HARAP DIPERHATIKAN :
1. SILAHKAN MENGISI BERKAS PERSYARATAN DIBAWAH INI KEMUDIAN CETAK DAN DISERAHKAN KE PANDA/SUB PANDA/PANBANRIM DENGAN JUMLAH 4 RANGKAP.
2. KHUSUS SURAT PERMOHONAN MENJADI ANGGOTA POLRI :
A. DITULIS ULANG DENGAN TINTA WARNA HITAM DIATAS KERTAS FOLIO BERGARIS BERMATERAI RP.
6.000,-B. DITULIS SENDIRI OLEH PELAMAR
C. MENGGUNAKAN HURUF BALOK TANPA CORETAN/DIHAPUS
3. JIKA BELUM JELAS HARAP MENGHUBUNGI PANDA/SUB PANDA/ PANBANRIM 4. BERKAS YANG DIBAWA KE PANDA/SUB PANDA/PANBANRIM :
A. SURAT PERMOHONAN MENJADI BRIGADIR POLRI
B. FOTOCOPY+LEGALISIR AKTA KELAHIRAN/SURAT KENAL LAHIR C. FOTOCOPY+LEGALISIR IJAZAH/STTB SD, SMP,SMA, D-III, D-IV, S1/S2 D. SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT YANG DIKELUARKAN DARI
INSTITUSI KESEHATAN RESMI MILIK PEMERINTAH (DILUAR KESEHATAN POLRI)
E. SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN (SKCK) F. FOTOCOPY+LEGALISIR KTP DAN KK
G. SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA WALI
H. SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH I. DAFTAR RIWAYAT HIDUP
J. SURAT PERJANJIAN IKATAN DINAS PERTAMA ANGGOTA POLRI
K. SURAT PERNYATAAN TIDAK TERIKAT OLEH SUATU PERJANJIAN IKATAN DINAS
PERMOHONAN MENJADI BRIGADIR POLRI
..., ... 2015 Kepada
Yth. KEPALA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
Up. PANITIA PENERIMAAN di
J a k a r t a
Dengan hormat,
Berdasarkan Keputusan Kapolri Nomor KEP/207/III/2015 Tanggal 12 Maret 2015 tentang Penerimaan Brigadir Polri TA 2015, saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ... Tempat/tanggal lahir : ... Agama : ...Suku... Pendidikan : ... Alamat/Kode Pos : ... ... ... Pekerjaan : ...
mengajukan permohonan untuk menjadi anggota Polri melalui pendidikan pembentukan Brigadir Polisi TA 2015. Selanjutnya saya bersedia untuk mengikuti kegiatan dan memenuhi persyaratan serta mentaati ketentuan yang berlaku, termasuk :
1. Ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia 2. Mentaati segala peraturan perundangan yang berlaku bagi Anggota Polri. 3. Lulus dan diangkat menjadi Brigadir Polri dengan golongan 2A.
Demikian permohonan ini saya buat atas kemauan saya sendiri.
Hormat saya, MATERAI
6.000,-SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA / WALI
Yang bertanda tangan dibawah ini, saya selaku orang tua/wali
Nama : MARTINUS BANOET
Tempat/tgl lahir : SOE, 16 - 05 - 1963
Pekerjaan : BURUH
Alamat : JL. IKAN ARWANA
RT.004/ RW.002
KEL. NAMOSAIN – KEC. ALAK
Hubungan keluarga dengan calon peserta tes : ORANG TUA KANDUNG
Dengan ini saya menyatakan, menyetujui calon peserta tersebut dibawah ini mengikuti seluruh kegiatan untuk menjadi anggota Polri sesuai dengan persyaratan dan ketentuan yang berlaku.
Nama : RIVAN KRISTIAN BANOET
Tempat/tgl lahir : KUPANG, 01-12-1995
Alamat : JL. IKAN ARWANA
RT.004/ RW.002
KEL. NAMOSAIN – KEC. ALAK
Apabila yang bersangkutan, atas kemauan sendiri menolak atau mengundurkan diri untuk melakukan sebagian atau seluruh kegiatan yang harus dilaksanakan, saya sanggup mengembalikan semua biaya yang telah dikeluarkan negara baginya, menurut ketentuan yang berlaku.
Mengetahui KUPANG, APRIL 2015 Lurah / Kepala Desa saya yang bertanda tangan
... ...
SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH
Nama : RIVAN KRISTIAN BANOET Tempat/tgl lahir : KUPANG, 01-12-1995
Suku : TIMOR
Agama : KRISTEN
Alamat : JL. IKAN ARWANA
RT.004/ RW.002
KEL. NAMOSAIN – KEC. ALAK
Dengan ini menyatakan, bahwa saya belum pernah menikah, belum pernah melahirkan bagi Casis wanita, belum pernah punya anak kandung/biologis bagi Casis pria dan tidak akan menikah selama dalam pendidikan pembentukan Polri sampai dengan waktu yang dipersyaratkan menurut ketentuan.
Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh kesadaran, untuk memenuhi persyaratan menjadi Anggota Polri.
Mengetahui KUPANG, APRIL 2015
Orang tua / wali yang menyatakan,
... ...
Mengetahui Lurah/Kepala Desa
...
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA DAERAH POLDA NUSA TENGGARA TIMUR
DAFTAR RIWAYAT HIDUP MATERAI
6.000,-Nama Lengkap : HUTAMIR REJAB Agama : ISLAM
: Kawin/Belum kawin : BELUM KAWIN
Jenis Kelamin Pria Alamat : JLN.TANJUNG
KARANG RT.020 RW.001
KEL.NAMOSAIN KEC.ALAK KOTA KUPANG
Tempat Lahir : WUA BUNGA Tanggal Lahir : 11 NOPEMBER 1994
S u k u : FLORES
Tinggi Badan : 173 cm KECAKAPAN
Berat badan : 60 kg Bahasa Menulis
Rambut : KERITING INDONESIA INDONESIA
Mata : COKLAT
Ciri lain :TAHI LALAT Golongan Darah : A
Pendidikan Umum Kursus-kursus :
SD : SD NEGERI
TANAHWERANG
SMP : SMP NEGERI 14
KUPANG
SMA :MADRASAH ALIYAH
NEGERI KUPANG
PT/Akd : Prestasi:
Pengalaman kerja :
1. Nama ayah kandung : MARTINUS BANOET Tempat/tanggal lahir : SOE, 16-05-1963
Pekerjaan : BURUH
RT.004/ RW.002
KEL. NAMOSAIN – KEC. ALAK 2. Nama ibu kandung : ORPA NDOLU
Tempat/tanggal lahir : ROTE, 14-04-1967
Pekerjaan : IBU RUMAH TANGGA
Alamat : JL. IKAN ARWANA
RT.004/ RW.002
KEL. NAMOSAIN – KEC. ALAK 3. Nama ayah wali
Tempat/tanggal lahir :
Pekerjaan :
Alamat :
4. Nama ibu wali
Tempat/tanggal lahir :
Pekerjaan :
Alamat :
5. Saudara
No Nama Lengkap P/W Usia/T
hn Kandung/Tiri/Angkat Pekerjaan Alamat 1 2 3 4 YONTUS NITANEL BANOET ELESIA BANOET ESRA BANOET SARAI A’OETPAH P W P W 25 17 17 21 KANDUNG KANDUNG KANDUNG SAUDARA ANGKAT SECURITI PELAJAR PELAJAR PELAJAR NAMOSAIN NAMOSAIN NAMOSAIN NAMOSAIN
6. Saudara dari bapak
No Nama Lengkap P/W Usia/Thn Kandung/Tiri/Angkat Pekerjaan Alamat 1 2 MESAK BANOET AKSA BANOET P W 35 30 KANDUNG KANDUNG WIRASWASTA IBU RUMAH TANGGA NAMOSAIN NAMOSAIN
7. Saudara dari ibu
No Nama Lengkap P/W Usia/Thn Kandung/Tiri/Angkat Pekerjaan Alamat 1 2 SEPRI NDOLU OSKAR NDOLU P P 35 31 TIRI TIRI BURUH BURUH NAMOSAIN NAMOSAIN Lain-lain :
1. Organisasi yang pernah diikuti (nama organisasi, jabatan, tahun) : a.
b. c. d.
2. Cabang olah raga yang aktif diikuti : a. SEPAK BOLA
b. c. d.
3. Cabang kesenian yang aktif diikuti : a.
b. c.
4. Keterangan lain yang perlu dikemukakan :
a. Tidak pernah dipidana karena melakukan suatu kejahata
Mengetahui Tanda tangan
Lurah/Kepala Desa
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA DAERAH POLDA NUSA TENGGARA TIMUR
SURAT PERJANJIAN IKATAN DINAS PERTAMA ANGGOTA POLRI
Berdasarkan pasal 24 ayat (1) dan (2) Undang-Undang No. 2 Tahun 2002 tanggal 8 Januari 2002 tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia dan Keputusan Kapolri Nomor KEP/207/III/2015 Tanggal 12 Maret 2015 tentang Penerimaan Tamtama Polri TA 2015.
Yang bertanda-tangan dibawah ini:
I. Nama : HUTAMIR REJAB
Tempat/Tanggal Lahir : WUA BUNGA,11 NOPEMBER 1994 Pendidikan : MADRASAH ALIYAH NEGERI
Alamat : JLN.TANJUNG KARANG RT.020 RW.001 KEL.NAMOSAIN KEC.ALAK KOTA KUPANG
selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA; dan
II. KEPALA KEPOLISIAN DAERAH NUSA TENGGARA TIMUR Pas foto
4 x 6 (warna)
Bertindak atas nama KEPALA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
Pasal 1
PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA bersepakat untuk mengadakan hubungan hukum dalam bentuk Ikatan Dinas Keanggotaan POLRI yang akan dijalani secara sukarela oleh PIHAK PERTAMA.
Pasal 2
/ Pasal ...
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA DAERAH POLDA NUSA TENGGARA TIMUR
Pasal 3
PIHAK PERTAMA bersedia menjalani Pendidikan Pembentukan yang ditentukan dengan sungguh-sungguh dan bersedia mengganti segala biaya yang telah dikeluarkan oleh Negara selama menjalani pendidikan pembentukan, apabila dengan sengaja dan atau karena kesalahannya sendiri tidak menyelesaikan pendidikan pembentukan tersebut.
Pasal 4
PIHAK PERTAMA bersedia tunduk kepada hukum dan disiplin POLRI Pasal 5
PIHAK PERTAMA bersedia menerima segala akibat hukum yang timbul apabila PIHAK PERTAMA setelah lulus pendidikan pembentukan tidak melaksanakan atau tidak menyelesaikan Ikatan Dinas Pertama.
Pasal 6
PIHAK KEDUA menjamin segala hak yang harus diterima oleh PIHAK PERTAMA selama menjalani dinas keanggotaan POLRI sesuai ketentuan perundang-undangan yang berlaku.
Surat Perjanjian Ikatan Dinas Pertama ini dibuat dan ditandatangani oleh kedua belah pihak di kota kupang polda nusa tenggara timur, pada hari ... tanggal ... sebagai bukti terjadinya hubungan hukum dalam dinas keanggotaan POLRI.
PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA
KEPALA KEPOLISIAN
DAERAH POLDA NUSA TENGGARA TIMUR
... ...
SURAT PERNYATAAN
TIDAK TERIKAT OLEH SUATU PERJANJIAN IKATAN DINAS
1. Yang bertanda tangan dibawah ini :
a. Nama : RUFINUS AOMENAS
b. Tempat/tgl lahir : KUPANG, 22 FEBRUARI 1995
c. Agama : KHATOLIK
d. Pendidikan : SMA
e. Alamat : RT 021 / RW 001 KEL.NAMOSAIN KEC.ALAK-KOTA KUPANG
MENYATAKAN
2. Bahwa saya sampai dengan saat ini tidak/belum terikat oleh suatu perjanjian ikatan dinas dengan suatu instansi pemerintah maupun swasta.
3. Apabila dikemudian hari ternyata bahwa pernyataan saya tersebut tidak benar, saya bersedia dikenakan sanksi/hukuman menurut ketentuan/peraturan yang berlaku dilingkungan Polri. 4. Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.
Mengetahui Kupang, 15 April 2015 Lurah / Kepala Desa calon
MATERAI
6.000,-MATERAI
6.000,-ROFINUS MARKUS,S.Pt. RUFINUS AOMENAS NIP.196709221990031005 Camat Alak RIDHON A. BIRE,S.IP NIP.196706131990031006
SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : DAMRA SALEH
Tempat/tgl lahir : FLORES TIMUR,06 AGUSTUS 1969 Pekerjaan : SWASTA
Alamat : JLN.TANJUNG KARANG RT.020 RW.001 KEL.NAMOSAIN KEC.ALAK KOTA KUPANG
selaku orang tua/wali dari :
Nama : HUTAMIR REJAB
No Ujian :
Tempat/tgl lahir : WUA BUNGA,11 NOPEMBER 1994 Pendidikan : MADRASAH ALIYAH NEGERI
Alamat : JLN.TANJUNG KARANG RT.020 RW.001 KEL.NAMOSAIN KEC.ALAK KOTA KUPANG Hubungan keluarga dengan calon peserta tes : ANAK ANGKAT
Dengan ini membuat pernyataan sebagai berikut :
1. Bahwa saya tidak akan meminta bantuan dan memberikan sesuatu kepada panitia atau pihak lain yang berkaitan dengan penerimaan anggota Polri.
2. Akan memberikan keterangan yang sebenar-benarnya tentang riwayat kesehatan calon sebelum mendaftar dan keterangan lain yang diperlukan.
3. Menghadirkan seluruh dokumen dan ijazah yang asli ke panitia penerimaan anggota Polri.
4. Apabila pernyataan saya tersebut tidak benar, maka saya bersedia untuk : a. Diproses sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.
b. Menerima segala akibat hukum dari peserta yang dikeluarkan dari anggota Polri Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dan tekanan dari pihak manapun.
KUPANG,16 APRIL 2015
Calon siswa yang membuat pernyataan, Orang tua wali
