BAB I BAB I
PENDAHULUAN PENDAHULUAN
Peny
Penyakit akit ParkiParkinson nson adalaadalah h penypenyakit akit neuroneurodegedegeneratneratif if yang yang bersibersifat fat kronikroniss progresif, merupakan
progresif, merupakan penyakit terbanyak kpenyakit terbanyak kedua setelah demensia edua setelah demensia AlzheimerAlzheimer. Penya. Penyakitkit ini memiliki dimensi gejala yang sangat luas sehingga baik langsung maupun tidak ini memiliki dimensi gejala yang sangat luas sehingga baik langsung maupun tidak langs
langsung ung mempmempengaengaruhi ruhi kualikualitas tas hidup hidup pendpenderita erita maupmaupun un keluakeluarga.rga.11 Pertama kaliPertama kali ditemukan oleh seorang dokter inggris yang bernama James Parkinson pada tahun ditemukan oleh seorang dokter inggris yang bernama James Parkinson pada tahun 1817. Penyakit ini merupakan suatu kondisi ketika seseorang mengalami ganguan 1817. Penyakit ini merupakan suatu kondisi ketika seseorang mengalami ganguan pergerakan.
pergerakan.11
Tandatanda khas yang ditemukan pada penderita diantaranya resting tremor, Tandatanda khas yang ditemukan pada penderita diantaranya resting tremor, rigid
rigiditas, itas, bradibradikineskinesia ia !perl!perlambataambatan n geragerak", k", dan dan instainstabilitabilitas s postpostural. ural. TTanandatadatandanda motorik tersebut merupakan akibat dari degenerasi neuron dopaminergik pada system motorik tersebut merupakan akibat dari degenerasi neuron dopaminergik pada system nigrostriatal. #ilangnya sel neuron berpigmen terutama pada substansia nigra dan nigrostriatal. #ilangnya sel neuron berpigmen terutama pada substansia nigra dan adanya $synu%lein yang positif pada sitoplasma !le&y
adanya $synu%lein yang positif pada sitoplasma !le&y body" adalah gambaran utamabody" adalah gambaran utama penyakit
penyakit Parkinson. Parkinson. 'amun, 'amun, derajat derajat keparahan keparahan defisit defisit motorik motorik tersebut tersebut beragam.beragam. Ta
Tandatanda motorik pasien ndatanda motorik pasien sering disertai depresi, sering disertai depresi, disfungsi kognitif, gangguan tidur,disfungsi kognitif, gangguan tidur, dan disfungsi autonom.
dan disfungsi autonom.((
Penyakit Parkinson terjadi di seluruh dunia, jumlah penderita antara pria Penyakit Parkinson terjadi di seluruh dunia, jumlah penderita antara pria dan &anita seimbang. )
dan &anita seimbang. ) * * 1+ 1+ orang yang terjangkorang yang terjangkit it penypenyakit parkinsoakit parkinson, gejalan, gejala a&alny
a&alnya a mun%mun%ul ul sebelusebelum m usia -+ usia -+ tahuntahun, , tapi ratarata menyerang pendetapi ratarata menyerang penderita padarita pada usia ) tahun. /e%ara keseluruhan, pengaruh usia pada
usia ) tahun. /e%ara keseluruhan, pengaruh usia pada umumnya men%apai 1 diumumnya men%apai 1 di seluruh dunia dan 1, di 0ropa, meningkat dari +, pada usia + * - tahun seluruh dunia dan 1, di 0ropa, meningkat dari +, pada usia + * - tahun sampai ,) pada usia 8) * 82 tahun. 3i Amerika /erikat, ada sekitar )++.+++ sampai ,) pada usia 8) * 82 tahun. 3i Amerika /erikat, ada sekitar )++.+++ penderita
penderita parkinson. parkinson. 3i 3i 4ndonesia 4ndonesia sendiri, sendiri, dengan dengan jumlah jumlah penduduk penduduk (1+ (1+ jutajuta
1 1
ora
orang, ng, dipdiperkerkirakirakan an ada ada seksekitar itar (+(++.++.+++++-++-++.++.+++ + penpenderderita. ita. 5at5ataraarata ta usiusiaa penderita
penderita di di atas atas )+ )+ tahun tahun dengan dengan rentang rentang usia usia sesuai sesuai dengan dengan penelitian penelitian yangyang dilakukan di beberapa rumah sakit di /umatera dan Ja&a 18 hingga 8) tahun. dilakukan di beberapa rumah sakit di /umatera dan Ja&a 18 hingga 8) tahun. /tatistik menunjukkan, baik di luar negeri maupun di dalam negeri, lelaki lebih /tatistik menunjukkan, baik di luar negeri maupun di dalam negeri, lelaki lebih banyak terkena dibanding perempuan !6(
banyak terkena dibanding perempuan !6(" dengan alasan yang belum diketahui." dengan alasan yang belum diketahui.
BAB II BAB II
TINJAUAN PUSTAKA TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Definisi Penyakit Parkinson
erupakan bagian dari parkinsonisme yang se%ara patologis ditandai dengan degenerasi ganglia basalis terutama di substansia nigra pars kompakta !/'%" yang disertai dengan adanya inklusi sitoplasmik eosinofilik !le&y bodies". 3isebut juga Parkinsonisme idiopatik atau primer.
Parkinsonisme adalah sindrom yang ditandai dengan adanya tremor &aktu istirahat, rigiditas, bradikinesia dan hilangnya refle postural akibat penurunan kadar dopamine oleh berbagai ma%am sebab. 3isebut juga dengan sindrom Parkinson.
-2.2 Etiologi
0tiologi parkinson primer masih belum diketahui. Terdapat beberapa dugaan, di antaranya ialah 6 infeksi oleh 9irus yang nonkon9ensional!belum diketahui", reaksi abnormal terhadap 9irus yang sudah umum, pemaparan terhadap zat toksik yang belum diketahui, terjadinya penuaan yang prematur atau diper%epat.
Parkinson disebabkan oleh rusaknya selsel otak, tepatnya di substansi nigra. /uatu kelompok sel yang mengatur gerakangerakan yang tidak dikehendaki !involuntary". Akibatnya, penderita tidak bisa mengatur:menahan gerakangerakan yang tidak disadarinya. ekanisme bagaimana kerusakan itu belum jelas benar. ;eberapa hal yang diduga bisa menyebabkan parkinson adalah sebagai berikut.)
1. <sia 6 4nsiden meningkat dari 1+ per 1+.+++ penduduk pada usia )+ sampai (++ dari 1+.+++ penduduk pada usia 8+ tahun. #al ini berkaitan dengan reaksi mikrogilial yang mempengaruhi kerusakan neuronal, terutama pada substansia nigra, pada penyakit parkinson.
(. =eografi 6 3i >ibya 1 dari 1++.+++ orang, di ;uinos aires )7 per 1++.+++ orang. ?aktor resiko yang mempengaruhi perbedaan angka se%ara geografis ini termasuk adanya perbedaaan genetik, kekebalan terhadap penyakit dan paparan terhadap faktor lingkungan.
. Periode 6 ?luktuasi jumlah penderita penyakit parkinson tiap periode mungkin berhubungan dengan hasil pemaparan lingkungan yang episodik, misalnya proses infeksi, industrialisasi ataupun gaya hidup. 3ata dari ayo @linik di inessota, tidak terjadi perubahan besar pada angka morbiditas antara tahun 12) sampai tahun 122+. #al ini mungkin karena faktor lingkungan se%ara relatif kurang berpengaruh terhadap timbulnya penyakit parkinson.
-. =enetik 6 Penelitian menunjukkan adanya mutasi genetik yang berperan pada penyakit parkinson. aitu mutasi pada gen asinuklein pada lengan panjang kromosom - !PA5@1" pada pasien dengan Parkinsonism autosomal dominan. Pada pasien dengan autosomal resesif parkinson, ditemukan delesi dan mutasi point pada gen parkin !PA5@(" di kromosom . /elain itu juga ditemukan adanya disfungsi mitokondria. Adanya ri&ayat penyakit parkinson pada keluarga meningkatkan faktor resiko menderita penyakit parkinson sebesar 8,8 kali pada usia kurang dari 7+ tahun dan (,8 kali pada usia lebih dari 7+ tahun. eskipun sangat jarang, jika disebabkan oleh keturunan, gejala parkinsonisme tampak pada usia relatif muda. @asuskasus genetika di </A sangat sedikit, belum ditemukan kasus genetika pada 1++ penderita yang diperiksa. 3i 0ropa pun demikian. Penelitian di Jerman menemukan hasil nol pada 7+ penderita.
Bontoh klasik dari penyebab genetika ditemukan pada keluargakeluarga di 4talia karena kasus penyakit itu terjadi pada usia - tahun. 7
). ?aktor >ingkungan a. Cenobiotik
;erhubungan erat dengan paparan pestisida yang dapat menimbulkan kerusakan mitokondria.
b. Pekerjaan
>ebih banyak pada orang dengan paparan metal yang lebih tinggi dan lama. %. 4nfeksi
Paparan 9irus influenza intrautero diduga turut menjadi faktor predesposisi penyakit parkinson melalui kerusakan substansia nigra. Penelitian pada he&an menunjukkan adanya kerusakan substansia nigra oleh infeksi Nocardia astroides. d. 3iet
@onsumsi lemak dan kalori tinggi meningkatkan stress oksidatif, salah satu mekanisme kerusakan neuronal pada penyakit parkinson. /ebaliknya, kopi merupakan neuroprotektif.
e. Trauma kepala
Bedera kranio serebral bisa menyebabkan penyakit parkinson, meski peranannya masih belum jelas benar
f. /tress dan depresi
;eberapa penelitian menunjukkan depresi dapat mendahului gejala motorik. 3epresi dan stress dihubungkan dengan penyakit parkinson karena pada stress dan depresi terjadi peningkatan turno9er katekolamin yang mema%u stress oksidatif.
Jika penyakit murni tidak didahului trauma atau stroke, dikatakan penyakit Parkinson atau primer parkinsonisme.Tetapi jika dia&ali dengan trauma, dikatakan parkinsonisme. Trauma kepala juga berhubungan dengan penyakit Parkinson pada usia muda. 5esiko menderita penyakit parkinson rendah pada orang diet tinggi antioksidan, peminum %affeine, dan perokok. 8
2. Klasifikasi
Parkinsonisme dapat digolongkan atas dua kategori yaitu D parkinsonisme primer dan parkinsonisme sekunder !berhubungan dengan infeksi, obat, toksin, penyakit 9as%ular, trauma dan tumor otak".2
Ta!el. Parkinsonis"e #ri"er $an #arkinsonis"e sek%n$er
Parkinsonisme primer Parkinsonisme sekunder
• Penyakit Parkinson idiopatik • 3emensia le&y body
• Parkinsonisme karena penyakit geneti%
• ?rontotemporal demensia dengan parkinsonisme
• AlzeimerEs
• /A !multy system athrophy"
• P/P !progressi9e
supranu%learmpalsy"
• B;3 !%orti%obasal degeneration"
• 4atrogenik6fenothiazin thioantin, benzamide, lithium, sodium 9alproat, Ba blo%ker, reserpin, tetrabenazin.
• Toksik 6 PTP F1 methyl, - phenyl, 1,(,, tetra hydropiridin", BG,mangan, sianida, organofosfat
• 4nfeksi 6 en%ephalitis lethargia, A43/,syphilis
• etabolik6 hipoparatiroid, penyakit Hilson
• 'euro%antosis • #untington
• 3egenerasi spino%erebellar
• /truktural 6 normal pressure hydro%ephalus, trauma //P, tumor, infark
2.& Patofisiologi
Secara umum dapat dikatakan bahwa penyakit Parkinson terjadi karena penurunan kadar dopamine akibat kematian neuron di
substansia nigra pars compacta (SNc sebesar 4!"5!# yang disertai dengan ink$usi sitop$asmik eosino%$ik (Lewy bodies dengan penyebab mu$ti&aktor'
Substansia nigra (sering disebut black substance ada$ah suatu region keci$ di otak (brain stem yang ter$etak sedikit di atas medu$$a spina$is' )agian ini menjadi pusat contro$*koordinasi dari se$uruh pergerakan' Se$"se$nya menghasi$kan neurotransmitter yang disebut dopamine yang ber&ungsi untuk mengatur se$uruh gerakan otot dan keseimbangan tubuh yang di$akukan o$eh sistem sara& pusat'
+opamine diper$ukan untuk komunikasi e$ektrokimia antara se$"se$ neuron di otak terutama da$am mengatur pergerakan keseimbangan dan re,eks postura$ serta ke$ancaran komunikasi (bicara' Pada
penyakit Parkinson se$"se$ neuron di SNc menga$ami degenerasi sehingga produksi dopamine menurun dan akibatnya semua &ungsi neuron di system sara& pusat (SSP menurun dan menghasi$kan ke$ambatan gerak (bradikinesia ke$ambatan bicara dan berpikir (bradi&renia tremor dan kekauan (rigiditas'1!
-ipotesis terbaru proses pato$ogi yang mendasari proses degenerasi neuron SNc ada$ah stress oksidati&' Stress oksidati& menyebabkan terbentuknya &ormasi oksiradika$ seperti dopamine
.uinon yang dapat bereaksi dengan a$&a sinuk$ein (disebut proto%bri$s' /ormasi ini menumpuk tidak dapat di gradasi o$eh ubi.uitin"
proteasoma$ pathway sehingga menyebabkan kematian se$"se$ SNc' 0ekanisme patogenik $ain yang per$u dipertimbangkan antara $ain 1' &ek $ain dari stres oksidati& ada$ah terjadinya reaksi antara
oksiradika$ dengan nitric-oxide (N yang menghasi$kan peroxynitric-radical'
2' erusakan mitokondria sebagai akibat penurunan produksi adenosin
tri&os&at (7P dan akumu$asi e$ektron"e$ektron yang memperburuk stres oksidati& akhirnya menghasi$kan peningkatan apoptosis dan kematian se$'
3' Perubahan akibat proses in,amasi di se$ nigra memproduksi sitokin yang memicu apoptosis se$"se$ SNc'11
2.' (e)ala Klinik 1. =ejala otorik
a' 7remor
9eja$a penyakit parkinson sering $uput dari pandangan awam dan dianggap sebagai suatu ha$ yang $umrah terjadi pada orang tua' Sa$ah satu ciri khas dari penyakit parkinson ada$ah tangan tremor (bergetar jika sedang beristirahat' Namun jika orang itu diminta me$akukan sesuatu getaran tersebut tidak ter$ihat $agi' :tu yang disebut resting tremor yang hi$ang juga sewaktu tidur'
7remor terdapat pada jari tangan tremor kasar pada sendi metakarpo&a$angis kadang kadang tremor seperti menghitung uang $ogam atau memu$ung"mu$ung ( pill rolling' Pada sendi tangan ,eksi" ekstensi atau pronasi"supinasi pada kaki ,eksi"ekstensi kepa$a ,eksi" ekstensi atau mengge$eng mu$ut membuka menutup $idah terju$ur" tertarik' 7remor ini menghi$ang waktu istirahat dan menghebat waktu emosi terangsang (resting/alternating tremor '
7remor tidak hanya terjadi pada tangan atau kaki tetapi bisa juga terjadi pada ke$opak mata dan bo$a mata bibir $idah dan jari
tangan (seperti orang menghitung uang' Semua itu terjadi pada saat istirahat*tanpa sadar' )ahkan kepa$a penderita bisa bergoyanggoyang jika tidak sedang me$akukan akti;itas (tanpa sadar' rtinya jika
disadari tremor tersebut bisa berhenti' Pada awa$nya tremor hanya <
terjadi pada satu sisi namun semakin berat penyakit tremor bisa terjadi pada kedua be$ah sisi'
b' =igiditas*kekakuan
7anda yang $ain ada$ah kekakuan (rigiditas' >ika kepa$an tangan yang tremor tersebut digerakkan (o$eh orang $ain secara per$ahan ke atas bertumpu pada perge$angan tangan terasa ada tahanan seperti me$ewati suatu roda yang bergigi sehingga gerakannya menjadi
terpatah"patah*putus"putus' Se$ain di tangan maupun di kaki kekakuan itu bisa juga terjadi di $eher' kibat kekakuan itu gerakannya menjadi tidak ha$us $agi seperti break-dance' 9erakan yang kaku membuat penderita akan berja$an dengan postur yang membungkuk' ?ntuk mempertahankan pusat gra;itasinya agar tidak jatuh $angkahnya menjadi cepat tetapi pendek"pendek' danya hipertoni pada otot ,eksor ekstensor dan hipertoni se$uruh gerakan ha$ ini o$eh karena meningkatnya akti%tas motorneuron a$&a adanya &enomena roda bergigi (cogwheel phenomenon'
c' kinesia*)radikinesia
edua geja$a di atas biasanya masih kurang mendapat perhatian sehingga tanda akinesia*bradikinesia muncu$' 9erakan penderita
menjadi serba $ambat' +a$am pekerjaan sehari"hari pun bisa ter$ihat pada tu$isan*tanda tangan yang semakin mengeci$ su$it mengenakan baju $angkah menjadi pendek dan diseret' esadaran masih tetap baik sehingga penderita bisa menjadi tertekan (stres karena penyakit itu' @ajah menjadi tanpa ekspresi' edipan dan $irikan mata berkurang suara menjadi keci$ re,eks mene$an berkurang sehingga sering ke$uar air $iur'
9erakan ;o$unter menjadi $ambat sehingga berkurangnya gerak asosiati& misa$nya su$it untuk bangun dari kursi su$it memu$ai
berja$an $ambat mengambi$ suatu obyek bi$a berbicara gerak $idah dan bibir menjadi $ambat' )radikinesia mengakibatkan berkurangnya ekspresi muka serta mimik dan gerakan spontan yang berkurang
misa$nya wajah seperti topeng kedipan mata berkurang berkurangnya gerak mene$an $udah sehingga $udah suka ke$uar dari mu$ut'
d' 7iba"tiba berhenti atau ragu"ragu untuk me$angkah
mu$ai me$angkah sedang berja$an atau berputar ba$ikA dan start hesitation yaitu ragu"ragu untuk mu$ai me$angkah' )isa juga terjadi sering kencing dan sembe$it' Penderita menjadi $ambat berpikir dan depresi' -i$angnya re,eks postura$ disebabkan kegaga$an integrasi dari sara& propiosepti& dan $abirin dan sebagian keci$ impu$s dari mata pada $e;e$ ta$amus dan gang$ia basa$is yang akan mengganggu
kewaspadaan posisi tubuh' eadaan ini mengakibatkan penderita mudah jatuh'
e' 0ikrogra%a
7u$isan tangan secara gradua$ menjadi keci$ dan rapat pada beberapa kasus ha$ ini merupakan geja$a dini'
&' Bangkah dan gaya ja$an (sikap Parkinson
)erja$an dengan $angkah keci$ menggeser dan makin menjadi cepat (marche a petit pas stadium $anjut kepa$a di,eksikan ke dada bahu membengkok ke depan punggung me$engkung bi$a berja$an' g' )icara monoton
-a$ ini karena bradikinesia dan rigiditas otot pernapasan pita suara otot $aring sehingga bi$a berbicara atau mengucapkan kata"kata yang monoton dengan ;o$ume suara ha$us (suara bisikan yang
$ambat' h' +imensia
danya perubahan status menta$ se$ama perja$anan penyakitnya dengan de%sit kogniti&'
i' 9angguan beha;iora$
Bambat"$aun menjadi dependen (tergantung kepada orang $ain mudah takut sikap kurang tegas depresi' Cara berpikir dan respon terhadap pertanyaan $ambat (bradifrenia biasanya masih dapat memberikan jawaban yang betu$ asa$ diberi waktu yang cukup'
j' 9eja$a Bain
edua mata berkedip"kedip dengan gencar pada pengetukan diatas pangka$ hidungnya (tanda Myerson positi&
2' 9eja$a non motorik a' +is&ungsi otonom
D eringat ber$ebihan air $udah ber$ebihan gangguan s%ngter terutama inkontinensia dan hipotensi ortostatik
D u$it berminyak dan in&eksi ku$it seboroik D Penge$uaran urin yang banyak
D 9angguan seksua$ yang berubah &ungsi ditandai dengan me$emahnya hasrat
seksua$ peri$aku orgasme'
b' 9angguan suasana hati penderita sering menga$ami depresi c' 9anguan kogniti& menanggapi rangsangan $ambat
d' 9angguan tidur penderita menga$ami kesu$itan tidur (insomnia e' 9angguan sensasi
D kepekaan kontras ;isui$ $emah pemikiran mengenai ruang pembedaan warna
D penderita sering menga$ami pingsan umumnya disebabkan o$eh hypotension orthostatic suatu kegaga$an sistemsara& otonom untuk me$akukan penyesuaian tekanan darah sebagai jawaban atas
perubahan posisi badan'
D berkurangnya atau hi$angnya kepekaan indra perasa bau (microsmia atau anosmia).1
/kala hoehn dan yahrn 1. /tadium 1
• =ejala dan keluhan pada satu sisi
• =ejala tidak nyaman namun tidak menyebabkan ke%a%atan
• =ejala mun%ul tremor pada satu sisi
• Grang sekitar melihat perubahan postur,lokomotor dan perubahan &ajah
(. /tadium (
• =ejala bilateral
• @e%a%atan minimal
• Postur dan gait
. /tadium
• Terdapat perlambatan gerak tubuh
• =anggaun keseimbangan a&al terutama pada saat berjalan dan berdiri
• 3isfungsi umum yang agak parah
. /tadium
-• =ejala berat
• asih bisa berjalan namun langkahnya terbatas
• 5igiditas dan bradikinesia
• Tidak mampu untuk hidup sendiri
• Tremor lebih jarang pada stadium a&al
). /tadium )
• @akeksia
• 4n9alid
• Tidak dapat berdiri atau berjalan
• embutuhkan pera&atan1
2.* Pe"eriksaan Pen%n)ang
Tidak ada biomarker pada pemeriksaan laboratorium parkinson. /erum %eruloplasmin yang didapatkan pada urin tampung (- jam untuk mendiagnosa Wilson Dissease dimana mun%ul gejala parkinsonism syndrome pada usia I-+ yahun.
Pemeriksaan radiologi berupa 6
a. 54 dan BTs%an untuk menyingkirkan diagnosa banding seperti stoke %ardioemboli, htdrosephallus dan Wilson Dissease.
b. P0T !Positron 0mission Tomography" dan /P0BT !/ingle Photon 0mission Bomputed Tomography". 3idapatkan gambaran penurunan uptake 18? dopa pada putamen kontralateral.
Penyakit Parkinson ini harus dibedakan dengan penyakit degenerati9e yang lain seperti multi system,progesif supra nu%lear palsy,degenerasi kortiko basal,demensia pronto temporal dengan gejala parkisonisme,atau parkinsen karena penyakit 9as%ular. =ejala parkinsenisme ini juga sering ditemui pada penyakit infeksi !ensefalitis letargi, intoksikasi,kondisi iatrogeni% dan gangguan ssp. <ntuk membedakan anatara parkinsen idiopatik dapat dilakukan pemeriksaan geneti%. a. ultiple system atropi
Tanda klinisnya 6
1. 3isautonomia !hipotensi ortostatik dan impoten" (. 3isfungsi bladder
. Tanda traktus pyramidal -. ?leksi leher yang ekstrim ). 5espon terhadap >dopa baik b. Progresif supranu%lear palsy
Tanda klinis 6 1. Gftamoflegia
(. Adanya Aksial rigidity lebih baik daripada limb regidity . Perubahan kognitf dan perilaku
-. 5espon dengan >dopa baik .1)
2.8· Diagnosis
+iagnosis penyakit Parkinson ditegakkan berdasarkan kriteria
1' Secara k$inis
E +idapatkan 2 dari 3 tanda kardina$ gangguan motorik tremor rigiditas bradikinesia atau
E 3 dari 4 tanda motorik tremor rigiditas bradikinesia dan ketidakstabi$an postura$'
2' riteria o$$er
E +idapati 2 dari 3 tanda cardina$ gangguan motorik tremor saat istirahat atau gangguan re,eks postura$ rigiditas bradikinesia yang ber$angsung 1 tahun atau $ebih'
E =espons terhadap terapi $e;odopa yang diberikan sampai perbaikan sedang (minima$ 1'!!! mg*hari se$ama 1 bu$an dan $ama perbaikan 1 tahun atau $ebih'
3' riteria 9e$b F 9i$man
E 9eja$a ke$ompok (khas untuk penyakit Parkinson terdiri dari 1 =esting tremor
2 )radikinesia 3 =igiditas
4 Permu$aan asimetris
E 9eja$a k$inis ke$ompok ) (geja$a dini tak $aGim diagnosa a$ternati& terdiri dari
1 :nstabi$itas postura$ yang menonjo$ pada 3 tahun pertama
2 /enomena tak dapat bergerak sama seka$i (&reeGing pada 3 tahun pertama
3 -a$usinasi (tidak ada hubungan dengan pengobatan da$am 3 tahun pertama
4 +emensia sebe$um geja$a motorik pada tahun pertama'
+iagnosis H possibleI terdapat pa$ing sedikit 2 dari geja$a ke$ompok
dimana
sa$ah satu diantaranya ada$ah tremor atau bradikinesia dan tak
terdapat geja$a ke$ompok ) $ama geja$a kurang dari 3 tahun disertai respon je$as terhadap $e;odopa atau dopamine agonis'
+iagnosis H probableI terdapat pa$ing sedikit 3 dari 4 geja$a
ke$ompok dan tidak terdapat geja$a dari ke$ompok ) $ama penyakit pa$ing sedikit 3 tahun dan respon je$as terhadap $e;odopa atau
dopamine agonis'
+iagnosis H pastiI memenuhi semua kriteria probab$e dan
pemeriksaan histopato$ogis yang positi&'16
2.9 Penatalaksanaan
Penyakit Parkinson ada$ah suatu penyakit degenerati& yang berkembang progresi& dan penyebabnya tidak diketahui o$eh karena itu strategi penata$aksanaannya ada$ah 1 terapi simtomatik untuk mempertahankan independensi pasien 2 neuroproteksi dan 3 neurorestorasi keduanya untuk menghambat progresi;itas penyakit Parkinson' Strategi ini ditujukan untuk mempertahankan kua$itas hidup penderitanya'1
1. Terapi farmakologik
a' bat pengganti dopamine (Be;odopa Carbidopa
Be;odopa merupakan pengobatan utama untuk penyakit
parkinson' +i da$am otak $e;odopa dirubah menjadi dopamine' B"dopa akan diubah menjadi dopamine pada neuron dopaminergik o$eh B" aromatik asam amino dekarboksi$ase (dopa dekarboksi$ase' @a$aupun demikian hanya 1"5# dari B"+opa memasuki neuron dopaminergik sisanya dimetabo$isme di sembarang tempat mengakibatkan e&ek samping yang $uas' arena mekanisme &eedback akan terjadi inhibisi pembentukan B"+opa endogen' Carbidopa dan benseraGide ada$ah dopa dekarboksi$ase inhibitor membantu mencegah metabo$isme
Bdopa sebe$um mencapai neuron dopaminergik' Be;odopa mengurangi tremor kekakuan otot dan memperbaiki gerakan' Penderita penyakit parkinson ringan bisa kemba$i menja$ani akti;itasnya secara norma$' bat ini diberikan bersama carbidopa untuk meningkatkan
e&ekti;itasnya F mengurangi e&ek sampingnya'
)anyak dokter menunda pengobatan simtomatis dengan
$e;odopa sampai memang dibutuhkan' )i$a geja$a pasien masih ringan dan tidak mengganggu sebaiknya terapi dengan $e;odopa jangan di$akukan' -a$ ini mengingat bahwa e&ekti%tas $e;odopa berkaitan dengan $ama waktu pemakaiannya' Be;odopa me$intasi sawar"darah" otak dan memasuki susunan sara& pusat dan menga$ami perubahan ensimatik menjadi dopamin' +opamin menghambat akti%tas neuron di gang$ia basa$'
&ek samping $e;odopa dapat berupa 1 Nausea muntah distress abdomina$ 2 -ipotensi postura$
3 Seseka$i akan didapatkan aritmia jantung terutama pada penderita yang berusia
$anjut' &ek ini diakibatkan o$eh e&ek beta"adrenergik dopamine pada system konduksi jantung' :ni bisa diatasi dengan obat beta b$ocker seperti propano$o$'
4 +iskinesia yang pa$ing sering ditemukan me$ibatkan anggota gerak $eher atau muka' +iskinesia sering terjadi pada penderita yang
berespon baik terhadap terapi
$e;odopa' )eberapa penderita menunjukkan geja$a on-o! yang sangat mengganggu karena penderita tidak tahu kapan gerakannya
mendadak menjadi terhenti membeku su$it' >adi gerakannya terinterupsi sejenak'
5 bnorma$itas $aboratorium' 9ranu$ositopenia &ungsi hati abnorma$ dan ureum
darah yang meningkat merupakan komp$ikasi yang jarang terjadi pada terapi
$e;odopa'
&ek samping $e;odopa pada pemakaian bertahun"tahun ada$ah diskinesia yaitu gerakan motorik tidak terkontro$ pada anggota gerak maupun tubuh' =espon penderita yang mengkonsumsi $e;odopa juga semakin $ama semakin berkurang' ?ntuk menghi$angkan e&ek samping $e;odopa jadwa$ pemberian diatur dan ditingkatkan dosisnya juga dengan memberikan tambahan obat"obat yang memi$iki mekanisme kerja berbeda seperti dopamin agonis C07 inhibitor atau 0") inhibitor'
b' gonis +opamin
gonis dopamin seperti )romokriptin (Par$ode$ Pergo$id
(PermaJ PramipeJo$ (0irapeJ =opiniro$ abergo$in pomor%n dan $isurid dianggap cukup e&ekti& untuk mengobati geja$a Parkinson' bat ini bekerja dengan merangsang reseptor dopamin akan tetapi obat ini juga menyebabkan penurunan reseptor dopamin secara progresi& yang
dapat berguna untuk mengobati pasien yang pernah menga$ami
serangan yang ber,uktuasi dan diskinesia sebagai akibat dari $e;odopa dosis tinggi' pomor%n dapat diinjeksikan subkutan' +osis rendah yang diberikan setiap hari dapat mengurangi ,uktuasi geja$a motorik' &ek samping obat ini ada$ah ha$usinasi psikosis eritrome$a$gia edema kaki mua$ dan muntah'18
c' ntiko$inergik
bat ini menghambat sistem ko$inergik di gang$ia basa$ dan menghambat aksi neurotransmitter otak yang disebut aseti$ko$in' bat ini mampu membantu mengoreksi keseimbangan antara dopamine dan aseti$ko$in sehingga dapat mengurangi geja$a tremor' da dua
preparat antiko$inergik yang banyak digunakan untuk penyakit
parkinson yaitu thriheJyphenidy$ (artane dan benGtropin (congentin' Preparat $ainnya yang juga termasuk go$ongan ini ada$ah biperidon (akineton orphenadrine (disipa$ dan procyc$idine (kamadrin'
&ek samping obat ini ada$ah mu$ut kering dan pandangan kabur' Sebaiknya obat jenis ini tidak diberikan pada penderita penyakit
Parkinson usia diatas ! tahun karena dapat menyebabkan penurunan daya ingat'
d' Penghambat 0onoamin oJidase (0 :nhibitor
Se$egi$ine ($depry$ =asaga$ine (Gi$ect' :nhibitor 0 diduga berguna pada penyakit Parkinson karena neurotransmisi dopamine dapat ditingkatkan dengan mencegah perusakannya' Se$egi$ine dapat pu$a memper$ambat memburuknya sindrom Parkinson dengan
demikian terapi $e;odopa dapat ditangguhkan se$ama beberapa waktu' )erguna untuk mengenda$ikan geja$a dari penyakit Parkinson yaitu untuk menga$uskan pergerakan' Se$egi$in dan rasagi$in mengurangi geja$a dengan dengan menginhibisi monoamine oksidase ) (0") sehingga menghambat perusakan dopamine yang dike$uarkan o$eh neuron dopaminergik' 0etabo$itnya mengandung B"amphetamin and B" methamphetamin' )iasa dipakai sebagai kombinasi dengan gabungan $e;odopa"carbidopa' Se$ain itu obat ini juga ber&ungsi sebagai
antidepresan ringan' &ek sampingnya ada$ah insomnia penurunan tekanan darah dan aritmia'
e' mantadin
)erperan sebagai pengganti dopamine tetapi bekerja di bagian $ain otak' bat ini du$u ditemukan sebagai obat anti;irus se$anjutnya diketahui dapat menghi$angkan geja$a penyakit Parkinson yaitu
menurunkan geja$a tremor bradikinesia dan &atigue pada awa$ 1<
penyakit Parkinson dan dapat menghi$angkan ,uktuasi motorik (&enomena on"oK dan diskinesia pada penderita Parkinson $anjut'
+apat dipakai sendirian atau sebagai kombinasi dengan $e;odopa atau agonis dopamine' &ek sampingnya dapat mengakibatkan mengantuk' &' Penghambat Catecho$ !"0ethy$ 7rans&erase*C07
ntacapone (Comtan 7o$capone (7asmar' bat ini masih re$ati& baru ber&ungsi menghambat degradasi dopamine o$eh enGim C07 dan memperbaiki trans&er $e;odopa ke otak' 0u$ai dipakai sebagai kombinasi $e;odopa saat e&ekti;itas $e;odopa menurun' +iberikan
bersama setiap dosis $e;odopa' bat ini memperbaiki &enomena on"oK memperbaiki kemampuan akti;itas kehidupan sehari"hari' &ek
samping obat ini berupa gangguan &ungsi hati sehingga per$u diperiksa tes &ungsi hati secara seria$' bat ini juga menyebabkan perubahan warna urin berwarna merah"oranye'
g' Neuroproteksi
7erapi neuroprotekti& dapat me$indungi neuron dari kematian se$ yang diinduksi progresi%tas penyakit' Lang sedang dikembangkan
sebagai agen neuroprotekti& ada$ah apoptotic drugs (CP 134 and C7C7346 $aGaroids bioenergetics antig$utamatergic agents dan dopamine receptors' dapun yang sering digunakan di k$inik ada$ah monoamine oJidase inhibitors (se$egi$ine and rasagi$ine dopamin agonis dan comp$ek : mitochondria$ &orti%er coenGyme M1!'1<
2. Terapi pembedahan
)ertujuan untuk memperbaiki atau mengemba$ikan seperti semu$a proses pato$ogis yang mendasari (neurorestorasi'
a' 7erapi ab$asi $esi di otak
7ermasuk kategori ini ada$ah tha$amotomy dan pa$$idotomy :ndikasi " ,uktuasi motorik berat yang terus menerus
" diskinesia yang tidak dapat diatasi dengan pengobatan medik
+i$akukan penghancuran di pusat $esi di otak dengan menggunakan
kauterisasi' &ek operasi ini bersi&at permanen seumur hidup dan sangat tidak aman untuk me$akukan ab$asi dikedua tempat tersebut' b' +eep )rain Stimu$ation (+)S
+itempatkan semacam e$ektroda pada beberapa pusat $esi di otak yang dihubungkan dengan a$at pemacunya yang dipasang di bawah ku$it dada seperti a$at pemacu jantung' Pada prosedur ini tidak ada penghancuran $esi di otak jadi re$ati& aman' 0an&aatnya ada$ah memperbaiki waktu oK dari $e;odopa dan mengenda$ikan diskinesia' c' 7ransp$antasi
Percobaan transp$antasi pada penderita penyakit parkinson dimu$ai 1<82 o$eh Bind;a$$ dan kawannya jaringan medu$a adrena$is (autologous adrenal yang menghasi$kan dopamin' >aringan transp$an (gra&t $ain yang pernah digunakan antara $ain dari jaringan embrio' entra$ mesense&a$on yang menggunakan jaringan premordia$ steam atau progenitor ce$$s non neura$ ce$$s (biasanya %brob$ast atau
astrosytes testis"deri;ed serto$i ce$$s dan carotid body epithe$ia$ g$omus ce$$s' ?ntuk mencegah reaksi peno$akan jaringan diberikan obat
immunosupressant cyc$osporin yang menghambat pro$i&erasi 7 ce$$s sehingga masa hidup gra&t jadi $ebih panjang' 7ransp$antasi yang
berhasi$ baik dapat mengurangi geja$a penyakit parkinson se$ama 4 tahun kemudian e&eknya menurun 4 O 6 tahun sesudah transp$antasi' 7eknik operasi ini sering terbentur bermacam hambatan seperti
ketiadaan donor kesu$itan prosedur baik teknis maupun perijinan'2!
3. Non Farmakologik a' dukasi
Pasien serta ke$uarga diberikan pemahaman mengenai penyakitnya misa$nya pentingnya meminum obat teratur dan
menghindari jatuh' 0enimbu$kan rasa simpati dan empati dari anggota ke$uarganya sehingga dukungan %sik dan psikik mereka menjadi
maksima$'
b' 7erapi rehabi$itasi
7ujuan rehabi$itasi medik ada$ah untuk meningkatkan kua$itas hidup penderita dan menghambat bertambah beratnya geja$a penyakit serta mengatasi masa$ah"masa$ah sebagai berikut bnorma$itas
gerakan ecenderungan postur tubuh yang sa$ah 9eja$a otonom 9angguan perawatan diri (cti;ity o& +ai$y Bi;ing O +B dan
Perubahan psiko$ogik' Batihan yang diper$ukan penderita parkinson me$iputi $atihan %sioterapi okupasi dan psikoterapi'
Batihan %sioterapi me$iputi $atihan ge$ang bahu dengan tongkat $atihan ekstensi trunkus $atihan &renk$e untuk berja$an dengan
menapakkan kaki pada tanda"tanda di $antai $atihan isometrik untuk kuadrisep &emoris dan otot ekstensor panggu$ agar memudahkan menaiki tangga dan bangkit dari kursi'
Batihan okupasi yang memer$ukan pengkajian +B pasien pengkajian $ingkungan tempat tingga$ atau pekerjaan' +a$am pe$aksanaan $atihan dipakai bermacam strategi yaitu
D Strategi kogniti& untuk menarik perhatian penuh*konsentrasi bicara je$as dan tidak cepat mampu menggunakan tanda"tanda ;erba$
maupun ;isua$ dan hanya me$akukan satu tugas kogniti& maupun motorik'
D Strategi gerak seperti bi$a akan be$ok saat berja$an gunakan
tikungan yang agak $ebar jarak kedua kaki harus agak $ebar bi$a ingin memungut sesuatu di$antai'
D Strategi keseimbangan me$akukan +B dengan duduk atau berdiri dengan kedua kaki terbuka $ebar dan dengan $engan berpegangan pada dinding' -indari eska$ator atau pintu berputar' Saat beja$an di tempat ramai atau $antai tidak rata harus konsentrasi penuh jangan bicara atau me$ihat sekitar' Seorang psiko$og diper$ukan untuk
mengkaji &ungsi kogniti& kepribadian status menta$ pasien dan
ke$uarganya' -asi$nya digunakan untuk me$akukan terapi rehabi$itasi kogniti& dan me$akukan inter;ensi psikoterapi'21
%. Terapi /uara
Pera&atan yang paling besar untuk keka%auan suara yang diakibatkan oleh penyakit Parkinson adalah dengan >ee /il9erman oi%e Treatment ! >/T ". >/T fokus untuk meningkatkan 9olume suara. /uatu studi menemukan bah&a alat elektronik yang menyediakan umpan balik indera pendengar atau frequency auditory feedback !?A?" untuk meningkatkan kejernihan suara.
d. Terapi gen
Pada saat sekarang ini, penyelidikan telah dilakukan hingga tahap terapi gen yang melibatkan penggunaan 9irus yang tidak berbahaya yang dikirim ke bagian otak yang disebut subthalami% nu%leus !/T'". =en yang digunakan
memerintahkan untuk mempoduksi sebuah enzim yang disebut glutami% a%id de%arboylase !=A3" yang memper%epat produksi neurotransmitter !=A;A". =A;A bertindak sebagai penghambat langsung sel yang terlalu aktif di /T'.
Terapi lain yang sedang dikembangkan adalah =3'?. 4nfus =3'? !glial deri9ed neurotrophi% fa%tor" pada ganglia basal dengan menggunakan implant kathether melalui operasi. 3engan berbagai reaksi biokimia, =3'? akan merangsang pembentukan >dopa.
e. Pen%angkokan syaraf
Bangkok sel stem se%ara genetik untuk memproduksi dopamine atau sel stem yang berubah menjadi sel memproduksi dopamine telah mulai dilakukan. Per%obaan pertama yang dilakukan adalah randomized doubleblind shampla%ebo dengan pen%angkokan dopaminergik yang gagal menunjukkan peningkatan mutu hidup untuk pasien di ba&ah umur.((
f. Terapi neuroprotektif
Terapi neuroprotektif dapat melindungi neuron dari kematian sel yang diinduksi progresifitas penyakit. ang sedang dikembangkan sebagai agen neuroprotektif adalah apoptoti% drugs !B0P 1-7 and BTBT-", lazaroids, bioenergeti%s, antiglutamatergi% agents, dan dopamine re%eptors. Adapun yang sering digunakan di klinik adalah monoamine oidase inhibitors !selegiline and
rasagiline", dopamine agonis, dan %omplek 4 mito%hondrial fortifier %oenzyme K1+.
g. 'utrisi
;eberapa nutrient telah diuji dalam studi klinik klinik untuk kemudian digunakan se%ara luas untuk mengobati pasien Parkinson. /ebagai %ontoh, > Tyrosin yang merupakan suatu perkusor >dopa mennjukkan efektifitas sekitar 7+ dalam mengurangi gejala penyakit ini. Lat besi !?e", suatu kofaktor penting dalam biosintesis >dopa mengurangi 1+ + gejala pada penelitian terhadap 11+ pasien. T#?A, 'A3#, dan piridoin yang merupakan koenzim dan perkusor koenzim dalam biosintesis dopamine menunjukkan efektifitas yang lebih rendah dibanding >Tyrosin dan zat besi. itamin B dan 9itamin 0 dosis tinggi se%ara teori dapat mengurangi kerusakan sel yang terjadi pada pasien Parkinson. @edua 9itamin tersebut diperlukan dalam aktifitas enzim superoide dismutase dan katalase untuk menetralkan anion superoide yang dapat merusak sel. ;elum lama ini, @oenzim K1+ juga telah digunakan dengan %ara kerja yang mirip dengan 9itamin A dan 0. itoK adalah suatu zat sintesis baru yang memiliki struktur dan fungsi mirip dengan koenzim K1+.((
2.10 Prognosis
bat"obatan yang ada sekarang hanya menekan geja$a"geja$a parkinson sedangkan perja$anan penyakit itu be$um bisa dihentikan sampai saat ini' Seka$i terkena parkinson maka penyakit ini akan menemani sepanjang hidupnya' 7anpa perawatan gangguan yang terjadi menga$ami progress hingga terjadi tota$ disabi$itas sering disertai dengan ketidakmampuan &ungsi otak genera$ dan dapat menyebabkan kematian'
+engan perawatan gangguan pada setiap pasien berbeda"
berbeda' ebanyakan pasien berespon terhadap medikasi' Per$uasan geja$a berkurang dan $amanya geja$a terkontro$ sangat ber;ariasi' &ek samping pengobatan terkadang dapat sangat parah' Penyakit
Parkinson sendiri tidak dianggap sebagai penyakit yang &ata$ tetapi berkembang seja$an dengan waktu' =ata"rata harapan hidup pada
pasien Parkinson pada umumnya $ebih rendah dibandingkan yang tidak menderita Parkinson' Pada tahap akhir penyakit Parkinson dapat
menyebabkan komp$ikasi seperti tersedak pneumoni dan memburuk yang dapat menyebabkan kematian'
Progresi%tas geja$a pada Parkinson dapat ber$angsung 2! tahun atau $ebih' Namun demikian pada beberapa orang dapat $ebih singkat' 7idak ada cara yang tepat untuk memprediksikan $amanya penyakit ini
pada masing"masing indi;idu' +engan treatment yang tepat
kebanyakan pasien Parkinson dapat hidup produkti& beberapa tahun sete$ah diagnosis'23
BAB III PENUTUP
Penyakit Parkinson adalah penyakit neurodegeneratif yang bersifat kronis progresif, merupakan suatu penyakit:sindrom karena gangguan pada ganglia basalis
akibat penurunan atau tidak adanya pengiriman dopamine dari substansia nigra ke globus palidus: neostriatum (striatal dopamine deficiency). 3i Amerika /erikat, ada sekitar
)++.+++ penderita parkinson. 3i 4ndonesia sendiri, dengan jumlah penduduk (1+ juta orang, diperkirakan ada sekitar (++.+++-++.+++ penderita
Penyakit Parkinson merupakan penyakit kronis yang membutuhkan penanganan se%ara holistik meliputi berbagai bidang. Pada saat ini tidak ada terapi untuk menyembuhkan penyakit ini, tetapi pengobatan dan operasi dapat mengatasi gejala yang timbul . Gbatobatan yang ada sekarang hanya menekan gejalagejala parkinson, sedangkan perjalanan penyakit itu belum bisa dihentikan sampai saat ini. /ekali terkena parkinson, maka penyakit ini akan menemani sepanjang hidupnya.
Tanpa pera&atan, gangguan yang terjadi mengalami progress hingga terjadi total disabilitas, sering disertai dengan ketidakmampuan fungsi otak general, dan dapat menyebabkan kematian. 3engan pera&atan, gangguan pada setiap pasien berbeda berbeda. @ebanyakan pasien berespon terhadap medikasi. Perluasan gejala berkurang, dan lamanya gejala terkontrol sangat ber9ariasi. 0fek samping pengobatan terkadang dapat sangat parah.
DA,TA- PUSTAKA
1' Sjahrir - Nasution + 9o%r ' 2!!' Parkinsons +isease F ther
0o;ement +isorders' Pustaka Cedekia dan +epartemen Neuro$ogi / ?S? 0edan' -a$ 4"53'
2' Sudoyo @ Setiyohadi ) $wi :' 2!!' Penyakit Parkinson' )uku jar :$mu Penyakit +a$am >i$id :::' /?:' -a$ 133"13'
3' Price S @i$son B0 -artwig 0S' 2!!6' 9angguan Neuro$ogis dengan Simtomato$ogi 9enera$isata' Pato%sio$ogi onsep $inis Proses"proses Penyakit o$ 2' Penerbit )uku edokteran 9C' -a$ 113<"1144'
4' -arsono' 2!!8' )uku jar Neuro$ogis $inis' Perhimpunan +okter Spesia$is Sara& :ndonesia dan ?90' -a$ 233"243'
5' +uus Peter' 1<<6' +iagnosis 7opik Neuro$ogi natomi /isio$ogi 7anda dan 9eja$a disi ::' Penerbit )uku edokteran 9C' -a$ 231"243'
. Adam 3, 5aymond. 1282. Prin%iples of 'uerology -th 0dition.
7. ?au%i, dkk. (++8. #arrissonEs Prin%iples of 4nternal edi% ine 17th edition. 8. Halton ', John. 1277. ;rain 3isease of The 'er9ous /ystem
2. #arsono dr. (++). Kapita Selekta Neurologi. 0disi @edua. =adjah ada <ni9ersity Press. ogyakarta
1+. =ilroy John. (+++. Basic Neurology. Third 0dition. %=ra&#ill. 'e& ork 11.i%tor , 5opper A#. (++1. dam!s and "ictor #rinciples of Neurology.
/e9enth 0dition. %=ra&#ill. 'e& ork
1(. /idharta Priguna. 1222. Neurologi Klins Dalam #raktek $mum. 3ian 5akyat. Jakarta
1. Lorniak . (++7. ito%hondrial 3efi%ien%ies and Gidati9e /tress in ParkinsonEs 3isease6 A /lippery /lope to Bell 3eath. 0ukaryon.hal 8721.
1-.5emy P, 3oder , >ees A, Turjanski ', ;rooks 3. (++8. 3epression in ParkinsonEs 3isease6 loss of dopamine and noradrenaline inner9ation in the limbi% system brain.
1). Gkun /, Hatts 5>.(++(. 3epression asso%iated &ith ParkinsonEs 3isease. 'eurology.
1. Joesoef AA. (++1. Patofisiologi dan managemen penyakit parkinson. 3alam6 Pendidikan @edokteran ;erkelanjutan . ?@. <nair , hal 6 (7 * )
17. Glano& B.H, Tatton H.=. 1222. 0tiology and pathogenesis of parkinsonMs disease . Annu. 5e9. 'euros%i.hal 1( * --.
18. /yamsudin T. (++-. 3iagnosis and anagement 0arly and Ad9an%e ParkinsonEs 3isease. 3isampaikan pada /imposium 'asional 44 'eurogeriatry , #otel /ahid Jaya , akasar.
12. Hidjaja 3. (++. Pathophysiology and Pathogenesis of ParkinsonMs 3isease . 3isampaikan pada /imposium A 'e& Paradigm in The anagement of ParkinsonMs 3isease.
(+. #ermano&i%z '. (++1. anagement of ParkinsonMs 3isease . 4n 6 Postgraduate edi%ine , ol. 11+ , 3es.
(1. #risto9a A, @oller H. (+++.Treatment of early ParkinsonMs 3isease . 4n 6 3isease anagement , 'eurology 3epartement <ni9ersity of iami , ?lorida. hal 17 * 177
((. 5ao =. 3oes This Patient #a9e Parkinson 3isease. 4n 6 The 5ational Blini%al 0amination , (82 6 -7 * )
(. isba%h J. (++. Burrent anagement and <pdate Algorithm of ParkinsonMs 3isease. 3isampaikan pada /imposium A 'e& Paradigm in The anagement of ParkinsonMs 3isease.
