STRIKTURA URETRA Batasan
Striktur urethra adalah penyempitan lumen uretra karena fibrosis pada dindingnya dengan berbagai kedalaman, densitas dan panjang fibrosis tergantung pada etiologi, luas operasi endoskopik yang dilakukan dan intrumentasi. Penyempitan lumen karena fibrosis pada dinding uretra pada tingkat yang lebih parah terjadi fibrosis korpus spongiosum karena hilangnya lapisan epitel uretra (urothelium).
Striktura uretra dapat disebabkan karena suatu infeksi, trauma pada uretra, dan kelainan bawaan. Infeksi seperti uretritis gonokokus, saat ini mungkin sudah jarang ditemukan, sering infeksi disebabkan karena pemakaian kateter uretra dalam jangka lama. Trauma yang menyebabkan striktura uretra adalah trauma tumpul pada selangkangan (straddle injury) yang akan menimbulkan striktur uretra pars bulbosa, fraktur tulang pelvis yang akan merusak uretra pars membranasea hingga dapat menimbulkan striktur uretra parsial atau komplit, dan penggunaan intrumentasi atau tindakan transuretra yang kurang hati-hati.
Gejala dan Tanda
Gejala yang timbul sesuai dengan ukuran lumen uretra yang menyempit biasa secara bertahap terlihat dari pancaran urine yang semakin lemah. Pancaran urine menyemprot atau bercabang dan pada akhir miksi kencing menetes (terminal dribbling). Sistitis akut atau terjadi infeksi atau prostatitis. Frekuensi dan disuria dapat dirasakan sebagai awal keluhan.
Tanda yang dapat dijumpai berupa didapatkan indurasi atau massa noduler pada perabaan uretra, fistel uretrokutan, atau teraba buli-buli bila terjadi retensi urine yang kronik. Pemeriksaan penunjang yang digunakan untuk mengetahui pola pancaran urine secara obyektif dapat memakai alat uroflowmetri. Kecepatan pancaran urine pria normal adalah 20 ml/det. Jika kecepatan pancaran urine kurang dari 10 ml/det menandakan adanya obstruksi. Pemeriksaan sedimen dan kultur urine juga perlu dilakukan untuk melihat adanya infeksi atau sistitis.
Pemeriksaan urethrogram atau bipolar cystourethrogram (atau keduanya) dapat menentukan lokasi dan panjangnya striktura uretra. USG juga dapat digunakan untuk evaluasi striktura uretra. Untuk melihat langsung striktura uretra dapat menggunakan urethroscopy.
Terapi / Tindakan 1. Dilatasi
Dilatasi striktura uretra atau businasi dengan busi logam jarang menjadi terapi kuratif, tetapi dapat dilakukan sebagai tindakan sementara untuk memperlebar diameter uretra. Uretra harus diberi lubrikasi sebelum instrument dilatasi dimasukan, gunakan terlebih dahulu instrument dilatasi ukuran kecil dan dimasukkan secara hati-hati hingga masuk ke dalam buli-buli. Tindakan ini dapat menimbulkan salah jalan (false route) bila melakukannay secara kasar dan tidak hati-hati.
Uretrotomi yaitu memotong jaringan sikatriks uretra dengan menggunakan pisau Otis atau pisau Sachse. Otis dikerjakan jika belum terjadi striktura total, sedangkan pada striktura yang lebih berat, pemotongan striktura memakai pisau sachse.
3. Bedah Terbuka
Jika uretrotomi gagal maka pengangkatan jaringan sikatriks dapat dilakukan melalui operasi terbuka. Striktura uretra anterior yang pendek ( ≤ 2 cm ) dapat dilakukan eksisi secara komplit dan dilanjutkan anastomosis secara primer. Jika striktura uretra lebih dari 2 cm maka dapat dilakukan uretroplasti menggunakan patch graft.
Untuk striktura uretra yang lebih panjang dapat menggunakan fasciocutaneous flap.
Follow Up Pasca Tindakan
Striktura uretra seringkali kambuh, sehingga pasien harus sering menjalani pemeriksaan / kontrol secara teratur minimal sampai 1 tahun setelah operasi dan tidaka menunjukkan tanda-tanda kekambuhan.
Setiap kontrol dilakukan pemeriksaan pancaran urine yang langsung dilihat oleh dokter atau menggunakan rekaman uroflowmetri.
Beberapa tindakan yang dapat dilakukan tiap kontrol ; 1. dilatasi berkala dengan menggunakan busi
2. CIC ( clean intermitten catheterization) atau kateterisasi bersih mandiri berkala yaitu pasien dianjurkan untuk melakukan kateterisasi secara periodik pada waktu tertentu dengan kateter yang bersih ( tidak perlu steril) guna mencegah kekambuhan striktura.
Referensi :
o Campbell’s Urology edisi 9 o Smith General Urology edisi 16 o Comprehensive Urology
Modul : STRIKTURA URETRA
Mengembangkan Kompetensi Waktu
Sesi di dalam kelas
Sesi dengan fasilitas Pembimbing Sesi praktek dan pencapaian kompetensi
... x 2 jam (classroom session) ... minggu (coaching session)
12 minggu ( facilitation and assesment)
Tujuan Umum
Setelah mengikuti modul ini peserta didik mampu menguraikan latar belakang, melakukan diagnosis, melakukan penatalaksanaan dan menangani komplikasi striktura uretra.
Tujuan Khusus / Pembelajaran
Setelah mengikuti sesi ini, setiap peserta didik diharapkan mampu untuk : (K4)
1. Menjelaskan patofisiologi dan epidemiologi singkat striktura uretra 2. Mengenali gejala dan tanda penderita striktura uretra
3. Melakukan langkah-langkah diagnosis penderita striktura uretra 4. Melakukan pilihan terapi pada striktura uretra
5. Melakukan dilatasi / businasi maupun operasi uretrotomi (terbuka dan tertutup) 6. Melakukan langkah follow-up penderita striktura uretra
Proses Pembelajaran
Menguatkan proses pembelajaran
Kenalkan diri anda, jabatan dan tanggung jawab anda dala proses pembelajaran serta bagaimana anda berupaya untuk mencapai tujuan pembelajaran dengan partisipasi penuh dari peserta didik.
Tujuan 1 : Menjelaskan patofisiologi dan epidemiologi singkat striktura uretra Metode pembelajaran :
• Kuliah singkat dan diskusi tentang patofisiologi striktura uretra yang mencakup proses terjadinya sikatriks secara singkat.
• Kuliah singkat dan diskusi tentang epidemiologi striktura uretra. Tujuan 2 : Mengenali gejala dan tanda penderita striktura uretra
Metode pembelajaran :
• Curah pendapat dan diskusi tentang gejala dan tanda penderita dengan striktura uretra (must to know pointers)
Tujuan 3 : Melakukan langkah-langkah diagnosis penderita striktura uretra Metode pembelajaran :
• Melakukan pemeriksaan palpasi adanya massa noduler di uretra • Melakukan pemeriksaan uroflowmetri.
• Melakukan pemeriksaan uretrogram dan bipolar voiding cystourethrogram • Melakukan pemeriksaan uretroskopi untuk melihat secara langsung striktura
uretra.
Tujuan 4 : Menentukan pilihan terapi pada striktura uretra Metode pembelajaran :
• Kuliah singkat mengenai pilihan terapi pada striktura uretra : dilatasi, uretrotomi interna dengan pisau otis atau sachse, dan bedah rekonstruksi. • Diskusi dan coaching tentang pilihan penatalaksanaan striktura uretra
• Curah pendapat dan diskusi kasus tentang dasar pemilihan terapi dan komplikasi masing-masing terapi.
Tujuan 5 : Melakukan dilatasi / businasi maupun operasi uretrotomi (terbuka dan tertutup)
Metode pembelajaran :
• Video dilatasi / businasi, operasi uretrotomi interna dan bedah rekonstruksi • Demo oleh pembimbing pada pasien sungguhan
• Asisten operasi membantu pembimbing • Operasi sendiri dengan pengawasan
• Operasi sendiri tanpa pengawasan langsung
Tujuan 6 : Melakukan langkah follow-up penderita striktura uretra Metode pembelajaran :
Curah pendapat dan diskusi kasus mengenai prosedur follow-up penderita striktura uretra pada setiap pilihan terapi
Persiapan Sesi
• Peralatan audiovisual
• Materi presentasi : Power Point Striktura Uretra
• Kasus : 1. Penderita striktura uretra dengan obstruksi parsial 2. Penderita striktura uretra dengan obstruksi total
• Alat Bantu Latih : Model anatomi gambar, anatomi dari buku teks • Referensi :
§ Campbell’s Urology edisi 9 § Smith General Urology edisi 16 § Comprehensive Urology
Kompetensi
Menegenali dan menatalaksana striktura uretra. Kompetensi yang diharapkan adalah K3, P4, A4 dengan tingkat kinerja skill competency.
Keterampilan
Setelah menyelesaikan modul ini, peserta didik diharapkan terampil :
1. Menjelaskan patofisiologi dan epidemiologi singkat striktura uretra 2. Mengenali gejala dan tanda penderita striktura uretra
3. Melakukan langkah-langkah diagnosis penderita striktura uretra 4. Melakukan pilihan terapi pada striktura uretra
5. Melakukan dilatasi / businasi maupun operasi uretrotomi (terbuka dan tertutup) 6. Melakukan langkah follow-up penderita striktura uretra
Gambaran Umum
Striktur uretra yang bukan disebabkan oleh kelainan kongenital lebih sering terjadi pada pria dibandingkan pada wanita. Sebagian besar disebabkan oleh trauma. Walaupun infeksi gonokokus telah jarang menjadi penyebab terjadinya striktur, namun infeksi masih menjadi penyebab utama terjadinya striktur uretra (seperti infeksi dari pemakaian kateter dalam waktu yang lama).
Striktur uretra adalah penyempitan lubang uretra yang disebabkan oleh penumpukan kolagen dan fibroblast. Biasanya fibrosis memanjang melingkupi korpus spongiosum, dan mengakibatkan spongiofibrosis. Penyempitan yang terjadi mengakibatkan restriksi flow urin, dan dilatasi uretra proksimal dan duktus prostatika. Prostatitis adalah komplikasi yang seringterjadi pada striktur uretra. Otot buli menjadi hipertrofik, dan juga didapatkan resdual urin. Obstruksi berat dalam jangka waktu yang lama dapat mengakibatkan dekompensasi ureterovesical junction, refluks, hidronefrosis, dan gagal ginjal. Stasis dari urin dapat pulang meningkatkan resiko terjadinya infeksi. Fistel uretra, abses periuretra, sering dijumpai pada striktur berat dan kronik.
Penjelasan / Latar Belakang
Sehubungan dengan penjelasan pada gambaran umum yang menyatakan bahwa penatalaksanaan striktura uretra adalah tindakan operatif maka komponen pengetahuan pada modul ini mempunyai kapasitas yang lebih kecil dari pada komponen psikomotor. Dengan demikian, sesi praktek klinik akan menjadi lebih dominan didalam proses pembelajaran. Titik berat sesi praktek klinik ditekakan pada kompetensi melakukan pemeriksaan fisik pada genitalia, uroflowmetri, uretrografi / bipolar voiding cystourethrography dalam kaitannya dengan identifikasi dan diagnosis striktura uretra. Selain itu pada akhir sesi praktek peserta didik kompeten untuk melakukan operasi uretrotomi.
Contoh Kasus
Penderita pria 34 tahun dengan gangguan tidak dapat BAK selama 1 hari. Tidak didapatkan kencing batu, namun seringkali penderita merasa nyeri ketika BAK. Sebelumnya penderita pernah BAK bercabang. Pada pemeriksaan fisik tidak didapatkan kelainan, kecuali ditemukan buli kesan penuh, 3 jari diatas simpisis. Pemeriksaan radiologis didapatkan foto polos abdomen menunjukkan gambaran ground glass appearance tanpa adanya batu radio opak, sementara hasil uretrogram didapatkan striktur pasrsial pada uretra posterior.
Diskusi :
• Kaitan faktor predisposisi dengan striktura uretra pada kasus di atas? • Apakah penderita di atas mempunyai kemungkinan striktura uretra? • Bagaimana cara mendiagnosis striktura uretra pada penderita di atas? • Bagaimana menatalaksana kasus ini?
Rangkuman hasil diskusi :
• Riwayat trauma pada penis merupakan faktor predisposisi
• Dari gejala yang ada, dapat diduga bahwa penderita mengalami striktura uretra • Diagnosis :
§ Anamnesis : gangguan miksi
§ Pemeriksaan uroflowmetri, uretrografi / bipolar voiding § cystourethrography
• Tatalaksanaan : prosedur operatif ( uretrotomi ) Tujuan Pembelajaran
Setelah mengikuti sesi ini, setiap peserta didik diharapkan mampu untuk : (K4)
1. Menjelaskan patofisiologi dan epidemiologi singkat striktura uretra 2. Mengenali gejala dan tanda penderita striktura uretra
3. Melakukan langkah-langkah diagnosis penderita striktura uretra 4. Melakukan pilihan terapi pada striktura uretra
5. Melakukan dilatasi / businasi maupun operasi uretrotomi (terbuka dan tertutup) 6. Melakukan langkah follow-up penderita striktura uretra
Proses Pembelajaran
Menguatkan proses pembelajaran
Kenalkan diri anda, jabatan dan tanggung jawab anda dala proses pembelajaran serta bagaimana anda berupaya untuk mencapai tujuan pembelajaran dengan partisipasi penuh dari peserta didik.
Tujuan 1 : Menjelaskan patofisiologi dan epidemiologi singkat striktura uretra Metode pembelajaran :
• Kuliah singkat dan diskusi tentang patofisiologi striktura uretra yang mencakup proses
• terjadinya sikatriks secara singkat. • Tugas Baca dan Diskusi
• Curah Pendapat dan Diskusi Must to know key points :
1. 2. 3.
Tujuan 2 : Mengenali gejala dan tanda penderita striktura uretra Metode pembelajaran :
• Curah pendapat dan diskusi tentang gejala dan tanda penderita dengan striktura uretra
• Bedside teaching kasus mengenai prosedur follow-up penderita striktura uretra pada setiap pilihan terapi
Kasus untuk proses pembelajaran
Penderita pria 34 tahun dengan gangguan tidak dapat BAK, awalnya biasa namun 2 bulan terakhir BAK sedikit-sedikit yang semakon lama semakinmemberat. Tidak didapatkan kencing batu, namun seringkali penderita merasa nyeri ketika BAK. Riwayat kencing nanah sekitar 1 tahun yang lalu namun tidak berobat karena malu. Pada pemeriksaan fisik tidak didapatkan kelainan, kecuali ditemukan buli kesan penuh, 3 jari diatas simpisis. Pemeriksaan radiologis didapatkan foto polos abdomen menunjukkan gambaran ground glass appearance tanpa adanya batu radio opak, sementara hasil uretrogram didapatkan striktur pasrsial pada uretra posterior.
Diskusi :
• Manakah data penyokong diagnosis saat itu?
• Data mana yang membuat pemeriksa perlu membuat diagnosis banding?
• Apakah tindakan terbaik yang dapat dilakukan untuk mengatasi keadaan tersebut? Rangkuman Diskusi :
• Data penyokong diagnosis adalah ... • Gejala dan tanda yang menyebabkan perlunya dibuat diagnosis banding
... ... • Tindakan terpilih untuk mengatasi keadaan ini adalah ...
...
Pada Modul ini peserta didik diharapkan menguasai pengetahuan tentang patofisiologi, gejala dan tanda, serta penatalaksanaan diagnosis dan terapi menyeluruh penderita striktura uretra. Modul striktura uretra ini mempunyai link ke 3 Modul Keterampilan (uroflowmetri, uretrografi / bipolar voiding cystourethrogram, Uretrotomi Interna dan Bedah Rekonstruksi)
Penilaian Kompetensi
1. Hasil observasi selama proses alih pengetahuan dan keterampilan 2. Hasil kuesioner
Instrumen Penilaian Kompetensi Kognitif Kuesioner sebelum sesi dimulai
1. Proses radang akibat taruma atau infeksi pada uretra akan menyebabkan terbentuknya jaringan sikatrik pada uretra. (B/S) 2. Jaringan sikatrik pada lumen uretra menimbulkan hambatan aliran urine hingga
retensi urine. (B/S)
3. Aliran urine yang terhambat mencari jalan keluar di tempat lain dan akhirnya mengumpul di rongga periuretra dan jika terinfeksi, pecah membentuk fistula
uretrokutan. (B/S)
Kuesioner Tengah Pelatihan
1. Tindakan yang dilakukan pada striktur uretra :
a. Dilatasi c. Ureterotomi eksterna b. Ureterotomi interna d. Semua benar 2. Komplikasi yang dapat terjadi pada striktur uretra :
a. Fistel uretrokutan c. Gagal ginjal b. Divertikel d. Semua benar
3. Tindakan yang dilakukan pada retensi urine akibat striktur uretra panjang : a. Lubrikasi c. Spanner
b. Sistostomi d. Pasang kateter
Modul Striktura Uretra BAB I
Patofisiologi
MODUL STRIKTURA URETRA BAB I
Intrumen Penilaian Kompetensi Psikomotor
PENUNTUN BELAJAR
PROSEDUR DILATASI / BUSISNASI
KEGIATAN KASUS
I. MENGENALI ... ● ... II. PERSIAPAN TINDAKAN
1. Pastikan kelengkapan peralatan, bahan dan obat-obatan esensial untuk prosedur ... ● ... ● ...
III. LANGKAH-LANGKAH PROSEDUR ...
Nilailah kinerja setiap langkah yang diamati menggunakan skala sebagai berikut :
1. Perlu perbaikan : langkah tidak dikerjakan atau tidak sesuai dengan yang seharusnya atau urutannya tidak sesuai (jika harus berurutan).
2. Mampu : langkah dikerjakan sesuai dengan yang seharusnya dan urutannya (jika harus berurutan). Pelatih hanya membimbing untuk sedikit perbaikan atau membantu untuk kondisi di luar normal.
3. Mahir : langkah dikerjakan dengan benar, sesuai urutannya dan waktu kerja yang sangat efisien.
Instrumen Penilaian Kompetensi Psikomotor
PENUNTUN BELAJAR
PROSEDUR URETROTOMI INTERNA
KEGIATAN KASUS
I. MENGENALI ... ● ... II. PERSIAPAN TINDAKAN
1. Pastikan kelengkapan peralatan, bahan dan obat-obatan esensial untuk prosedur ... ● ... ● ...
III. LANGKAH-LANGKAH PROSEDUR ...
Nilailah kinerja setiap langkah yang diamati menggunakan skala sebagai berikut :
1. Perlu perbaikan : langkah tidak dikerjakan atau tidak sesuai dengan yang seharusnya atau urutannya tidak sesuai (jika harus berurutan).
2. Mampu : langkah dikerjakan sesuai dengan yang seharusnya dan urutannya (jika harus berurutan). Pelatih hanya membimbing untuk sedikit perbaikan atau membantu untuk kondisi di luar normal.
3. Mahir : langkah dikerjakan dengan benar, sesuai urutannya dan waktu kerja yang sangat efisien.
Penilaian Kinerja Keterampilan (ujian akhir)
DAFTAR TILIK PENILAIAN KINERJA URETROTOMI INTERNA
PESERTA : TANGGAL:
KEGIATAN
URETROTOMI INTERNA NILAI
Persiapan
1. Penjelasan kepada penderita mengenai langkah-langkah operasi, kemungkinan komplikasi, dan perawatan pasca operasi.
2. Meminta persetujuan tertulisuntuk tindakan ini yang ditandatangani oleh pasien / keluarga terdekat dan dokter operator serta dokter anestesi 3. 4. 5. 6. 7. 8. Prosedur 9. 10. 11. 12. 13 14. 15.
Berikan penilaian tentang kinerja psikomotorik atau keterampilan yang diperagakan oleh peserta pada saat melaksanakan suatu kegiatan atau prosedur, dengan ketentuan seperti yang diuraikan di bawah ini:
ü : Memuaskan : Langkah atau kegiatan diperagakan sesuai dengan prosedur atau panduan standar
X : Tidak memuaskan : Langkah atau kegiatan tidak dapat ditampilkan sesuai dengan prosedur atau panduan standar
T/T : Tidak ditampilkan Langkah, kegiatan atau keterampilan tidak tidak diperagakan oleh peserta selama proses evaluasi oleh pelatih
KEGIATAN
URETROTOMI INTERNA NILAI
16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29 30. 31. 32. 33. 34. Komentar / Ringkasan : Rekomendasi :
Tanda tangan Penguji_______________________________ Tanggal _______________
