MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
LAMPIRAN I
PERATURAN MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 251/PMK.OS/2014
TENTANG
TARIF LAYANAN BADAN LAYANAN UMUM RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TK.II H.S.SAMSOERI MERTOJOSO SURABAYA PADA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
TARIF LAYANAN BERDASARKAN KELAS
BADAN LAYANAN UMUM RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TK. II H. S. SAMSOERI MERTOJOSO SURABAYA
PADA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
A. Rawat Inap, Visite dan
Konsultasi
1. Rawat Inap Kelas II 2. Visite Dol<:ter Spesialis
3. Konsultasi Gizi
4. Tindal<:an keperawatan 5. Tindal<:an Instalasi Rawat
I nap
6. Rawat Inap Khusus
a. Rawat Inap Ruang Bersalin
b. Visite.Dokter Spesialis di ruang ICU
B. Tindal<:an Medik Operatif 1. Bedah Umum a. Kecil b. Sedang c. Besar d. Khusus 2. Bedah Orthopedi a. Kecil b. Sedang c. Besar d. Khusus 3. Bedah THT a. Kecil b. Sedang c. Besar d. Khusus 4. Bedah Syaraf a. Seda.ng b. Besar c. Khusus 5. Bedah Plastik a. Sedang b. Besar c. Khusus 1 d. Khusus 2 e. Khusus 3 f. Khusus 4 g. Khusus 5 h. Canggih 1 1. Canggih 2 KELAS II Satua.n Per Hari Per Kunjungan Per Konsultasi Per Hari Per Tindakan Per Hari Per Kunjungan Per Tindal<:an Per Tindal<:an Per Tindal<:an Per Tindal<:an Per Tindal<:an Per Tindakan Per Tindal<:an Per Tindal<:an Per Tindakan Per Tindal<:an Per Tindal<:an Per Tindakan Per Tindal<:an Per Tindakan Per Tindal<:an Per Tindal<:an Per Tindakan Per Tindal<:an Per Tindal<:an Per Tindakan Per Tindal<:an Per Tindal<:an Per Tindakan Per Tindakan 200.000,- 100.26. 000,- 25.000,-16.000,- s. d 803.000,- 150.000,- 100.000,- 1.986.000,-3.643. 000,- s. d 4.260.000,-1.979. 000,- s. d 5.639.6.606. s. d 7.404. 000,- 2.982.000,-5. 872.982.000,-5.000,- s. d 6.103.8.141. s. d 8.639. 9.686. s. d 10.508. 000,- 2.202.4.734. 6.844. 000,-8. 642.19.862. 21.926. s. d 22.124. 27.890. 000,-3.540.000,- s. d 4.328.000,-6.210. 000,- s. d 7.076.8.190. 000,- 9.040.000,-9. 920.000,- 10.767.000,- 12.470.000,- 11.970.13.520.
000,-No C. D. J enis Layru1.an 6. Bedah Urologi a. Kecil b. Sedang c. Besru· d. Khusus 7. Operasi Mata a. Sedru1.g b. Besar 8. Operasi Obgyn
Tindakan Medik Non Operatif
1. Spesialis Syru·af 2. Spesialis Paru 3. Spesialis Jantung 4. Spesialis Rehab Medik/ Fisioterapi 5. Akupuntur 6. Radiologi 7. Laboratorium a. Hematologi b. Kimia Klinik c. Urine Test d. Faeces Lengkap e. Serologi f. Elektrolit 8. Patologi Anatomi 9. Instalasi N ru·ko ba
Penggunaan Alat eli Ruang
Rawat Inap 1. Syring Pump 2. ECG 3. Nebulizer 4. Suction 5. Bulleau Drain 6. Gastric Cooling 7. Lavement
8. Larynael Mask Ai1way
MENTERIKEUANGAN P.EPUBUK INDONESIA 2 -Satuan Per Tindakan Per Tindakan Per Tindakan Per Tindakru1. Per Tindakan Per Tinclakan Per Tindakan Per Tindal<:ru1. Per Tindal<an Per Tindakan Per Tindakru1. Per Tindal<:ru1. Per Tindal<:ru1. Per Tindakan Per Tindakru1. Per Tindakan Per Tindal<:ru1. Per Tindal<:an Per Tindal<:an Per Tindakan Per Tindakan Per Tindal<:an Per Tindal<an Per Tindal<:an Per Tindal<an Per Paket Per Paket Per Paket Per Paket Tarif (Rp) 2.50 1.000,-5.240.000,- s. d 6.208.000,-8. 12 1.000,-8.956.000,- s.d 9.442.000,-2.286.000,- s.cl 3.530.000,-3.5 10.000,- s.cl 5.920.000,-2.268.000,- s.cl 8.325.000,-32.000,- s.d 89.000,-52.000,- s.cl 1.040.000,-44.000,- s.cl 300.000,-28.000,- s.d 39.000,-34.000,- s.d 47.000,-78.000,- s.d 454.000,-27.000,- s.cl 168.000,-3 1.000,- s.d 2 16.000,-23.000,- s.d 55.000,- 46.000,- 79.000,-2 156.000,- s.d 4 16.000,- 36.000,- 90.000,- 42.000,- 24.000,- 30.000,- 42.000,- 30.000,- 240.000,- - 240.000,-
--MENTEEI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA,
Salinan sesuai deng�n aslinya
KEPALA BIRO UMtJM'
.'u.b.
KEPALA BAGIAN T.U: KEMENTERIAN
�
-j
GIARTO I
.
NIP 195904201984021001
ttcl.
A.
B.
MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
LAMPIRAN II
PERATURAN MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOM OR
TENTANG
TARIF' LAYANAN BADAN LAYANAN UMUM RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TK.II H.S SAMSOERI MERTOJOSO SURABAYA PADA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
TARIF LAYANAN TIDAK BERDASARKAN KELAS
BADAN LAYANAN UMUM RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TK.II H.S.SAMSOERI MERTOJOSO SURABAYA
PADA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
· ' .. Taiif
·
(R
p,
)
�','.,. ···. ,.... . .� . Rawat Inap Khusus1. Ruang Bersalin
a. Visite Dokter Spesialis Per Hari 100.
000,-b. Tindal{an Keperawatan Per Hari 25.
000,-2. Ruang Neonatus
a. Rawat lnap Per Hari
150.000,-b. Visite Dolder Spesialis Per Hari 100.
000,-c. Tindalmn Keperawatan Per Hari 25.
000,-3. Ruang ICU
a. Ruang ICU Biasa Per Hari 360.
000,-b. Ruang ICU VIP Per Hari
540.000,-c. Tindakan Keperawatan Per Tindakan 13. s.d 94. 000,-d. Penggunaan Alat
1) Monitor ECG Per Tindal{an
150.000,-2) Ventilator Per Tindal{an
540.000,-3) Syringe Pump Per Tindakan 120.
000,-4) DC Shock Per Tindakan 180.
000,-5) Pemalmian 02 Per Jam 6. s.d 27.
000,-6) RJPO oleh Team ICU Per Tindal{an
104.000,-7) RJPO oleh Spesialis
Anesthesi tanpa Per Tindal{an 520.
000,-intubasi
8) Intubasi Per Tindal{an 832.
000,-9) Setting Ventilator Per Tindal{an 624.
000,-10) Pemasangan vena Per Tindal{an 832. 000,-central 11) Pendampingan CT Per Tindal{an 832.000,-Scan/ Diagnostik/ RO
12) Oral Hygiene Per Tindal{an 21.
000,-13) Vulva Hygiene Per Tindakan 37.
000,-14) Bronchial Toilet Per Tindal{an 11.
000,-15) Pengambilan Darah
Per Tindal{an 21.
000,-untuk Blood Gas 16) Pengambilan Darah
Per Tindal{an
16.000,-untuk daral1. lengkap Instalasi Rawat J alru1.
1. Administrasi Per Kunjungan 20.
000,-2. Pemeriksaan dan Konsultasi
a. Dolder Umum Per Pemeriksaan 26.
000,-b. Dokter Gigi Per Pemeriksaan 26.
000,-c. Dolder Spesialis Per Pemeriksaan 52.
000,-d. Dokter Gigi Spesialis Per Pemeriksaan 52.
000,-e. Konsultasi Spesialis Per Konsultasi
52.000,-f. Konsultasi Gizi Per Konsultasi
c. D. E. F. MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA 2 -Poli Gigi
4. Po1i Gigi Spesialis
a. Operasi Bedali Mu1ut
1) Bius Lokal Per Tindakan
2) Bius Umum Per Tindal<:an
b. Orthodonsia Per Tindakan
c. Prosthodonsia Per Tindal<:an
5. Po1i Penyaldt Dalam Per Tindakan
6. Poli Bedali Umum Per Tindal<:an
7. Poli Kandungan Per Tindakan
8. Poli Spesialis Anak Per Tindal<:an
9. Poli THT Per Tindakan
10. Po1i Spesialis Kulit Ke1amin Per Tindakan 11. Po1i Spesialis Mata Per Tindal<:an 12. Poli Spesialis Jiwa Per Tindal<:an Instalasi Gawat Darurat (IGD)
1. Administrasi Per Kunjungan
2. Pemeriksaan Dolder Umum Per Pemeriksaan 3. Pemeriksaan Dolder Spesialis Per Pemeriksaan
4. Surat Keterangan Sehat Per Surat
5. Visum Pemeriksaan Luar Per Visum 6. Tindal<:an Medik Non Operatif
Instalasi Forensik Per Tindal<:an
Medical Check Up
1. Uji Pemeriksaan Tingkat I Per Paket
2. Uji Pemeriksaan Tingkat II Per Pal<:et 3. Uji Pemeriksaan Tingkat III Per Pal<:et
4. Uji Pemeriksaan Tingkat IV Per Paket
5. Uji Pemeriksaan Pra Per Paket
Akpol/Taruna
6. Uji Pemeriksaan Pra Bintara Per Pal<:et
Bimbingan dan Pene1itian
1. Pene1itianjPengambilan Data
a. D-Ill Per SiswajBu1an
b. S-1 Per SiswajBu1an
c. S-2 Per Siswa/Bu1an
d. S-3 Per SiswajBulan
2. Pral<:tek Ketj a
Lapangan / Magang
a. SMU Per SiswajBu1an
b. D-I Per SiswajBu1an
c. D-II Per Siswa/ Bu1an
d. D-Ill Per Siswa/Bu1an
53. s.d 530. 52. s.d 1.768. 1.560. 000 s.d 5.200. 000,-52. 000,- s.d 8.320.000,-104. 000,- s. d 3.640.33. s.d 55. 000,-12. 000,- s.d 400.000,-16.000,- s.d 188.26. s.d 52. 000,-21. 000,- s. d 520.000,-21. 000,- s.d 260.11. s.d 312. 52. s.d 156. 20. 30. 85. 32. 69. 6. s.d 500. 176. s. d 8.500. 1.679. 000,- 1.439.802. 584. 000,- 847.769. 184. 210. 368. 000,- 630.153. 000,- 153.179. 179.
000,-;.
No G. H. Jenis Layru"lan e. S-1 /D-IV f. S-1 Profesi PemakaiaJ."l Ambulance 1. Ambulance Pasien a. Dalam kota b. Luar Kota 1) Tru-if Dasru-2) Tarif Tambal"lan 2. Ambulance Jenazah a. Dalam kota b. Luar Kota 1) Tarif Dasar 2) Tarif Tambahru"l 3. Ambulance KesehataJ."l Lapru"lgaJ."l (Keslap) a. Dalam Kota 1) Tru-if Dasar 2) Tarif Tambahan b. Luar Kota 1) Tarif Dasar 2) Tru-if Trunbal"laJ."l MENTER! KEUANGAN REPUB'uK INDONESIA 3 -Saturu"l I·
Per Siswa/ Bulan
Per SiswajBulan
Per Sekali J alan
Per 10 Km Per Km
Per Sekali J alan Per 10 Km Per Km Per 6 Jam Per Jam Per 10 Km Per Km
3) Tarif Dasru- Stand By Per 6 Jam 4) Tarif Trunbal"lan Jam Per Jam
PenggunaaJ."l Sru-ana dru"l Prasarana
1. Kantin (25m2) Per Tahun
2. ATM (6m2) Per Tal"lun
3. Optik (4m2) Per Tahun
4. Foto Copy (4m2) Per Tahun
Tarif (Rp) 204.000,- 255.000,- 200.000,- 150.000,- 8.000,- 300.000,- 150.000,- 8.000,- 300.000,- 50.000,- 150.000,- 8.000,- 400.000,- 75.000,- 18.000.000,- 20.000.000,·- --
4.200.000,-MENTEI\.1 KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA,
Salinan sesuai dengan aslinya
KEPALA BIRO UMUM
u.b.
�-KEPALA Bf>.GIAN-T:U: K:Eij�NTERIAN
