BAB I PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
Rumah Sakit mempunyai kewajiban memberi pelayanan kesehatan yang aman, bermutu, antidiskriminasi, dan efektif dengan mengutamakan kepentingan pasien sesuai dengan Standar Pelayanan Rumah Sakit, serta membuat, melaksanakan, dan menjaga standar mutu pelayanan kesehatan di Rumah Sakit sebagai acuan dalam melayani pasien. Sebagaimana yang diamanatkan oleh Undang Undang Republik Indonesia No. 44 Tahun 2009 Pasal 29.
RSUP Dr. M. Djamil adalah rumah sakit umum klas B yang diharapkan akan dapat menyelenggarakan pelayanan kesehatan perorangan secara paripurna melalui pelayanan rawat inap, rawat jalan, dan gawat darurat.
Dalam menyelenggarakan pelayanan akan selalu berupaya memperhatikan standar minimal persyaratan rumah sakit umum klas B, memperhatikan perkembangan ilmu pengetahuan kesehatan, kemajuan teknologi, kehidupan sosial ekonomi masyarakat, perlindungan dan keselamatan pasien, mempunyai fungsi sosial serta harus tetap mampu meningkatkan pelayanan yang lebih bermutu dan terjangkau oleh masyarakat agar terwujud derajat kesehatan masyarakat yang setinggi-tingginya. Disamping itu, RSUP Dr. M. Djamil adalah Rumah Sakit pendidikan tipe B yang menyelenggarakan pendidikan dan penelitian secara terpadu dalam bidang pendidikan profesi kedokteran, pendidikan kedokteran berkelanjutan, dan pendidikan tenaga kesehatan lainnya.
Ditinjau dari persyaratan fisik, bangunan, sarana prasarana serta peralatan yang digunakan masih belum bisa dikatakan dapat memuaskan pasien. Demikian juga dengan manajemen dan kualitas sumber daya manusia yang dimiliki, untuk itu diperlukan upaya perbaikan dari berbagai aspek agar tercapainya pelayanan yang berkualitas.
Sebagai gambaran RSUP Dr. M. Djamil terletak di tengah kota Padang dengan luas lahan ± 8,5 ha, dan luas bangunan ± 31.000 m2. Sebagian besar fisik bangunan tergolong sudah tua, dan belum sesuai dengan masterplan rumah sakit. Ketika hujan cukup deras, masih terjadi genangan air dikarenakan sistim drenase yang sudah tua dan belum cukup memadai. Selain itu selaras dengan pertumbuhan
jumlah kendaraan bermotor, telah terjadi gangguan akses yang dapat berdampak pada respons time pelayanan, terutama layanan rawat jalan dan IGD.
RSUP Dr. M. Djamil memiliki 800 tempat tidur, dengan perincian : 391 TT klas III, 276 TT Klas II, 78. Klas I, 55 TT Klas VIP, namun demikian RSUP Dr. M. Djamil tetap dan akan terus berbenah dari segala segi untuk mewujudkan pelayanan prima dan paripurna.
B. TUJUAN
Kebijakan pelayanan in dibuat dengan tujuan :
1. Memberikan panduan dan arah untuk pencapaian visi dan misi RSUP Dr. M. Djamil Padang.
2. Meningkatkan mutu dan mempertahankan standar pelayanan rumah sakit 3. Memberikan perlindungan terhadap keselamatan pasien, masyarakat,
lingkungan rumah sakit dan sumber daya manusia di rumah sakit. 4. Memberikan arah pelayanan yang cost efektif dan efisien.
5. Memberikan kepastian hukum kepada pasien, masyarakat, sumber daya manusia rumah sakit dan Rumah Sakit.
C. DASAR HUKUM
1. Undang Undang No. 29 tahun 2004 tentang Praktek Kedokteran 2. Undang Undang No 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit
3. Keputusan Menteri Kesehatan No 129/Menkes/SK/II tahun 2008 tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit
4. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. 772/Menkes/SK/VI/ 2002 tentang Pedoman Peraturan Internal Rumah Sakit ( Hospital by Law) 5. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No 1165/Menkes/SK/X
2007 tentang Pola Tarif Rumah Sakit Badan Layanan Umum.
6. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Idonesia No. 666/Menkes/SK/VI/ 2007 tentang Rawat Inap Pelayanan Medik Dasar.
7. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Idonesia No. 1165/Menkes/SK/X 2007 tentang Pola Tarif Rumah Sakit Badan Layanan Umum.
8. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. 001 tahun 2012 tentang Sistim Rujukan Pelayanan Kesehatan Perorangan.
9. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. 269/PER/III/2008 tentang Rekam Medis.
10.Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No.1438 / Menkes / PER / IX / 2010 tentang Standar Pelayanan Kedokteran.
11. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. 340 / Menkes / PER / III / 2010 tentang Klasifikasi Rumah Sakit
12.Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. 1691/Menker/VIII/2011 tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit
13.Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. 029 tahun 2012 tentang Perubahan atas Peraturan Menteri Kesehatan No. 416/Menkes/PER/II/2011 tentang tarif pelayanan kesehatan bagi peserta PT ASKES
BAB II
PENYELENGGARAAN
A. MANAJEMEN
1. Governance
a. Penyelenggaraan pelayanan pengobatan, pemulihan, pemeliharaan dan peningkatan kesehatan perorangan disesuaikan dengan standar pelayanan yang ada di RSUP Dr. M. Djamil, melalui pelayanan kesehatan paripurna tingkat primer, sekunder dan tersier.
b. Pelayanan Kesehatan primer dilaksanakan oleh dokter umum, pelayanan sekunder dilaksanakan oleh dokter spesialis dan pelayanan tersier dilaksanakan oleh dokter sub spesialis.
c. Rumah sakit dapat tidak melayani pasien jika tempat tidur tidak tersedia, sedang / tidak memiliki SDM, sedang / tidak memiliki sarana dan prasarana yang digunakan untuk melayani pasien dengan kasus penyakit tertentu.
d. Rumah Sakit mempunyai kewajiban merujuk pasien yang memerlukan pelayanan di luar kemampuan pelayanan rumah sakit.
e. Rumah sakit akan menolak keinginan pasien yang bertentangan dengan standar profesi dan etika serta peraturan perundang-undangan.
f. Rumah Sakit tidak dapat dituntut dalam melaksanakan tugas dalam rangka menyelamatkan nyawa manusia.
g. Rumah Sakit bertanggung jawab secara hukum terhadap semua kerugian yang ditimbulkan atas kelalaian yang dilakukan oleh tenaga kesehatan di Rumah Sakit
2. Organisasi
Direktur Utama RSUP Dr. M. Djamil dibantu oleh 3 orang Direktur yaitu : Direktur Medik dan Keperawatan, Direktur Umum, SDM dan Pendidikan, Direktur Keuangan. Masing masing Direktur dalam pelaksanaan tugasnya dibantu Kepala Bagian/Kepala Bidang merupakan jabatan Struktural, Kepala Instalasi ( Jabatan non Struktural ), dan terdapat jabatan fungsional Kelompok Staf Medis Dan Staf Perawat Fungsional.
3. Sumber Daya Manusia
a. Alur birokrasi dalam pengambilan keputusan harus dibuat secara efisien b. Fungsi pengawasan dan penegakan disiplin SDM dilakukan secara
maksimal secara kontinyu
c. Budaya kerja yang berorientasi pada pelanggan perlu diperkuat
d. Seluruh staf RS dalam melaksanakan pekerjaannya berkewajiban ikut mewujudkan, mempertahankan, dan meningkatkan derajat kesehatan pasien yang setinggi-tingginya.
e. Seluruh staf RS harus bekerja sama, bekerja sesuai dengan standar profesi, pedoman/panduan dan standar prosedur opersional yang berlaku, serta sesuai dengan etika profesi, dan perarturan RSUP Dr. M. Djamil. f. Seluruh staf RS dalam melaksanakan pekerjaannya wajib selalu sesuai
dengan ketentuan Kesehatan dan Keselamatan Kerja Rumah Sakit (K3), termasuk dalam penggunaan alat pelindung diri (APD).
g. Semua petugas yang melayani pasien harus memiliki izin sesuai dengan peraturan yang berlaku.
h. Setiap petugas yang bekerja dirumah sakit harus memiliki kemampuan memberikan bantuan hidup dasar (BHL). Pelayanan kesehatan dilaksanakan oleh tim, minimal terdiri atas DPJP dan Perawat Pelaksana Perawatan, dapat beserta peserta didik, dan petugas kesehatan lain sesuai kebutuhan pasien.
i. Rumah Sakit dapat mempekerjakan tenaga tidak tetap dan konsultan tidak tetap sesuai dengan kebutuhan dan kemampuan, serta sesuai dengan ketentuan peraturan perundangan.
j. Dalam melaksanakan pekerjaan rumah sakit melindungi semua petugas dan akan memberikan bantuan hukum bila diperlukan.
k. Rumah sakit akan memberikan vaksinasi dan imunisasi pada petugas yang beresiko sesuai dengan peraturan dan kemampuan rumah sakit. l. Staf / petugas rumah sakit yang terpapar dengan penyakit infeksius akan
ditindak lanjuti sesuai dengan peraturan perundangan serta kemampuan rumah sakit.
4. Standar Fasilitas
a. Penggunaan peralatan medis dan non medis di rumah sakit harus dilakukan sesuai dengan indikasi medis pasien.
b. Sarana, prasarana, dan peralatan yang digunakan tersebut harus memenuhi standar pelayanan, persyaratan mutu, keamanan, keselamatan, dikalibrasi dan laik pakai.
c. Pengoperasian dan pemeliharaan peralatan rumah sakit harus dilakukan oleh petugas yang mempunyai kompetensi di bidangnya .
d. Pemeliharaan peralatan harus didokumentasi dan dievaluasi secara berkala dan berkesinambungan
e. Ketentuan mengenai pengujian dan/atau kalibrasi peralatan medis, standar yang berkaitan dengan keamanan, mutu, dan manfaat dilaksanakan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. 5. Peningkatan Mutu
a. Peningkatan mutu internal dilakukan dengan melakukan review, monitoring dan evaluasi standar pelayanan minimal, indikator rumah sakit, indikator program seperti pasien safety, infeksi rumah sakit, review rekam medis, dan audit medis, termasuk Audit Laporan Kematian
b. Peningkatan mutu eksternal dilakukan dengan proses akreditasi 6. Penetapan Pola Tarif
a. Penetapan pola tarif umum rumah sakit ditetapkan sesuai dengan peraturan berlaku atas dasar jenis pelayanan, tingkat kesulitan, kecanggihan pelayanan, dan kelas perawatan dan disesuaikan dengan acuan Badan Pengelola Jaminan Sosial (BPJS).
b. Penetapan pola tarif untuk pasien private ditetapkan dalam aturan tersendiri.
7. Akuntabilitas
.a Rumah sakit dikelola dengan menerapkan system pertanggung jawaban dan akuntabilitas public sebagai alat dan monitoring dan evaluasi kinerja rumah sakit.
.b Akuntabilitas public di monitor menggunakan indikator kinerja rumah sakit, yang ditetapkan oleh Direktur RSUP Dr. M. Djamil dan disahkan / disetujui oleh Kementrian Kesehatan.
.c Sistem dan prosedur pengelolaan keuangan rumah sakit berpedoman kepada aturan yang ditetapkan oleh Menteri Kesehatan dan peraturan yang berkaitan dengan BLU.
.d Rekam Medis menggunakan sistim sentralisasi / terpadu, setiap pasien hanya memiliki 1 ( satu ) berkas rekam medis seumur hidup.
8. Kerjasama dengan Pihak Ketiga
a. Rumah sakit dapat melakukan kerjasama dengan pihak ketiga berdasarkan prinsip saling menguntungkan dengan mengutamakan kepentingan pasien.
b. Bentuk kerjasama tersebut dapat berupa ; kontrak pelayanan, kontrak manajemen, joint ventures, atau divestasi.
9. Komunikasi dan Informasi
a. Perintah lisan dan yang melalui telepon ataupun hasil pemeriksaan dituliskan secara lengkap oleh penerima perintah, dibacakan kembali, dan dikonfirmasi oleh pemberi perintah
b. Informasi umum tiap unit / instalasi yang berhubungan dengan pasien dan keluarga disiapkan dan dilaksanakan oleh unit terkait
c. Penjelasan yang berkaitan dengan asesmen medis hanya diberikan oleh dokter.
d. Penjelasan yang berkaitan dengan asesmen keperawatan hanya diberikan oleh perawat.
e. Komunikasi antara pasien dan dokter minimal meliputi : kondisi kesehatannya, dampak yang muncul sebagai konsekuensi kesehatannya, serta anjuran yang akan dilaksanakan. Dalam berkomunikasi pasien harus dapat merasakan bahwa pasien didengarkan, dan dokter memahami keterbatasannya, dan diikutkan dalam mencari solusi pengobatannya.
10.Pencapaian Parameter MDG’s
a. Proses persalinan dan perawatan bayi dilakukan dalam sistem terpadu dalam bentuk pelayanan obstetrik dan neonatus emergensi komprehensif (PONEK) di rumah sakit.
b. Rumah sakit melaksanaan program RS sayang ibu dan bayi dengan melaksanakan 10 langkah menyusui dan peningkatan kesehatan ibu. c. Pelayanan kesehatan BBLR dilaksanakan dengan perawatan
menggunakan metode kangguru.
d. Melaksanakan dan menerapkan standar pelayanan perlindungan ibu dan bayi secara terpadu dan paripurna melalui rawat gabung ibu dan bayi. e. RSUP Dr. M. Djamil telah ditunjuk sebagai Rumah Sakit Rujukan bagi
ODHA / HIV-AIDS. Rumah sakit menyiapkan sistim layanan yang memudahkan akses bagi ODHA / HIV-AIDS untuk mendapatkan layanan pencegahan, pengobatan, dukungan dan perawatan, melalui pelayanan VCT, ART, dan PMTCT.
f. Permasalahan TBC ditanggulangi dengan strategi DOTS
B. PELAYANAN DAN KLASIFIKASI
RSUP Dr. M. Djamil adalah Rumah Sakit Umum Klas B dan juga merupakan Rumah Sakit Pendidikan Klas B Saat ini RSUP Dr. M Djamil dipersiapkan menjadi Rumah Sakit Kelas A. Kelompok dan jenis layanan yang ada dan akan terus dikembangkan adalah :
1. Pelayanan Medik Umum a. Pelayanan Medik Dasar b. Pelayanan Medik Gigi Dasar c. Pelayanan KIA / KB
2. Pelayanan Gawat Darurat 3. Pelayanan Spesialis Dasar
a. Pelayanan Penyakit Dalam b. Pelayanan Kesehatan Anak c. Pelayanan Bedah
d. Pelayanan Obstetri dan Ginekologi 4. Pelayanan Spesialis Penunjang
a. Pelayanan Anestesiologi b. Pelayanan Radiologi
c. Pelayanan Rehabilitasi Medik
d. Pelayanan Laboratorium sentral yang terdiri atas pelayanan patologi klinik, patologi anatomi dan miktobiologi.
5. Pelayanan Medik Spesialistik a. Pelayanan Spesialis THT b. Pelayanan Spesialis Ortopedi
c. Pelayanan Spesialis Kesehatan JIwa d. Pelayanan Spesialis Penyakit Syaraf
e. Pelayanan Spesialis Penyakit Kulit dan Kelamin f. Pelayanan Spesialis Jantung
g. Pelayanan Spesialis paru h. Pelayanan Spesialis Urologi
i. Pelayanan Spesialis Bedah Syaraf 6. Pelayanan Spesialistik Gigi dan Mulut
a. Pelayanan Spesialis Orthodonti b. Pelayanan Spesialis Prosthodonti
c. Pelayanan Spesialis konservasi / Endodonti 7. Pelayanan Sub Spesialis
a. Pelayanan Sub Spesialis Bedah
a) Sub Spesialis Ortopedi – Spine b) Sub Spesialis Ortopedi – Hip & Knee b. Pelayanan sub Spesialis Penyakit Dalam
a) Sub Spesialis
8. Pelayanan Keperawatan
a. Pelayanan keperawatan umum b. Pelayanan keperawatan khusus 9. Pelayanan Penunjang Klinik
a. Pelayanan Intensif b. Pelayanan darah c. Pelayanan gizi d. Pelayanan farmasi e. Pelayanan sterilisasi alat f. Pelayanan rekam medis 10. Pelayanan Penunjang Non Klinik
a. Laundry
b. Pelayanan jasa boga / gizi
c. Pelayanan pemeliharaan fasilitas d. Pengolahan limbah
e. Transportasi ( ambulance ) f. Komunikasi
g. Pemulasaran jenazah 11. Pelayanan administrasi
a. Informasi dan penerimaan pasien b. Keuangan
c. Personalia d. Keamanan
e. Sistim Informasi Rumah Sakit
Untuk pelayanan yang belum tersedia akan diatasi dengan memanfaatkan mekanisme rujukan dan dengan membuat perjanjian kerja sama dengan rumah sakit yang memiliki fasilitas terkait.
A. HAK PASIEN, ETIKA RUMAH SAKIT DAN ETIKA PENELITIAN 1. Hak Pasien dan Keluarga
a. Rumah sakit dan setiap petugas yang melakukan fungsi manajemen, pelayanan, pendidikan, pelatihan dan pengembangan harus menghormati “hak-hak pasien” sesuai dengan UU No. 44 tahun 2009
tentang Rumah Sakit
b. Informasi mengenai hak pasien ditempatkan pada lokasi yang dapat terlihat dan terbaca oleh petugas dan pasien.
c. Kondisi medis komprehensif, resiko diagnosis, rekomendasi terapi serta alternatif, resiko tindakan, kemungkinan biaya, serta kemungkinan keberhasilan dijelaskan kepada pasien. Apabila pasien belum memahami penjelasan yang diberikan, maka penjelasan diberikan kepada keluarga / penanggung jawab pasien, dan diakhiri dengan penanda tanganan informed consent.
d. Rumah sakit memiliki peraturan yang akan mengakomodir hak pasien dalam memilih DPJP dan permintaan konsultasi kepada dokter lain yang berada di dalam dan di luar RSUP Dr. M. Djamil.
e. Rumah Sakit tidak bertanggung jawab secara hukum apabila pasien dan atau keluarganya menolak atau menghentikan pengobatan yang dapat berakibat penurunan derajat kesehatan dan kematian pasien setelah adanya penjelasan medis yang komprehensif.
2. Kode Etik Rumah Sakit
a. Dalam melaksanakan pelayanan rumah sakit berpedoman dan berpegang teguh kepada “Kode Etik Rumah Sakit Indonesia”, dan “Kode Etik Tenaga Kesehatan”.
b. Setiap peluang untuk pengembangan pelayanan akan dimanfaatkan dengan berpedoman kepada prinsip profesionalisme dan praktek bisnis yang sehat
3. Etika Penelitian
a. Melibatkan pasien dalam penelitian, harus mendapat izin dengan memberikan penjelasan kepada pasien dan keluarga dan disertai dengan penanda tanganan informed consent.
b. Setiap penelitian yang dilaksanakan harus mendapat ethical clearance. c. Peningkatan pembiayaan pelayanan yang timbul akibat pelaksanaan
penelitian menjadi tanggung jawab peneliti.
d. Penyelenggaraan pendidikan / pelatihan sumber daya manusia dalam rangka peningkatan kemampuan dalam pemberian pelayanan kesehatan dan penyelenggaraan penelitian / pengembangan serta penapisan teknologi bidang kesehatan dalam rangka peningkatan pelayanan kesehatan dilaksanakan dengan memperhatikan etika ilmu
pengetahuan bidang kesehatan dengan tidak mengorbankan aspek yang berkaitan dengan pelayanan pasien.
e. Penelitian menggunakan lembar pengumpul data yang disiapkan oleh peneliti, dan tidak dibolehkan menggunakan “Rekam Medis” pasien. 4. Keselamatan Pasien
a. Rumah sakit membuat sistem agar asuhan pasien menjadi lebih aman meliputi; asesmen resiko, identifikasi, tata-kelola yang berhubungan dengan resik pasien, pelaporan dan analisis insidens, kemampuan belajar dari insidens dan tindak lanjutnya, implementasi solusi untuk mencegah, meminimalkan timbulnya resiko. Sistim ini dimaksudkan untuk mencegah terjadinya cedera yang diakibatkan oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak melakukan sesuatu tindakan yang seharusnya dilakukan,
b. Upaya meniadakan Resiko kejadian / insiden keselamatan pasien rumah sakit harus dilakukan secara berkesinambungan, direncanakan oleh TKPRS atas dasar 7 standar keselamatan pasien, menerapkan 7 langkah menuju keselamatan pasien dan pelaksanaan 6 point yang ada pada sasaran keselamatan pasien oleh segenap petugas di rumah sakit. 5. Sasaran Keselamatan Pasien Rumah Sakit.
Sasaran Keselamatan Pasien Rumah Sakit di tujukan pada: ketepatan identifikasi pasien melalui pemasangan gelang, peningkatan komunikasi efektif, peningkatan pengamanan obat yang perlu diwaspadai, kepastian tepat lokasi tepat prosedur dan tepat pasien operasi, mengurangi resiko infeksi terkait pelayanan kesehatan, mengurangi resiko pasien jatuh.
6. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi.
a. Resiko terjadinya “Infeksi Rumah Sakit dicegah dan diminimalisir melalui upaya Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI) yang berkesinambungan dengan kegiatan yang meliputi perencanaan, pelaksanaan, pembinaan, pendidikan dan pelatihan serta monitoring dan evaluasi.
b. Upaya tersebut dilaksanakan oleh Komite Pencegahan dan Pengendalian Infeksi Rumah Sakit ( KPPIRS ) dan Tim Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (TPI ) yang langsung berada dibawah koordinasi Direktur. Upaya ini juga dilakukan dengan melibatkan pasien / keluarga. c. Setiap Unit kerja membuat assesmen resiko infeksi, dan melaksanakan
pelayanan dengan selalu mempertimbangkan segala aspek yang berkaitan dengan pencegahan dan pengendalian infeksi.
d. Setiap petugas yang memberikan layanan dilatih dan mampu untuk melaksanakan “Hand Hygiene” serta prinsip “kewaspadaan Standar” e. Petugas unit layanan yang beresiko untuk terjadinya transmisi penyakit,
dilengkapi dengan alat proteksi diri (APD).
f. Penggunaan ulang material/bahan sekali pakai harus disertai oleh SPO. g. Petugas yang karena kondisi kesehatannya beresiko mentransmisi atau
terpapar communicable disease tidak diperkenankan bertugas / berkontak dengan pasien dan material yang akan berkontak dengan pasien.
B. FUNGSI SOSIAL RUMAH SAKIT
1. Rumah sakit melaksanakan fungsi social dengan menyediakan fasilitas untuk penderita yang kurang mampu.
2. Dalam melaksanakan fungsi sosial, rumah sakit menjamin bahwa pelayanan yang diberikan tidak akan mempengaruhi mutu pelayanan.
3. Sesuai dengan kemampuan yang ada rumah sakit berpartisipasi dalam penanggulangan bencana alam regional dan nasional
BAB III
AKSES PELAYANAN DAN KONTINUITAS PELAYANAN
A. PENDAFTARAN PASIEN
memanfaatkan layanan rumah sakit melalui akses rawat jalan rawat inap, dan gawat darurat
a. Layanan rawat jalan dapat diakses melalui admisi / registrasi rawat jalan
b. Layanan gawat darurat dapat diakses langsung melalui Instalasi Gawat Darurat dengan melakukan registrasi di Instalasi Gawat Darurat.
c. Layanan rawat inap dapat diakses dengan melakukan registrasi di unit admisi rumah sakit.
2. Setiap
pasien yang dilayani ( rawat jalan, gawat darurat, rawat inap) harus terdaftar dan memiliki nomor catatan medik.
3. Proses
pendaftaran rawat jalan dan rawat inap harus dilaksanakan sesuai dengan panduan atau SPO yang sudah disepakati.
4. Proses
pendaftaran pelayanan gawat darurat tidak dibolehkan jika akan memperpanjang respon time pelayanan IGD.
B. IDENTIFIKASI
1. Setiap pasien rawat inap harus dipasangkan gelang identitas pasien. 2. Pasien diidentifikasi sebelum pemberian obat, darah, atau produk darah,
sebelum pengambilan darah dan spesimen lain untuk pemeriksaan laboratorium klinis, serta sebelum tindakan / prosedur
C. SKRINING DAN TRIASE
1. Skrining
dilakukan pada kontak pertama untuk menetapkan / menentukan apakah kebutuhan pasien dapat dipenuhi / dilayani oleh rumah sakit.
2. Skrining
dilaksanakan melalui kriteria triase, menggunakan teknologi informasi, visual atau pengamatan, pemeriksaan fisik, psikologik, laboratorium klinik atau diagnostik imajing sebelumnya.
3. Kebutuhan
darurat, mendesak, atau segera diidentifikasi dengan proses triase berbasis bukti untuk memprioritaskan pasien dengan kebutuhan emergensi.
Semua pasien yang dilayani rumah sakit harus diidentifikasi kebutuhan pelayanannya melalui suatu proses asesmen yang baku, di masing-masing unit layanan. Hanya mereka yang kompeten sesuai perizinan, peraturan perundang-undangan yang berlaku dan sertifikasi dapat melakukan asesmen.
1. ASSESMEN MEDIS
a. Asesmen awal medis rawat inap dilaksanakan dan sudah terdokumentasi dalam 24 jam pertama sejak rawat inap atau lebih dini / cepat sesuai kondisi pasien.
b. Asesmen awal termasuk menentukan kebutuhan rencana pemulangan pasien (discharge)
c. Semua pasien yang dilayani dilakukan skrining status gizi, dilakukan assesmen nyeri sesuai kebutuhan pasien, serta assesmen resiko jatuh. d. Semua pasien dilakukan asesmen ulang pada interval tertentu atas dasar
kondisi dan pengobatan untuk menetapkan respons terhadap pengobatan dan untuk merencanakan pengobatan atau untuk pemulangan pasien. e. Data dan informasi asesmen pasien dianalisis dan diintegrasikan.
f. Kelengkapan dan dokumentasi assesment medis adalah tanggung jawab DPJP.
2. ASSESMEN KEPERAWATAN
a. Asesmen awal keperawatan dilaksanakan dalam 24 jam pertama sejak rawat inap atau lebih cepat sesuai kondisi pasien atau kebijakan rumah sakit.
b. Semua pasien dilakukan asesmen ulang pada interval tertentu atas dasar kondisi dan pengobatan untuk menetapkan respons terhadap pengobatan dan untuk merencanakan pengobatan atau untuk pemulangan pasien. c. Data dan informasi asesmen pasien dianalisis dan diintegrasikan.
d. Kelengkapan dan dokumentasi assesment keperawatan adalah tanggung jawab Perawat Pelaksana.
3. PELAYANAN PASIEN
a. Perlakuan “restraint” harus diterapkan dengan tepat pasien dan sesuai prosedur.
b. Untuk mengatasi nyeri setiap petugas terkait berpedoman pada panduan praktek klinik “manajemen nyeri”
c. Penanganan pasien dengan penurunan kesadaran berat / koma, serta pasien yang menggunakan peralatan “life support” mengacu pada PPK
dan SPO
d. Pasien dengan penyakit menular “high communicable disease”, “immune suppressed” diperlakukan sesuai dengan standar pelayanan minimal melalui kebijakan isolasi, dengan mempertimbangkan tata letak bangunan, serta sarana dan prasarana yang ada.
e. Pelaksana pelayanan / perawatan penderita usia lanjut dan anak yang membutuhkan bantuan pendampingan mengacu kepada SPO.
f. Pasien dengan kecurigaan kekerasan, kekerasan pada perempuan dan anak, diperlakukan sesuai dengan standar pelayanan minimal, dan SPO. 4. Penundaan Pelayanan Pasien
Petugas terkait wajib memberikan informasi apabila akan terjadi penundaan pelayanan atau pengobatan
5. Pemulangan
Pasien
1. DPJP bertanggung jawab, atas kesiapan pasien untuk dipulangkan.
2. Kesiapan untuk keluar rumah sakit adalah ; Kelengkapan catatan asuhan medis, resume keluar rumah sakit, surat rujukan / pengembalian pasien, resep obat yang akan digunakan serta advis, dan rencana asuhan medis selanjutnya.
6. Rujukan
Keluar Rumah Sakit
1. Rujukan ke rumah sakit lain ditujukan kepada individu secara spesifik serta menyebutkan unit layanan terkait.
2. Rujukan ke rumah sakit lain atas permintaan pasien / keluarga dibolehkan, asal sesuai dengan peraturan dan perundangan yang berlaku.
3. Proses rujukan terdokumentasi di dalam rekam medis pasien.
7. Transfer
Pasien
1. Proses transfer / Transportasi intra rumah sakit atau keluar rumah sakit harus mengikuti kaidah keselamatan pasien.
2. Proses transfer / transportasi intra rumah sakit atau keluar rumah sakit terdokumentasi dalam rekam medis pasien.
8. Pelayanan
Ambulance
2. Ambulance yang digunakan harus memenuhi kriteria layak jalan, memenuhi kriteria minimal yang diwajibkan oleh peraturan dan perundang-undangan.
3. Untuk meningkatkan mutu pelayanan dan pertimbangan cost efisiensi dan efektif, rumah sakit dapat bekerja sama dengan organisasi lain dalam menyediakan fasilitas ambulance.
9. Pendidikan
Pasien dan Keluarga
1. Rumah sakit melaksanakan kegiatan Program Promosi Kesehatan untuk Klien Sakit dan Klien Sehat, dengan berpedoman kepada cara-cara komunikasi yang efektif.
2. Promosi Kesehatan tersebut adalah perwujudan dari upaya rumah sakit untuk meningkatkan kemampuan pasien dan masyarakat melalui pembelajaran dari, oleh, untuk, dan bersama masyarakat, agar mereka dapat menolong diri sendiri, serta mengembangkan kegiatan yang bersumber daya masyarakat, sesuai sosial budaya yang dianut.
3. Upaya tersebut dilaksanakan oleh Instalasi Promosi Kesehatan dan Panitia Promosi Kesehatan Rumah Sakit.
BAB IV
FASILITAS DAN JENIS PELAYANAN
A. SARANA DAN PRASARANA
1. Keselamatan ( Safety ) dan ( Security)
a. Rumah sakit akan terus menyesuaikan persyaratan teknis bangunan rumah sakit, sesuai dengan fungsi, kenyamanan dan kemudahan dalam pemberian pelayanan serta perlindungan dan keselamatan bagi semua orang termasuk penyandang cacat, anak-anak, dan usia lanjut
b. Rumah sakit menggunakan seluruh sumber daya yang ada untuk menyediakan fasilitas yang aman, efektif dan efisien.
c. Rumah sakit menjamin keamanan fisik dan material / property pasien yang berada di rumah sakit.
d. Petugas harus mengawasi pasien yang menggunakan sarana bangunan terkait seperti tangga yang belum memiliki pegangan, dan toilet yang belum memiliki bel.
e. Alat pemadam api, dan selang air pemadam api diletakkan ditempat yang mudah diakses, dan dalam keadaan layak pakai.
f. Rumah sakit menjalankan peraturan nasional dan daerah dalam rangka mengelola semua fasilitas baik dalam hal perencanaan, mengembangkan dan mengganti sesuai dengan kemampuan rumah sakit
g. Rumah sakit menyiapkan SDM melalui pendidikan dan pelatihan agar dapat melakukan perannya dalam melakukan identifikasi dan mengurangi risiko, melindungi orang lain dan dirinya sendiri, serta menciptakan fasilitas yang aman (safe and secure)
h. Petugas akan diberi tanggung jawab untuk mengoperasikan peralatan medis tertentu setelah mendapat pelatihan khusus.
i. Untuk mengelola risiko di lingkungan dimana pasien dirawat dan staf bekerja, rumah sakit menyusun satu rencana induk atau rencana tahunan yang meliputi hal yang berkaitan dengan keselamatan dan keamanan, bahan berbahaya, dampak kasus emergensi – wabah, kebakaran, peralatan medis serta utilitas air, listrik dan sistim pendukung lainnya memerlukan perencanaan.
j. Untuk mengelola program manajemen risiko fasilitas/lingkungan, rumah sakit menugaskan seorang atau lebih untuk memimpin dan mengawasi, beberapa teknisi atau petugas dengan pelatihan khusus. apapun penugasannya, semua aspek dari program harus dikelola dengan efektif dan konsisten secara terus-menerus.
k. Program pengawasan meliputi : merencanakan dan melaksanakan program; mendidik staf; memonitor dan melakukan uji coba program; evaluasi dan revisi program secara berkala; memberikan laporan tahunan serta menyelenggarakan pengorganisasian dan pengeleloaan secara konsisten dan terus-menerus
l. Rencana Perbaikan Fasilitas (Facility Improvement Plan) dilakukan secara komprehensif dengan mencatat semua perabot yang tajam atau rusak yang dapat menyebabkan cidera, sampai lokasi dimana tidak ada jalan penyelamatan bila terjadi kebakaran atau tidak ada cara memonitor
area yang aman. Pemeriksaan berkala ini didokumentasikan untuk membantu rumah sakit merencanakan dan melaksanakan peningkatan dan anggaran perbaikan dan penggantian fasilitas dalam rencana jangka lebih panjang.
m. Rumah sakit mengidentifikasi dan mengendalikan secara aman bahan dan limbah berbahaya sesuai rencana bahan berbahaya dan limbahnya tersebut meliputi bahan kimia, bahan kemoterapi, bahan dan limbah radioaktif, gas dan uap berbahaya serta limbah medis dan infeksius lain sesuai ketentuan.
n. Kedaruratan komunitas, wabah dan bencana mungkin terjadi di rumah sakit, seperti kerusakan pada area/ruang rawat pasien akibat gempa atau wabah flu yang menyebabkan staf tidak dapat masuk kerja. Untuk menanggapi secara efektif, rumah sakit membuat rencana dan program penanganan kedaruratan seperti itu dalam format “Hospital Disaster Plan”
o. Rencana kesiapan menghadapi bencana dievaluasi melalui ujicoba rencana penanggulangan bencana baik secara internal maupun bersama dengan masyarakat
p. Rumah Sakit menyusun dan mengimplementasikan kebijakan pelarangan merokok yang berlaku bagi seluruh pasien, keluarga, staf dan pengunjung, melarang merokok di lingkungan rumah sakit
q. Kebijakan rumah sakit tentang merokok menetapkan pengecualian bagi pasien yang karena alasan medis atau psikiatri mengizinkan pasien merokok. Bila pengecualian tersebut diberikan maka pasien tersebut hanya merokok di tempat yang ditentukan, jauh dari pasien lainnya. r. Jaminan ketersediaan dan berfungsi/laik pakainya peralatan medis,
dilaksanakan melalui inventarisasi, peralatan medis pemeriksaan secara teratur, melakukan uji coba sesuai dengan penggunaan dan ketentuannya, serta melaksanakan pemeliharaan
s. Rumah sakit dapat mengatur penggunaan setiap produk atau peralatan yang ditarik kembali (under recall).
t. Rumah sakit melindungi petugas dan pasien akibat dampak kegagalan dan gangguan system dalam keadaan emergensi melalui:
a) Identifikasi peralatan, sistem dan tempat yang potensial menimbulkan risiko
b) Melakukan asesmen dan meminimasilasi risiko dari kegagalan sistem pendukung di tempat-tempat tersebut
c) Merencanakan sumber darurat listrik dan air bersih untuk tempat tersebut dan kebutuhannya
d) Uji coba ketersediaan dan keandalan sumber darurat listrik dan air
u. Kualitas air dijaga melalui proses pemantauan kualitas air secara teratur, meliputi pemeriksaan biologis
v. Pemantauan sistem yang esensial /penting membantu rumah sakit mencegah terjadinya masalah dan menyediakan informasi yang diperlukan untuk membuat keputusan dalam perbaikan sistem dan dalam merencanakan peningkatan atau penggantian sistem utiliti/pendukung. Data hasil monitoring didokumentasikan.
2. Kenyamanan
a. Rumah sakit menyediakan dan memelihara lingkungan yang sehat dan indah bagi pasien, petugas dan masyarakat umum.
b. Rumah sakit menjamin pencahayaan yang cukup untuk mendukung kenyamanan dan penyembuhan pasien, dan mendukung kinerja petugas.
c. Tingkat kebisingan kamar disesuaikan dengan ketentuan persyaratan yang berlaku.
B. KELOMPOK DAN JENIS PELAYANAN
1. Pelayanan
Medis Umum
Rumah sakit menyediakan pelayanan medis umum yang dilaksanakan oleh dokter umum melalui klinik umum serta pelayanan medis gigi dasar yang dilaksanakan oleh dokter gigi di instalasi rawat jalan.
2. Pelayanan
Obstetri dan Ginekologis
a. Pelayanan Obstetri dan Ginekologi dilaksanakan oleh Tim yang dimotori oleh Kelompok Staf Medis Kebidanan dan Kandungan berkolaborasi dengan tenaga perawat dan bidan, serta tenaga kesehatan lainnya.
b. Ruang persalinan dikelompokkan menjadi 2 ( dua ) yaitu kelompok persalinan fisiologis dan patologis.
c. Rawat gabung dilakukan pada persalinan tanpa komplikasi dengan bayi normal ( BBL >2500 gr, dan tanpa penyakit / komplikasi ).
d. Perawatan bayi harus diusahakan dengan menggunakan metode kangguru.
e. Tim pelayanan Obsteri dan Ginekologi harus siap melaksanakan tugas dalam rangka melaksanakan fungsi RSUP Dr. M. Djamil sebagai Rumah Sakit PONEK 24 jam.
3. Pelayanan
Anak
a. Memberikan pengawasan dan tumbuh kembang anak, melaksanakan imunisasi, melakukan diagnosis dini kelainan bawaan dan keganasan dan fototerapi
b. Memberikan pelayanan Perinatologi, penyakit Infeksi, penyakit non Infeksi, pediatri gawat darurat, tumbuh kembang anak dan sub spesialistik.
4. Pelayanan
Penyakit Dalam
Melakukan pelayanan paripurna kasus kasus penyakit dalam dan pelayanan subspesialistik
5. Pelayanan
Jantung dan Pembuluh Darah
a. Memberikan pelayanan pada tingkat subspesialistik dengan peralatan yang canggih dan bersifat invasif serta rehabilitasi.
b. Melakukan edukasi , konseling, pengendalian faktor resiko penyakit jantung dan pembuluh darah, evaluasi kapasitas fungsional
6. Pelayanan
Mata
Melakukan pelayanan kesehatan mata dengan pemeriksaan dan tindakan spesialistik mata yang canggih.
7. Pelayanan
THT
Memberikan pelayanan terkait tindakan gawat darurat, pemeriksaan klinis dan tindakan pembedahan dengan peralatan yang canggih
8. Pelayanan
Memberikan pelayanan gawat darurat diagnosis pada kasus kulit dan kelamin dan penanggulangan, elektif diagnosis dan penanggulangan, diagnosis dini tumor kulit ganas secara klinis dengan peralatan canggih
9. Pelayanan
Gigi dan Mulut
Memberikan pelayanan diagnosis dan penatalaksanaan pada tingkat sub spesialistik meliputi pelayanan : darurat dasar, pencegahan, medik gigi dasar, medik gigi khusus, tindakan pelayanan pedodonsi, tindakan pelayanan rehabilitasi, tindakan pelayanan Orthodonti.
10. Pelayanan
Syaraf
Memberikan pelayanan syaraf dengan melakukan diagnosis dan penatalaksanaan secara lengkap dan peralatan yang canggih.
11. Pelayanan
Jiwa
a. Untuk pelayanan kesehatan jiwa di rumah sakit umum, RS memahami berbagai gangguan jiwa dan masalah kesehatan jiwa di masyarakat, dan mampu memberikan pelayanan jiwa yang terintegrasi
b. Memberikan terapi psikofarmaka
c. Memberikan perawatan rawat jalan maupun rawat inap dalam jangka waktu kurang dari 1 bulan
d. Melakukan rujukan bagi yang memerlukan serta melakukan rawat lanjutan bagi pasien
12. Pelayanan
Gawat Darurat
a. Pelayanan gawat darurat dilaksanakan secara terus menerus selama 24 jam, dan 7 hari seminggu, dengan tenaga kesehatan “on site” terdiri atas : dokter umum triage jaga IGD, dokter spesialis empat dasar, dan 1 dokter spesialis anestesi.
b. Dokter jaga umum IGD, hanya melaksakan fungsi triase, tidak diperkenankan untuk melakukan permintaan pemeriksaan penunjang. c. Dokter spesialis bedah “On Site” bertanggung jawab pada asesmen awal
pasien gawat darurat bedah yang bersifat live saving dan limb saving d. Dokter spesialis obstetri dan ginekologi “On Site” bertanggung jawab
pada asesmen pasien gawat darurat obstetri dan ginekologi dan bertindak sebagai penanggung jawab harian PONEK
e. Dokter spesialis anak “On Site” bertanggunga jawab dalam asesmen pasien gawat darurat medik untuk pasien dengan usia dibawah … tahun f. Dokter spesialis Penyakit Dalam “On Site” bertanggung jawab dalam
asesmen pasien gawat darurat medic untuk pasien dengan usia diatas … tahun.
g. Dokter spesialis anestesi “On Site” bertanggung jawab dalam asesmen pasien gawat darurat yang di rawat di ruang resusitasi, dan keputusan melakukan airway definitive – intubasi dengan Endo Tracheal Tube berada pada dokter spesialis anestesi “on site”.
h. Setiap dokter spesialis jaga “on site”, pada kesempatan pertama wajib melakukan konsultasi dengan dokter spesialis jaga “on call”.
i. Fasilitas dan peralatan yang digunakan dan penunjang pelayanan gawat darurat, harus siap dan layak pakai selama 24 jam, dan 7 hari dalam seminggu.
j. Kebutuhan obat dan bahan medis habis pakai harus dipenuhi oleh farmasi selama 24 jam, dan 7 hari dalam seminggu.
k. Dokter umum triage jaga IGD berwenang memberikan instruksi rawat inap.
l. Peserta didik tidak bertanggung jawab terhadap dampak asesmen pasien.
m. Untuk kepentingan keselamatan pasien, setelah dilakukan asesmen pasien, pasien IGD dapat langsung dipulangkan, dilakukan observasi, dilakukan terapi definitive melalui kamar operasi, ICU atau ruang rawat inap. Pasien yang membutuhkan observasi lebih dari 3 jam akan diberlakukan status “One Day Care”.
n. Tidak ada kewajiban memberikan uang muka pada pelayanan kasus kegawat daruratan di Instalasi Gawat Darurat.
13. Pelayanan
Rawat Jalan
Fungsi Instalasi Rawat Jalan adalah sebagai tempat Konsultasi, penyelidikan dan pemeriksaan dan pengobatan pasien oleh dokter ahli di bidang masing masing yang disediakan untuk pasien yang membutuhkan waktu yang singkat untuk penyembuhannya atau tidak memerlukan pelayanan perawatan.
Poliklinik juga berfungsi sebagai tempat untuk penemuan diagnosa dini, yaitu tempat pemeriksaan pasien pertama dalam rangka pemeriksaan lebih lanjut didalam tahapan pengobatan penyakit
14. Pelayanan Rawat Inap
Lingkup kegiatan rawat inap rumah sakit meliputi asuhan medis (meliputi pra dan pasca tindakan medik ) dan keperawatan, administrasi, rekam medis, pelayanan kebutuhan keluarga pasien ( ruang tunggu, toilet, ruang konsultasi medis ), serta pelayanan penunjang medik yang meliputi : konsultasi radiologi, pengambilan sampel laboratorium, konsultasi anestesi, gizi,( diet dan konsultasi ), farmasi ( depo dan klinik ), rehabilitasi medik ( pelayanan fisioterapi dan konsultasi )
Kegiatan yang dilakukan meliputi :
1. Fase Admisi : proses di kamar terima dan proses di ruang rawat Inap 2. Fase Manajemen Klinis: fase dilakukannya asuhan medis dan asuhan
keperawatan
3. Fase Discharge: fase pra discharge dan fase discharge
15. Pelayanan
Kamar Operasi, Bedah dan Anestesi a. Pelayanan Kamar Operasi
1. Sarana prasarana serta pelayanan kamar operasi termasuk peralatan untuk anestesi serta pengaturan dan penggunaan kamar operasi dikelola oleh Instalasi Rawat Intensif
2. Pemilihan pemakaian kamar operasi berdasarkan kepada ; alat dan teknologi yang digunakan, kriteria kontaminasi bakteri, communicable disease, serta mempertimbangkan aspek efektifitas dan efisiensi. 3. Menggunakan “Surgical Safety Checklist” untuk melakukan verifikasi
praoperasi tepat-lokasi, tepat-prosedur, dan tepat-pasien dan semua dokumen serta peralatan yang diperlukan tersedia, tepat/benar, dan fungsional.
4. Tim operasi yang lengkap menerapkan dan mencatat / mendokumentasikan prosedur “sign in”. “time out” dan “sign out” setiap melakukan prosedur / tindakan pembedahan dikamar operasi. 5. Inisiasi, induksi anestesi dimulai sesuai dengan jadwal yang
disepakati oleh DPJP dan spesialis anestesi
6. Pada kondisi alih wewenang tindakan bedah dan anestesi ke dokter PPDS, DPJP harus berada di kamar operasi.
7. Pada kondisi yang bersifat emergensi, life saving, limb saving, inisiasi tindakan dibenarkan, tetapi tetap dipandu DPJP, dan kemudian di dokumentasi pada rekam medis.
8. Pasien dikembalikan ke ruangan rawat inap atau ke ICU setelah mempertimbangkan semua faktor resiko yang berkaitan dengan pertimbangan medis dan faktor keselamatan pasien, dan dilaksanakan oleh tim pelayanan anestesi.
b. Pelayanan Bedah
1. Pelayanan bedah adalah tindakan medis yang dilakukan oleh dokter spesialis terkait dalam kerja sama tim meliputi penilaian pra operative, intra operative dan pasca operative.
2. Tim pengelola pelayanan bedah adalah tim yang dipimpin oleh dokter spesialis terkait, dengan anggota dokter peserta program pendidikan dokter spesialis terkait dan perawat dan / atau perawat kamar operasi
3. Kesiapan pasien untuk menjalani prosedur pembedahan dilaksanakan oleh DPJP
4. Konsultasi ke profesi terkait hanya dilakukan atas dasar temuan dan indikasi medis, serta berbasis bukti.
5. Materi dan penulisan laporan operasi dilaksanakan oleh operator / DPJP dan penulisan laporan dapat ditulis oleh peserta didik / asisten operator, ditanda tangani oleh penulis dan oleh operator.
c. Pelayanan Anestesi
1. Pelayanan anestesi adalah bagian vital dari pelayanan kesehatan dasar yang memerlukan tenaga/personil yang kompeten sedangkan tindakan medis anasthesi adalah tindakan medis yang dilakukan oleh dokter spesialis anestesi dalam kerja sama tim meliputi penilaian pra operatif (pra anestesia), intra anestesia dan pasca anestesia 2. Tim pengelola pelayanan anestesi adalah tim yang dipimpin oleh
dokter spesialis anestesi dengan anggota dokter peserta program pendidikan dokter spesialis anestesi dan / atau dokter lain dan perawat anestesi dan / atau perawat.
3. Sebelum melakukan tindakan / prosedur anestesi, “Preoperative Visit” dilaksanakan oleh spesialis anestesi, untuk memastikan bahwa pasien berada dalam kondisi yang layak untuk prosedur anestesi. 4. 24 jam paska tindakan, semua aspek yang berkaitan fungsi vital
tubuh terutama jalan napas, pernapasan, sirkulasi , kesadaran pasien, keseimbangan cairan, elektrolit, asam basa dan metabolisme
adalah dibawah pengawasan tim pengelola pelayanan anestesi. 5. Pemberian sedasi yang diberikan untuk prosedur diagnostic dan
terapi di ruang perasat, IDT, dan kamar operasi adalah kewenangan spesialis anestesi.
6. Materi dan penulisan Laporan Anestesi dilaksanakan oleh DPJP-Spesialis Anestesi.
7. Penulisan laporan dapat ditulis oleh peserta didik / asisten spesialis anestesi, ditanda tangani oleh penulis dan oleh DPJP spesialis anestesi.
16. Pelayanan
Perawatan Intensif
Ruang lingkup pelayanan yang diberikan di ICU meliputi :
a. Diagnosis dan penatalaksanaan spesifik penyakit - penyakit akut yang mengancam nyawa dan dapat menimbulkan kematian dalam beberapa menit sampai beberapa hari
b. Memberi bantuan dan mengambil alih fungsi vital tubuh sekaligus melakukan pelaksanaan spesifik problema dasar
c. Pemantauan fungsi vital tubuh dan penatalaksanaan terhadap komplikasi yang ditimbulkan oleh penyakit Iatrogenik
d. Memberikan bantuan psikologis pada pasien yang kehidupannya sangat tergantung pada alat / mesin dan orang lain
e. Penerimaan atau perpindahan pasien ke dan dari unit pelayanan intensif atau pelayanan khusus ditentukan dengan kriteria yang telah ditetapkan yaitu :
Pasien yang memerlukan intervensi medis segera oleh Tim Intensive Care
Pasien yang memerlukan pengelolaan fungsi sistem organ tubuh secara terkoordinasi dan berkelanjutan sehingga dapat dilakukan pengawasan yang konstan dan metode terapi titrasi
Pasien sakit kritis yang memerlukan pemantauan kontiniu dan tindakan segera untuk mencegah timbulnya dekompensasi fisiologis
f. Pelaporan pelayanan ICU terdiri dari : indikasi pasien masuk serta jumlahnya, sistim skoring prognosis penggunaan alat bantu, lama hari rawat, pasien yang pindah rawat dan meninggal di ICU
g. Monitoring evaluasi adalah sistem skoring prognosis dan keluaran dari ICU
h. Pembinaan dan Pengawasan terkait : teknis medis dan teknis perumahsakitan
17. Pelayanan
High Care Unit
a. Merupakan tindakan medis yang dilaksanakan melalui pendekatan Tim Multidisiplin yang terdiri dari dokter spesialis dan dokter serta dibantu oleh perawat yang bekerja secara interdisiplin dengan fokus pelayanan pada pasien yang membutuhkan pengobatan, perawatan dan observasi secara ketat sesuai SPO RSUP Dr. M. Djamil Padang
b. Ruang lingkup pemantauan yang harus dilakukan meliputi : tingkat kesadaran, fungsi pernafasan dan sirkulasi dengan interval waktu minimal 4 ( empat ) jam atau sesuai kondisi pasien, oksigenasi dengan menggunakan oksimeter secara terus menerus, keseimbangan cairan dengan interval waktu minimal 8 ( delapan ) jam atau sesuai keadaan pasien
c. Tindakan medik dan asuhan keperawatan yang dilakukan adalah bantuan hidup dasar ( jalan nafas, pernafasan dan sirkulasi ), terapi oksigen, penggunaan obat obatan untuk pemeliharaan/stabilisasi ( obat inotropik, obat anti nyeri, obat aritmia jantung, obat obat yang bersifat vasoaktif, dll), nutrisi enteral atau parenteral, fisioterapi sesuai dengan keadaan pasien, evaluasi seluruh tindakan dan pengobatan yang telah diberikan.
d. Alur pelayanan : pasien dapat berasal dari IGD, ICU, OK, dan ruang rawat inap
e. Indikasi pasien masuk HCU : pasien dengan gagal organ tunggal yang mempunyai resiko tinggi untuk terjadi komplikasi, pasien yang memerlukan perawatan perioperatif
f. Indikasi pasien Keluar HCU : pasien sudah stabil yang tidak lagi membutuhkan pemantauan ketat, kondisi pasien yang memburuk sehingga perlu pindah rawat ke ICU
g. Pasien yang tidak perlu masuk HCU : pasien dengan fase terminal, pasien / keluarga yang menolak atas dasar informed consent )
h. Penjaminan mutu : penurunan skoring derajat keparahan pasien seperti : SOFA ( Sequential Organ Failure Assesment), SAPS ( Simplified Acute Physiology Score ), jumlah pasien yang pindah ke
ICU, angka kejadian infeksi nasokomial, stress ulcer, phlebitis, dekubitus
i. Ruang lingkup pembinaan dan pengawasan meliputi : teknis medis yaitu upaya evaluasi mutu pelayanan medis dan keselamatan pasien yang dilaksanakan oleh profesi medis internal oleh Komite Medik dan eksternal oleh organisasi profesi, teknis manajemen perumahsakitan yaitu pengukuran kinerja berkala yang meliputi kinerja pelayanan dan kinerja keuangan.
18. Pelayanan
Pasien Tahap Terminal
a. Jenis kegiatan perawatan Paliatif meliputi : penatalaksanaan nyeri, penatalaksanaan keluhan fisik lain, asuhan keperawatan, dukungan psikologis, dukungan sosial, dukungan kultural dan spiritual, dukungan persiapan dan selama masa duka cita (bereavement )
b. Perawatan paliatif meliputi : pelayanan rawat inap, rawat jalan dan kunjungan/ rawat di rumah
c. Dibutuhkan persetujuan tindakan medis / informed consent, pada perawatan paliatif sebaiknya setiap tindakan yang beresiko dilakukan informed consent
19. Pelayanan
Pasien Resiko Tinggi
a. Rumah sakit menyediakan berbagai variasi kebutuhan pelayanan berdasarkan : umur, kondisi atau Kebutuhan pasien dan melakukan identifikasi risiko sampingan sebagai akibat dari suatu prosedur atau rencana asuhan seperti : pencegahan Thrombosis Vena dalam, ulkus dekubitus dan jatuh
b. Pelayanan meliputi : pelayanan yang membutuhkan peralatan yang komplek, yang diperlukan untuk pengobatan penyakit yang mengancam jiwa ( pasien dialisis ), sifat pengobatan ( penggunaan darah atau produk darah), potensi yang membahayakan pasien atau efek toksik dari obat beresiko tinggi ( seperti : kemoterapi )
20. Pelayanan
Darah
a. Pelayanan darah dilaksanakan melalui Bank Darah Rumah Sakit (Instalasi laboratorium sentral) bekerja sama dengan PMI UPTD Kota Padang.
b. Tindakan medis pemberian darah dan atau komponennya kepada pasien dilaksanakan sesuai kebutuhan medis secara rasional
c. Darah dan komponen darah yang tidak jadi digunakan menjadi tanggung jawab DPJP
d. Darah yang sudah tidak memenuhi persyaratan dan standar penggunaan dimusnahkan oleh rumah sakit sesuai dengan standar oleh UTD.
e. Sebelum darah dan atau komponennya di transfusikan kepada pasien harus dilakukan uji silang serasi.
f. Tindakan medis pemberian darah dan atau komponennya kepada pasien dilaksanakan oleh dokter yang memiliki kompetensi dan kewenangan di fasilitas pelayanan kesehatan.
g. Permintaan, penyimpanan, pemberian, dan pemusnahan darah serta komponen nya harus sesuai dengan standard dan prosedur yang sudah ditetapkan.
21. Pelayanan
Keperawatan
a. Pelayanan keperawatan diberikan sesuai standar pelayanan/asuhan keperawatan dan kode etik
b. Pelayanan keperawatan diberikan dengan metode proses keperawatan yang meliputi : pengkajian, diagnosa, rencana, tindakan, evaluasi keperawatan serta resume keperawatan pada pasien pindah atau pulang yang tertuang dalam dokumentasi asuhan keperawatan pada rekam medik
c. Tindakan pemberian obat injeksi, akses vena perifer di alih wewenang kepada tenaga keperawatan.
d. Jenis Pelayanan keperawatan umum dan spesialis terbatas di Unit Rawat Jalan, Rawat Inap, Gawat Darurat yang mampu memberikan pelayanan keperawatan intensif untuk menunjang dan menyelamatkan hidup sesuai dengan pelayanan spesialistik dan subspesialistik.
22. Pelayanan
Laboratorium Sentral
a. Setiap peralatan yang digunakan harus layak pakai dan terkalibrasi. b. Penggunaan peralatan mengacu kepada manual prosedur dan berada
selalu berdampingan dengan peralatan yan digunakan.
c. Pengadaan, penyimpanan dan penggunaan reagen sesuai dengan SPO
d. Pengambilan, identifikasi, transportasi, penerimaan dan perlakuan terhadap sample dan specimen mengacu pada SPO
e. Keberadaan, dan pencatatan sample/specimen, jika dibutuhkan harus bisa dilacak
23. Pelayanan
Radiologi dan Radioterapi
a. Pelayanan radiologi yang disediakan adalah Pelayanan Radiodiagnostik, Pelayanan Imejing Diagnostik dan Pelayanan Radiologi Intervensional, tergolong pada 2 kelompok yaitu pelayanan elektif dan emergensi 24 jam.
b. Pelaksanaan pelayanan dilaksanakan oleh tim yang terdiri dari mimimal spesialis radiologi dan penata radiologi,
c. Alat yang digunakan harus layak pakai, terkalibrasi, aman untuk pasien, aman untuk lingkungan sekitar, serta memiliki izin operasional dari pihak terkait.
d. Pelayanan radiologi yang menggunakan sinar X, diluar instalasi radiologi dan radioterapi haruslah memenuhi persyaratan dan peraturan perundang-undangan yang berlaku dan berada dibawah pengawasan serta tanggung jawab spesialis radiologi.
e. Hasil bacaan radiologi harus dikeluarkan pada hari dan tanggal dilakukan pemeriksaan, khusus untuk emergensi hasil bacaan tergantung pada kebutuhan Spesialis Klinik / DPJP.
f. Setiap pelayanan radiologi yang beresiko, yang menggunakan bahan contrast atau media lain harus menyertakan informed consent, sebagai penanggung jawab pelayanan adalah spesialis radiologi.
24. Pelayanan
Rehabilitasi Medik dan Keterapian Fisik
a. Peralatan yang digunakan di Instalasi Rehabilitasi Medik harus mempunyai jenis, kuantitas dan kualitas yang menjamin pelayanan pasien yang aman dan tepat guna
b. Penyelenggaraan keterapian fisik teroganisir dalam suatu unit dan dilayani oleh tenaga kesehatan keterapian fisik ( Fisioterapis, Terapis Wicara,Okupasi Terapis dan Akupuntur Terapis )
25. Pelayanan Farmasi
a. Pengelolaan alat kesehatan, sediaan farmasi, dan bahan habis pakai serta jaminan ketersediaan di rumah sakit dilaksanakan oleh Instalasi farmasi dengan sistem satu pintu, dengan mempertimbangkan syarat mutu, manfaat, aman dan terjangkau.
b. Pelayanan farmasi berorientasi pada pasien “patient oriented” dengan filosofi “pharmaceutical care”, serta “patient safety”
c. Dalam perencanaaan perbekalan obat dan bahan medis habis pakai, instalasi farmasi berpedoman pada formularium yang ditetapkan oleh rumah sakit
d. Formularium tersebut dibuat dengan berpedoman pada formularium nasional dan dengan memperhatikan saran / kebutuhan dokter melalui panitia farmasi dan terapi.
e. Obat didistribusi dan disimpan dengan memperhatikan faktor yang berkaitan dengan kebutuhan dan keselamatan pasien, serta aturan spesifik yang berkaitan dengan jenis dan golongan obat tertentu – “high alert
f. Manajemen farmasi harus bisa memonitor dan mendeteksi obat dan bahan medis “expired” serta kejadian “medication error”
g. Setiap instruksi pemberian obat terdokumentasi dalam catatan instruksi dokter.
h. Setiap pemberian obat injeksi dan intravena serta oral tercatat dalam asuhan keperawatan.
i. Efek samping atau komplikasi yang timbul akibat pemberian obat dan penggunaan bahan medis habis pakai terdokumentasi pada catatan medis.
26. Pelayanan
Gizi
a. Kegiatan melakukan pengolahan dan penyajian makanan pasien dan pengadaan makanan diet khusus bagi dewasa dan anak
b. Memberikan penyuluhan, konsultasi dan rujukan gizi c. Melakukan penelitian dan pengembangan gizi
d. Tersedianya SDM : Spesialis gizi klinik, S1 Gizi, DIII Gizi, tenaga lain/juru masak
e. Tersedianya ruang penerimaan, penyimpanan, persiapan bahan makanan, ruang masak, ruang cuci alat, tempat pembuangan sampah, fasilitas pengelolaan limbah
27. Pelayanan CSSD
a. Melakukan sterilisasi peralatan dan bahan untuk keperluan pelayanan. b. Tersedianya ruangan dan peralatan yang mendukung pelayanan
c. Seperti : High Pressure Stam Sterilizer, Autoclave Table, Horizontal Sterilizer, Hot Air Sterilizer, Ultra Sound Cleaner, Container for sterilzer, Bed sterilizer, Autoclave Unit
28. Rekam
Medis
a. Rekam medis harus dibuat dengan baik dan benar oleh tenaga kesehatan, dan dikelola secara terencana melalui teknologi informasi dan komunikasi yang berkelanjutan.
b. Setiap catatan rekam medis harus dibubuhi nama, waktu, dan tanda tangan petugas yang memberikan pelayanan atau tindakan.
c. Rekam medis hanya boleh berada di unit rawatan dan instalasi rekam medis.
29. Pengadaan
Air
a. Sumber penyediaan air minum dan air bersih untuk keperluan rumah sakit berasal dari penyediaan air sistem perpipaan, seperti dari PDAM, sumber air tanah atau lainnya yang telah diolah ( treatment ) sehingga memenuhi persyaratan kualitas air minum
b. Pemeriksaan kualitas air minum dan air bersih rumah sakit dilaksanakan sekurang kurangnya 2 ( dua ) kali setahun pada musim kemarau dan hujan, dilakukan secara rutin dan berkesinambungan serta dokumentasi pelaksanaan kegiatan secara lengkap.
c. Titik pengambilan sampel pada tempat penampungan dan keran terjauh dari penampungan
30. Laundry
a. Pada ruangan laundry harus disediakan ruangan yang terpisah sesuai dengan kegunaannya
b. Ruangan linen kotor, ruang linen bersih, ruang kereta linen, ruang pengering, ruang perlengkapan
c. Tersedia ruangan dan mesin cuci yang terpisah untuk linen infeksius dan non infeksius
d. Tersedianya tempat cuci tangan petugas untuk mencegah rekontaminasi linen bersih.
31. Listrik
a. Untuk rumah sakit yang memiliki kapasitas daya listrik tersambung dari PLN minimal 200 KVA, sudah memiliki sistim jaringan listrik tegangan menengah 20 KV
b. Harus tersedia peralatan UPS ( Uninterruptable Power Supply ) untuk melayani Ruangan COT, ICU, CVCU
32. Pemeliharaa
n Sarana
a. Program perencanaan dan pemeliharaan ini meliputi : daftar inventaris, peraturan kerja, lampiran dan catatan pemeliharaan, perencanaan servis dan pemeliharaan bangunan, perlengkapan dan peralatan, jadwal
b. Setiap peralatan sebelum dipergunakan harus dilakukan uji fungsi, dan kalibrasi alat dengan bukti dokumentasi
33. Pemulasara
n Jenazah
a. Fungsi Kamar Mayat adalah tempat meletakan/penyimpanan sementara jenazah sebelum diambil oleh keluarganya, dan atau tempat mengeringkan mayat setelah dimandikan, selain itu dipakai untuk keperluan outopsi mayat
b. Pelayanan untuk Kamar mayat dilakukan 24 jam / hari selama 7 hari dalam seminggu
34. Telekomunik
asi
a. Mengadakan sistem komunikasi di dalam dan keluar rumah sakit sesuai dengan kebutuhan
b. Dapat mensupport kegiatan SPGDT S-B.
c. Tersedianya telephone / Facsimile, radio komunikasi, PABX, Internet
35. Pengelolaan
Limbah
a. Limbah rumah sakit adalah semua limbah yang dihasilkan dari kegiatan rumah sakit dalam bentuk padat, cair dan gas
b. Pewadahan limbah medis padat dapat memenuhi persyaratan dengan penggunaan jenis wadah dan label sesuai kategori
36. Pelayanan Ambulance & Transportasi.
a. Adanya sistem transportasi yang mendukung proses pelayanan rumah sakit
b. Tersedianya SDM, ambulance, kendaraan sesuai dengan kebutuhan pelayanan rumah sakit
BAB V PENUTUP
Kebijakan Pelayanan di RSUP Dr. M. Djamil Padang sesuai dengan tujuannya, seluruh petugas rumah sakit yang berkaitan dengan pelayanan pasien di rumah sakit ini mengetahuinya, dan berpedoman pada kebijakan ini, diharapkan mempergunakannya sebagai acuan dalam pelaksanaan kegiatan pelayanan di tempat terkait.
Kebijakan ini belum sempurna dan akan selalu diperbaiki dan disempurnakan, untuk unit-unit layanan yang belum dicakup oleh kebijakan ini akan dibuat kebijakan khusus.
Kepada petugas / instalasi / unit layanan yang tidak melaksanakan / berpedoman kepada ketentuan diatas, dikenakan sanksi administratif oleh pejabat yang berwenang berupa teguran lisan, teguran tertulis, penghentian kegiatan sementara dan/atau pencabutan Surat Izin Kerja personil yang bersangkutan.
Pada saat kebijakan ini berlaku semua Instalasi serta unit pelayanan yang sudah ada harus menyesuaikan dengan ketentuan yang berlaku dalam kebijakan ini.
Kebijakan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan / diberlakukan.
Ditetapkan di Padang
Pada tanggal, Desember 2013 DIREKTUR UTAMA, IRAYANTI NIP.196201231989012001 DAFTAR ISI BAB I. PENDAHULUAN... 1 A. LATAR BELAKANG……….. 1 B. TUJUAN……….. 2 C. DASAR HUKUM………. 2
BAB II. PENYELENGGARAAN………. 4
A. MANAJEMEN………. 4
1. Governance………... 4
2. Organisasi……….. 4
3. Sumber Daya Manusia………. 5
4. Standar Fasilitas……… 6
5. Peningkatan Mutu………. 6
6. Penetapan Pola Tarif……… 6
7. Akuntabilitas……….. 7
8. Komunikasi dan Informasi... 7
9. Pencapaian Parameter MDG’s……… 8
B. PELAYANAN DAN KLASIFIKASI………. 8
C. HAK PASIEN, ETIKA RS DAN ETIKA PENELITIAN………. 10
1. Hak Pasien……….. 10
2. Kode Etik Rumah Sakit……….. 11
3. Etika Pelayanan……….. 11
4. Keselamatan Pasien……….. 12
6. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi……….. 13
D. FUNGSI SOSIAL RUMAH SAKIT……….. 14
BAB III. AKSES PELAYANAN DAN KONTINUITAS PELAYANAN……... 15
A. PENDAFTARAN PASIEN……… 15
B. IDENTIFIKASI……… 15
C. SKRINING DAN TRIASE……….. 15
D. ASESMEN PASIEN……….. 16
E. PELAYANAN PASIEN……….. 16
BAB IV. FASILITAS DAN PERALATAN……….. 20
A. SARANA DAN PRASARANA………... 20
1. Keselamatan ( Safety ) dan ( Security)………. 20
2. Kenyamanan………. 23
B. JENIS DAN KELOMPOK PELAYANAN………. 23
1. Pelayanan Medis Umum………. 23
2. Pelayanan Obstetri dan Ginekologis………. 23
3. Pelayanan Anak……… 24
4. Pelayanan Penyakit Dalam………. 24
5. Pelayanan Jantung dan Pembuluh Darah……… 24
6. Pelayanan Mata……… 24
7. Pelayanan THT………. 24
8. Pelayanan Kulit dan Kelamin………. 24
9. Pelayanan Gigi dan Mulut……….. 25
10.Pelayanan Syaraf……… 25
11. Pelayanan Jiwa……… 25
12.Pelayanan Gawat Darurat……….. 25
13.Pelayanan Rawat Jalan……….. 27
14.Pelayanan rawat Inap………. 27
15.Pelayanan Kamar Operasi ( Anestesi dan Bedah )……… 27
16.Pelayanan Perawatan Intensif……… 30
17.Pelayanan HCU………. 31
18.Pelayanan Pasien Tahap Terminal……… 32
19.Pelayanan Pasien Risiko Tinggi……… 32
20.Pelayanan Darah……….. 33
21.Pelayanan Keperawatan………. 33
22.Pelayanan laboratorium Sentral………. 34
23.Pelayanan Radiologi dan Radioterapi……… 34
24.Pelayanan Rehabilitasi Medik dan Keterapian Fisik……… 35
25.Pelayanan Farmasi……… 35 26.Pelayanan Gizi……… 36 27.Pelayanan CSSD……… 36 28.Rekam Medis……….. 37 29.Pengadaan Air……… 37 30.Laundry……… 37 31.Listrik……… 38 32.Pemeliharaan Sarana……… 38
33.Pemulasaran Jenazah………... 38
34.Telekomunikasi……… 38
35.Pengelolaan Limbah………... 38
36.Pelayanan Ambulance dan Transportasi………. 39
BAB V PENUTUP………. 40
LAMPIRAN
KEBIJAKAN PELAYANAN DI RSUP
DR. M. DJAMIL PADANG
BIDANG PELAYANAN MEDIK
RSUP DR. M. DJAMIL PADANG
TAHUN 2013
FORM VERBAL DOKUMEN BIDANG PELAYANAN MEDIK Dokumen : Peraturan Direktur Utama tentang Kebijakan Pelayanan di RSUP DR. M. Djamil Padang
Tanggal Paraf dan Nama Jelas Pembuatan draf
Konsep (Seksi Renbang)
1 November 2013 Nz. Zarni Zamzahar, S. Kep, MARS
Pengetikan Konsep 18 November 2013 Dewi Rozalina, SKM Cek Akhir Konsep
(Ka Bid Yan Med)
21 November 2013 Dr Dody Efmansyah,SpB SpU No. Surat
Persetujuan Konsep Oleh
Dir Med Kep
Penyerahan Konsep ke Bag Umum
