MEMUTUSKAN : : KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN TENTANG HARGA OBAT UNTUK PENGADAAN PEMERINTAH TAHUN 2012.

(1)

KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 094/MENKES/SK/II/2012

TENTANG

HARGA OBAT UNTUK PENGADAAN PEMERINTAH TAHUN 2012 DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA,

Menimbang : a. bahwa untuk menjamin ketersediaan dan pemerataan obat yang aman, bermutu, dan berkhasiat dalam rangka memenuhi kebutuhan pelayanan kesehatan, perlu dilaksanakan pengadaan secara efektif dan efisien serta hasilnya dapat dipertanggungjawabkan dari segi fisik dan keuangan oleh Pemerintah, Pemerintah Provinsi dan Pemerintah Kabupaten/Kota;

b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a, perlu menetapkan Keputusan Menteri Kesehatan tentang Harga Obat Untuk Pengadaan Pemerintah Tahun 2012;

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 5 Tahun 1997 tentang Psikotropika (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1997 Nomor 10, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3671);

2. Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1999 tentang Perlindungan Konsumen (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1999 Nomor 42, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3821); 3. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang

Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 125, Tambahan Lembaran Republik Indonesia Negara Nomor 4437) sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2008 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 59, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4844);

(2)

- 2 -

4. Undang-Undang Nomor 35 Tahun 2009 tentang Narkotika (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 143, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5062);

5. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063);

6. Peraturan Pemerintah Nomor 72 Tahun 1998 tentang Pengamanan Sediaan Farmasi dan Alat Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1998 Nomor 138, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3781);

7. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintah antara Pemerintah, Pemerintah Provinsi, dan Pemerintah Daerah Kabupaten/Kota (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4737); 8. Peraturan Presiden Nomor 54 Tahun 2010 tentang

Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah;

9. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor

068/Menkes/SK/II/2006 tentang Pedoman Pencantuman Nama Generik Pada Label Obat;

10. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor

1144/Menkes/Per/VIII/2010 tentang Organisasi dan Tata Kerja Kementerian Kesehatan (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2010 Nomor 585);

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN TENTANG HARGA OBAT UNTUK PENGADAAN PEMERINTAH TAHUN 2012.

(3)

- 3 -

KESATU : Harga Obat untuk pengadaan pemerintah adalah harga obat per satuan kemasan, sudah termasuk Pajak Pertambahan Nilai (PPN) sebesar 10% pada Regional-I, Regional-II, Regional-III dan Regional-IV.

KEDUA : Regionalisasi sebagaimana dimaksud Diktum Kesatu adalah sebagai berikut:

a. Regional-I meliputi Provinsi sebagai berikut : Lampung, Banten, Daerah Khusus Ibukota (DKI) Jakarta, Jawa Barat, Jawa Tengah, Daerah Istimewa (DI) Yogyakarta, Jawa Timur, dan Bali. b. Regional-II meliputi Provinsi sebagai berikut :

Sumatera Utara, Sumatera Barat, Riau, Jambi, Sumatera Selatan, Bengkulu, Kepulauan Bangka Belitung, Kepulauan Riau, dan Nusa Tenggara Barat.

c. Regional-III meliputi Provinsi sebagai berikut : Aceh, Kalimantan Barat, Kalimantan Tengah, Kalimantan Selatan, Kalimantan Timur, Sulawesi Utara, Sulawesi Tengah, Sulawesi Selatan, Sulawesi Tenggara, Gorontalo, dan Sulawesi Barat.

d. Regional-IV meliputi Provinsi sebagai berikut : Nusa Tenggara Timur, Maluku, Maluku Utara, Papua, dan Papua Barat.

KETIGA : Rincian jenis obat, satuan kemasan, dan harga per satuan kemasan untuk Harga Obat sebagaimana dimaksud Diktum Kesatu tercantum dalam Lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Keputusan Menteri ini.

KEEMPAT : Harga Obat sebagaimana dimaksud Diktum Ketiga adalah harga patokan tertinggi untuk pengadaan Pemerintah Pusat, Pemerintah Provinsi, dan Pemerintah Kabupaten/Kota termasuk Rumah Sakit dan Fasilitas Pelayanan Kesehatan Pemerintah lainnya. KELIMA : Pembinaan dan pengawasan terhadap pelaksanaan

Keputusan Menteri ini dilakukan secara berjenjang oleh Direktur Jenderal Bina Kefarmasian dan Alat Kesehatan, Kepala Dinas Kesehatan Provinsi, dan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota sesuai dengan tugas dan fungsi masing-masing.

(4)

- 4 -

KEENAM : Transaksi yang telah dilakukan sebelum berlakunya Keputusan Menteri ini, tetap menggunakan harga obat generik sebagaimana ditetapkan dalam Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 633/MENKES/SK/III/2011. KETUJUH : Pada saat Keputusan Menteri ini mulai berlaku,

Keputusan Menteri Kesehatan Nomor

633/MENKES/SK/III/2011 tentang Harga Obat Untuk Pengadaan Pemerintah Tahun 2011 dicabut dan dinyatakan tidak berlaku.

KEDELAPAN : Keputusan Menteri ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di Jakarta pada tanggal 23 Februari 2012

MENTERI KESEHATAN,

ttd.

(5)

LAMPIRAN

KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN NOMOR 094/MENKES/SK/II/2012 TENTANG

HARGA OBAT UNTUK PENGADAAN PEMERINTAH TAHUN 2012

NO NAMA OBAT KEMASAN HARGA PER SATUAN KEMASAN

REGIONAL-I REGIONAL-II REGIONAL-III REGIONAL-IV

1 2 3 4 5 6 7

1 ACT (Artesunate tablet 50 mg +

Amodiaquine anhydrida tablet 200 mg)

2 blister @ 12 tablet / kotak 33.000 34.650 36.300 39.600

2 ACT (Artesunate tablet 50 mg +

Amodiaquine anhydrida tablet 200 mg)

3 blister @ 8 tablet / kotak 33.000 34.650 36.300 39.600 3 Albendazol suspensi 200 mg/5 ml ktk 10 btl @ 10 ml 3.850 4.043 4.235 4.620

4 Albendazol tablet/tablet kunyah 400 mg ktk 5 x 6 tablet 12.200 12.810 13.420 14.640

5 Alopurinol tablet 100 mg ktk 10 x 10 tablet

13.200 13.860 14.520 15.840

(6)

- 6 -

6 Alopurinol tablet 300 mg ktk 3 x 10 tablet

7.350 7.718 8.085 8.820

7 Alprazolam tablet 0,25 mg ktk 10 x 10 tablet

48.400 50.820 53.240 58.080

8 Alprazolam tablet 0,5 mg ktk 10 x 10 tablet

58.500 61.425 64.350 70.200

9 Alprazolam tablet 1 mg ktk 10 x 10 tablet

90.000 94.500 99.000 108.000 10 Ambroxol sirup 15 mg/ml btl 60 ml 3.300 3.465 3.630 3.960

11 Ambroxol tablet 30 mg ktk 10 x 10 tablet

12.507 13.132 13.758 15.008

12 Amilorida tablet 5 mg (HCl) ktk 10 x 10 tablet 8.819 9.260 9.701 10.583

13 Aminofilin injeksi 24 mg/ml ktk 30 ampul @ 10 ml 90.000 94.500 99.000 108.000

14 Aminofilin tablet 150 mg btl 1000 tablet

43.524 45.700 47.876 52.229

15 Aminofilin tablet 200 mg btl 100 tablet

11.330 11.897 12.463 13.596

(7)

- 7 -

REGIONAL-I REGIONAL-II REGIONAL-III REGIONAL-IV 16 Amitriptilin tablet salut 25 mg (HCl) ktk 10 x 10 tablet salut

12.001 12.601 13.201 14.401

17 Amlodipin tablet 5 mg ktk 3 x 10 tablet

28.800 30.240 31.680 34.560

48.000 50.400 52.800 57.600

50.800 53.340 55.880 60.960

84.640 88.872 93.104 101.568

21 Amoksisilin + As. Klavulanat 625 mg

tablet ktk 5 x 6 tablet 151.668 159.251 166.835 182.002

22 Amoksisilin kapsul 250 mg ktk 10 x 10 kapsul

28.740 30.177 31.614 34.488

23 Amoksisilin kapsul 250 mg ktk 12 x 10 kapsul

34.650 36.383 38.115 41.580

24 Amoksisilin kaplet 500 mg ktk 10 x 10 kaplet

37.000 38.850 40.700 44.400

25 Amoksisilin serbuk injeksi 1000 mg ktk 10 vial 75.000 78.750 82.500 90.000

(8)

- 8 -

REGIONAL-I REGIONAL-II REGIONAL-III REGIONAL-IV 26 Amoksisilin sirup kering 125 mg/ 5 ml btl 60 ml

3.700 3.885 4.070 4.440

27 Ampisilin kaplet 250 mg ktk 10 x 10 kaplet

26.900 28.245 29.590 32.280

28 Ampisilin kaplet 500 mg ktk 10 x 10 kaplet

38.100 40.005 41.910 45.720

29 Ampisilin serbuk injeksi i.m./i.v.

1000 mg/vial ktk 10 vial 53.680 56.364 59.048 64.416

30 Ampisilin serbuk injeksi i.m./i.v.

500 mg/vial ktk 10 vial 30.000 31.500 33.000 36.000

31 Ampisilin sirup kering 125 mg/5 ml btl 60 ml

4.400 4.620 4.840 5.280 32

Antasida DOEN I tablet kunyah, kombinasi : Aluminium Hidroksida 200 mg Magnesium Hidroksida 200 mg ktk 10 x 10 tablet kunyah 16.200 17.010 17.820 19.440 33

Antasida DOEN II suspensi, kombinasi : Aluminium Hidroksida 200 mg/5 ml Magnesium Hidroksida 200 mg/5 ml btl 60 ml 3.850 4.043 4.235 4.620 34

Anti Bakteri DOEN salep kombinasi: Basitrasin 500 IU/g + Polimiksin 10.000

IU/g ktk 25 tube @ 5 gram 62.920 66.066 69.212 75.504

(9)

- 9 -

REGIONAL-I REGIONAL-II REGIONAL-III REGIONAL-IV 35 Antifungi DOEN Kombinasi:

Asam Benzoat 6% + Asam Salisilat 3% ktk 24 pot @ 30 gram

41.250 43.313 45.375 49.500 36

Antihemoroid DOEN kombinasi : Bismut subgalat 150 mg Heksaklorofen 2,5 mg ktk 10 supp 20.000 21.000 22.000 24.000 37

Antimalaria DOEN kombinasi : Pirimetamin 25 mg Sulfadoksin 500 mg ktk 10 x 10 tablet 48.250 50.663 53.075 57.900 38 Antimigren: Ergotamin Tartrat 1 mg + Kofein 50 mg btl 100 tablet

12.330 12.947 13.563 14.796 39

Antiparkinson DOEN tablet kombinasi : Karbidopa 25 mg Levodopa 250 mg ktk 10 x 10 tablet 127.010 133.361 139.711 152.412

40 Aqua pro Injeksi steril, bebas pirogen ktk 10 vial @ 20 ml 55.000 57.750 60.500 66.000

41 Artemether injeksi 80 mg/ml ktk 6 ampul

133.000 139.650 146.300 159.600

42 Artesunate injeksi, vial 60 mg ktk 8 vial

200.500 210.525 220.550 240.600

43 Asam Asetilsalisilat tablet 100 mg

(Asetosal) ktk 10 x 10 tablet 9.600 10.080 10.560 11.520

(10)

- 10 -

REGIONAL-I REGIONAL-II REGIONAL-III REGIONAL-IV 44 Asam Asetilsalisilat tablet 500 mg

(Asetosal) ktk 10 x 10 tablet 15.580 16.359 17.138 18.696

45 Asam Askorbat (Vitamin C) tablet

250 mg btl 250 tablet 32.000 33.600 35.200 38.400

46 Asam Askorbat (Vitamin C) tablet

100 mg btl 500 tablet 21.538 22.615 23.692 25.846

47 Asam Askorbat (Vitamin C) tablet 50 mg btl 1000 tablet 32.000 33.600 35.200 38.400

48 Asam Folat tablet 1 mg btl 100 tablet

6.800 7.140 7.480 8.160

49 Asam Folat tablet 5 mg btl 1000 tablet

47.000 49.350 51.700 56.400

50 Asam Mefenamat kapsul 250 mg ktk 10 x 10 kapsul 12.320 12.936 13.552 14.784

51 Asam Mefenamat kaplet 500 mg ktk 10 x 10 kaplet 17.600 18.480 19.360 21.120

52 Asetazolamid tablet 250 mg btl 100 tablet

17.762 18.650 19.538 21.314

53 Asiklovir krim 5% tube 5 gram

3.150 3.308 3.465 3.780

(11)

- 11 -

54 Asiklovir krim 5% ktk 25 tube @ 5 gram

75.000 78.750 82.500 90.000

55 Asiklovir tablet 200 mg ktk 3 x 10 tablet

14.550 15.278 16.005 17.460

26.675 28.009 29.343 32.010

38.818 40.759 42.700 46.582

21.825 22.916 24.008 26.190

31.525 33.101 34.678 37.830

57.133 59.990 62.846 68.560

61 Atenolol tablet 100 mg ktk 5 x 10 tablet

25.496 26.771 28.046 30.595

62 Atenolol tablet 50 mg ktk 10 x 10 tablet

26.979 28.328 29.677 32.375

63 Atropin injeksi i.m./i.v./s.k. 0,25

mg/ml (Sulfat) ktk 30 ampul @ 1 ml 37.950 39.848 41.745 45.540

(12)

- 12 -

64 Atropin Sulfat tablet 0,5 mg btl 100 tablet

6.000 6.300 6.600 7.200

65 Atropin Sulfat tablet 0,5 mg btl 500 tablet

35.200 36.960 38.720 42.240

66 Atropin Sulfat tetes mata 0,5% ktk 24 btl @ 5 ml 67.216 70.577 73.938 80.659

67 Atropin Sulfat tetes mata 0,5 % btl 5 ml

3.025 3.176 3.328 3.630

68 Azatioprin tablet 50 mg ktk 10 x 10 tablet

20.948 21.995 23.043 25.138

69 Benzatin Benzil Penisilin 1,2 juta

IU/ vial ktk 10 vial @ 20 ml

82.000 86.100 90.200 98.400

70 Benzatin Benzil Penisilin 2,4 juta

IU/vial ktk 10 vial @ 20 ml 114.000 119.700 125.400 136.800

71 Besi (II) sulfat 7 H2O tablet salut

300 mg btl 1000 tablet salut 26.232 27.544 28.855 31.478 72

Besi (II) Sulfat 200 mg + Asam Folat 0,25 mg tablet (tablet tambah darah kombinasi ) 1 bungkus @ 30 tablet 2.000 2.100 2.200 2.400

73 Betahistin Mesilat tablet 6 mg ktk 3 x 10 tablet 27.720 29.106 30.492 33.264

(13)

- 13 -

REGIONAL-I REGIONAL-II REGIONAL-III REGIONAL-IV 74 Betametason krim 0,1 %

(sebagai Valerat) tube 5 gram

2.026 2.127 2.229 2.431 75 Betametason krim 0.1 %

(sebagai Valerat) ktk 25 tube @ 5 gram

46.650 48.983 51.315 55.980

76 Betametason tablet 0,5 mg ktk 10 x 10 tablet

6.997 7.347 7.697 8.396

77 Bisoprolol tablet 5 mg ktk 3 x 10 tablet

69.650 73.133 76.615 83.580

78 Bromheksin tablet 8 mg ktk 10 x 10 tablet

3.852 4.045 4.237 4.622 79 Cetirizin sirup 5 mg/5 ml btl 60 ml 10.450 10.973 11.495 12.540

80 Cetirizine tablet 10 mg ktk 3 x 10 tablet

9.900 10.395 10.890 11.880

81 Cetirizine tablet 10 mg ktk 5 x 10 tablet

15.675 16.459 17.243 18.810

82 Cisapride tablet 10 mg ktk 10 x 10 tablet

135.850 142.643 149.435 163.020

83 Cisapride tablet 5 mg ktk 10 x 10 tablet

78.375 82.294 86.213 94.050

(14)

- 14 -

84 Clobazam tablet 10 mg ktk 10 x 10 tablet

95.000 99.750 104.500 114.000

85 Clobetasol krim 0,05% tube 10 gram

11.704 12.289 12.874 14.045

86 Dapson tablet 100 mg btl 1000 tablet

31.500 33.075 34.650 37.800 87 Deksametason injeksi i.v. 5 mg/ml ktk 100 ampul @ 1 ml

200.200 210.210 220.220 240.240

88 Deksametason tablet 0,5 mg ktk 10 x 10 tablet 8.700 9.135 9.570 10.440

89 Dekstran 70 - larutan infus 6% steril btl 500 ml 35.526 37.302 39.079 42.631 90 Dekstrometorfan sirup 10 mg/5 ml (HBr) btl 60 ml 2.865 3.008 3.152 3.438

91 Dekstrometorfan tablet 15 mg (HBr) ktk 10 x 10 tablet 11.000 11.550 12.100 13.200

92 Diazepam injeksi 5 mg/ml ktk 30 ampul @ 2 ml

71.043 74.595 78.147 85.252

93 Diazepam tablet 2 mg btl 100 tablet

3.190 3.350 3.509 3.828

(15)

- 15 -

94 Diazepam tablet 2 mg ktk 10 x 10 tablet

4.000 4.200 4.400 4.800

12.000 12.600 13.200 14.400

4.800 5.040 5.280 5.760

97 Diazepam tablet 5 mg ktk 10 x 10 tablet

6.600 6.930 7.260 7.920

98 Dietilkarbamazin Sitrat tablet 100 mg ktk 10 x 10 tablet 9.750 10.238 10.725 11.700

99 Difenhidramin injeksi i.m. 10 mg/ml

(HCl) ktk 30 ampul @ 1 ml 28.800 30.240 31.680 34.560

100 Digoksin tablet 0,25 mg ktk 10 x 10 tablet

14.300 15.015 15.730 17.160

101 Digoksin tablet 0,0625 mg btl 100 tablet

7.243 7.605 7.968 8.692

102 Dikloksasilin kapsul 125 mg ktk 100 kapsul

22.783 23.922 25.061 27.340

103 Dikloksasilin kapsul 250 mg ktk 25 x 4 kapsul

31.558 33.136 34.714 37.870

(16)

- 16 -

104 Dikloksasilin kapsul 500 mg ktk 25 x 4 kapsul

42.095 44.200 46.305 50.514

105 Diltiazem HCl tablet 30 mg ktk 10 x 10 tablet

15.163 15.921 16.679 18.196

106 Dimenhidrinat tablet 50 mg btl 100 tablet

9.600 10.080 10.560 11.520

107 Disopiramid kapsul 100 mg btl 100 kapsul

23.633 24.815 25.996 28.360

108 Doksisiklin kapsul 100 mg ktk 10 x 10 kapsul

25.300 26.565 27.830 30.360 109 Domperidon suspensi 5 mg/5 ml btl 60 ml 12.650 13.283 13.915 15.180

110 Domperidon tablet 10 mg ktk 10 x 10 tablet

40.362 42.380 44.398 48.434

111 Efedrin tablet 25 mg (HCl) btl 250 tablet

12.815 13.456 14.097 15.378

112 Ekstraks Belladona tablet 10 mg btl 1000 tablet 31.680 33.264 34.848 38.016

113 Epinefrin (Adrenalin) injeksi 0,1 %

(sebagai HCl) ktk 30 ampul @ 1 ml 37.200 39.060 40.920 44.640

(17)

- 17 -

REGIONAL-I REGIONAL-II REGIONAL-III REGIONAL-IV 114 Eritromisin kapsul 250 mg ktk 10 x 10 kapsul

50.400 52.920 55.440 60.480

115 Eritromisin kapsul 250 mg ktk 12 x 10 kapsul 60.000 63.000 66.000 72.000

116 Eritromisin kaplet 500 mg ktk 10 x 10 kaplet 93.000 97.650 102.300 111.600 117 Eritromisin sirup 200 mg/ 5 ml btl 60 ml 8.100 8.505 8.910 9.720 118 Etakridin larutan 0,1% btl 300 ml 1.800 1.890 1.980 2.160

119 Etambutol tablet 250 mg (HCl) ktk 10 x 10 tablet 39.806 41.796 43.787 47.767

120 Etambutol tablet 250 mg (HCl) ktk 20 x 10 tablet 69.600 73.080 76.560 83.520

121 Etambutol tablet salut 500 mg (HCl) ktk 10 x 10 tablet salut 57.360 60.228 63.096 68.832

122 Etoposid kapsul 100 mg btl 10 kapsul

69.806 73.296 76.787 83.767

123 Famotidine tablet 40 mg ktk 5 x 10 tablet

8.850 9.293 9.735 10.620

(18)

- 18 -

124 Famotidine tablet 20 mg ktk 5 x 10 tablet

5.655 5.938 6.221 6.786

125 Fenilbutason tablet 200 mg btl 1000 tablet

81.000 85.050 89.100 97.200

126 Fenitoin kapsul 100 mg btl 250 kapsul

19.884 20.878 21.872 23.861

127 Fenitoin Natrium injeksi 50 mg/ml ampul @ 2 ml 48.368 50.786 53.205 58.042

128 Fenitoin Natrium kapsul 30 mg btl 250 kapsul

18.260 19.173 20.086 21.912

129 Fenobarbital injeksi i.m./i.v. 50 mg/ml ktk 30 ampul @ 1 ml 46.800 49.140 51.480 56.160

130 Fenobarbital tablet 30 mg btl 100 tablet

6.490 6.815 7.139 7.788

13.900 14.595 15.290 16.680

36.520 38.346 40.172 43.824

133 Fenoksimetil Penisilin tablet 250 mg ktk 10 x 10 tablet 26.200 27.510 28.820 31.440

(19)

- 19 -

REGIONAL-I REGIONAL-II REGIONAL-III REGIONAL-IV 134 Fenoksimetil Penisilin tablet 500 mg ktk 10 x 10 tablet

46.480 48.804 51.128 55.776

135 Fenol Gliserol tetes telinga 10% ktk 24 btl @ 5 ml 24.200 25.410 26.620 29.040

136 Fitomenadion (Vit.K1) tablet salut gula

10 mg btl 100 tablet 68.062 71.465 74.868 81.674

137 Menadion (Vit.K3) tablet salut gula 10

mg btl 500 tablet 32.670 34.304 35.937 39.204

138 Fitomenadion (Vitamin K1) injeksi 10

mg/ml ktk 30 ampul @ 1 ml 52.200 54.810 57.420 62.640

139 Menadion (Vitamin K3) injeksi 10 mg/ml ktk 100 ampul @ 1 ml 145.000 152.250 159.500 174.000

140 Flukonazol tablet 150 mg ktk 10 tablet

220.003 231.003 242.003 264.004

141 Fluoride tablet 0,5 mg btl 100 tablet

3.291 3.456 3.620 3.949

142 Fluoride tablet 1 mg btl 100 tablet

4.051 4.254 4.456 4.861

143 Furosemid injeksi i.v./i.m. 10 mg/ml ktk 25 ampul @ 2 ml 51.502 54.077 56.652 61.802

(20)

- 20 -

144 Furosemid tablet 40 mg ktk 20 x 10 tablet

20.200 21.210 22.220 24.240

145 Furosemid tablet 40 mg ktk 10 x 10 tablet

10.208 10.718 11.229 12.250

146 Furosemid tablet 40 mg btl 250 tablet

18.200 19.110 20.020 21.840 147 Gameksan lotion 1 % btl 30 ml 2.200 2.310 2.420 2.640 148

Garam Oralit I serbuk, kombinasi : Natrium 0,52 gram Kalium klorida 0,30 gram Trinatrium sitrat dihidrat 0,58 gram Glukosa Anhidrat 2,7 gram

ktk 25 bungkus 10.026 10.527 11.029 12.031 149

Garam Oralit I serbuk, kombinasi : Natrium 0,52 gram Kalium klorida 0,30 gram Trinatrium sitrat dihidrat 0,58 gram Glukosa Anhidrat 2,7 gram

ktk 100 bungkus 38.000 39.900 41.800 45.600

150 Gemfibrozil kapsul 300 mg ktk 12 x 10 kapsul

34.900 36.645 38.390 41.880

151 Gemfibrozil kapsul 300 mg ktk 10 x 10 kapsul

29.222 30.683 32.144 35.066

(21)

- 21 -

152 Gemfibrozil tablet 600 mg ktk 10 x 10 tablet

52.000 54.600 57.200 62.400

153 Gentamisin injeksi 80 mg/ml ktk 1 vial @ 2 ml 3.782 3.971 4.160 4.538

154 Gentamisin injeksi 40 mg/ ml ktk 5 ampul

18.480 19.404 20.328 22.176

155 Gentamisin salep kulit 0.1% ktk 10 tube 5 gram

18.370 19.289 20.207 22.044

156 Gentamisin salep kulit 0.1% ktk 25 tube 5 gram

45.925 48.221 50.518 55.110

157 Gentamisin salep kulit 0.1% tube 5 gram

1.850 1.943 2.035 2.220

158 Gentamisin Sulfat tetes mata 0,3 % btl 5 ml

3.300 3.465 3.630 3.960

159 Gentamisin Sulfat tetes mata 0,3 % ktk 10 btl @ 5 ml 33.000 34.650 36.300 39.600

160 Gentian Violet larutan 1 % btl 10 ml

450 473 495 540

161 Glibenklamida tablet 5 mg ktk 10 x 10 tablet

7.200 7.560 7.920 8.640

(22)

- 22 -

162 Glimepiride tablet 1 mg ktk 5 x 10 tablet

38.004 39.904 41.804 45.605

22.838 23.980 25.122 27.406

71.664 75.247 78.830 85.997

43.006 45.156 47.307 51.607

97.724 102.610 107.496 117.269

58.625 61.556 64.488 70.350

130.299 136.814 143.329 156.359

78.181 82.090 85.999 93.817

170 Glipizid tablet 5 mg ktk 30 tablet

9.000 9.450 9.900 10.800

171 Gliquidon tablet 30 mg ktk 10 x 10 tablet

64.529 67.755 70.982 77.435

(23)

- 23 -

REGIONAL-I REGIONAL-II REGIONAL-III REGIONAL-IV 172 Gliseril guaiakolat tablet 100 mg btl 1000 tablet

27.900 29.295 30.690 33.480 173 Gliserin btl 100 ml 4.730 4.967 5.203 5.676

174 Glukosa larutan infus 10 % steril btl 500 ml

5.727 6.013 6.300 6.872

175 Glukosa larutan infus 40 % steril ktk 10 ampul @ 25 ml 14.524 15.250 15.976 17.429

176 Glukosa larutan infus 5 % steril btl 500 ml

5.060 5.313 5.566 6.072

177 Griseofulvin tablet 250 mg ktk 10 x 10 tablet

45.000 47.250 49.500 54.000

178 Griseofulvin tablet 125 mg ktk 10 x 10 tablet

24.000 25.200 26.400 28.800

179 Haloperidol tablet 0,5 mg ktk 10 x 10 tablet 6.024 6.325 6.626 7.229

180 Haloperidol tablet 5 mg ktk 10 x 10 tablet

12.229 12.840 13.452 14.675

181 Haloperidol tablet 1,5 mg ktk 10 x 10 tablet

8.258 8.671 9.084 9.910

(24)

- 24 -

182 Haloperidol tablet 2 mg ktk 10 x 10 tablet

9.525 10.001 10.478 11.430

183 Hidroklorotiazida tablet 25 mg btl 1000 tablet 36.300 38.115 39.930 43.560

184 Hidrokortison krim 1% tube 5 gram

2.300 2.415 2.530 2.760

185 Hidrokortison krim 2,5 % tube 5 gram

3.000 3.150 3.300 3.600

186 Hidrokortison krim 2,5 % ktk 24 tube @ 5 gram

71.500 75.075 78.650 85.800

187 Hyoscine -N-Butilbromide tablet 10 mg ktk 10 x 10 tablet 30.000 31.500 33.000 36.000 188 Ibuprofen suspensi 100 mg/5 ml btl 60 ml 3.500 3.675 3.850 4.200 189 Ibuprofen suspensi 200 mg/5 ml btl 60 ml 4.500 4.725 4.950 5.400

190 Ibuprofen tablet 200 mg btl 100 tablet

11.550 12.128 12.705 13.860

191 Ibuprofen tablet 400 mg ktk 10 x 10 tablet

20.504 21.529 22.554 24.605

(25)

- 25 -

192 Indometasin kapsul 25 mg ktk 10 x 10 kapsul

3.961 4.159 4.357 4.753

193 Iodiol kapsul lunak btl 100 kapsul

93.000 97.650 102.300 111.600

194 Isoniazid tablet 100 mg btl 1000 tablet

41.000 43.050 45.100 49.200

195 Isoniazid tablet 300 mg btl 1000 tablet

97.000 101.850 106.700 116.400

196 Isosorbid Dinitrat tablet sublingual 5 mg ktk 10 x 10 tablet sublingual 9.735 10.222 10.709 11.682

197 Itrakonazol kapsul 100 mg ktk 3 x 10 kapsul

43.320 45.486 47.652 51.984

198 Kalium Diklofenak tablet 25 mg ktk 5 x 10 tablet 19.542 20.519 21.496 23.450

199 Kalium Diklofenak tablet 50 mg ktk 5 x 10 tablet 35.401 37.171 38.941 42.481

200 Kalium Klorida tablet 300 mg tube 10 tablet

2.879 3.023 3.167 3.455

201 Kalsium Folinat (Leukovorin Ca) tablet

15 mg btl 10 tablet 3.816 4.007 4.198 4.579

(26)

- 26 -

202 Kalsium Karbonat tablet 500 mg btl 100 tablet

4.322 4.538 4.754 5.186

203 Kalsium Laktat (Kalk) tablet 500 mg btl 1000 tablet 52.000 54.600 57.200 62.400

204 Kaptopril tablet 12,5 mg ktk 10 x 10 tablet

9.000 9.450 9.900 10.800

205 Kaptopril tablet 12,5 mg ktk 6 x 10 tablet

5.500 5.775 6.050 6.600

206 Kaptopril tablet 25 mg ktk 6 x 10 tablet

8.602 9.032 9.462 10.322

13.775 14.464 15.153 16.530

22.438 23.560 24.682 26.926

209 Karbamazepin tablet 200 mg ktk 10 x 10 tablet

24.645 25.877 27.110 29.574

210 Ketokonazol krim 2% tube 15 gram

7.000 7.350 7.700 8.400

211 Ketokonazol tablet 200 mg ktk 5 x 10 tablet

20.500 21.525 22.550 24.600

(27)

- 27 -

212 Ketoprofen injeksi 100 mg ktk 6 amp @ 1 ml

33.900 35.595 37.290 40.680

213 Ketoprofen tablet 100 mg ktk 10 x 10 tablet

135.000 141.750 148.500 162.000

214 Ketorolac injeksi 10 mg ktk 6 ampul @ 1 ml

45.000 47.250 49.500 54.000

37.500 39.375 41.250 45.000

90.000 94.500 99.000 108.000

80.190 84.200 88.209 96.228

160.380 168.399 176.418 192.456

219 Klindamisin kapsul 150 mg ktk 10 x 10 kapsul

51.000 53.550 56.100 61.200

25.500 26.775 28.050 30.600

37.638 39.520 41.402 45.166

(28)

- 28 -

75.275 79.039 82.803 90.330

223 Klofazimin kapsul 100 mg micronize btl 100 kapsul 207.900 218.295 228.690 249.480

224 Klomifen tablet 50 mg btl 10 tablet

16.766 17.604 18.443 20.119

225 Klonidin tablet 0,15 mg ktk 10 x 10 tablet

20.500 21.525 22.550 24.600

226 Kloramfenikol kapsul 250 mg ktk 12 X 10 kapsul 32.000 33.600 35.200 38.400 227 Kloramfenikol kapsul 250 mg ktk 10 X 10 kapsul

26.650 27.983 29.315 31.980

228 Kloramfenikol kapsul 250 mg btl 250 kapsul

57.750 60.638 63.525 69.300

229 Kloramfenikol salep mata 1 % tube 5 gram

1.563 1.641 1.719 1.876 230 Kloramfenikol suspensi 125 mg/ 5 ml btl 60 ml 4.500 4.725 4.950 5.400

231 Kloramfenikol tetes mata 0,5 % btl 5 ml

2.500 2.625 2.750 3.000

(29)

- 29 -

232 Kloramfenikol tetes telinga 3 % btl 5 ml

1.600 1.680 1.760 1.920

233 Klorfeniramina Maleat (CTM) tablet 4 mg btl 1000 tablet 24.000 25.200 26.400 28.800

234 Klorokuin tablet 150 mg btl 1000 tablet

85.000 89.250 93.500 102.000

235 Klorokuin tablet 250 mg btl 1000 tablet

105.000 110.250 115.500 126.000

236 Klorpromazin injeksi i.m. 25 mg/ml

(HCl) ktk 30 ampul @ 2 ml 24.500 25.725 26.950 29.400

237 Klorpromazin injeksi i.m 5 mg/ml - 2 ml

(HCl) ktk 30 ampul 21.700 22.785 23.870 26.040

238 Klorpromazin tablet salut 25 mg (HCl) btl 1000 tablet salut 38.000 39.900 41.800 45.600

239 Klorpromazin tablet salut 100 mg (HCl) btl 250 tablet salut 30.500 32.025 33.550 36.600

240 Kodein tablet 10 mg btl 250 tablet

106.821 112.162 117.503 128.185

181.995 191.095 200.195 218.394

(30)

- 30 -

237.710 249.596 261.481 285.252

6.600 6.930 7.260 7.920

244 Kolkisin tablet 500 mcg ktk 10 x 10 tablet

27.178 28.537 29.896 32.614 245

Kotrimoksazol DOEN I (dewasa) kombinasi : Sulfametoksazol 400 mg Trimetoprim 80 mg ktk 10 x 10 tablet 16.500 17.325 18.150 19.800 246

Kotrimoksazol DOEN II (pediatrik) kombinasi : Sulfametoksazol 100 mg Trimetoprim 20 mg ktk 10 x 10 tablet 7.590 7.970 8.349 9.108 247

Kotrimoksazol Suspensi komb: Sulfametoksazol 200 mg + Trimetoprim 40 mg / 5 ml btl 60 ml 3.960 4.158 4.356 4.752

248 Kuinidin tablet 100 mg btl 1000 tablet

156.980 164.829 172.678 188.376

249 Kuinidin tablet 200 mg ktk 10 x 10 tablet

41.800 43.890 45.980 50.160

(31)

- 31 -

250 Kuinin (Kina) tablet 200 mg ktk 60 tablet

35.000 36.750 38.500 42.000

251 Kuinin Dihidroklorida injeksi 25% - 2 ml ktk 30 ampul 126.800 133.140 139.480 152.160

252 Kuinin injeksi i.v. 25% (sebagai 2 HCl) ktk 100 ampul @ 2 ml 359.520 377.496 395.472 431.424

253 Kuinin tablet 222 mg (H2SO4.7H2O) btl 1000 tablet 400.000 420.000 440.000 480.000

254 Lamivudine tablet 150 mg btl 60 tablet

76.000 79.800 83.600 91.200

255 Lanzoprazol kapsul 30 mg ktk 2 x 10 kapsul

27.027 28.378 29.730 32.432

256 Levamisol tablet 50 mg ktk 4 x 9 tablet

2.842 2.984 3.126 3.410

257 Levamisol tablet 50 mg btl 25 tablet

2.950 3.098 3.245 3.540

258 Levofloksasin tablet 500 mg ktk 5 x 10 tablet

57.684 60.568 63.452 69.221

259 Levofloksasin tablet 500 mg ktk 3 x 10 tablet

33.200 34.860 36.520 39.840

(32)

- 32 -

260 Lidokain injeksi 2% ktk 100 ampul @ 2 ml

101.000 106.050 111.100 121.200

261 Lidokain injeksi 2% (HCl) + Epinefrin

1 : 80.000 - 2ml ktk 30 ampul @ 2 ml 34.100 35.805 37.510 40.920

262 Linkomisin kapsul 250 mg ktk 10 x 10 kapsul

27.778 29.167 30.556 33.334

16.680 17.514 18.348 20.016

32.500 34.125 35.750 39.000

39.000 40.950 42.900 46.800

266 Lisinopril tablet 10 mg ktk 3 x 10 tablet

17.321 18.187 19.053 20.785

21.917 23.013 24.109 26.300

10.051 10.554 11.056 12.061

269 Loperamid tablet 2 mg ktk 10 x 10 tablet

9.155 9.613 10.071 10.986

(33)

- 33 -

270 Loratadin tablet 10 mg ktk 5 x 10 tablet

16.654 17.487 18.319 19.985

271 Magnesium Sulfat inj (IV) 20% - 25 ml ktk 10 vial 15.398 16.168 16.938 18.478

272 Magnesium Sulfat inj (IV) 40% - 25 ml ktk 10 vial 19.479 20.453 21.427 23.375

273 Magnesium Sulfat serbuk 30 gram ktk 10 bungkus @ 30 gram 10.266 10.779 11.293 12.319 274 Mebendazol sirup 100 mg / 5 ml btl 30 ml 3.400 3.570 3.740 4.080

275 Mebendazol tablet 100 mg ktk 5 x 6 tablet

6.500 6.825 7.150 7.800

276 Mebendazol tablet 500 mg ktk 10 x 10 tablet

23.500 24.675 25.850 28.200

277 Meloksikam suppositoria ktk 10 supp

66.000 69.300 72.600 79.200

278 Meloksikam tablet 15 mg ktk 5 x 10 tablet

59.950 62.948 65.945 71.940

279 Meloksikam tablet 15 mg ktk 2 x 10 tablet

23.980 25.179 26.378 28.776

(34)

- 34 -

280 Meloksikam tablet 7,5 mg ktk 5 x 10 tablet

34.595 36.325 38.055 41.514

281 Meloksikam tablet 7,5 mg ktk 2 x 10 tablet

13.838 14.530 15.222 16.606

282 Merkaptopurin tablet 50 mg btl 25 tablet

5.495 5.770 6.045 6.594

283 Metampiron injeksi 250 mg ktk 30 ampul @ 2 ml

40.000 42.000 44.000 48.000

284 Metampiron tablet 500 mg ktk 10 x 10 tablet

14.900 15.645 16.390 17.880

285 Metformin HCl tablet 500 mg ktk 10 x 10 tablet

18.150 19.058 19.965 21.780

286 Metformin HCl tablet 850 mg ktk 10 x 10 tablet

33.000 34.650 36.300 39.600

287 Metildopa tablet 250 mg btl 100 tablet

27.229 28.590 29.952 32.675 288 Metilergometrin Maleat (Metilergometrin)

tablet salut 0,125 mg ktk 10 x 10 tablet salut

12.100 12.705 13.310 14.520

289 Metilergometrin Maleat injeksi

0,200 mg-1 ml ktk 30 ampul 44.700 46.935 49.170 53.640

(35)

- 35 -

290 Metilprednisolon injeksi 500 mg ktk 1 vial

83.025 87.176 91.328 99.630

291 Metilprednisolon tablet 16 mg ktk 3 x 10 tablet 35.100 36.855 38.610 42.120

295 Metoklopramide injeksi 5 mg/ml ktk 10 ampul @ 2 ml 10.000 10.500 11.000 12.000 296 Metoklopramide sirup 5 mg/ 5 ml btl 60 ml 2.100 2.205 2.310 2.520

297 Metoklopramide tablet 10 mg ktk 10 x 10 tablet

11.000 11.550 12.100 13.200

298 Metoklopramide tablet 5 mg ktk 10 x 10 tablet

7.880 8.274 8.668 9.456 299 Metronidazol infus 500 mg/100 ml btl 100 ml 29.500 30.975 32.450 35.400

(36)

- 36 -

300 Metronidazol tablet 250 mg ktk 10 x 10 tablet

14.300 15.015 15.730 17.160

301 Metronidazol tablet 500 mg ktk 10 x 10 tablet

22.000 23.100 24.200 26.400

302 Mikonazol krim/salep 2 % (Nitrat) tube 10 gram

3.000 3.150 3.300 3.600 303

Mineral Mix, kombinasi :

Kalium klorida 1792 mg Trikalium sitrat (1H2O) 648 mg Magnesium klorida (6H2O) 608 mg Seng asetat (2H2O) 66 mg Tembaga sulfat (5H2O) 11 mg

ktk 40 bungkus 99.000 103.950 108.900 118.800

304 Momethason krim 0,1 % tube 5 gram

14.108 14.813 15.519 16.930

305 Momethason krim 0,1 % tube 10 gram

22.275 23.389 24.503 26.730

306 Morfin injeksi 10 mg/ml ktk 10 ampul @ 1 ml

104.994 110.244 115.493 125.993

307 Morfin tablet 10 mg btl 30 tablet

36.179 37.988 39.797 43.415

(37)

- 37 -

REGIONAL-I REGIONAL-II REGIONAL-III REGIONAL-IV 308 Natrium Bikarbonat tablet 500 mg btl 1000 tablet

14.300 15.015 15.730 17.160

309 Natrium Diklofenak tablet 50 mg ktk 5 x 10 tablet 10.884 11.428 11.972 13.061 310 Natrium Diklofenak tablet 25 mg ktk 5 x 10 tablet

8.384 8.803 9.222 10.061

311 Natrium Fluoresein tetes mata 2% ktk 24 btl @ 5 ml 94.216 98.927 103.638 113.059

312 Natrium Klorida larutan infus 0,9 % btl 500 ml 4.900 5.145 5.390 5.880

313 Natrium Thiosulfat injeksi i.v. 25% ktk 10 ampul @ 10 ml 30.000 31.500 33.000 36.000

314 Neomisin kapsul 500 mg ktk 10 x 10 kapsul

31.650 33.233 34.815 37.980

315 Nevirapin tablet 200 mg btl 60 tablet

156.750 164.588 172.425 188.100

316 Nifedipin tablet 10 mg ktk 10 x 10 tablet

12.900 13.545 14.190 15.480

317 Nistatin tablet salut 500.000 IU/ g ktk 10 x 10 tablet salut 60.000 63.000 66.000 72.000

(38)

- 38 -

REGIONAL-I REGIONAL-II REGIONAL-III REGIONAL-IV 318 Nistatin vaginal tablet 100.000 IU/ g ktk 10 x 10 tablet

vaginal 37.000 38.850 40.700 44.400

319 Nitrofurantoin tablet 100 mg btl 100 tablet

6.180 6.489 6.798 7.416

320 Obat Antituberkulosis Kategori 1 paket

288.200 302.610 317.020 345.840

321 Obat Antituberkulosis Kategori anak paket

172.000 180.600 189.200 206.400

322 Obat Batuk Hitam ( O.B.H. ) cairan btl 100 ml

1.430 1.502 1.573 1.716

323 Obat Batuk Hitam ( O.B.H. ) cairan btl 200 ml

2.849 2.991 3.134 3.419

324 Obat Antituberkulosis FDC Kategori

Anak paket 215.000 225.750 236.500 258.000

325 Obat Antituberkulosis FDC Kategori 1 paket

360.000 378.000 396.000 432.000

326 Obat Antituberkulosis FDC Kategori 2 paket

1.200.000 1.260.000 1.320.000 1.440.000

327 Obat Antituberkulosis FDC Sisipan paket

160.000 168.000 176.000 192.000

(39)

- 39 -

328 Ofloxacin tablet 200 mg ktk 5 x 10 tablet

29.505 30.980 32.456 35.406

329 Ofloxacin tablet 400 mg ktk 5 x 10 tablet

43.650 45.833 48.015 52.380

330 Oksitetrasiklin HCl salep mata 1 % tube 3,5 gram 2.100 2.205 2.310 2.520

331 Oksitetrasiklin HCl salep mata 1 % ktk 25 tube @ 3,5 gram 48.000 50.400 52.800 57.600

332 Oksitetrasiklin HCl injeksi i.m. 50

mg/ml-10 ml ktk 10 vial 31.000 32.550 34.100 37.200

333 Oksitetrasiklin salep kulit 3% tube 5 gram

1.675 1.759 1.843 2.010

334 Oksitetrasiklin salep kulit 3% ktk 25 tube @ 5 gram 41.275 43.339 45.403 49.530

335 Oksitosin injeksi 10 IU/ml - 1 ml ktk 30 ampul 53.550 56.228 58.905 64.260

336 Omeprazol kapsul 20 mg btl 7 kapsul

5.386 5.655 5.925 6.463

337 Omeprazol kapsul 20 mg ktk 3 x 10 kapsul

12.250 12.863 13.475 14.700

(40)

- 40 -

338 Oseltamivir 75 mg ktk 10 kapsul 130.000 136.500 143.000 156.000

339 Papaverin injeksi 40 mg/ml ktk 100 ampul @ 1 ml 53.000 55.650 58.300 63.600

340 Papaverin tablet 40 mg btl 1000 tablet

99.500 104.475 109.450 119.400 341 Parasetamol drops btl 15 ml 5.280 5.544 5.808 6.336 342 Parasetamol sirup 120 mg / 5 ml btl 60 ml 2.300 2.415 2.530 2.760

343 Parasetamol tablet 100 mg botol 100 tablet

4.190 4.400 4.609 5.028

344 Parasetamol tablet 500 mg ktk 10 x 10 tablet

10.500 11.025 11.550 12.600

345 Pentoksifilin injeksi 300 mg/15 ml ktk 10 vial

166.250 174.563 182.875 199.500

346 Pentoksifilin tablet 400 mg ktk 10 x 10 tablet

135.850 142.643 149.435 163.020

347 Perfenazin tablet 4 mg (HCl) btl 100 tablet 5.500 5.775 6.050 6.600

(41)

- 41 -

REGIONAL-I REGIONAL-II REGIONAL-III REGIONAL-IV 348 Perfenazin tablet 2 mg (HCl) ktk 15 x 10 tablet

6.800 7.140 7.480 8.160

349 Perfenazin tablet 8 mg (HCl) ktk 15 x 10 tablet 10.000 10.500 11.000 12.000

350 Petidin injeksi 50 mg/ml ktk 10 ampul

131.914 138.510 145.105 158.297

351 Pilokarpin tetes mata 2 % (HCl/ Nitrat) btl 5 ml 5.214 5.475 5.735 6.257

352 Piracetam injeksi 1 g/5 ml ktk 10 ampul

55.000 57.750 60.500 66.000

353 Piracetam injeksi 3 g/15 ml ktk 4 ampul

68.420 71.841 75.262 82.104

354 Piracetam tablet 1200 mg ktk 10 x 10 tablet

129.360 135.828 142.296 155.232

64.680 67.914 71.148 77.616

45.100 47.355 49.610 54.120

80.300 84.315 88.330 96.360

(42)

- 42 -

358 Pirantel sirup 125 mg/5 ml btl 60 ml 3.500 3.675 3.850 4.200

359 Pirantel tablet score (base) 125 mg ktk 25 x 4 tablet 32.000 33.600 35.200 38.400

360 Pirantel tablet score (base) 125 mg ktk 30 x 2 tablet 18.600 19.530 20.460 22.320

361 Pirazinamid tablet 500 mg ktk 10 x 10 tablet

23.400 24.570 25.740 28.080

362 Piridoksin (Vitamin B6) tablet 10 mg

(HCl) btl 1000 tablet 17.400 18.270 19.140 20.880

363 Piridoksin (Vitamin B6) tablet 25 mg

(HCl) btl 1000 tablet 30.000 31.500 33.000 36.000

364 Piroksikam tablet 10 mg ktk 10 x 10 tablet

8.400 8.820 9.240 10.080

365 Piroksikam kapsul 10 mg ktk 12 x10 kapsul

10.100 10.605 11.110 12.120

366 Piroksikam tablet 20 mg ktk 10 x 10 tablet

10.500 11.025 11.550 12.600

367 Piroksikam kapsul 20 mg ktk 12 x 10 kapsul

12.600 13.230 13.860 15.120

(43)

- 43 -

368 Povidon Iodida larutan 10% btl 30 ml

2.400 2.520 2.640 2.880

3.500 3.675 3.850 4.200

14.500 15.225 15.950 17.400

42.000 44.100 46.200 50.400

372 Pravastatin tablet 10 mg ktk 3 x 10 tablet

44.000 46.200 48.400 52.800

73.480 77.154 80.828 88.176

122.320 128.436 134.552 146.784

375 Prazikuantel tablet 300 mg btl 1000 tablet

814.450 855.173 895.895 977.340

376 Prazikuantel tablet 600 mg btl 100 tablet

170.000 178.500 187.000 204.000

377 Prednison tablet 5 mg btl 1000 tablet

62.500 65.625 68.750 75.000

(44)

- 44 -

378 Primakuin tablet 15 mg btl 1000 tablet

109.000 114.450 119.900 130.800

379 Prokain Benzil Penisilin G. injeksi 3 jt

IU/vial ktk 30 vial 180.500 189.525 198.550 216.600

380 Prometazin tablet 25 mg ktk 100 tablet

5.015 5.266 5.517 6.018

381 Propanolol tablet 40 mg (HCl) btl 100 tablet

12.100 12.705 13.310 14.520

382 Propanolol tablet 10 mg ( HCl ) ktk 10 x 10 tablet 7.700 8.085 8.470 9.240

383 Propiltiourasil tablet 100 mg btl 100 tablet

29.957 31.455 32.953 35.948

384 Propiltiourasil tablet 50 mg btl 1000 tablet

211.200 221.760 232.320 253.440

385 Ramipril tablet 2,5 mg ktk 10 x 10 tablet

29.537 31.014 32.491 35.444

386 Ramipril tablet 5 mg ktk 10 x 10 tablet

50.666 53.199 55.733 60.799

387 Ranitidin injeksi 25 mg/2 ml ktk 25 ampul

64.250 67.463 70.675 77.100

(45)

- 45 -

388 Ranitidin tablet 150 mg ktk 3 x 10 tablet

6.600 6.930 7.260 7.920

389 Ranitidin tablet 150 mg ktk 10 x 10 tablet

22.000 23.100 24.200 26.400

390 Reserpin tablet 0,10 mg btl 250 tablet

18.800 19.740 20.680 22.560

391 Reserpin tablet 0,25 mg btl 1000 tablet

88.000 92.400 96.800 105.600

392 Retinol (Vitamin A) 100.000 IU kapsul

lunak btl 50 kapsul lunak

14.300 15.015 15.730 17.160

393 Retinol (Vitamin A) 200.000 IU kapsul

lunak btl 50 kapsul lunak

23.100 24.255 25.410 27.720

394 Retinol (Vitamin A) tablet 50.000 IU btl 1000 tablet 160.000 168.000 176.000 192.000

395 Rifampisin kaplet 600 mg ktk 10 x 10 kaplet

92.250 96.863 101.475 110.700

396 Rifampisin kapsul 300 mg ktk 10 x 10 kapsul

48.000 50.400 52.800 57.600

397 Rifampisin kapsul 300 mg ktk 12 x 10 kapsul

55.440 58.212 60.984 66.528

(46)

- 46 -

REGIONAL-I REGIONAL-II REGIONAL-III REGIONAL-IV 398 Rifampisin tablet salut 450 mg ktk 10 x 10 tablet salut

66.000 69.300 72.600 79.200

399 Ringer Laktat larutan infus btl 500 ml

5.200 5.460 5.720 6.240

400 Risperidon tablet 1 mg ktk 2 x 10 tablet

37.620 39.501 41.382 45.144

94.050 98.753 103.455 112.860

118.750 124.688 130.625 142.500

57.000 59.850 62.700 68.400

142.500 149.625 156.750 171.000

405 Salbutamol tablet 2 mg (sebagai Sulfat) ktk 10 x 10 tablet 8.403 8.823 9.243 10.084

406 Salbutamol tablet 4 mg (sebagai Sulfat) ktk 10 x 10 tablet 9.749 10.236 10.724 11.699

407 Salep 2-4 , Kombinasi: Asam Salisilat

2% + Belerang endap 4% ktk 24 pot @ 30 gram

29.500 30.975 32.450 35.400

(47)

- 47 -

408 Salisil Bedak 2 % ktk 50 gram

1.430 1.502 1.573 1.716

409 Sefadroksil sirup kering 125 mg/5ml btl 60 ml 8.200 8.610 9.020 9.840

410 Sefadroksil kapsul 250 mg ktk 3 x 10 kapsul

13.352 14.020 14.687 16.022

44.505 46.730 48.956 53.406

42.000 44.100 46.200 50.400

84.000 88.200 92.400 100.800

414 Sefaklor kapsul 250 mg ktk 3 x 10 kapsul

35.739 37.526 39.313 42.887

415 Sefaklor kapsul 500 mg ktk 3 x 10 kapsul

65.522 68.798 72.074 78.626

416 Sefaleksin kapsul 250 mg ktk 5 x 10 kapsul

32.485 34.109 35.734 38.982

417 Sefaleksin kapsul 500 mg ktk 5 x 10 kapsul

60.000 63.000 66.000 72.000

(48)

- 48 -

418 Sefazolin injeksi 1 gram ktk 2 vial

41.300 43.365 45.430 49.560

419 Sefiksim kapsul 100 mg ktk 5 x 10 kapsul

119.730 125.717 131.703 143.676

71.838 75.430 79.022 86.206

30.000 31.500 33.000 36.000

422 Sefiksim sirup kering 100 mg/ 5 ml btl 30 ml

30.250 31.763 33.275 36.300

423 Sefiksim 400 mg + Azitromisin 1000 mg paket

33.000 34.650 36.300 39.600

424 Sefotaksim injeksi 0,5 gram ktk 2 vial

8.679 9.113 9.547 10.415

425 Sefotaksim injeksi 1 gram ktk 2 vial

13.860 14.553 15.246 16.632

426 Sefotaksim injeksi 1 gram ktk 10 vial

69.300 72.765 76.230 83.160

427 Sefotaksim injeksi 1 gram per vial ktk 1 vial

6.930 7.277 7.623 8.316

(49)

- 49 -

428 Seftazidim injeksi 1 g ktk 2 vial

67.716 71.102 74.488 81.259

429 Seftriakson injeksi 1 g ktk 2 vial

17.188 18.047 18.907 20.626

430 Seftriakson serbuk injeksi 1 g/ vial 1 vial

8.594 9.024 9.453 10.313

431 Sefuroksim serbuk injeksi 750 mg/vial ktk 2 vial @ 10 ml 21.318 22.384 23.450 25.582

432 Sianokobalamin (vitamin B12) injeksi

500 mcg ktk 100 ampul @ 1 ml 103.700 108.885 114.070 124.440

433 Sianokobalamin (vitamin B12) tablet 50

mcg btl 1000 tablet 13.102 13.757 14.412 15.722

434 Siklofosfamid tablet 50 mg btl 50 tablet

84.384 88.603 92.822 101.261

435 Siklosporin kapsul lunak 25 mg btl 50 kapsul lunak 122.489 128.613 134.738 146.987

436 Simetidin tablet 200 mg ktk 10 x 10 tablet

11.490 12.065 12.639 13.788

437 Simvastatin tablet 5 mg ktk 3 x 10 tablet

7.695 8.080 8.465 9.234

(50)

- 50 -

15.390 16.160 16.929 18.468

25.650 26.933 28.215 30.780

30.780 32.319 33.858 36.936

51.300 53.865 56.430 61.560

442 Siprofloksasin tetes mata 0,3 % btl 10 ml

3.872 4.066 4.259 4.647 443 Siprofloksasin infus 2% btl 100 ml 57.000 59.850 62.700 68.400 444 Siprofloksasin tablet 250 mg (sebagai HCl) ktk 3 x 10 tablet 7.500 7.875 8.250 9.000 445 Siprofloksasin tablet 250 mg (sebagai HCl) ktk 5 x 10 tablet 12.500 13.125 13.750 15.000 446 Siprofloksasin tablet 250 mg (sebagai HCl) ktk 10 x 10 tablet 25.000 26.250 27.500 30.000 447 Siprofloksasin tablet 500 mg (sebagai HCl) ktk 5 x 10 tablet 13.000 13.650 14.300 15.600

(51)

- 51 -

REGIONAL-I REGIONAL-II REGIONAL-III REGIONAL-IV 448 Siprofloksasin tablet 500 mg (sebagai HCl) ktk 10 x 10 tablet 28.400 29.820 31.240 34.080

449 Spiramisin tablet 250 mg ktk 5 x 10 tablet

39.100 41.055 43.010 46.920

450 Spiramisin tablet 500 mg ktk 5 x 10 tablet

77.050 80.903 84.755 92.460

451 Spironolakton tablet 100 mg ktk 10 x 10 tablet

105.496 110.771 116.046 126.595

452 Spironolakton tablet 25 mg ktk 10 x 10 tablet

34.637 36.369 38.101 41.564

453 Stavudin tablet 30 mg btl 60 tablet

50.600 53.130 55.660 60.720

454 Streptomisin serbuk injeksi i.v

1500 mg/ml ktk 30 vial @ 15 ml 57.000 59.850 62.700 68.400

455 Sulfadiazin tablet 500 mg btl 100 tablet

11.685 12.269 12.854 14.022

456 Sulfametoksazol tablet 400 mg ktk 10 x 10 tablet 7.958 8.356 8.754 9.550

457 Sulfasalazin tablet 500 mg btl 500 tablet

190.060 199.563 209.066 228.072