• Tidak ada hasil yang ditemukan

Laporan Pendahuluan Post Op Laparatomy Kolelitiasi

N/A
N/A
Protected

Academic year: 2021

Membagikan "Laporan Pendahuluan Post Op Laparatomy Kolelitiasi"

Copied!
25
0
0

Teks penuh

(1)

LAPORAN PENDAHULUAN LAPORAN PENDAHULUAN

POST OP LAPARATOMY KOLELITIASI POST OP LAPARATOMY KOLELITIASI

A. PENGERTIAN A. PENGERTIAN

Kolelitiasis/koledokolitiasis merupakan adanya batu di kandung empedu, atau pada saluran Kolelitiasis/koledokolitiasis merupakan adanya batu di kandung empedu, atau pada saluran kandung empedu yang

kandung empedu yang pada umumnya komposisi utamanya adalah pada umumnya komposisi utamanya adalah kolesterol. (Wikolesterol. (Williams, 2003)lliams, 2003) Batu empedu merupakan endapan satu atau lebih komponen empedu kolesterol, bilirubin, Batu empedu merupakan endapan satu atau lebih komponen empedu kolesterol, bilirubin, garam empedu, kalsium, protein, asam lemak dan

garam empedu, kalsium, protein, asam lemak dan fosfolipid (ri!e " Wifosfolipid (ri!e " Wilson, 200#).lson, 200#).

Kolelitiasis (kalkuli/kalkulus,batu empedu) merupakan suatu keadaan dimana terdapatnya Kolelitiasis (kalkuli/kalkulus,batu empedu) merupakan suatu keadaan dimana terdapatnya  batu

 batu empedu empedu di di dalam dalam kandung kandung empedu empedu ($esika ($esika felea) felea) yang yang memiliki memiliki ukuran, ukuran, bentuk bentuk dandan komposisi yang ber$ariasi. Kolelitiasis lebih sering di%umpai pada indi$idu berusia diatas &0 komposisi yang ber$ariasi. Kolelitiasis lebih sering di%umpai pada indi$idu berusia diatas &0 tahun terutama pada 'anita dikarenakan memiliki faktor resiko,yaitu  obesitas, usia lan%ut, diet tahun terutama pada 'anita dikarenakan memiliki faktor resiko,yaitu  obesitas, usia lan%ut, diet tinggi lemak dan genetik 

tinggi lemak dan genetik 

B. KLASIFIKASI B. KLASIFIKASI

enurut gambaran makroskopis dan komposisi kimianya, batu empedu di golongkankan enurut gambaran makroskopis dan komposisi kimianya, batu empedu di golongkankan atas 3 (tiga) golongan

atas 3 (tiga) golongan *.

*. Batu Batu koleskolesterolterol. . BerbenBerbentuk tuk o$al, o$al, multimultifokal fokal atauatau mulberrymulberry  dan mengandung lebih dari +0  dan mengandung lebih dari +0 kolesterol

kolesterol 2.

2. Batu kaBatu kalsium lsium bilibilirubinarubinan (pigmn (pigmen !oklaen !oklat). Bt). Ber'arner'arna !oklaa !oklat atau t atau !oklat !oklat tua, ltua, lunak, munak, mudahudah dihan!urkan dan mengandung kalsium-bilirubinat sebagai komponen utama.

dihan!urkan dan mengandung kalsium-bilirubinat sebagai komponen utama. 3.

3. Batu Batu pigmen pigmen hitam. hitam. Ber'arna Ber'arna hitam hitam atau atau hitam hitam ke!oklatan, ke!oklatan, tidak tidak berbentuk, berbentuk, seperti seperti bubuk bubuk dandan kaya akan sisa at hitam yang

kaya akan sisa at hitam yang tak terekstraksi.tak terekstraksi.

C. ETIOLOGI C. ETIOLOGI

enyebab yang %elas belum

enyebab yang %elas belum diketahui tetapi beberapa faktor etiologi dapat ddiketahui tetapi beberapa faktor etiologi dapat diidentifikasi iidentifikasi  *.

*. BatBatu iu igmegmen. n. enyenyebabebabnya nya belbelum um dikediketahtahui dui dengaengan pan pastisti. . isiisiko ko terterbentbentuknyuknya baa batutu sem

sema!am a!am ini ini semsemakiakin n besbesar ar pada pada paspasien ien sirsirosiosis, s, hemohemolilisissis, , dan dan infinfekseksi i perper!ab!abangaangan n bilbilierier,, dimana terbentuknya bilirubin yang berlebihan.

dimana terbentuknya bilirubin yang berlebihan. Batu ini dapat ter%adi akibat faktor Batu ini dapat ter%adi akibat faktor 

(2)

• nfeksnfeksi i salursaluran an empedu. eperti s!heri!empedu. eperti s!heri!hia hia !oli, maka !oli, maka kadar enim kadar enim 4-glu4-glukoronikoronidase yangdase yang  berasal

 berasal dari dari bakteri bakteri akan akan dihidrolisasi dihidrolisasi men%adi men%adi bilirubin bilirubin bebas bebas dan dan asam asam glukoronat.glukoronat. Kemudian kalsium mengikat blirubun men%adi kalsium bilirubinat yang tidak

Kemudian kalsium mengikat blirubun men%adi kalsium bilirubinat yang tidak larut.larut. 2.

2. Batu Batu KolesKolesterol. terol. ara ara ilmu'ilmu'an an meyakimeyakini ni bah'a bah'a batu batu koleskolesterol terol terbeterbentuk ntuk ketika ketika empeduempedu terlalu %enuh oleh kolesterol, bilirubin berlebihan, atau kurangnya garam empedu, serta ketika terlalu %enuh oleh kolesterol, bilirubin berlebihan, atau kurangnya garam empedu, serta ketika kandung empedu tidak dapat mengosongkan isinya karena suatu alasan tertentu (hipomotilitas kandung empedu tidak dapat mengosongkan isinya karena suatu alasan tertentu (hipomotilitas kandung empedu)

kandung empedu) 3.

3. 5aktor 5aktor 6ain6ain

• 1besit1besitas. 1besitas mengurangi pengosonas. 1besitas mengurangi pengosongan kandung gan kandung empedu dan empedu dan garam empedu sehinggagaram empedu sehingga menyebabkan pembentukan batu empedu.

menyebabkan pembentukan batu empedu. •

• ststrogrogen. en. ststrogrogen en sebsebagai agai akiakibat bat kehakehamilmilan, an, pengpenggunagunaan an terterapi api horhormonmone, e, pil pil KB KB akaakann meningkatkan kadar kolesterol dalam empedu dan mengurangi gerakan kandung empedu meningkatkan kadar kolesterol dalam empedu dan mengurangi gerakan kandung empedu sehingga ter%adi pembentukan batu empedu.

sehingga ter%adi pembentukan batu empedu. •

• uku bangsa. uku tertentu mempunyai ke!enderungan untuk menghasilkan kolesterol tinggiuku bangsa. uku tertentu mempunyai ke!enderungan untuk menghasilkan kolesterol tinggi dalam empedu yang menyebabkan pembentukan batu empedu.

dalam empedu yang menyebabkan pembentukan batu empedu. •

• 7enis Kelamin. Wanita antara usia 20-80 tahun dua kali lebih besar kemungkinan mengalami7enis Kelamin. Wanita antara usia 20-80 tahun dua kali lebih besar kemungkinan mengalami  batu empedu dibandingkan pria.

 batu empedu dibandingkan pria. •

• 9si9sia. a. erereka eka yanyang g berberusiusia a di di ataatas s 80 80 tahtahun un leblebih ih besbesar ar kemkemungkungkinainan n menmengalgalami batuami batu empedu dibandingkan dengan usia lebih muda.

empedu dibandingkan dengan usia lebih muda. •

• 1bat penurun 1bat penurun kolestkolesterol. 1bat erol. 1bat yang mengurangi kadar kolesterol dalam darah yang mengurangi kadar kolesterol dalam darah sebenasebenarnyarnya  %ustru

 %ustru meningkatkan meningkatkan %umlah %umlah sekresi sekresi kolesterol kolesterol dalam dalam empedu empedu dan dan men%adi men%adi risikorisiko terbentuknya batu empedu

terbentuknya batu empedu •

• :ia:iabetbetes. es. enenderderita ita diadiabetbetes es !en!enderderung ung menmengalgalami ami penpeningingkatkatan an kadkadar ar tritrigligliserserid id yanyangg mempermudah ter%adinya batu empedu

mempermudah ter%adinya batu empedu •

• KehiKehilanlangan gan berberat at badbadan an !ep!epat. at. KehKehilailangan ngan berberat at badabadan n yanyang g !epa!epat t dapadapat t menymenyebabebabkankan  pengeluaran lebih banyak kolesterol oleh hati dan menyebabkan pembentukan

 pengeluaran lebih banyak kolesterol oleh hati dan menyebabkan pembentukan batu.batu. •

• uasuasa. a. uauasa sa menymenyebabebabkan kan gergerakan akan kandkandung ung empempedu edu lamlambat bat dan dan menymenyebabebabkan kan empeempedudu men%adi pekat sehingga mempermudah ter%adinya batu empedu.

men%adi pekat sehingga mempermudah ter%adinya batu empedu.

E. PATOFISIOLOGI E. PATOFISIOLOGI

(3)

tiologi merupakan faktor terpenting dalam pembentukan batu empedu. e%umlah  penyelidikan menun%ukkan bah'a hati penderita batu empedu kolesterol menyekresi empedu

yang sangat %enuh dengan kolesterol (ri!e ; " Wilson, 2003).

Batu kandung empedu merupakan gabungan material mirip batu yang terbentuk di dalam kandung empedu. ada keadaan normal, asam empedu, lesitin dan fosfolipid membantu dalam men%aga solubilitas empedu. Bila empedu men%adi bersaturasi tinggi (supersaturated) oleh substansi berpengaruh (kolesterol, kalsium, bilirubin), akan berkristalisasi dan membentuk nidus untuk pembentukan batu. Kristal yang yang terbentuk dalam kandung empedu, kemudian lama-kelamaan kristal tersebut bertambah ukuran, melebur dan membentuk batu. 5aktor predisposisi merupakan pembentukan batu empedu 

*. Batu kolesterol

9ntuk terbentuknya batu kolesterol diperlukan 3 faktor utama 

a. upersaturasi atau penumpukan kolesterol didalam kantung empedu  b. Berkurangnya kemampuan kandung empedu

!. <ukleasi atau pembentukan nidus !epat.

Khusus mengenai nukleasi !epat, sekarang telah terbukti bah'a empedu pasien dengan kolelitiasis mempunyai at yang memper!epat 'aktu nukleasi kolesterol (promotor) sedangkan empedu orang normal mengandung at yang menghalangi ter%adinya nukleasi.

roses degenerasi dan adanya penyakit hati

=

enurunan fungsi hati

=

enyakit gastrointestinal >angguan metabolisme

=

al absorpsi garam empedu ? enurunan sintesis (pembentukan) asam empedu

=

eningkatan sintesis kolesterol

=

(4)

iritan pada kandung empedu ? upersaturasi (ke%enuhan) getah empedu oleh kolesterol =

eradangan dalam eningkatan sekresi kolesterol kandung empedu

=

Kemudian kolesterol keluar dari getah empedu enyakit kandung = empedu (kolesistitis) engendapan kolesterol = Batu empedu 2. Batu kalsium bilirunat (pigmen !okelat)

Batu pigmen terdiri dari garam kalsium dan salah satu dari keempat anion ini  bilirubinat, karbonat, fosfat dan asam lemak. igmen (bilirubin) pada kondisi normal akan terkon%ugasi dalam empedu. Bilirubin terkon%ugasi karna adanya enim glokuronil tranferase bila bilirubin tak  terkon%ugasi diakibatkan karena kurang atau tidak adanya enim glokuronil tranferase tersebut yang akan mengakibatkan presipitasi/pengendapan dari bilirubin tersebut. ni disebabkan karena  bilirubin tak terkon%ugasi tidak larut dalam air tapi larut dalam lemak.sehingga lama kelamaan ter%adi pengendapan bilirubin tak terkon%ugasi yang bisa menyebabkan batu empedu tapi ini  %arang ter%adi.

igmen (bilirubin) tak terkon%ugasi dalam empedu =

;kibat berkurang atau tidak adanya enim glokuronil tranferase =

(5)

=

Berbentuk batu empedu

=

Batu tersebut tidak dapat dilarutkan dan harus dikeluarkan dengan %alan operasi

3. Batu pigmen hitam

Batu pigmen hitam adalah tipe batu yang banyak ditemukan pa-da pasien dengan hemolisis kronik atau sirosis hati. otogenesis terbentuknya batu ini belum %elas. 9mumnya batu  pigmen hitam terbentuk dalam kandung empedu dengan empedu yang steril.

Batu kandung empedu dapat berpindah ke dalam duktus koledokus melalui duktus sistikus. :idalam per%alanannya melalui duktus sistikus, batu tersebut dapat menimbulkan sumbatan aliran empedu se!ara parsial ataupun komplit sehingga menimbulkan ge%ala kolik   bilier. asase berulang batu empedu melalui duktus sistikus yang sempit dapat menimbulkan

iritasi dan perlukaan sehingga dapat menimbulkan peradangan dinding duktus dan striktur. ;pabila batu berhenti di dalam duktus sistikus dikarenakan diameter batu yang terlalu besar atau  pun karena adanya striktur, batu akan tetap berada di sana sebagai batu duktus sistikus

&. Batu !ampuran. Batu !ampuran dapat ter%adi akibat kombinasi antara batu pigmen dan batu kolesterol atau salah satu dari batu dengan beberapa at lain seperti kalsium karbonat, fosfat, dan garam empedu.

F. MANIFESTASI KLINIS

anifestasi yang biasa tampak pada pasien dengan penyakit kolelitiasis antara lain 

*. asa nyeri dan kolik bilier. 7ika duktus sistikus tersumbat oleh batu empedu, kandung empedu akan mengalami distensi dan akhirnya infeksi. asien akan menderita panas dan mungkin teraba massa padat pada abdomen. asien dapat mengalami kolik bilier disertai nyeri hebat pada abdomen kuadran kanan atas yang men%alar ke punggung atau bahu kanan @ biasanya disertai dengan mual dan muntah. erangan kolik bilier sema!am ini disebabkan oleh kontraksi kandung empedu yang tidak dapat mengalirkan empedu keluar akibat tersumbatnya saluran oleh  batu.

Mekanisme mual an mun!a" 1bstruksi saluran empedu

(6)

=

;lir balik !airan empedu ke hepar (bilirubin, garam empedu, kolesterol) =

roses peradangan disekitar hepatobiliar  =

engeluaran enim-enim >1A dan >A =

eningkatan >1A dan >A =

Bersifat iritatif di saluran !erna =

erangsang ner$us $agal (<. Cagus) =

enekan rangsangan sistem saraf parasimpatis enurunan peristaltik sistem ;kumulasi gas usus  pen!ernaan (usus dan lambung) di sistem pen!ernaan

= =

akanan tertahan di lambung asa penuh dengan gas = =

eningkatan rasa mual Kembung =

engaktifan pusat muntah (medula oblongata) =

engaktifan saraf kranialis ke 'a%ah, kerongkongan, serta neuron-neuron motorik spinalis

ke otot-otot abdomen dan diafragma =

(7)

2. ktrerus akibat tersumbatnya duktus koledokus. 1bstruksi pengaliran getah empedu ke dalam duodenum menyebabkan getah empedu yang tidak lagi diba'a ke dalam duodenum akan diserap oleh darah dan penyerapan empedu ini membuat kulit dan membran mukosa ber'arna kuning. 3. erubahan 'arna urin dan feses. kskresi pigmen empedu oleh gin%al akan membuat urin

 ber'arna gelap. 5eses yang tidak lagi di'arnai oleh pigmen empedu akan tampak kelabu.

&. :efisiensi $itamin. 1bstruksi aliran empedu mengganggu absorpsi $itamin ;, :, , dan K  yang larut dalam lemak.

#. anifestasi klinis post laparatomy

anifestasi yang biasa timbul pada pasien post laparatomy diantaranya a. <yeri tekan pada area sekitar insisi pembedahan

 b. :apat ter%adi peningkatan respirasi, tekanan darah, dan nadi. !. Kelemahan

d. ual, muntah, anoreksia e. Konstipasi

G. KOMPLIKASI

*. Komplikasi yang umumnya ter%adi  a. 1bstruksi duktus sistikus

 b. Kolik bilier  !. Kolesistitis akut d. erikolesistitis

e. eradangan pankreas (pankreatitis)-angga f. erforasi

g. Kolesistitis kronis

h. Didrop kandung empedu i. mpiema kandung empedu  %. 5istel kolesistoenterik 

k. Batu empedu sekunder (ada 2-8 penderita, saluran men!iut kembali dan batu empedu mun!ul lagi) angga

l. leus batu empedu (gallstone ileus)

2. Komplikasi post op laparatomi kolelitiasis a. erdarahan

 b. nfeksi

!. Kerusakan organ internal d. ;dhesi organ $iseral

H. DIAGNOSIS *. ;namnesis

etengah sampai duapertiga penderita kolelitiasis adalah asimtomatis. Keluhan yang mungkin timbul adalah dispepsia yang kadang disertai intoleran terhadap makanan berlemak.

(8)

ada yang simtomatis, asien biasanya datang dengan keluhan utama berupa nyeri di daerah epigastrium atau nyeri/kolik pada perut kanan atas atau perikondrium yang mungkin berlangsung lebih dari *# menit, dan kadang beberapa %am. Aimbulnya nyeri kebanyakan perlahan-lahan tetapi pada 30 kasus timbul tiba-tiba. Kadang pasien dating dengan mata dan tubuh men%adi kuning, badan gatal-gatal, ken!ing ber'arna seperti teh, tin%a ber'arna seperti dempul dan enyebaran nyeri pada punggung bagian tengah, skapula, atau ke pun!ak bahu, disertai mual dan muntah. 6ebih kurang seperempat penderita melaporkan bah'a nyeri berkurang setelah menggunakan antasida. Kalau ter%adi kolelitiasis, keluhan nyeri menetap dan bertambah pada 'aktu menarik nafas dalam. Dal-hal yang perlu ditanyakan lebih lan%ut kepada pasien adalah - per%alanan penyakit akut/kronis

- ri'ayat keluarga

- nyeri atau tidak@ ikterus tanpa nyeri biasanya disebabkan karena keganansan - ri'ayat minum obat sebelumnya

- kelainan gastrointestinal, seperti nyeri epigastrium, mual, muntah - demam, nafsu makan menurun@ lebih !enderung ke hepatitis - anemia ada atau tidak 

*. emeriksaan 5isik 

asien dengan stadium litogenik atau batu asimptomatik tidak memiliki kelainan dalam  pemeriksaan fisis. elama serangan kolik bilier, terutama pada saat kolesistitis akut, pasien akan mengalami nyeri palpasi / nyeri tekan dengan punktum maksimum didaerah letak anatomis kandung empedu. :iketahui dengan adanya tanda urphy positif apabila nyeri tekan bertambah se'aktu penderita menarik nafas pan%ang karena kandung empedu yang meradang tersentuh u%ung %ari tangan pemeriksa dan pasien berhenti menarik nafas. i'ayat ikterik maupun ikterik  !utaneus dan sklera dan bisa teraba hepar 

I. PEMERIKSAAN PENUN#ANG

 <ilai hasil pemeriksaan laboratorium (dalam buku patofisiologi $ol *) *. 9%i eksresi empedu

5ungsinya mengukur kemampuan hati untuk mengon%ugasi dan mengekresikan pigmen.

- Bilirubin direk (terkon%ugasi) merupakan bilirubin yang telah diambil oleh sel-sel hati dan larut dalam air.akna klinisnya mengukur kemampuan hati untuk mengon%ugasi dan mengekresi  pigmen empedu. Bilirubin ini akan meningkat bila ter%adi gangguan eksresi bilirubin

terkon%ugasi.

(9)

- Bilirubin indirek (tidak terkon%ugasi) merupakan bilirubin yang larut dalam lemak dan akan meningkat pada keadaan hemolitik (lisis darah).

 <ilai normal  0,2-0,+ mg/dl

- Bilirubin serum total merupakan bilirubin serum direk dan total meningkat pada penyakit hepatoselular 

 <ilai normal  0,3-*,0 mg/dl

- Bilirubin urin / bilirubinia merupakan bilirubin terkon%ugasi dieksresi dalam urin bila kadarnya meningkat dalam serum, mengesankan adanya obstruksi pada sel hatiatau saluran empedu. 9rin  ber'arna !oklat bila diko!ok timbul busa ber'arna kuning.

 <ilai normal  0 (nol) 2. 9%i enim serum

;sparte aminotransferase (;A / >1A ) dan alanin aminotransferase (;6A / >A) merupakan enim intrasel yang terutama berada di %antung, hati, dan %aringan skelet yang dilepaskan dari  %aringan yang rusak (seperti nekrosis atau ter%adi perubahan permeabilitas sel dan akan meningkat pada kerusakan hati. <ilai normal ;A / >1A dan ;6A / >A  #-3# unit/ml. ;lkaline posfatase dibentuk dalam hati dan dieksresikan ke dalam empedu, kadarnya akan meningkat %ika ter%adi obstuksi biliaris. <ilai normalnya  30-*20 9/6 atau 2-& unit/dl.

3.  Radiologi emeriksaan 9> telah menggantikan kolesistografi oral sebagai prosedur  diagnostik pilihan karena pemeriksaan ini dapat dilakukan dengan !epat dan akurat, dan dapat digunakan pada penderita disfungsi hati dan ikterus. :isamping itu, pemeriksaan 9> tidak  membuat pasien terpa%an radiasi inisasi. rosedur ini akan memberikan hasil yang paling akurat  %ika pasien sudah berpuasa pada malam harinya sehingga kandung empedunya berada dalam

keadan distensi. enggunaan ultra sound berdasarkan pada gelombang suara yang dipantulkan kembali. emeriksan 9> dapat mendeteksi kalkuli dalam kandung empedu atau duktus koleduktus yang mengalami dilatasi.

&.  Radiografi: Kolesistografi Kolesistografi digunakan bila 9> tidak tersedia atau bila hasil 9> meragukan. Kolangiografi oral dapat dilakukan untuk mendeteksi batu empedu dan mengka%i kemampuan kandung empedu untuk melakukan pengisian, memekatkan isinya,  berkontraksi serta mengosongkan isinya. 1ral kolesistografi tidak digunakan bila pasien %aundi!e

karena li$er tidak dapat menghantarkan media kontras ke kandung empedu yang mengalami obstruksiSonogramonogram dapat mendeteksi batu dan menentukan apakah dinding kandung empedu telah menebal.

#.  ERCP (Endoscopic Retrograde Colangiopancreatografi)emeriksaan ini memungkinkan $isualisasi struktur se!ara langsung yang hanya dapat dilihat pada saat laparatomi. emeriksaan

(10)

ini meliputi insersi endoskop serat optik yang fleksibel ke dalam esofagus hingga men!apai duodenum pars desendens. ebuah kanula dimasukan ke dalam duktus koleduktus serta duktus  pankreatikus, kemudian bahan kontras disuntikan ke dalam duktus tersebut untuk menentukan keberadaan batu di duktus dan memungkinkan $isualisassi serta e$aluasi per!abangan bilier. emeriksaan darah

- Kenaikan serum kolesterol - Kenaikan fosfolipid

- enurunan ester kolesterol

- Kenaikan protrombin serum time - Kenaikan bilirubin total, transaminase - enurunan urobilirubin

- eningkatan sel darah putih

- eningkatan serum amilase, bila pankreas terlibat atau bila ada batu di duktus utam;

#. PENATALAKSANAAN

enatalaksanaan pasien kolelitiasis dapat dilakukan dengan inter$ensi bedah dan non  bedah.

*. <on Bedah

a. enatalaksanaan pendukung dan diit

- en!apai perbaikan dengan istirahat, !airan C, penghisapan nasogastrik, analgesik, dan antibiotik 

- :iit segera setelah serangan biasanya !airan rendah lemak.  b. 5armakoterapi

- ;nalgesik seperti meperidin mungkin dibutuhkan @ hindari penggunaan morfin karena dapat meningkatkan spasme sfingter 1ddi

- ;sam senodeoksikolik (!henodiol) adalah efektif dalam menghan!urkan batu kolesterol utama - Aindak lan%ut %angka pan%ang dan pemantauan enim-enim hepar harus dilakukan.

2. 6itotripsi

a. 6itotripsi syok gelombang ekstrakorporeal  Ke%utan gelombang berulang yang diarahkan pada  batu empedu yang terletak di dalam kandung empedu atau duktus empedu komunis untuk 

meme!ahkan batu empedu.

 b. 6itotripsi syok gelombang intrakorporeal  batu dapat dipe!ahkan dengan ultrasound, tembakan laser, atau litotripsi hidrolik yang dipasang melalui endoskopi yang diarahkan pada batu empedu. 3. Bedah

a. Koleksistektomi  kandung empedu diangkat setelah ligasi duktus sistikus dan arteri sistikus.  b. inikoleksistektomi  kandung empedu diangkat melalui insisi & !m

(11)

!. Koleksistektomi laparoskopi  dilakukan melalui insisi ke!il atau pungsi yang dibuat melalui dinding abdomen dalam umbili!us.

d. Koledokostomi  insisi dilakukan pada duktus koledokus untuk mengeluarkan batu.

e. Kolesistostomi  Kandung empedu dibuka melalui pembedahan, batu serta getah empedu atau !airan drainase yang purulen dikeluarkan.

&. 6aparatomy a. engertian

6aparatomy disebut %uga laparatomy eksplorasi adalah suatu pembedahan pada rongga abdomen yang dilakukan untuk memeriksa nyeri pada abdomen yang belum diketahui penyebabnya atau  pada trauma abdomen dan perlu didiagnosa.

 b. Au%uan

rosedur ini dapat direkomendasikan pada pasien yang mengalami nyeri abdomen yang tidak  diketahui penyebabnya atau pasien yang mengalami trauma abdomen. 6aparatomy eksplorasi digunakan untuk mengetahui sumber nyeri atau akibat trauma dan perbaikan bila diindikasikan. !. ndikasi

ndikasi dilakukannya laparotomy diantaranya yaitu 

• Kanker pada organ abdomen (seperti pada o$arium, kolon, pan!reas, atau hati) • eritonitis appendi!itis

• Kolelitiasis, kolesistitis

• ankreatitis akut atau kronik 

• ;bses retroperitoneal, abdominal, atau pel$is (kantong/ben%olan yang infeksi) • :i$ertikulitis (inflamasi kantong usus)

• ;dhesi (perlengketan %aringan pada abdomen) • erforasi usus

• Kehamilan ektopik (kehamilan di luar uterus) • erdarahan internal

• Arauma abdomen

d. era'atan post operasi se!ara umum antara lain  • emantau tanda-tanda $ital

• empertahankan $olume sirkulasi adekuat

• emantau keadaan luka terhadap tanda-tanda infeksi (kemerahan, nyeri sekitar insisi,  bengkak), dan keadaan drainase

• elakukan pera'atan luka se!ara rutin • eredakan rasa nyeri

• emperbaiki status nutrisi se!ara bertahap

(12)

KONSEP KEPERA$ATAN

A. PENGKA#IAN KEPERA$ATAN

engka%ian kepera'atan pada klien post laparatomy meliputi  *. Biodata

• dentitas klien

• eliputi  nama, umur, %enis kelamin, agama, pendidikan, peker%aan, alamat, nomor  register, tanggal masuk rumah sakit, tanggal pengka%ian, diagnosa medis, tindakan medis. • dentitas enanggung %a'ab

• eliputi  nama, umur, %enis kelamin, agama, pendidikan, peker%aan, alamat, hubungan dengan klien, sumber biaya.

2. 6ingkup asalah Kepera'atan

Keluhan utama  klien dengan post laparatomy ditemukan adanya keluhan nyeri pada luka post operasi, mual, muntah, distensi abdomen, badan terasa lemas.

3. i'ayat Kesehatan

• i'ayat Kesehatan ekarang

i'ayat kesehatan sekarang ditemukan pada saat pengka%ian yang di%abarkan dari keluhan utama dengan menggunakan teknik EA, yaitu

  (ro$okatif atau aliatif), hal-hal apa yang menyebabkan ge%ala dan apa sa%a yang dapat mengurangi atau memperberatnya. Biasanya klien mengeluh nyeri  pada daerah luka post operasi. <yeri bertambah bila klien bergerak atau batuk dan nyeri berkurang bila klien tidak banyak bergerak atau beristirahat dan setelah diberi obat.

 E (Euality dan Euantity), yaitu bagaimana ge%ala dirasakan nampak atau terdengar, den se%auh mana klien merasakan keluhan utamanya. <yeri dirasakan seperti ditusuk-tusuk dengan skala F # (0-*0) dan biasanya membuat klien kesulitan untuk berakti$itas.

  (egional/area radiasi), yaitu dimana terasa ge%ala, apakah menyebarG <yeri dirasakan di area luka post operasi, dapat men%alar ke seluruh daerah abdomen.   (e$erity), yaitu identitas dari keluhan utama apakah sampai mengganggu

akti$itas atau tidak. Biasanya akti$itas klien terganggu karena kelemahan dan keterbatasan gerak akibat nyeri luka post operasi.

(13)

 A (Aiming), yaitu kapan mulai mun!ulnya serangan nyeri dan berapa lama nyeri itu hilang selama periode akut. <yeri dapat hilang timbul maupun menetap sepan%ang hari.

 b. i'ayat Kesehatan :ahulu

Ka%i apakah klien pernah menderita penyakit sebelumnya dan kapan ter%adi. Biasanya klien memiliki ri'ayat penyakit gastrointestinal.

!. i'ayat kesehatan Keluarga

Ka%i apakah ada anggota keluarga yang memiliki penyakit serupa dengan klien, penyakit turunan maupun penyakit kronis. ungkin ada anggota keluarga yang memiliki ri'ayat penyakit gastrointestinal.

d. i'ayat sikologi

Biasanya klien mengalami perubahan emosi sebagai dampak dari tindakan pembedahan seperti !emas.

e. i'ayat osial

Ka%i hubungan klien dengan keluarga, klien lain, dan tenaga kesehatan. Biasanya klien tetap dapat berhubungan baik dengan lingkungan sekitar.

f. i'ayat piritual

andangan klien terhadap penyakitnya, dorongan semangat dan keyakinan klien akan kesembuhannya dan se!ara umum klien berdoa untuk kesembuhannya. Biasanya akti$itas ibadah klien terganggu karena keterbatasan akti$itas akibat kelemahan dan nyeri luka post operasi.

g. Kebiasaan sehari-hari

erbandingan kebiasaan di rumah dan di rumah sakit, apakah ter%adi gangguan atau tidak. Kebiasaan sehari-hari yang perlu dika%i meliputi  makan, minum, eliminasi Buang ;ir Besar  (B;B) dan Buang ;ir Ke!il (B;K), istirahat tidur, personal hygiene, dan ketergantungan. Biasanya klien kesulitan melakukan akti$itas, seperti makan dan minum mengalami penurunan, istirahat tidur sering terganggu, B;B dan B;K mengalami penurunan, personal hygiene kurang terpenuhi.

&. emeriksaan 5isik 

a. Keadaan umum Kesadaran dapat !ompos mentis sampai koma tergantung beratnya kondisi  penyakit yang dialami, tanda-tanda $ital biasanya normal ke!uali bila ada komplikasi lebih

lan%ut, badan tampak lemas.

 b. istem ernapasan Aer%adi perubahan pola dan frekuensi pernapasan men%adi lebih !epat akibat nyeri, penurunan ekspansi paru.

(14)

!. istem Kardio$askuler ungkin ditemukan adanya perdarahan sampai syok, tanda-tanda kelemahan, kelelahan yang ditandai dengan pu!at, mukosa bibir kering dan pe!ah-pe!ah, tekanan darah dan nadi meningkat.

d. istem en!ernaan ungkin ditemukan adanya mual, muntah, perut kembung, penurunan  bising usus karena puasa, penurunan berat badan, dan konstipasi.

e. istem erkemihan 7umlah output urin mungkin sedikit karena kehilangan !airan tubuh saat operasi atau karena adanya muntah. Biasanya terpasang kateter.

f. istem ersarafan :ika%i tingkat kesadaran dengan menggunakan >H dan dika%i semua fungsi ner$us kranialis. Biasanya tidak ada kelainan pada sistem persarafan.

g. istem englihatan :iperiksa kesimetrisan kedua mata, ada tidaknya sekret/lesi, reflek pupil terhadap !ahaya, $isus (keta%aman penglihatan). Biasanya tidak ada tanda-tanda penurunan pada sistem penglihatan.

h. istem endengaran ;mati keadaan telinga, kesimetrisan, ada tidaknya sekret/lesi, ada tidaknya nyeri tekan, u%i kemampuan pendengaran dengan tes inne, Webber, dan !h'aba!h. Biasanya tidak ada keluhan pada sistem pendengaran.

i. istem uskuloskeletal Biasanya ditemukan kelemahan dan keterbatasan gerak akibat nyeri.  %. istem ntegumen ;danya luka operasi pada abdomen. ungkin turgor kulit menurun akibat

kurangnya $olume !airan.

k. istem endokrin :ika%i ri'ayat dan ge%ala-ge%ala yang berhubungan dengan penyakit endokrin, periksa ada tidaknya pembesaran tiroid dan kelen%ar getah bening. Biasanya tidak ada keluhan pada sistem endokrin.

#. :ata enun%ang

emeriksaan laboratorium 

a. lektrolit  dapat ditemukan adanya penurunan kadar elektrolit akibat kehilangan !airan  berlebihan

 b. Demoglobin  dapat menurun akibat kehilangan darah !. 6eukosit  dapat meningkat %ika ter%adi infeksi

8. Aerapi Biasanya klien post laparotomy mendapatkan terapi analgetik untuk mengurangi nyeri, antibiotik sebagai anti mikroba, dan antiemetik untuk mengurangi rasa meal.

B. DIAGNOSA KEPERA$ATAN

*. <yeri (akut) berhubungan dengan insisi bedah, distensi abdomen, batuk, mual muntah, adanya selang <asogastrik.

2. isiko tinggi terhadap kekurangan $olume !airan berhubungan dengan kehilangan berlebihan melalui muntah, diare, penghisap <asogastrik/ intestinal.

3. ntoleran akti$itas berhubungan dengan nyeri post operasi, kelemahan sekunder terhadap  pembedahan.

(15)

&. isiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan prosedur in$asif adanya luka insisi  pembedahan dengan kemungkinan kontaminasi.

#. isiko tinggi terhadap perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan ketidakmampuan men!erna makanan atau mengabsorpsi, status puasa.

8. Kerusakan integritas kulit/%aringan berhubungan dengan insisi bedah.

+. Konstipasi berhubungan dengan efek-efek anestesi, manipulasi pembedahan, ketidakaktifan fisik, immobilisasi.

I. Kurang pera'atan diri (uraikan) berhubungan dengan kelemahan, kehilangan mobilitas

J. Kurang pengetahuan mengenai kondisi, prognosis, dam kebutuhan pengobatan berhubungan dengan kurang terpapar informasi, kesalahan interpretasi informasi, tidak mengenal sumber  informasi.

B. INTER%ENSI KEPERA$ATAN

Dia&n'sa Ke(e)a*a!an+ Masala" K'la,')asi

Ren-ana ke(e)a*a!an

Tuuan an K)i!e)ia Hasil In!e)/ensi Be)si"an #alan Na0as !iak 

e0ek!i0 berhubungan dengan sekresi tertahan, banyaknya mukus, adanya %alan nafas  buatan, sekresi bronkus, adanya eksudat di al$eolus, adanya benda asing di %alan nafas.

-etelah dilakukan tindakan kepera'atan selama 32& %am

 pasien menun%ukkan

keefektifan %alan nafas dibuktikan dengan kriteria hasil 

• endemonstrasikan  batuk efektif dan suara

nafas yang bersih, tidak  ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum,  bernafas dengan mudah, tidak ada

• astikan kebutuhan oral / tra!heal su!tioning.

• Berikan 12 l/mnt, metode

• ;n%urkan pasien untuk  istirahat dan napas dalam • osisikan pasien untuk 

memaksimalkan $entilasi • 6akukan fisioterapi dada

 %ika perlu

• Keluarkan sekret dengan  batuk atau su!tion

(16)

 pursed lips)

• enun%ukkan %alan nafas yang paten (klien tidak merasa ter!ekik, irama nafas, frekuensi  pernafasan dalam rentang normal, tidak  ada suara nafas abnormal)

•  ampu

mengidentifikasikan dan men!egah faktor  yang penyebab.

• aturasi 12 dalam batas normal

$

adanya suara tambahan • Berikan bronkodilator 

• onitor status

hemodinamik 

• Berikan pelembab udara Kassa basah <aHl 6embab • Berikan antibiotik 

• ;tur intake untuk !airan mengoptimalkan

keseimbangan.

• onitor respirasi dan status 12

• ertahankan hidrasi yang

adekuat untuk   mengen!erkan sekret Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Rencana keperawatan

Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

N1e)i

aku! berhubungan dengan

;gen in%uri fisik 

etelah dilakukan tinfakan kepera'atan selama .asien tidak mengalami nyeri, dengan kriteria hasil

 ampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri, mampu menggunakan tehnik   nonfarmakologi untuk   mengurangi nyeri, men!ari  bantuan)

 elaporkan bah'a nyeri

 berkurang dengan

menggunakan mana%emen nyeri

 ampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi dan tanda nyeri)

NIC 2

6akukan pengka%ian nyeri se!ara komprehensif  termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi

 1bser$asi reaksi non$erbal dari ketidaknyamanan

Bantu pasien dan keluarga untuk men!ari dan menemukan dukungan

Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pen!ahayaan dan kebisingan

 Kurangi faktor presipitasi nyeri

(17)

enyatakan rasa nyaman

setelah nyeri berkurang

  Aanda $ital dalam rentang normal

  Aidak mengalami gangguan tidur 

inter$ensi

  ;%arkan tentang teknik non farmakologi napas dala, relaksasi, distraksi, kompres hangat/ dingin

Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri ...

 Aingkatkan istirahat

 Berikan informasi tentang nyeri seperti penyebab nyeri, berapa lama nyeri akan berkurang dan antisipasi ketidaknyamanan dari prosedur 

 onitor $ital sign sebelum dan sesudah  pemberian analgesik pertama kali

Dia&n'sa Ke(e)a*a!an+ Masala" K'la,')asi

Ren-ana ke(e)a*a!an

(18)

De0isi! %'lume Cai)an Berhubungan dengan - Kehilangan $olume !airan se!ara aktif 

-etelah dilakukan tindakan kepera'atan selama..defisit $olume !airan teratasi dengan kriteria hasil

$ empertahankan urine output sesuai dengan usia dan BB, B7 urine normal,

$ Aekanan darah, nadi, suhu tubuh dalam batas normal

$ Aidak ada tanda tanda dehidrasi, lastisitas turgor kulit baik, membran mukosa lembab, tidak  ada rasa haus yang berlebihan $ 1rientasi terhadap 'aktu dan

tempat baik 

$ 7umlah dan irama pernapasan dalam batas normal

$ lektrolit, Db, Dmt dalam batas normal

$ pD urin dalam batas normal $ ntake oral dan intra$ena

adekuat

ertahankan !atatan intake dan output yang akurat

onitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa, nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ), %ika diperlukan

onitor hasil lab yang sesuai dengan retensi !airan (B9< , Dmt , osmolalitas urin, albumin, total protein )

onitor $ital sign setiap *#menit L * %am Kolaborasi pemberian !airan C

onitor status nutrisi Berikan !airan oral

Berikan penggantian nasogatrik sesuai output (#0 L *00!!/%am)

:orong keluarga untuk membantu pasien makan

Kolaborasi dokter %ika tanda !airan berlebih mun!ul meburuk 

;tur kemungkinan tranfusi ersiapan untuk tranfusi asang kateter %ika perlu

onitor intake dan urin output setiap I %am

:;><1; K;W;A;<

A979;< :;< KA; D;6

(19)

K9;K;< <A>A; K96A

5aktor mekanik 

etelah dilakukan tindakan kepera'atan selama ...M2&  %am integritas %aringan kulit dan mukosa normal dengan indikator

temperatur %aringan dalam 

rentang yang diharapkan

elastisitas dalam rentang 

yang diharapkan

hidrasi dalam rentang yang 

diharapkan

 pigmentasi dalam rentang 

yang diharapkan

'arna dalam rentang yang 

diharapkan

tektur dalam rentang yang 

diharapkan

 bebas dari lesi 

 kulit utuh 

<>;W;;< K96A

nspeksi kondisi luka operasi 

 1bser$asi ekstremitas untuk 'arna, panas, 

keringat, nadi, tekstur, edema, dan luka

nspeksi kulit dan membran mukosa untuk 

kemerahan, panas, drainase

onitor kulit pada area kemerahan 

 onitor penyebab tekanan 

 onitor adanya infeksi 

 onitor kulit adanya rashes dan abrasi 

 onitor 'arna kulit 

 onitor temperatur kulit 

 Hatat perubahan kulit dan membran 

mukosa

onitor kulit di area kemerahan 

;<;7< AK;<;<

Aempatkan pasien pada terapeuti! bed 

 le$asi ekstremitas yang terluka 

 onitor status nutrisi pasien 

 onitor sumber tekanan 

 onitor mobilitas dan akti$itas pasien 

 obilisasi pasien minimal setiap 2 %am 

(20)

 Ba!k rup 

 ;%arkan pasien untuk menggunakan 

 pakaian yang longgar

Dia&n'sa Ke(e)a*a!an+

Masala" K'la,')asi

Ren-ana ke(e)a*a!an

Tuuan an K)i!e)ia Hasil In!e)/ensi

Risik' in0eksi etelah dilakukan tindakan kepera'atan selama  pasien tidak mengalami infeksi dengan kriteria hasil   Klien bebas dari tanda dan

ge%ala infeksi

  enun%ukkan kemampuan untuk men!egah timbulnya infeksi

 7umlah leukosit dalam batas normal

 enun%ukkan perilaku hidup sehat

 tatus imun, gastrointestinal,

genitourinaria dalam batas normal

ertahankan teknik aseptif 

Batasi pengun%ung bila perlu

Hu!i tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan

kepera'atan

 >unakan ba%u, sarung tangan sebagai alat  pelindung

 >anti letak C perifer dan dressing sesuai dengan  petun%uk umum

 >unakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi kandung ken!ing

 Aingkatkan intake nutrisi

 Berikan terapi antibiotik...  onitor tanda dan ge%ala infeksi sistemik dan

(21)

 ertahankan teknik isolasi k/p

 nspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan, panas, drainase

 onitor adanya luka  :orong masukan !airan  :orong istirahat

 ;%arkan pasien dan keluarga tanda dan ge%ala infeksi

 Ka%i suhu badan pada pasien neutropenia setiap &  %am Dia&n'sa Ke(e)a*a!an+ Masala" K'la,')asi Ren-ana ke(e)a*a!an

Tuuan an K)i!e)ia Hasil In!e)/ensi

De0isi! (e)a*a!an i)i

kelemahan dan kelelahan.

etelah dilakukan tindakan kepera'atan selama . :efisit  pera'atan diri teratas dengan

kriteria hasil

 Klien terbebas dari bau badan

enyatakan kenyamanan terhadap

kemampuan untuk melakukan ;:6s

 :apat melakukan ;:6 dengan  bantuan

 onitor kemempuan klien untuk   pera'atan diri yang mandiri.

  onitor kebutuhan klien untuk alat-alat  bantu untuk kebersihan diri, berpakaian,  berhias, toileting dan makan.

  ediakan bantuan sampai klien mampu se!ara utuh untuk melakukan self-!are.  :orong klien untuk melakukan akti$itas

sehari-hari yang normal sesuai kemampuan yang dimiliki.

 :orong untuk melakukan se!ara mandiri, tapi beri bantuan ketika klien tidak  mampu melakukannya.

(22)

kemandirian, untuk memberikan bantuan hanya %ika pasien tidak mampu untuk  melakukannya.

  Berikan akti$itas rutin sehari- hari sesuai kemampuan.

 ertimbangkan usia klien %ika mendorong  pelaksanaan akti$itas sehari-hari.

Dia&n'sa Ke(e)a*a!an+

Masala" K'la,')asi

Ren-ana ke(e)a*a!an Tuuan an K)i!e)ia

Hasil In!e)/ensi Gan&&uan m',ili!as 0isik  Berhubungan dengan - Aidak nyaman, nyeri - - ntoleransi akti$itas/penurunan kekuatan dan stamina -etelah dilakukan tindakan kepera'atan selama.gangguan mobilitas fisik teratasi dengan kriteria hasil $ Klien meningkat dalam

akti$itas fisik  $ engerti tu%uan dari

 peningkatan mobilitas $ em$erbalisasikan  perasaan dalam meningkatkan kekuatan dan kemampuan  berpindah $ emperagakan

 penggunaan alat Bantu untuk mobilisasi ('alker)

N onitoring $ital sign sebelm/sesudah latihan dan lihat respon pasien saat latihan

N Konsultasikan dengan terapi fisik tentang ren!ana ambulasi sesuai dengan kebutuhan

N Bantu klien untuk menggunakan tongkat saat  ber%alan dan !egah terhadap !edera

N ;%arkan pasien atau tenaga kesehatan lain tentang teknik ambulasi

N Ka%i kemampuan pasien dalam mobilisasi

N 6atih pasien dalam pemenuhan kebutuhan ;:6s se!ara mandiri sesuai kemampuan

N :ampingi dan Bantu pasien saat mobilisasi dan  bantu penuhi kebutuhan ;:6s ps.

N Berikan alat Bantu %ika klien memerlukan.

N ;%arkan pasien bagaimana merubah posisi dan  berikan bantuan %ika diperlukan

(23)

Dia&n'sa Ke(e)a*a!an+

Masala" K'la,')asi

Ren-ana ke(e)a*a!an

Tuuan an K)i!e)ia Hasil In!e)/ensi Ke!iakseim,an&an

nu!)isi ku)an& a)i ke,u!u"an !u,u"

Berhubungan dengan 

Ketidakmampuan untuk memasukkan atau men!erna nutrisi oleh karena faktor  biologis,

-etelah dilakukan tindakan kepera'atan selama.nutrisi kurang teratasi dengan

indikator

•  ;lbumin serum • re albumin serum • Dematokrit

• Demoglobin

• Aotal iron binding !apa!ity

• 7umlah limfosit

•  Ka%i adanya alergi makanan

• Kolaborasi dengan ahli gii untuk  menentukan %umlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien

• N Oakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk  men!egah konstipasi

• N ;%arkan pasien bagaimana membuat !atatan makanan harian.

• N onitor adanya penurunan BB dan gula darah

• N onitor lingkungan selama makan • N 7ad'alkan pengobatan dan tindakan

tidak selama %am makan • N onitor turgor kulit

• N onitor kekeringan, rambut kusam, total protein, Db dan kadar Dt

• N onitor mual dan muntah

• N onitor pu!at, kemerahan, dan kekeringan %aringan kon%ungti$a

• N onitor intake nuntrisi

• N nformasikan pada klien dan keluarga tentang manfaat nutrisi

• N Kolaborasi dengan dokter tentang kebutuhan suplemen makanan seperti  <>A/ A< sehingga intake !airan yang

adekuat dapat dipertahankan.

• N ;tur posisi semi fo'ler atau fo'ler  tinggi selama makan

• Kelola pemberan anti emetik... • ;n%urkan banyak minum

• ertahankan terapi C line

• Hatat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan !a$itas o$al

(24)

LAPORAN PENDAHULUAN

PASIEN DENGAN POST OP LAPAROTOMI KOLELITHIASIS

DI RUANG ICI RSUP FATMA$ATI

:99< 16D

A <<; <;O;D 1D;<;D &*&**0J#000032

PROGRAM PROFESI NERS

FAKLUTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN

UIN SYARIF HIDAYATULLAH #AKARTA

(25)

Referensi

Dokumen terkait

Padi gogo yang telah berumur 6 minggu setelah tanam (mst) dipotong daun dan batangnya hingga sejajar dengan permukaan tanah. Benih kedelai ditanam 2 butir per lubang. Benih

tidak terdapat hubungan antara pola makan dengan status gizi anak usia 1-3 tahun di Padukuhan Pucanganom Desa Wedomartani Ngemplak Sleman

'ata 'ata hujan hujan 'ata hujan 'ata hujan terpusat terpusat 'ata 'ata mentah mentah Pos Pos hujan hujan 'engan 'engan perlengkapan perlengkapan Alat penakar Alat penakar

Mendapatkan dukungan dari kalangan yang terkait dengan sekolah (orang tua, alumni, Media (pers), dunia usaha, pemerintah, LSM, Perguruan tinggi, sekolah lain) untuk meningkatkan

Peringkat pertama iaitu pratulisan adalah tempoh masa murid-murid disediakan dengan aktiviti menulis sebelum mereka dapat menulis huruf-huruf dengan kemas dan

PT Ajinomoto Indonesia telah melakukan strategi yang cukup bagus, baik dalam usahanya melakukan penetrasi pasar di Indonesia yaitu dengan menetapkan harga yang murah dan

Teknik Mesin, Teknik Otomotif, Teknik Elektronika (Kecuali Teknik Audio Video), Teknik Ketenagalistrikan, Teknik Pendingin Dan Tata Udara, Teknik Perkapalan Untuk

Fungsi getc digunakan utk membaca satu aksara dari peranti input piawai. Contoh input piawai fail dan