RBBB

BAB II

LAPORAN KASUS

IDENTITAS

•  Nama : Tn. H Junaidi

• Umur : 70 Tahun

• Jenis kelamin : Laki-Laki

• Alamat : Batu Layar, Lombok Barat

• uku : asak • A!ama : "slam • tatus : #enikah • $eker%aan : &iras'asta •  No. (# : )*+00 • #( : ) Juli 0* • &aktu$emeriksaan : 7 Juli 0* ANAMNESIS

/ Keluhan Utama : esak  / Riwayat Penyakit Sekarang :

$asien datan! ke U1 (U$ NTB, meru2akan 2asien ru%ukan dari ( Hara2an 3eluar!a den!an NT4#" 5 631 sta!e . $asien diru%uk ke (U$ berdasarkan hasil 43 dan 2eni!katan en8im %antun! yan! dida2atkan 2ada 2asien yan! men!arahkan ke dia!nosis NT4#". aat ini keluhan nyeri dada kiri, dada terasa berdebar-berdebar, kerin!at din!in, nyeri ke2ala, nyeri ulu hati dan mual tidak dirasakan 2asien. Namun keluhan nyeri dada kiri dirasakan 2asien * hari #( setelah 2roses hemodialisa selesai.  Nyeri dada terasa se2erti tertindih beban berat dan men%alar sam2ai ke bahu, rahan!, dan len!an kiri, serta menembus sam2ai ke 2un!!un!. Nyeri dada berlan!sun! lebih dari 0 menit dan bersi9at terus menerus. Nyeri dada disertai den!an keluhan dada terasa  berdebar-debar terutama ketika 2asien beraktiitas. $asien %u!a men!eluh berkerin!at

$asien tidak men!eluhkan adanya sesak na2as saat datan! ke (. Namun, 2asien merasakan sesak na2as * hari #( bersamaan den!an mun;ulnya keluhan nyeri di dada kiri. ebeelumnya 2asien tidak 2ernah men!eluhkan sesak na9as baik saat aktiitas mau2un saat istirahat. 3eluhan kaki ben!kak <-=, badan terasa lemas <5=, dan na9su makan  2asien menurun. $asien memiliki ri'ayat merokok se%ak >0 yan! lalu, dan serin!

men!konsumsi ko2i.

/ Riwayat Penyakit Dahulu :

$asien tidak 2ernah men!alami keluhan seru2a sebelumnya. $asien memiliki ri'ayat hi2ertensi <5= yan! tidak terkontrol, ri'ayat diabetes mellitus <-=, ri'ayat memiliki  2enyakit %antun! <-=, ri'ayat 2enyakit !in%al <5= se%ak * bulan yan! lalu. (i'ayat asma

<-=, batuk lama <-=, 2enyakit !ondok <-=. / Riwayat Penyakit Keluarga :

(i'ayat keluar!a den!an keluhan seru2a <-=. (i'ayat keluar!a den!an 1# <-=, hi2ertensi <-=, 2enyakit %antun! <-=, seran!an %antun! <-=, asma <-=, TB6 <-=, 2enyakit !in%al <-=.

/ Riwayat Alergi :

(i'ayat aler!i terhada2 makanan <-= dan obat-obatan <-=. / Riwayat Peng!atan

Haemodialisa <5=, * kali 2ada tan!!al 0 Juli 0*.

PEMERIKSAAN "ISIK  / Statu# $enerali#

3eadaan Umum : sedan!

3esadaran : ;om2os mentis

6 : 4)#?

tatus i8i : normal <!i8i baik=

BB @ 70 k! TB @ *?0 ;m B#" @ 7, Tanda ital

~ Tekanan darah : *+0*00 mmH!

~ rekuensi nadi : C+ Dmenit, re!uler, kuat an!kat.

~ rekuensi na2as : ? Dmenit, re!uler, torako-abdominal.

~ uhu : ?,? E6

/ Statu# Lkali#

• Bentuk dan ukuran : normal

• (ambut : normal

• 4dema : <-=

• $arese N. "" : <-= • Hi2er2i!mentasi : <-= •  Nyeri tekan ke2ala : <-=

~ Mata • imetris • Alis normal • 4Do2thalmus : <--= • $tosis : <--= •  Nysta!mus : <--= • trabismus : <--= • 4dema 2al2ebra : <--=

• 3on%un!tia : anemis <--=, hi2eremia <--=

• ;lera : ikterus <--=, hi2eremia <--=, 2tery!ium <--=.

• $u2il : (2 55, isokor, bentuk bulat, F  mm, miosis <--=, midriasis <--=.

• 3ornea : normal

• Lensa : normal, katarak <--= • $er!erakan bola mata : normal ke se!ala arah

~ Telinga

• Bentuk : normal, simetris antara kiri dan kanan. • Lian! telin!a <#A4= : normal, sekret <--=, serumen <--=. •  Nyeri tekan tra!us : <--=

• $eradan!an : <--=

• $enden!aran : kesan normal

~ &i'ung

• imetris

• 1eiasi se2tum : <--= •  Na2as ;u2in! hidun! : <-=

• $erdarahan : <--= • ekret : <--=

• $en;iuman : kesan normal

~ Mulut

• imetris

• Bibir : sianosis <-=, 2u;at <5=, stomatitis an!ularis <-=. • usi : hi2eremia <-=, 2erdarahan <-=.

kemerahan di 2in!!ir <-=, tremor <-=, lidah kotor <-=. • i!i !eli!i : dalam batas normal

• #ukosa : normal • oeter eD ore : <-= ~ Leher • imetris • 1eiasi trakea : <-= • 3aku kuduk : <-= • $embesaran 3B : <-= • J$ : tidak menin!kat • Gtot 6# : akti9 <-=, hi2ertro9i <-= • $embesaran tiroid : <-=

~ Thra(

•  Inspeksi :

*= Bentuk dan ukuran dada normal simetris, barrel chest  <-=. = $er!erakan dindin! dada simetris normal

= $ermukaan dindin! dada : s;ar <-=, massa <-=, s2ider naei <-=, i;tus ;ordis tidak tam2ak.

= $en!!unaan otot bantu na2as : 6# akti9 <-=, hi2ertro9i 6# <-=, otot bantu abdomen akti9 <-=.

)= Tulan! i!a dan sela i!a : 2elebaran "6 <-=, 2enyem2itan "6 <-=, arah tulan! i!a normal.

?= ossa su2raklaikula dan in9raklaikula ;ekun! simetris, 9ossa %u!ularis : deiasi trakea <-=.

7= Ti2e 2erna2asan torako-abdominal den!an 9rekuensi na2as ? Dmenit. •  Palpasi :

*= $osisi mediastinum : deiasi trakea <-=, i;tus ;ordis teraba di "6 " linea anterior aDilla sinistra, thrill <-=.

= Nyeri tekan <-=, ben%olan <-=, edema <-=, kre2itasi <-=, suhu normal. = $er!erakan na2as normal simetris

= o;al 9remitus 55 simetris •  Perkusi :

*= onor 2ada kedua la2an! 2aru

= Batas 2aru-%antun! : 1eDtra  "6 "" linea 2arasternalis dekstra inistra  "6 " linea anterior aDilla sinistra = Batas 2aru-he2ar :

- "ns2irasi  "6 "

•  Auskultasi :

*= 6or : *tun!!al re!ular, murmur <-=, !allo2 <-=.

= $ulmo : - esikuler : <55= - (honki basah : <55= - &hee8in! : <55= ~ A!'men •  Inspeksi : *= 1istensi <-=

= Umbilikus masuk merata

= $ermukaan kulit : tanda-tanda in9lamasi <-=, s;ar <-=, massa <-=, ena kolateral <-=, ;a2ut medusa <-=.

•  Auskultasi :

*= Bisin! usus <5= normal =  Metalic sound  <-=

= Bisin! aorta <-= •  Perkusi :

*= Tim2ani <5= 2ada seluruh la2an! abdomen = Nyeri ketok <-=

= Shifting dullness <-= •  Palpasi :

*= Nyeri tekan <-= = #assa <-=

= He2arlienren tidak teraba

~ Ek#tremita#  Ekstremitas Atas • Akral han!at : 55 • 1e9ormitas : --• 4dema : --• ianosis : --• $etekie : --• Clubbing finger  : --• endi : dbn • 6(T : I  detik  

 Ekstremitas Bawah • Akral han!at : 55 • 1e9ormitas : --• 4dema : --• ianosis : --• $etekie : --• Clubbing finger  : --• endi : dbn

RESUME

eoran! laki-laki usia  tahun datan! den!an keluhan :

*= Nyeri dada kiri yan! dirasakan memberat * hari #(. Nyeri dada terasa se2erti tertindih  beban berat dan men%alar sam2ai ke bahu dan len!an kiri, serta menembus sam2ai ke  2un!!un! <khas in9ark=.

= $al2itasi disertai den!an kerin!at din!in, mual, dan nyeri ulu hati. = (i'ayat 2enyakit %antun! <-=, ri'ayat hi2ertensi dan 1# <-= terkontrol.

$ada 2emeriksaan 9isik dida2atkan :

3U 2asien sedan!, kesadaran 6#, T1 *0C0 mmH!, nadi C Dmenit, ((  Dmenit, 9ebris.

PLANNIN$ DIA$NOSIS *= $emeriksaan 43 serial = (ont!en ThoraD

= $emeriksaan 1arah Len!ka2, 1, LT, (T, 3olesterol, dan 4n8im Jantun!. = $emeriksaan 4lektrolit

PEMERIKSAAN PENUN)AN$ *+ EK$

Inter%reta#i EK$ :

~ "rama sinus ~ H( *00 Dmenit ~ ADis normal

Tanggal *-.-/.0-*,

Inter%reta#i EK$ :

~ "rama sinus ~ H( ++ Dmenit ~ ADis normal

0+ "t Thra(

De#kri%#i &a#il Rntgen :

~ oto thoraks 2royeksi A$ 2osisi su2ine. ~ o9t tissue dalam batas normal

~ 1eiasi trakea <-=

~ Tidak tam2ak adanya 9raktur 2ada klaikula mau2un ;osta. "6 kanan sama lebarnya

den!an "6 kiri.

~ udut ;osto9renikus kiri dan kanan ta%am. ~ 6T( 7

~ $ulmo : tak tam2ak kelainan ~ 3esan : 6ardiome!ali

,+ Pemerik#aan La!ratrium - Darah Lengka%

Parameter &a#il La! Nilai Nrmal &$B *,C **,) K *?,) !dL RB1 ),+ ,0 K ),0 *0M?LO &1T ),+ 7-) O M12 7+,? +-C 9L M1& ),? 7-* 2! M1&1 ,) -7 !dL 3B1 *,? ,0 K **,0 *0M LO

PLT 0C *)0-00 *0M LO - 3imia klinik <)-07-0*=

$arameter Hasil lab NilaiNormal

1 )? 70-*0? 3reatinin 0,7 L: 0,C-*, , 2: 0,?-*,* Ureum 7 *0-)0 GT ) I 0 $T C I0 - 4lektrolit <)-07-0*=

$emeriksaan Hasil Lab Nilai Normal

 Natrium * *)-*?

3alium ),? ,-),

6lorida *07 C)-*0+

- $emeriksaan en8im %antun! <)-07-0*= 63#B : *07 - A;idBase <)-07-0*=  2H : 7,7 $6G : ) $G : 7 B4 : ,7 t 6G : *,) H6G : C,C stH6G : 7,* - $emeriksaan Urine Berat %enis : *.*0*) $h : ),0  Nitrit : -$rotein : 5  lukosa : 5  keton : Urobilino!en : -Bilirubin : -1arah : 5 ASSESSMENT - NSTEMI 4 A1S - &i%erten#i Stage II ~ 1KD Stage 2

PLANNIN$ TERAPI ~ "1 (L )00 ;; %am ~ As2ilet * D +0 m! ~ 6$ * D 7) m! ~ "1N  D ) m! ~ Biso2rolol * D ,) m! ~ imastatin *0 m! 0-0-* ~ 6a2to2ril  D ) m! ~ "n%. AriDtra * D ,) m! 6 ~ "n%. (anitidin * am2ul* %am

~ LaDadine syru2  D 6"

De5ini#i 'an Etilgi

(BBB < Right Bundle Branch Block = meru2akan salah satu keadaan dari "6A < Intraventricular Conduction Abnormality=. (BBB da2at ditemukan 2ada 2asien den!an atau tan2a kelainan struktur %antun!. 3eadaan yan! biasa menyebabkan (BBB antara lain #" < Myocardial Infarction=, $enyakit Jantun! Hi2ertensi dan 2enyakit 2aru se2erti emboli 2aru dan 6G$1 <6hroni; Obstructive Pulmonary Disease. (BBB da2at 2ula ter%adi 2ada indiidu normal tan2a men!ida2 2enyakit %antun! <BoD *=.*

(BBB da2at ditemukan 2ada 2asien yan! men!alami emboli 2aru, dimana sebanyak  ?7 2asien emboli 2aru menun%ukkan bukti dari (BBB com!lete  atau (BBB incom!lete. 1alam sebuah studi kasus, dari 0 kasus kematian karena emboli 2aru, ditemukan *0 kasus yan! memiliki (BBB dan ? diantaranya men!alami (BBB in;om2lete. $ada studi kasus yan! sama, 2asien den!an bekuan 2eri9er 2ada 2embuluh darahnya tidak menun%ukkan mani9estasi dari (BBB.,

(BBB mun!kin ter%adi 2ada 2asien yan! men!alami #" dan diestimasi sekitar -7 dari 2asien #" tersebut men!alami (BBB. tudi ramin!ham menun%ukkan adanyan (BBB baru yan! mun;ul setelah !ambaran 43 normal 2ada 2asien yan! di;uri!ai men!alami 2enyakit %antun! or!anik.* _{6A1 <Coronary Artery Disease= 2alin! banyak} 

menyebabkan ter%adinya (BBB baru. $asien den!an 6A1 yan! berat akan mem2en!aruhi  2ro!nosis dari (BBB.* _{$ada studi kasus yan! dilakukan oleh &idinsky et al., 2asien den!an}

A#" < Acute Myocard Infarction= memiliki mortalitas lebih tin!!i <*+,+= 2ada 2asien den!an (BBB baru dibandin!kan 2asien den!an (BBB lama. _{reedman et al. #enemukan}

 bah'a 2asien den!an BBB <Bundle Bran;h Blo;k= %u!a memiliki 6A1 berat.

Pat5i#ilgi

Berkas kanan adalah 2er;aban!an dari berkas A- <Antrioentrikular= yan! terletak 2ada  ba!ian ba'ah se2tum endokardium entrikel. 6aban! ini akan menyebar ke ba'ah menu%u a2eks entrikel, dan se;ara bertaha2 akan memba!i setia2 ;aban! men%adi ;aban! yan! lebih ke;il. 6aban!-;aban! ini selan%utnya akan ber%alan menyam2in! men!elilin!i tia2 ruan! entrikel dan kembali menu%u basis %antun!. U%un! ;aban! ;aban! yan! memba!i men%adi ke;il disebut serabut 2urkin%e, akan menembus massa otot dan akhirnya bersambun! den!an serabut serabut otot %antun!.)

Terda2at dua bentuk !an!!uan dari (BBB. $ertama yaitu !an!!uan 2ada konduksi ;aban! utama kanan dari berkas His yan! disebut seba!ai (BBB 2roksimal. an!!uan konduksi 2ada ;aban! kanan ba!ian 2roksimal akan menyebabkan 2enundaan dari kontraksi entrikel kanan. Pan! kedua, konduksi 2er;aban!an terminal dari berkas ;aban! kanan men!alami 2enundaan, hal ini disebut (BBB distal. an!!uan konduksi ;aban! kanan  ba!ian distal, akan menyebabkan ketidaksinkronan kontraksi dari entrikel kanan.?

Pan! menarik, ini da2at dibuktikan melalui 2emeriksaan 9isik, yan! da2at menuntun klinisi untuk membedakan !an!!uan di 2roksimal atau di ba!ian distal. Brooks et al. mendemonstrasikan echo!honocardiogra!hically yaitu 2ada 2asien den!an (BBB 2roksimal, 'aktu interal 2enutu2an antara katu2 mitral dan trikus2id men!alami 2eman%an!an, sedan!kan 2ada 2asien den!an (BBB distal, terda2at 'aktu 2enundaan antara 2enutu2an katu2 trikus2id dan 2embukaan katu2 2ulmonal.?

 Telah dibuktikan bah'a ada 2erbedaan 2enyebab ter%adinya !an!!uan konduksi 2ada  ba!ian 2roksimal dan !an!!uan konduksi 2ada ba!ian distal. Blok 2ada ba!ian 2roksimal  biasanya disebabkan oleh lesi terlokalisasi dan tun!!al, sedan!kan blok distal disebabkan

karena lesi di9use dan seba!ai mani9estasi adanyan 2roses yan! 2ro!resi9.?

3onduksi da2at men!alami 2enundaan atau 2erlambatan dikarenakan trauma,  2enin!katan tekanan entrikel, atau keadaan iskemia dan in9ark.?

Di5erential Diagn#i# "# Brugada Syndrome

#eru2akan kelainan 43 den!an karakteristik !ambaran in;om2lete (BBB atau ;om2lete (BBB dan !ambaran se!men T eleasi 2ada lead 2re;ordial <*-=. $ato9isiolo!i dari keadaan ini di2er;aya karena de9ek 2ada kanal natrium %antun!. $asien den!an  Brugada Syndrome da2at men!alami Sudden Death  dikarenakan ter%adi entrikel takikardi.*

Kriteria Diagn#i#

$ada 2emeriksaan 43 akan ditemukan !ambaran seba!ai berikut?

*. 3om2leks Q( melebar R 0,* ms

. $ola ((S 2ada *- <#-sha2edS kom2leks Q(=

Hal ini ter%adi karena adanya 2enundaan aktiasi entrikel kanan sehn!!a men!hasilkal !elomban! ( kedua <(S= 2ada 2rekordial kanan.

. elomban!  yan! lebar dan dalam 2ada lead lateral <", aL, )-?=

1a2at 2ula ditemukan de2resi se!men T dan inersi T 2ada 2rekordial kanan <*-=. Hal ini dikarenakan adanya 2enundaan aktiasi entrikel kanan sehin!!a memberikan !ambaran re2olarisasi abnormal.

&u!ungan RBBB 'engan 'i#tri!u#i arteri krner/

ebuah la2oran menun%ukkan bah'a (BBB baru 2ada 2asien den!an #" adalah lebih serin!  berhubun!an den!an in9ark dindin! anterior dibandin! in9ark 2ada lokasi lainnya. Area terba'ah dari se2tum interentrikular terdiri dari massa se2tum yan! tebal, termasuk  seba!ian besar dari dua berkas ;aban! utama. Area ini disu2lai utama oleh 2enetrasi ;aban! dari $eft Anterior Descending  <LA1= arteri koroner. Gleh karena itu, inilah alasan yan! da2at dikemukakan bah'a kerusakan keseluruhan 2ada 2embuluh darah ini kemun!kinan menyebabkan dis9un!si dari berkas ;aban! kanan.

$ada kebanyakan kasus #" in9erior, 2enyebab utamanya adalah arteri koroner kanan. 1alam sebuah studi dari Jame dan Bur;h, arteri koroner kanan C0 memberikan 2er9usi  %antun! 2ada ba!ian se2tum interentrikular, Berkas His, dan se!men atas dua berkas ;aban! utama. Berdasarkan hal tersebut kita da2at mendu!a bah'a oklusi 2ada arteri koroner kanan mun!kin berhubun!an den!an !an!!uan konduksi A <A blo;k dera%at tin!!i= dibandin!kan den!an blok berkas ;aban!. Gleh karena itu, !an!!uan 2ada su2lai darah ke  berkas kanan oleh oklusi arteri koroner kanan tidak menyebabkan (BBB.

3erusakan kronis dari berkas ;aban! kanan mun;ul seba!ai dasar 2atolo!is (BBB  2ada 2asien yan! tidak men!alami in9ark. an!!uan 2ada arteri koroner kanan ba!ian  2roksimal termasuk dindin! entrikel kanan, menyebabkan dilatasi entrikel kanan. #ekanisme  streching  den!an kerusakan kronis memainkan 2eran dalam 2erkemban!an (BBB. Gleh karena itu, tam2akan (BBB baru selama #" in9erior da2at diinter2retasikan seba!ai tanda 43 2entin! dari 2embesaran entrikel kanan %right ventricular elargement =.

umber:

*. (o!ers L(, #itarai #$,  #attu A. "ntraentri;ular 6ondu;tion Abnormality. 4mer! #ed 6lin N Am  <00?= *K)*.

. 6han T6, ilke #, $olla;k #$, et al. 4le;tro;ardio!ra2hi; mani9estations:  2ulmonary embolism. J 4mer! #ed 00*V*:?K70.

. $etro 1. A22earan;e o9 ri!ht bundle bran;h blo;k in ele;tro;ardio!rams o9 2atients 'ith 2ulmonary embolism as a marker 9or obstru;tion o9 the main 2ulmonary trunk. J 4le;tro;ardiol 00*V:*+)K+.

. &idimsky $, (ohW; , tWsek J, et al. $rimary an!io2lasty in a;ute myo;ardial in9ar;tion 'ith ri!ht bundle bran;h blo;k: should ne' onset ri!ht bundle bran;h blo;k   be added to 9uture !uidelines as an indi;ation 9or re2er9usion thera2yX 4ur Heart J

0*V<*=:+?-C).

). uyton  Hall. Buku A%ar isiolo!i 3edokteran. 4disi **. 007. 46

?. James. tru;tural 6auses o9 (i!ht Bundle Bran;h Blo;kYTime 9or a 6loser Look. &he O!en Cardiovascular Medicine 'ournal( 0*0, )( *0)-*0C.

7. "'asaki J, et al. $ro!nosti; i!ni9i;an;e o9 (i!ht Bundle Bran;h Blo;k in $atients 'ith A;ute "n9erior #yo;ardial "n9ar;tion. A;ta #ed. Gkayama, 00C. ol. ?, No. *,  22. )ﾝ_