasien  mengalami  ekspansi  dan  hiperdinamik kenyatannya dari aspek fungsional merupakan kondisi yang hipovolemik dan hiporeaktif.  Hal  tersebut  terkait  dengan  aktivitas  sistem  saraf  simpatik,  aktivasis  sistem  renin  angiotensin  aldosterone,  meningkatnya  vasopressin,  serta  sistem  endotelin  yang  aktif.  Sebagian  besar  pasien  memiliki  abnormalitas  distribusi  volume  darah,  dengan  volume  yang  meningkat  pada  abdomen  dan  vascular nonsentral lainnya.1  Tabel 1. Distribusi volume darah    Normal (%)  Sirosis (%)  Thoraks  Abdomen  Hepar  Limpa  Splanknik   27.3  29.7  11.4  2.3  18.2  24.7  37.7*  12.8  5.2*  25.0*  * P < 0.005   

Gambar  1.  Distribusi  volume  darah  antara  individu  normal  dan  pasien  sirosis.  Kanan.  Individu  normal.  Kiri. Pasien sirosis 

  Gambar  2.  Perbandingan  antara  respon  terhadap  ekspansi  volume  antara  individu  normal  dengan  pasien sirosis 

Respon normal tubuh terhadap adanya volume ekspansi  pada orang normal adalah terjadi peningkatan  kardiak  output  oleh  karena  peningkatan  stroke  volume.  Tekanan  arteri  meningkat,  resistensi  vascular  baik  sistemik  maupun  pulmoner  menurun,  arterial  komplains  tidak  berubah.2  _{Reaksi  neurohormonal}  terhadap volume ekspansi adalah menurunnya aktivitas RAA sistem, dengan penurunan aktivitas renin  plasma,  katekolamin  plasma  bergantung  pada  aktivitas  sistem  saraf  simpatis,  sedangkan  vasopressin 

dipengaruhi oleh kombinasi peran osmolalitas plasma dan ativitas saraf simpatis. Ekspansi yang sifatnya  hipoosmotik  akan  menurunkan  vasopressin  sirkulasi  bergantung  pada  tipe  volume  ekspansi,  reaksi  tersebut dapat bersifat sementara atau permanen.    Gambar 3. Central blood volume (CBV) dan noncentral blood volume (non‐CBV) pada kontrol dan pasien  sirosis, Child A, B dan C sebelum dan setelah ekspansi volume akut.  Pada gambar 3 tampak CBV turun pada pasien dengan penyakit yang sudah lanjut dibandingkan dengan  pasien pada kondisi awal atau subjek kontrol (P< 0.05).3  

Gambar 4. Kardiak output pada sirosis  Pemberian transfusi darah dapat meningkatkan tekanan portal, hal tersebut sesuai dengan pernyataan  bahwa pemberian transfuse berlebihan pada pasien dengan perdarahan esophagus dapat menyebabkan  perdarahan lebih lanjut. Pada gambar diatas kardiak output tampak meningkat seiring dengan semakin  beratnya derajat penyakit sedangkan sel darah merah tetap konstan dan tampak pula bahwa fraksi sel  darah merah menurun seiring dengan derajat beratnya penyakit.4   

BAB II 

ILUSTRASI KASUS 

  Pasien laki‐laki, 58 tahun pertama kali datang ke Rumah Sakit dengan keluhan muntah kehitaman sekitar  3 jam Sebelum Masuk Rumah Sakit, jumlah sekitar satu botol aqua sedang. Keluhan tersebut merupakan  keluhan pertama kali yang dialami pasien, terdapat mata kuning, perut membesar, kaki bengkak dalam 3  bulan  terakhir,  mual,  muntah,  nyeri  ulu  hati,  tak  ada  gangguan  BAK  dan  BAB  hitam.  Sekitar  2  minggu  sebelumnya  pasien sempat berobat ke klinik  mendapat obat yang membuat kencing  banyak dan yang  lainnya  pasien  tidak  mengetahui  dengan  detail.  Pasien  mengaku  terdapat  riwayat  konsumsi  alkohol,  penggunaan tattoo, perilaku seks bebas, namun IVDU disangkal. 

  Pada  pemeriksaan  fisik  didapatkan  hemodinamik  stabil  dengan  TD  100/60  mmHg,  FN  60x/m,  sclera  ikterik,  konjungtiva  pucat,  shifting  dullness  positif,  hati  dan  limpa  sulit  dinilai,  edema  di  kedua  tungkai.  Pada  pemeriksaan  laboratorium  didapatkan  anemia  dengan  Hb  6,7  gr/dl,  pemanjangan  PT  6  detik, albumin 2.3, pemeriksaan HbsAg positif. Ultrasonografi sesuai gambaran sirosis hepatis.

BAB III 

METODE 

Masalah klinis  Peran terapi substitusi dengan packed red cells pada kasus perdarahan saluran cerna bagian atas akut    Metode Penelusuran 

Tinjauan  pustaka  ditelusuri  secara  online  dengan  menggunakan  instrument  PubMed,  Cohrane  dan  Science Direct dengan kata kunci “upper gastrointestinal bleeding” AND “ red cells” AND “rescucitation”  dengan  membatasi  sumber  publikasi  dalam  bahasa  Inggris  antara  tahun  2010  hingga  2013.  Kriteria  inklusi  meliputi  studi  observasional,  studi  kohort,  RCT,  meta‐analisis,  berhubungan  dengan  masalah  klinis  dan  subjek  penelitian  manusia.  Berdasarkan  kriteria  tersebut  didapatkan  12  artikel,  3  dapat 

BAB IV 

HASIL 

 

Villanueva C, dkk berangkat dari adanya kontroversi perihal berapakah kadar  hemoglobin  pada pasien  dengan  perdarahan  saluran  cerna  bagian  atas  yang  akut.  Pada  studi  ini  Villaneuva  membandingkan  efikasi dan keamanan transfusi pada kelompok restriktif (transfusi apabila kadar Hb < 7 gr/dl) dan liberal  (transfusi dilakukan bila Hb <9 gr/dl). Randomisasi dilakukan berdasarkan ada tidaknya sirosis hati.     Pada penelitian ini terdapat 225 pasien mengikuti strategi restriktif (51%) dan 65 pasien masuk  ke  dalam  kategori  radikal  (15%)  yang  tidak  menerima  transfusi  (P<0.001).  Probabilitas  survival  pada  minggu  ke  6  lebih  tinggi  pada  kelompok  restriktif  (95%  vs.  91%;  hazard  ratio  kematian  pada  strategi  restriktif  0.55;  95%  [CI],  0.33  to  0.92; P  =  0.02).  Perdarahan  lebih  lanjut  terjadi  pada  10% pasien  pada  kelompok restriktif dibandingkan dengan 16% pada kelompok liberal (P = 0.01), dan efek samping terjadi  pada 40% dibandingkan dengan 48% (P = 0.02). Probabilitas survival lebih tinggi pada kelompok restriktif  pada  kelompok  ulkus  peptik  (hazard  ratio,  0.70;  95%  CI,  0.26  to  1.25)  dan  lebih  tinggi  pada  subgroup  pasien dengan sirosis Child–Pugh A atau B (hazard ratio, 0.30; 95% CI, 0.11 to 0.85), tetapi tidak pada  sirosis Child–Pugh C (hazard ratio, 1.04; 95% CI, 0.45 to 2.37). Dalam 5 hari pertama, tekanan gradient  portal terjadi peningkatan pada kelompok liberal (P = 0.03) tetapi tidak pada kasus restriktif.5 

  Hearnshaw SA, dkk melaporkan bahwa perdarahan pada 4441 pasien di UK yang mengalami perdarahan  saluran cerna sekitar 44% ditransfusi dalam 12 jam setelah masuk rumah sakit dengan Hb inisial < 8 g⁄dl,  re‐bleeding terjadi pada 23% dengan mortalitas 13% dibandingkan dengan angka rebriding sekitar 15%,  dengan mortalitas 13% pada pasien yang tidak ditransfusi. Pada pasien yang ditransfusi dengan Hb awal  >8  g⁄dl,  re‐bleeding  terjadi  24%  dan  mortalitas  11%  dibandingkan  dengan  re‐bleeding  6.7%,  dan  mortalitas  4.3%  pada  yang  tidak  ditransfusi.  Setelah  diadjusting  Hb  inisial.  Transfusi  dini  berhubungan  dengan  2x  lebih  tinggi  risiko  re‐bleeding  (Odds  ratio  2.26,  95%  CI  1.76–2.90)  dan  terjadi  risiko  peningkatan mortalitas 28% (Odds ratio 1.28, 95% CI 0.94–1.74).6 

 

     

BAB V 

KESIMPULAN 

Kedua  studi  diatas  menunjukkan  bahwa  transfusi  PRC  pada  pasien  dengan  perdarahan  saluran  cerna  bagian  atas  dengan  memperhatikan  Hb  awal  terkait  dengan  risiko  perdarahan  ulang  dalam  jangka  pendek  dan  angka  mortalitas  pada  jangka  panjang.  Secara  komprehensif  sendiri  perdarahan  saluran  cerna  bagian  atas  pada  kasus  varises  esophagus  yang  pecah  membutuhkan  penanganan  dari  segala  aspek  tidak  hanya  resusitasi  awal,  termasuk  farmakologik  dan  endoskopik,  namun  pada  tahap  awal  pemberian  PRC  dapat  membantu  mempertahankan  kardiak  output  dan  mempertahankan  oksigenasi  jaringan  baik  pada  perdarahan  esophagus  maupun  perdarahan  saluran  cerna  secara  luas.  Hanya  saja  kadar  Hb  inisial  perlu  diperhatikan  terkait  dengan  insidensi  rebleeding  pada  jangka  pendek  dan  mortalitas jangka panjang. 

       1 _{Kiszka‐Kanowitz M, Henriksen JH, Møller S, Bendtsen F. Blood volume distribution in patients with cirrhosis:}  aspects of the dual‐head gamma‐camera technique. J Hepatol 2001; 35: 605–12  2 _{Stergiopulos N, Meister J‐J, Westerhof N. Evaluation of methods for estimation of total arterial compliance. Am J}  Physiol Hear Circ Physiol 1995; 268: H1540–8.  3 _{Møller S, Bendtsen F, Henriksen JH. Effect of volume expansion on systemic hemodynamics and central and}  rterial blood volume in cirrhosis. Gastroenterology 1995; 109: 1917–25  4 _{Castaneda B, Moreles J, Liontti R,et al.Effects of blood volume restitution following a portal hypertensive‐related}  bleeding in anaesthetized cirrhotic rats. Hepatology 2001; 33: 821–5    5 _{Villanueva C, Colomo A, Bosch A, Concepción M, Hernandez‐Gea, et al. Transfusion Strategies for Acute Upper}  Gastrointestinal  Bleeding. NJEM 2013; 368:11‐21  6 _{Hearnshaw SA, Logan RFA, Palmer KR, Card TR, Travis SPR, et al. Outcomes following early red blood cell}  transfusion in acute upper gastrointestinal bleeding. Aliment Pharmacol Ther2010;32:215–224