PETA DOKUMEN AKREDITASI
PUSKESMAS BAB 7
DOKUMEN SK, SOP, KAK DAN PEDOMAN UNTUK BAB 7
1
PETA DOKUMEN BAB VII
Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKBP)
1. PEDOMAN YANG DIPERSYARATKAN
NO PEDOMAN KETERANGAN
1 Panduan Kewaspadaan Universal 7.6.2.EP5
2 Panduan penyuluhan pada pasien 7.8.1.EP2,3
NO DOKUMEN EKSTERNAL KETERANGAN
1 UU No. 36/2009 tentang Kesehatan, UU No.
44/2009 tentang Rumah Sakit
7.1.3.EP1
2 Standar profesi pelayanan medis, Standar asuhan
keperawatan
7.2.1.EP3
3 Peraturan tentang Rekam Medis 7.2.2.EP1
4 Pedoman Triase 7.2.3.EP1
5 Standar peralatan klinis di Puskesmas 7.3.2.EP1
6 Pedoman pelayanan klinis dari organisasi profesi 7.6.1.EP1
7 Panduan Kewaspadaan Universal 7.6.2.EP5
2. KEBIJAKAN YANG DIPERSYARATKAN
NO KEBIJAKAN KETERANGAN
1 Kebijakan penyusunan rencana layanan medis. 7.4.1.EP1
2 SK Kepala Puskesmas tentang hak dan kewajiban
pasien yang di dalamnya memuat hak untuk memilih tenaga kesehatan jika dimungkinkan
SK Kepala Puskesmas tentang hak dan kewajiban pasien yang didalamnya memuat hak untuk menolak atau tidak melanjutkan pengobatan.
7.4.2.EP4
7.6.7.EP1
3 Kebijakan penanganan pasien gawat darurat 7.6.2.EP2
4 Kebijakan penanganan pasien berisiko tinggi 7.6.2.EP3
5 SK Kepala Puskesmas penggunaan dan pemberian
obat dan/atau cairan intravena
7.6.3.EP1
6 SK Kepala Puskesmas yang mewajibkan penulisan
lengkap dalam rekam medis: semua pemeriksaan penunjang diagnostik tindakan dan pengobatan yang diberikan pada pasien dan kewajban perawat dan petugas kesehatan lain untuk mengingatkan pada dokter jika terjadi pengulangan yang tidak perlu. Dalam SOP layanan klinis memuat jika terjadi pengulangan pemeriksaan penunjang diagnostik, tindakan, atau pemberian obat, petugas kesehatan wajib memberitahu kepada dokter yang
bersangkutan.
7.6.6.EP1
7 SK Kepala Puskesmas dan SOP layanan klinis yang
menjamin kesinambungan layanan
2
8 SK tentang jenis-jenis sedasi yang dapat dilakukan di
Puskesmas.
7.7.1.EP1
9 SK tentang tenaga kesehatan yang mempunyai
kewenangan melakukan sedasi
7.7.1.EP2
10 SK tentang penetapan penanggung jawab dalam
pemulangan pasien
7.10.1.EP2
3. RENCANA YANG DIPERSYARATKAN
NO RENCANA KETERANGAN
1 Nihil
4. KERANGKA ACUAN KEGIATAN (KAK) YANG DIPERSYARATKAN
NO KERANGKA ACUAN KEGIATAN KETERANGAN
1 Kerangka acuan pelatihan petugas unit gawat
darurat, bukti pelaksanaan
7.2.3.EP2
5. SOP YANG DIPERSYARATKAN
NO SPO KETERANGAN
1 SOP pendaftaran 7.1.1.EP1,3
7.1.3.EP6
2 SOP untuk menilai kepuasan pelanggan 7.1.1.EP1
3 SOP identifikasi pasien 7.1.1.EP7
4 SOP penyampaian informasi 7.1.2.EP3
5 SOP penyampaian hak dan kewajiban pasien kepada
pasien dan petugas
7.1.3.EP3
6 SOP koordinasi dan komunikasi antara pendaftaran
dengan unit-unit penunjang terkait (misal SOP rapat antar unit kerja, SOP transfer pasien)
7.1.3.EP7
7 SOP alur pelayanan pasien 7.1.4.EP1,2
8 SOP pengkajian awal klinis
SOP kajian awal yang memuat informasi apa saja yang harus diperoleh selama proses pengkajian (tim pelayanan klinis perlu menetapkan informasi apa saja yang perlu dicantumkan dalam rekam medis pasien)
7.2.1.EP1 7.2.2.EP1,2
9 SOP pelayanan medis, SOP asuhan keperawatan 7.2.1.EP3,4
10 SOP Triase 7.2.3.EP1
11 SOP rujukan pasien emergensi (yang memuat proses
stabilisasi, dan memastikan kesiapan tempat rujukan untuk menerima rujukan)
SOP rujukan 7.2.3.EP4 7.5.1.EP1,2,4 7.5.2.EP1,2 7.5.3.EP1 7.5.4.EP1 7.10.2.EP1 7.10.3.EP2,3,4
12 SOP pembentukan tim interprofesi bila dibutuhkan
(termasuk pelaksanaan perawatan kesehatan masyarakat/home care
3
13 SOP pendelegasian wewenang 7.3.1.EP3
14 SOP pemeliharaan peralatan, SOP sterilisasi
peralatan yang perlu disterilisasi, jadwal pemeliharaan alat
7.3.2.EP2
15 SOP pemeliharaan sarana (gedung), jadwal
pelaksanaan, SOP sterilisasi peralatan yang perlu disterilkan.
7.3.2.EP3
16 SOP penyusunan rencana layanan medis. SOP
penyusunan rencana layanan terpadu jika diperlukan penanganan secara tim.
7.4.1.EP1
17 SOP audit klinis 7.4.1.EP3
18 SOP layanan terpadu 7.4.3.EP1,2,3
19 SOP penyusunan layanan terpadu 7.4.3.EP4
20 SOP pemberian informasi tentang efek samping dan
risiko pengobatan
7.4.3.EP5
21 SOP pendidikan/penyuluhan pasien 7.4.3.EP7
22 SOP informed consent 7.4.4.EP1,3
7.7.2.EP4
23 SOP evaluasi informed consent, hasil evaluasi, tindak
lanjut
7.4.4.EP5
24 SOP persiapan pasien rujukan 7.5.1.EP3
25 SOP pelayanan klinis
Dalam SOP layanan klinis memuat jika terjadi pengulangan pemeriksaan penunjang diagnostik, tindakan, atau pemberian obat, petugas kesehatan wajib memberitahu kepada dokter yang
bersangkutan.
SOP layanan klinis yang menjamin kesinambungan layanan
7.6.1.EP1 7.6.6.EP1,2
27 SOP penanganan pasien gawat darurat 7.6.2.EP2
28 SOP penanganan pasien berisiko tinggi 7.6.2.EP3
29 SOP Kewaspadaan Universal 7.6.2.EP5
30 SOP penggunaan dan pemberian obat dan/atau
cairan intravena
7.6.3.EP1
31 SOP identifikasi dan penanganan keluhan 7.6.5.EP1,2
32 SOP tentang penolakan pasien untuk menolak atau
tidak melanjutkan pengobatan
7.6.7.EP1
33 SOP pemberian anestesi lokal dan sedasi di
Puskesmas
7.7.1.EP3
34 SOP tindakan pembedahan 7.7.2.EP2,3,5
35 SOP dan bukti pelaksanaan pendidikan/penyuluhan
pada pasien
7.8.1.EP1
36 SOP pemesanan, penyiapan, distribusi dan
pemberian makanan pada pasien rawat inap SOP penyiapan makanan dan distribusi makanan mencerminkan upaya mengurangi risiko terhadap kontaminsasi dan pembusukan
7.9.1.EP1,2,3 7.9.2.EP1,2
37 SOP pemberian edukasi bila keluarga menyediakan
makanan
4
38 SOP asuhan gizi 7.9.3.EP1,2
39 SOP pemulangan pasien dan tindak lanjut pasien 7.10.1.EP1
40 SOP alternatif penanganan pasien yang memerlukan
rujukan tetapi tidak mungkin dilakukan
7.10.1.EP5
41 SOP pemulangan pasien dan tindak lanjut pasien,
SOP rujukan
7.10.2.EP1
42 SOP evaluasi terhadap prosedur penyampaian
informasi, bukti evaluasi dan tindak lanjut
7.10.2.EP3
43 SOP tranportasi rujukan 7.10.3.EP1
6. BUKTI, ARSIP, DAN REKAMAN YANG DIPERSYARATKAN
NO BUKTI, ARSIP, DAN REKAMAN KETERANGAN
1 Bagan alur pendaftaran 7.1.1.EP2
2 Form survei untuk menilai kepuasan
pelanggan/pasien
7.1.1.EP5
3 Hasil survei dan tindak lanjut survei 7.1.1.EP6
4 Media informasi di tempat pendaftaran 7.1.2.EP1
5 Hasil evaluasi terhadap penyampaian informasi di
tempat pendaftaran
7.1.2.EP2
6 Ketersediaan informasi lain 7.1.2.EP3
7 Ketersediaan informasi tentang fasilitas rujukan,
MOU dengan tempat rujukan
7.1.2.EP5
8 MOU dengan tempat rujukan 7.1.2.EP6
9 Informasi tentang hak dan kewajiban pasien/keluarga 7.1.3.EP1
10 Bukti-bukti pelaksanaan penyampaian informasi hak
dan kewajiban pasien kepada pasien dan petugas
7.1.3.EP3
11 Persyaratan kompetensi petugas, pola ketenagaan,
dan kesesuaian terhadap persyaratan kompetensi dan pola ketenagaan, pelatihan yang diikuti
7.1.3.EP4
12 Persyaratan kompetensi petugas pendaftaran 7.1.3.EP5
13 Bukti sosialisasi hak dan kewajiban pasien baik
kepada pasien (misal brosur, leaflet, poster) maupun karyawan (misal melalui rapat)
7.1.3.EP8
14 Brosur, papan pengumuman tentang jenis dan jadwal
pelayanan
7.1.4.EP3
15 Perjanjian kerja sama dengan sarana kesehatan untuk
rujukan klinis, rujukan diganostik, dan rujukan konsultatif, bukti pelaksanaan rujukan.
7.1.4.EP3
16 Hasil identifikasi hambatan bahasa, budaya, bahasa,
kebiasaan dan penghalang lain.
7.1.5.EP1
17 Bukti adanya upaya tindak lanjut untuk mengatasi
hambatan dalam pelayanan.
7.1.5.EP2
18 Persyaratan kompetensi, pola ketenagaan, dan
kondisi ketenagaan yang memberikan pelayanan klinis
7.2.1.EP2
19 Persyaratan kompetensi, pola ketenagaan, dan
kondisi ketenagaan yang memberikan pelayanan klinis.
5
20 Persyaratan pelatihan yang harus diikuti dan
pemenuhannya untuk tenaga profesional yang belum memenuhi persyaratan kompetensi, bukti mengikuti pelatihan:sertifikat, kerangka acuan pelatihan
7.3.1.EP4
21 Persyaratan peralatan klinis di Puskesmas, Daftar
inventaris peralatan klinis di Puskesmas
7.3.2.EP1
22 Jadwal pemeliharaan alat 7.3.2.EP2
23 Jadwal pelaksanaan pemeliharaan sarana (gedung) 7.3.2.EP3
24 Bukti evaluasi kesesuaian layanan klinis dengan
rencana terapi/rencana asuhan (SOP audit klinis)
7.4.1.EP3
25 Hasil evaluasi. Bukti tindak lanjut terhadap hasil
evaluasi
7.4.1.EP4
26 Bukti evaluasi terhadap pelaksanaan tindak lanjut 7.4.1.EP5
27 Rekam medis 7.4.3.EP6
7.6.1.EP5,6,7,8
28 Form informed consent 7.4.4.EP2
29 Dokumen bukti pelaksanaan informed consent pada
rekam medis
7.4.4.EP4
30 Perjanjian Kerja Sama dengan fasilitas kesehatan
rujukan. MOU kerjasama
7.5.2.EP3 7.6.2.EP4
31 Resume klinis pasien yang dirujuk 7.5.3.EP1,2,3,4
32 Persyaratan kompetensi petugas yang melakukan
monitoring dan bukti pelaksanaannya
7.5.4.EP2
33 Daftar kasus-kasus gawat darurat/berisiko tinggi
yang biasa ditangani
7.6.2.EP1
34 Rekam medis pasien: pencatatan pemberian
obat/cairan intravena
7.6.3.EP1
35 Daftar indikator klinis yang digunakan untuk
pemantauan dan evaluasi layanan klinis
7.6.4.EP1
36 Data hasil monitoring dan evaluasi layanan klinis 7.6.4.EP3
37 Data analisis hasil monitoring dan evaluasi layanan
klinis
7.6.4.EP4
38 Data tindak lanjut analisis hasil monitoring dan
evaluasi layanan klinis
7.6.4.EP5
39 Hasil identifikasi keluhan, analisis dan tindak lanjut 7.6.5.EP3
40 Dokumentasi hasil identifikasi, analisis, dan tindak
lanjut keluhan
7.6.5.EP4
41 Bukti pelaksanaan monitoring status fisiologi pasien
selama pemberian anestesi lokal dan sedasi
7.7.1.EP4
42 Catatan pada rekam medis yang membuktikan
pelaksanaan kajian sebelum dilaukan pembedahan.
7.7.2.EP1
43 Bukti pelaksanaan pendidikan/penyuluhan pada
pasien
7.8.1.EP1
44 Media penyuluhan 7.8.1.EP3
45 Hasil evaluasi terhadap efektivitas penyampaian
informasi/edukasi pada pasien
7.8.1.EP4
46 Jadual pelaksanaan distribusi makanan, catatan
pelaksanaan kegiatan distribusi makanan
6
47 Pencatatan respons pasien terhadap asuhan gizi
dalam rekam medis
7.9.3.EP1
48 Kriteria pemulangan pasien dan tindak lanjut 7.10.1.EP3
49 Bukti umpan balik dari sarana kesehatan lain, SOP
tindak lanjut terhadap umpan balik dari sarana kesehatan rujukan yang merujuk balik
7.10.1.EP4
50 Bukti evaluasi terhadap prosedur penyampaian
informasi dan tindak lanjut
7.10.2.EP3
51 Kriteria pasien-pasien yang perlu/harus dirujuk 7.10.3.EP3
