63
LAMPIRAN Lampiran 1
LAPORAN OPERASI TIMPANOMASTOIDEKTOMI I. Data – data Pasien
Nama : Umur : tahun Jenis Kelamin : Alamat : Telepon : Agama : No. M R : Tanggal :
II. Keluhan Utama :
III. Keluhan tambahan : - Sakit kepala : ya / tidak - Hoyong : ya / tidak
- Gangguan pendengaran : ya / tidak - Mulut mencong : ya / tidak Jika ya, sejak :
IV. Status Lokalisata : A. Telinga
- Kanan : Daun Telinga :
Liang Telinga : Sekret ( ), mukoid ( ),mukopurulen ( ) purulen ( )Jaringan granulasi ( ) Kolesteatoma ( )
Lain – lain : ……….. Membran Timpani : utuh / retraksi / atrofi / perforasi
Perforasi : sentral / subtotal / marginal / total. Gambar perforasi :
- Kiri :
Liang Telinga : Sekret ( ), mukoid ( ), mukopurulen ( ), purulen ( )Jaringan granulasi ( )
Kolesteatoma ( )
Lain – lain : ………..
Membran Timpani : utuh / retraksi / atrofi / perforasi
Perforasi : sentral / subtotal / marginal / total. Gambar perforasi :
- Abses retroaurikular : (+) / (-) : kanan / kiri - Fistel retroaurikular : (+) / (-) : kanan / kiri
B. Hidung : C. Tenggorok :
- Fasialis parese : ya / tidak Jika ya : grade V. Pemeriksaan Penunjang :
A. Foot mastoid : kanan / kiri Hasil :
B. CT Scan : Hasil :
C. Audiogram nada murni : Hasil : - Telinga kanan :
- Telinga kiri : (Hasil terlampir)
65
VI. Diagnosa :
VII. Laporan Operasi :
1. Infiltrasi dengan adrenalin 1 : 200.000 2. Insisi retroaurikuler (Swartz‟s Operation)
3. Graft diambil dari fasia temporalis : Superfisialis / Profunda 4. Bor di daerah planum mastoideus : Antrum ada / tidak
4.1. Jika ada :
a. Jaringan granulasi : ( +) / (-) b. Kolesteatoma : (+) / (-)
Jika (+) pada : sel fasial ( ), sel terminal ( ), sel perisinus ( ) Sel sudut petrosal ( ), sel subdural ( ) Sel zygomatic ( )
4.2. Jika tidak
a. Jaringan granulasi : (+) / (-) b. Kolesteatoma : (+) / (-)
Jika (+) pada : Sel fasial ( ), sel terminal ( ), sel perisinus ( )Sel sudut petrosal ( ), sel subdural ( )
Sel zygomatic ( )
5. Kanalis Semisirkularis lateralis : utuh / tidak : Fistula Sign : (+) / (-) Jika (+) : ……. Mm
6. Sinus Lateralis : utuh / tidak utuh Jika tidak utuh : …….. mm 7. Dura : utuh / tidak utuh
Jika tidak utuh : …….. mm 8. Kanalis fasialis :
- Segmen mastoid : - Segmen timpani : - Segmen genu : 9. Derah atik :
a. Jaringan granulasi : (+) / (-) b. Kolesteatoma : (+) / (-)
c. Tulang – tulang pendengaran :
Maleus : - Caput : utuh / tidak utuh
- Serviks : utuh / tidak utuh Inkus : - Corpus : utuh / tidak utuh
- Prosesus Brevis : utuh / tidak utuh 10. Kavum timpani :
a. Jaringan granulasi : (+) / (-) b. Kolesteatoma : (+) / (-)
c. Tulang – tulang pendengaran :
Maleus : - Manubrim : utuh / tidak utuh - Prosesus Brevis : utuh / tidak utuh Inkus : - Prosesus Brevis : utuh / tidak utuh Stapes : - Caput : utuh / tidak utuh - Crus anterior / posterior : utuh / tidak utuh - Foot plate : utuh / tidak utuh 11. Dekompresi : ya / tidak
12. Pemasangan graft secara : 13. Dinding liang telinga :
14. KU post operasi : baik
Fasialis parese : ada / tidak VIII. Jenis Operasi :
- Mastoidektomi : - Timpanoplasti : IX. Terapi Operator : Dr. Asisten : Dr. Peneliti (observer) :
67
Lampiran 2
Lembaran Penjelasan Kepada Calon Subjek Penelitian Selamat pagi/siang Bapak/Ibu/Saudara/Saudari
Bapak/Ibu yang terhormat, nama saya dr. Meiza Ningsih, Residen Telinga Hidung Tenggorokan – Bedah Kepala Leher Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara. Saat ini saya sedang melakukan penelitian untuk tesis saya yang berjudul Hubungan Ekspresi IL-1dengan Perluasan Penyakit Otitis Media Supuratif kronis (OMSK) Tipe Bahaya, atau dengan istilah lain apakah pada penyakit Otitis Media Supuratif Kronis tipe Bahaya dengan atau tanpa komplikasi di telinga maupun pada organ sekitar telinga seperti yang Bapak/Ibu derita ada peningkatan Interleukin I, dan apakah ada hubungannya dengan tingkat keparahan penyakit.
. Untuk melengkapi penelitian saya maka saya harus mewawancarai bapak/ibu. Sebelum memulai wawancara, saya mengucapkan terimakasih yang sebesar-besarnya kepada bapak/ibu atas kesediaannya menjadi Penderita. Perlu saya jelaskan bahwa penelitian ini akan saya gunakan semata-mata hanya untuk keperluan penyusunan tesis saya dan tidak untuk keperluan yang lain.
Setelah prosedur tindakan operasi yang bertujuan membersihkan telinga dari jaringan tidak normal berbentuk seperti keju yang terdapat ditelinga tengah (kolesteatoma) yang Bapak/Ibu derita, kami meminta izin untuk mengambil kolesteatoma tersebut sebanyak kurang lebih sebesar sebutir kacang hijau untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut dengan teknik immunohistokimia, dan hasilnya akan dihitung secara statistik untuk melihat hubungannya dengan keadaan yang Bapak/Ibu alami.
Untuk keakuratan data dan informasi yang saya kumpulkan maka saya sangat berharap agar bapak/ibu bersedia memberikan jawaban yang
sejelas-jelasnya sesuai dengan apa yang bapak/ibu ketahui, alami dan rasakan sehubungan dengan judul penelitian saya.
Jika sudah mengerti dan bersedia mengikuti penelitian ini maka Bapak/ibu/saudara/I dapat mengisi lembar persetujuan (informed Consent).
Pemeriksaan yang akan dilakukan pada lazimnya tidak akan menimbulkan hal yang berbahaya bagi Bapak/ibu/saudara/I, namun bila terjadi hal-hal yang tidak diinginkan disebabkan oleh perlakuan penelitian ini maka Bapak/ibu/saudara/I dapat menghubungi saya
Nama : dr. Meiza Ningsih
Alamat Kantor : RSUP H.Adam Malik Medan Jl. Bunga Lau no 17 Km.12 kotak pos 246 telp.(061)-8364581
Alamat Rumah : Perum.Royal Galaxy Residence Blok D no 9 Medan Tuntungan
Demikianlah penjelasan ini saya sampaikan, kiranya hasil penelitian ini bermanfaat bagi kita semua.
Medan,………
Peneliti,
69
LAMPIRAN 3
LEMBAR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN
Dengan ini saya menyatakan sudah memahami tujuan penelitian ini, bersedia menjadi penderita dan akan memberikan jawaban yang sebenar-benarnya dan sejujur-jujurnya.
Nama Penderita : ……… Tandatangan : ……… Tanggal : ………... Saksi : 1. ………. 2. ……….
LAMPIRAN 4
1
LAMPIRAN 5
DATA DASAR PENELITIAN
3 73
LAMPIRAN 6 OUTPUT STATISTIK Frequency Table Analisis Univariat Kategori Usia Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Valid 6-10 tahun 2 6.7 6.7 6.7 11-15 tahun 4 13.3 13.3 20.0 16-20 tahun 8 26.7 26.7 46.7 21-25 tahun 3 10.0 10.0 56.7 26-30 tahun 3 10.0 10.0 66.7 31-35 tahun 3 10.0 10.0 76.7 36-40 tahun 1 3.3 3.3 80.0 > 40 tahun 6 20.0 20.0 100.0 Total 30 100.0 100.0 Jenis Kelamin Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Valid Laki-Laki 20 66.7 66.7 66.7 Perempuan 10 33.3 33.3 100.0 Total 30 100.0 100.0 Gejala Klinis Telinga Berair Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent
Valid tidak ada 1 3.3 3.3 3.3
75 Telinga Berair Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent
Valid tidak ada 1 3.3 3.3 3.3
Ada 29 96.7 96.7 100.0
Total 30 100.0 100.0
Lubang di Belakang Telinga Frequency Percent
Valid Percent
Cumulative Percent
Valid tidak ada 24 80.0 80.0 80.0
Ada 6 20.0 20.0 100.0 Total 30 100.0 100.0 Vertigo Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent
Valid tidak ada 25 83.3 83.3 83.3
Ada 5 16.7 16.7 100.0 Total 30 100.0 100.0 Sakit Kepala Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent
Valid tidak ada 29 96.7 96.7 96.7
Ada 1 3.3 3.3 100.0
Mulut Mencong Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent
Valid tidak ada 23 76.7 76.7 76.7
Ada 7 23.3 23.3 100.0
Total 30 100.0 100.0
Bengkak di Belakang Telinga Frequency Percent Valid
Percent
Cumulative Percent
Valid tidak ada 23 76.7 76.7 76.7
Ada 7 23.3 23.3 100.0 Total 30 100.0 100.0 Gangguan Pendengaran Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent
Valid tidak ada 0 00.0 00.0 00.0
Ada 30 100.0 100.0 100.0
Total 30 100.0 100.0
Frequency Table: Komplikasi
Fistel Retroaurikular
Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Valid Negatif 24 80 80 80 Positif 6 20 20 100.0 Total 30 100.0 100.0
77 Lama Keluhan Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Paralisis Nervus Fasialis
Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Valid Negatif 23 76.7 76.7 76.7 Positif 7 23.3 23.3 100.0 Total 30 100.0 100.0 Labirinitis Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Valid Negatif 25 83.3 83.3 83.3 Positif 5 16.7 16.7 100.0 Total 30 100.0 100.0 Abses Retroaurikuler Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Valid negatif 23 76.7 76.7 76.7 positif 7 23.3 23.3 100.0 Total 30 100.0 100.0 Abses Otak Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Valid negatif 29 96.7 96.7 96.7 positif 1 3.3 3.3 100.0 Total 30 100.0 100.0
Valid 0 - 5 tahun 7 23.3 23.3 23.3
6 -10 tahun 12 40.0 40.0 63.3
> 10 tahun 11 36.7 36.7 100.0
Total 30 100.0 100.0
INTERLEUKIN-1
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative Percent Valid Positif 19 63.3 63.3 63.3 Negatif 11 36.7 36.7 100.0 Total 30 100.0 100.0 Crosstabs
Case Processing Summary Cases
Valid Missing Total
N Percent N Percent N Percent INTERLEUKIN-1 * Usia 30 100.0% 0 .0% 30 100.0%
79
INTERLEUKIN-1 * Usia Crosstabulation Usia Total < 16 tahun >= 16 tahun INTERLEUKIN -1 Positif Count 4 15 19 Expected Count 3.8 15.2 19.0 % within INTERLEUKIN-1 21.1% 78.9% 100.0% % within Usia 66.7% 62.5% 63.3% Negatif Count 2 9 11 Expected Count 2.2 8.8 11.0 % within INTERLEUKIN-1 18.2% 81.8% 100.0% % within Usia 33.3% 37.5% 36.7% Total Count 6 24 30 Expected Count 6.0 24.0 30.0 % within INTERLEUKIN-1 20.0% 80.0% 100.0% % within Usia 100.0% 100.0% 100.0% Chi-Square Tests Value df Asymp. Sig. (2-sided) Exact Sig. (2-sided) Exact Sig. (1-sided) Pearson Chi-Square .036a 1 .850 Continuity Correctionb .000 1 1.000 Likelihood Ratio .036 1 .849
Fisher's Exact Test 1.000 .620
Linear-by-Linear Association
.035 1 .852
N of Valid Cases 30
a. 2 cells (50,0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 2,20.
Risk Estimate
Value
95% Confidence Interval Lower Upper Odds Ratio for
INTERLEUKIN-1 (Positif / Negatif)
1.200 .182 7.926
For cohort Usia = < 16 tahun 1.158 .252 5.328 For cohort Usia = >= 16 tahun .965 .671 1.387
N of Valid Cases 30
Crosstabs
Case Processing Summary Cases
Valid Missing Total
N Percent N Percent N Percent INTERLEUKIN-1 *
Kategori Lama Keluhan
30 100.0% 0 .0% 30 100.0%
INTERLEUKIN-1 * Kategori Lama Keluhan Crosstabulation Kategori Lama Keluhan
Total 0 - 5 tahun 6 - 10 tahun > 10 tahun INTERL EUKIN-1 Positif Count 6 6 7 19 Expected Count 4.4 7.6 7.0 19.0 % within INTERLEUKIN-1 31.6% 31.6% 36.8% 100.0% % within Kategori Lama
Keluhan 85.7% 50.0% 63.6% 63.3% Negatif Count 1 6 4 11 Expected Count 2.6 4.4 4.0 11.0 % within INTERLEUKIN-1 9.1% 54.5% 36.4% 100.0% % within Kategori Lama
Keluhan 14.3% 50.0% 36.4% 36.7% Total Count 7 12 11 30 Expected Count 7.0 12.0 11.0 30.0 % within INTERLEUKIN-1 23.3% 40.0% 36.7% 100.0% % within Kategori Lama
Keluhan
81 Chi-Square Tests Value Df Asymp. Sig. (2-sided) Exact Sig. (2-sided) Exact Sig. (1-sided) Point Probability Pearson Chi-Square 2.429a 2 .297 .315 Likelihood Ratio 2.632 2 .268 .315 Fisher's Exact Test 2.302 .354 Linear-by-Linear Association .560b 1 .454 .478 .309 .148 N of Valid Cases 30
a. 4 cells (66,7%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 2,57.
b. The standardized statistic is ,749.
Risk Estimate
Value Odds Ratio for
INTERLEUKIN-1 (Positif / Negatif)
a
a. Risk Estimate statistics cannot be computed. They are only computed for a 2*2 table without empty cells.
Crosstabs
Case Processing Summary Cases
Valid Missing Total
N Percent N Percent N Percent INTERLEUKIN-1 *
STADIUM
INTERLEUKIN-1 * DERAJAT DESTRUKSI Crosstabulation DERAJAT DESTRUKSI
Total RINGAN SEDANG BERAT
INTERLE UKIN-1 Positif Count 0 11 8 19 Expected Count .6 10.8 7.6 19.0 % within INTERLEUKIN-1 .0% 57.9% 42.1% 100.0% % within STADIUM .0% 64.7% 66.7% 63.3% Negatif Count 1 6 4 11 Expected Count .4 6.2 4.4 11.0 % within INTERLEUKIN-1 9.1% 54.5% 36.4% 100.0% % within STADIUM 100.0% 35.3% 33.3% 36.7% Total Count 1 17 12 30 Expected Count 1.0 17.0 12.0 30.0 % within INTERLEUKIN-1 3.3% 56.7% 40.0% 100.0% % within STADIUM 100.0% 100.0% 100.0% 100.0% Chi-Square Tests Value Df Asymp. Sig. (2-sided) Exact Sig. (2-sided) Exact Sig. (1-sided) Point Probability Pearson Chi-Square 1.798a 2 .407 .644 Likelihood Ratio 2.079 2 .354 .644 Fisher's Exact Test 1.703 .644 Linear-by-Linear
Association
.496b 1 .481 .514 .357 .210
N of Valid Cases 30
a. 3 cells (50,0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is ,37. b. The standardized statistic is -,704.
Risk Estimate
Value Odds Ratio for
INTERLEUKIN-1 (Positif / Negatif)
a
a. Risk Estimate statistics cannot be computed. They are only computed for a 2*2 table without empty cells.
83
Descriptivesa
DERAJAT DESTRUKSI Statistic Std. Error Skor
Interleukin 1
2 Mean 5.82 .654
95% Confidence Interval for Mean Lower Bound 4.44 Upper Bound 7.21 5% Trimmed Mean 5.80 Median 6.00 Variance 7.279 Std. Deviation 2.698 Minimum 3 Maximum 9 Range 6 Interquartile Range 6 Skewness .125 .550 Kurtosis -1.843 1.063 3 Mean 7.00 .853
95% Confidence Interval for Mean Lower Bound 5.12 Upper Bound 8.88 5% Trimmed Mean 7.11 Median 9.00 Variance 8.727 Std. Deviation 2.954 Minimum 3 Maximum 9 Range 6 Interquartile Range 6 Skewness -.812 .637 Kurtosis -1.650 1.232
Tests of Normalityb
DERAJA DESTRU KSI
Kolmogorov-Smirnova Shapiro-Wilk Statistic Df Sig. Statistic df Sig. Skor
Interleukin 1
2 .264 17 .003 .768 17 .001
3 .417 12 .000 .608 12 .000
a. Lilliefors Significance Correction
b. Skor Interleukin 1 is constant when STADIUM = 1. It has been omitted.
Kruskal-Wallis Test Ranks STADIU M N Mean Rank Skor Interleukin 1 1 1 6.50 2 17 14.38 3 12 17.83 Total 30
Test Statisticsa,b
Skor Interleukin 1 Chi-Square 2.596
Df 2
Asymp. Sig. .273 a. Kruskal Wallis Test
b. Grouping Variable: STADIUM
Crosstabs
Case Processing Summary Cases
Valid Missing Total
N Percent N Percent N Percent INTERLEUKIN-1 *
Komplikasi
85
INTERLEUKIN-1 * Komplikasi Crosstabulation Komplikasi
Total positif negatif
INTERLEUKIN-1 Positif Count 14 5 19
Expected Count 13.9 5.1 19.0 % within INTERLEUKIN-1 73.7% 26.3% 100.0% % within Komplikasi 63.6% 62.5% 63.3% Negatif Count 8 3 11 Expected Count 8.1 2.9 11.0 % within INTERLEUKIN-1 72.7% 27.3% 100.0% % within Komplikasi 36.4% 37.5% 36.7% Total Count 22 8 30 Expected Count 22.0 8.0 30.0 % within INTERLEUKIN-1 73.3% 26.7% 100.0% % within Komplikasi 100.0% 100.0% 100.0% Chi-Square Tests Value Df Asymp. Sig. (2-sided) Exact Sig. (2-sided) Exact Sig. (1-sided) Pearson Chi-Square .003a 1 .954 Continuity Correctionb .000 1 1.000 Likelihood Ratio .003 1 .954
Fisher's Exact Test 1.000 .637
Linear-by-Linear Association
.003 1 .955
N of Valid Cases 30
a. 1 cells (25,0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 2,93.
Risk Estimate
Value
95% Confidence Interval Lower Upper Odds Ratio for INTERLEUKIN-1
(Positif / Negatif)
1.050 .197 5.602
For cohort Komplikasi = positif 1.013 .646 1.590 For cohort Komplikasi = negatif .965 .284 3.280
87
LAMPIRAN 7
LAMPIRAN 8
PENILAIAN IMUNOHISTOKIMIA INTERLEUKIN-1
skor imunoreaktif negatif skor imunoreaktif positif
Gambar 5.3 Pemeriksaan imunohistokimia Interleukin-1. Tanda panah menunjukkan pewarnaan Interleukin-1 (berwarna coklat)
89
LAMPIRAN 9
PERSONALIA PENELITIAN 1. Peneliti Utama
Nama : dr. Meiza Ningsih
NIP :
Gol/Pangkat :
Jabatan : PPDS THT FK-USU (Asisten Ahli) Fakultas : Kedokteran
Perguruan Tinggi : Universitas Sumatera Utara
Bidang Keahlian : Ilmu Kesehatan THT, Bedah Kepala dan Leher Waktu Disediakan : 12 jam/minggu
2. Anggota Peneliti / Pembimbing
Nama : Prof.dr.Askaroellah Aboet, SpTHT-KL(K)
NIP : 194603051975031001
Gol/Pangkat : IVe/, Pembina Utama
Jabatan : Guru Besar, Kepala Divisi Otologi
Departemen THT-KL FK USU/RSUP HAM Fakultas : Kedokteran
Perguruan Tinggi : Universitas Sumatera Utara
Bidang Keahlian : Ilmu Kesehatan THT, Bedah Kepala dan Leher Waktu Disediakan : 5 jam/minggu
Nama : dr. Devira Zahara, M.Ked(ORL-HNS) Sp.THT-KL
Nip : 197812072008012013
Gol/Pangkat : IIId/ Penata Jabatan : Staf Divisi Otologi
THT-KL FK USU/RSUP HAM Fakultas : Kedokteran
Perguruan Tinggi : Universitas Sumatera Utara
Bidang Keahlian : Ilmu Kesehatan THT, Bedah KepalaLeher Waktu disediakan : 5 jam / minggu
Nama : dr. Ida Sjailandrawati Hrp, Sp.THT-KL
Nip : 195206031979122001
Gol/Pangkat : Pembina Utama Muda/IVc Jabatan : Staf divisi faring Departemen
THT-KL FK USU/RSUP HAM Fakultas : Kedokteran
Perguruan Tinggi : Universitas Sumatera Utara
Bidang Keahlian : Ilmu Kesehatan THT, Bedah KepalaLeher Waktu disediakan : 5 jam / minggu
91
LAMPIRAN 10
CURRICULUM VITAE
I. IDENTITAS
1. Nama Lengkap : dr. Meiza Ningsih
2. Tempat/ Tanggal Lahir : Pekanbaru / 08 Mei 1975
3. Alamat : Perum. Royal Galaxy Residence Blok D-9 jalan Jl. Seroja Raya Tj Selamat Medan Tuntungan.
Kota Medan 4. No Telp/HP : 081263600275
II. RIWAYAT PENDIDIKAN
1. 1981-1987 : SDN 001 Cintaraja Sail Pekanbaru 2. 1987-1990 : SMPN 4 Pekanbaru
3. 1990-1993 : SMUN 6 Pekanbaru
4. 1994-2002 : Fakultas Kedokteran Usakti Jakarta 5. 2009-sekarang : PPDS Ilmu Kes. THT-KL FK USU Medan
III. RIWAYAT PEKERJAAN
1. 2003-2006 : PTT di Rumkit Tk IV TNI-AD Pekanbaru 2. 2009-sekarang : Anggota Muda PERHATI-KL
Cabang SUMUT
