ASUHAN KEPERAWATAN ANAK DENGAN ANEMIA

ASUHAN KEPERAWATAN ANAK DENGAN ANEMIA A. Definisi

1. Suatu keadaan menurunnya kadar hemoglobin dan atau jumlah eritrosit lebih rendah dari nilai normal. (Mansjoer, 2001)

2. Anemia adalah berkurangnya jumlah eritrosit serta jumlah hemoglobin dalam 1mm3 _{darah atau berkurangnya} volume sel yang dipadatkan (packed red cells volume) dalam 100 ml darah. (Ngastiyah, 1997)

B. Etiologi

Penyebab terjadinya anemia dapat dikelompokkan sebagai berikut : 1. Perdarahan

a. Akut : karena trauma yang terjadi secara mendadak

b. Kronis : karena perdarahan pada saluran pencernaan atau menorhagia

2. Gangguan pembentukan sel darah merah (eritrosit) a. Infiltrasi sumsum tulang, misalnya karena karsinoma

b. Perubahan sintesa hemoglobin (Hb) sehingga dapat menimbulkan anemia defisiensi zat besi, thalasemia, dan anemia infeksi kronik

c. Perubahan sintesa DNA akibat kekurangan nutrien yang dapat menimbulkan anemia pernisiosa dan anemia defisiensi asam folat

d. Gangguan pada sel induk (stem sel) sehingga menimbulkan anemia aplastik dan leukimia

e. Bahan baku pembentukan eritrosit tidak ada, seperti asam folat, zat besi, dan vitamin B12.

3. Meningkatnya proses pemecahan eritrosit (hemolisis)

a. Faktor didapat : adanya zat yang dapat merusak eritrosit, misalnya ureum pada darah karena gangguan ginjal atau penggunaan obat acetosal

b. Faktor bawaan : kekurangan enzim G6PD (untuk mencegah kerusakan eritrosit)

C. Klasifikasi, Manifestasi Klinis, dan Pemeriksaan Laboratorium Anemia dapat klasifikasikan secara morfologis (ukuran, bentuk dan warna) sel darah merah dan berdasarkan etiologinya.

Klasifikasi anemia berdasarkan morfologis :

1. Normochromic, normocytic anemia (normal MCHC, normal MCV). a. Anemias of chronic disease

c. Anemia of acute hemorrhage d. Aplastic anemias

2. Hypochromic, microcytic anemia (low MCHC, low MCV). a. Iron deficiency anemia

b. Thalassemias

c. Anemia of chronic disease (rare cases)

3. Normochromic, macrocytic anemia (normal MCHC, high MCV). a. Vitamin B12 deficiency

b. Folate deficiency

Mean Corpuscular

Hemoglobin Concentration (MCHC)

Normal = 32-37%

untuk mengukur konsentrasi rata-rata hemoglobin dalam eritrosit

Mean Corpuscular Volume (MCV)

Normal = 76-96cµ

untuk mengetahui ukuran eritrosit

Klasifikasi anemia berdasarkan etiologi : 1. Anemia Aplastik

Merupakan keadaan yang disebabkan berkurangnya sel darah merah dalam darah perifer, sebagai akibat terhentinya pembentukan sel hemopoetik dalam sumsum tulang.

Aplasia dapat terjadi hanya pada satu, dua, atau ketiga sistem hemopoetik (eritropoetik, granulopoetik, dan trombopoetik). a. Eritroblastopenia : aplasia yang hanya mengenai sistem

eritropoetik

b. Agranulositosis: aplasia yang mengenai sistem granulopoetik

c. Amegakariositik Trombositopenik Purpura (ATP) : aplasia yang mengenai sistem trombopoetik

d. Panmieloptisis/Pansitopenia (anemia aplastik) : aplasia pada ketiga sistem hemopoetik

Anemia aplastik biasanya terdapat pada anak berumur lebih dari 6 tahun. Depresi sumsum tulang pada usia muda muda baru akan terlihat pengaruhnya setelah beberapa tahun kemudian. Etiologi :

a. Faktor kongenital : Sindrom Fanconi yang biasanya disertai dengan kelainan bawaan seperti mikrosefali, strabismus, anomali jari, kelainan ginjal, dan sebagainya.

sulfonamida, dan agen kemoterapeutik; radiasi; infeksi seperti hepatitis, TB miler; karsinoma; penyakit ginjal

c. Idiopatik : mungkin faktor imunologik

Pemeriksaan Hematologis dan Manifestasi Klinis yang ditimbulkan

 Retikulositopenia, sehingga kadar Hb, hematokrit dan jumlah eritrosit menurun : anoreksia, gagal jantung, sianosis, letargi, takikardia, dispnea

 Leukopenia : hipertermi, infeksi berulang

 Trombositopenia : ekimosis, petekie, epistaksis, perdarahan saluran cerna, perdarahan saluran kemih, perdarahan susunan saraf pusat

 Umumnya tidak disertai dengan ikterus, pembesaran limpa, hepar, maupun kelenjar getah bening

 Pansitopenia berat dapat menyebabkan perdarahan masif

 Aspirasi dan biopsi sumsum tulang memperlihatkan konversi sumsum tulang merah ke kuning, sumsum tulang lemak dengan kehilangan hampir seluruh aktivitas hemopoetik.

2. Anemia Hemolitik

Biasanya terjadi pada bayi baru lahir. Merupakan dampak apabila ada ketidaksesuaian atau isoimunisasi antara darah fetal dan darah ibu. Pada anemia hemolitik, umur eritrosit menjadi lebih pendek (normal umur eritrosit 100-120 hari).

Gejala umum disebabkan oleh adanya penghancuran eritrosit dan keaktifan sumsum tulang untuk mengadakan kompensasi terhadap penghancuran tersebut. Sehingga akan terbentuk lebih banyak sistem eritropoetik dalam darah perifer, yang ditunjukkan dengan banyaknya eritrosit berinti dan peningkatan jumlah retikulosit. Limpa umumnya membesar karena merupakan tempat penyimpanan eritrosit yang dihancurkan, sehingga kemungkinan terjadinya peningkatan bilirubin. Pada kondisi kronis, terdapat kelainan tulang rangka akibat hiperplasia sumsum tulang.

Penyebab anemia hemoilitik diduga sebagai berikut :

a. Kongenital, misalnya kelainan rantai Hb dan defisiensi enzim C6PD

3. Anemia Defisiensi Zat Besi

Diakibatkan kekurangan intake zat besi atau tidak sesuai pemakaian didalam sumsum tulang, terhalangnya pelepasan dalam sel-sel reticuloendotelial dan gangguan absorbsi. Anemia defisiensi zat besi disebabkan oleh suplai zat besi yang tidak adekuat untuk pembentukan eritrosit normal, sehingga menyebabkan bentuk eritrosit yang lebih kecil, massa berkurang, konsentrasi hemoglobin dan kapasitas darah mengangkut oksigen menurun.

Ditinjau dari umur penderita, etiologi anemia defisiensi zat besi dapat digolongkan menjadi :

1. Bayi dibawah usia 1 tahun

a. Kekurangan zat besi sejak lahir, misalnya pada prematuritas, bayi kembar, bayi yang dilahirkan oleh ibu yang anemia

b. Pemberian makanan tambahan yang terlambat 2. Anak umur 1-2 tahun

a. Infeksi berulang, misalnya enteritis, bonkopneumonia, dan sebagainya

b. Diet yang tidak adekuat 3. Anak umur lebih dari 5 tahun

a. Kehilangan darah kronis karena infeksi parasit, misalnya ankilostomiasis, amubiasis

b. Diet yang tidak adekuat

Secara normal tubuh hanya memerlukan zat feritin dalam jumlah sedikit. Oleh karena itu, ekskresi besi juga sangat sedikit. Kekurangan zat besi mengakibatkan kekurangan Hb, karena pembuatan eritrosit mengalami penurunan. Selain itu, eritrosit yang terbentuk akan mengandung Hb dalam jumlah yang sedikit, sehingga bentuk selnya akan menjadi hipokromik mikrositik (bentuk eritrosit kecil).

Pemberian zat Fe yang berlebihan dalam makanan dapat menyebabkan hemosiderosis (pigmen Fe yang berlebihan akibat penguraian Hb) dan hemokromatosis (timbunan Fe yang berlebihan dalam jaringan).

Anemia defisiensi zat besi terjadi dalam beberapa tahap, yaitu : a. Tahap 1 ditandai dengan deplesi hemosiderin, feritin, dan

b. Tahap 2 ditandai dengan kurangnya pengangkutan zat besi sehingga terjadi penurunan saturasi transerin zat besi

c. Tahap 3 ditandai dengan defisit transportasi zat besi. Manifestasi Klinis:

 Lemas, lekas lelah

 Cianosis pada mukosa bibir dan faring, telapak tangan, dasar kuku

 Konjungtiva okular berwarna kebiruan atau putih mutiara (pearly white)

 Iritabel

 Papil lidah atrofi

 Pot Belly : perut buncit pada anak MEP dengan infestasi ankylostoma

 Pada MEP yang berat dapat ditemukan hepatomegali dan diatesis hemoragik

 Pica

 Takikardia

 Kuku rapuh dan berbentuk sendok Pemeriksaan laboratorium:

1. Gambaran eritrosit mikrositik (MCV menurun) hipokromik (MCH menurun)

2. Kadar Hb dan Ht rendah

3. Serum Iron (SI) rendah dan Iron Binding Capacity (IBC) meningkat

4. Tidak terdapat zat besi dalam sumsum tulang 4. Anemia Pernisiosa

Disebabkan karena tidak adanya faktor dalam darah yang diperlukan untuk perbaikan vitamin B12 (kobalamin) dalam pembentukan sl-sel darah merah. Pada anemia pernisiosa, bentuk eritrositnya makrositik normokromik (ukuran RBC besar dengan bentuk abnormal tetapi kadar Hb normal).

5. Anemia Akibat Perdarahan

Ulkus yang berdarah, ulcerative colitis, dan penyakit gastrointestinal yang hebat dapat kehilangan darah secara perlahan, sehingga berakhir dengan anemia. Dapat juga setelah pembedahan dan pada luka trauma.

pengurangan aliran darah ke organ yang kurang vital, dan penambahan aliran darah ke organ vital (otak dan jantung). Selain itu, akan terjadi pergeseran cairan ekstravaskular ke intravaskular agar tekanan osmotik dapat dipertahankan. Akibatnya terjadi hemodilusi dengan gejala :

a. Penurunan hemoglobin, eritrosit, dan hematokrit b. Leukositosis

c. Gagal jantung

E. Penatalaksanaan Medis Pada Kasus Anemia

Penatalaksanaan anemia umumnya ditujukan untuk mencari penyebab dan mengganti darah yang hilang:

1. Anemia aplastik:

 _{Pemberian steroid androgenik disertai kortikosteroid} (misalnya testosteron, prednison) untuk menstimulasi eritropoiesis

 _{Pemberian antibiotika yang tidak menyebabkan depresi} sumsum tulang, misalnya ALG/ATG

 _{Transfusi darah diberikan pada keadaan perdarahan masif,} perdarahan organ, trombosit kurang dari 20.000/mm3

 _{Transplantasi sumsum tulang memberikan prognosis yang} lebih baik sebesar 80% selama 3 tahun (transplantasi sumsum tulang sebelum transfusi darah dapat menurunkan reaksi penolakan tubuh)

 _{Uji dipstik untuk melihat darah dalam urine dan tes guaiac} untuk darah dalam feses, sebagai pemantauan terhadap kecenderungan perdarahan abnormal

 _{Pantau efek samping terapi steroid (iritasi lambung, edema,} enfeksi, hipertensi, peningkatan BB), androgen (peningkatan BB, suara memberat, peningkatan pertumbuhan rambut), dan ATG/ALG (demam, menggigil, ruam, trombositopenia) 2. Anemia pada defisiensi besi

 Dicari penyebab defisiensi besi

 Menggunakan preparat besi oral: sulfat feros, glukonat

ferosus dan fumarat ferosus.

 Transfusi (untuk kasus yang berat, kasus infeksi berat, disfungsi jantung, atau pembedahan darurat)

 Awasi efek samping preparat zat besi : mual, muntah, diare

atau konstipasi, feses berwarna hitam atau hijau, dan perubahan warna gigi

3. Anemia megaloblastik

 Defisiensi vitamin B12 ditangani dengan pemberian vitamin

B12, bila difisiensi disebabkan oleh defekabsorbsi atau tidak tersedianya faktor intrinsik dapat diberikan vitamin B12 dengan injeksi IM.

 Anemia defisiensi asam folat penanganannya dengan diet dan penambahan asam folat 1 mg/hari, secara IM pada pasien dengan gangguan absorbsi.

F. Pengkajian

1. Riwayat Kesehatan

a. Gambaran yang jelas tentang gejala-gejala antara awitan, durasi, lokasi, dan factor pencetus. Tanda dan gejala utama dapat mencakup:

1) Keletihan, sakit kepala, vertigo, iritabilitas, dan depresi.

2) Anorexia dan penurunan BB.

3) Kecenderungan perdarahan dan memar, antara menstruasi berat dan epistaksis.

4) Infeksi yang sering 5) Nyeri tulang dan sendi

b. Kaji riwayat prenatal, individu, dan keluarga terhadap factor-faktor resiko gangguan hematologic.

1) Faktor risiko riwayat prenatal: Rh bayi-ibu atau inkompatibilitas ABO.

2) Factor risiko riwayat individu antara lain prematuritas, BBLR, diet kurang besi atau diet berat dengan susu sapi (selama masa bayi), perdarahan (mis., menstruasi berat), kebiasaan diet, atau pajanan terhadap inveksi virus. Factor resiko riwayat keluarga antara lain riwayat anemia sel sabit, atau gangguan perdarahan.

2. Manifestasi Umum - Kelamahan otot

- Mudah lelah : sering istirahat, napas pendek, proses menghisap yang buruk (bayi)

- Kulit pucat : pucat lilin terlihat pada anemia berat - Pica

3. Pemeriksaan Fisik

a. Tanda-tanda vital

Perubahan tanda vital yang nyata bukan merupakan factor pada sebagian besar gangguan hematologic. Namun takikardi dan takipnea mungkin harus diperlukan.

b. Inspeksi

1) Kulit. Pucat, kemerahan, ikterus, purpura, petekie, ekimosis, tanda-tanda pruritus (tanda garukan), sianosis, atau warna kecklatan yang mungkin terlihat. 2) Mata. Sclera ikterik, konjungtiva pucat,

3) Mulut. Mukosa dan gusi yang pucat mungkin terlihat.

4) Neurologic. Kerusakan proses berpikir atau letargi mungkin terlihat.

5) Musculoskeletal. Pembengkakan sendi mungkin terlihat.

6) Genitourinaria. Darah dalam urine dan perdarahan menstruasi yang berlebihan atau abnormal mungkin terlihat.

c. Palpasi

1) Kulit. Kemungkinan terdapat pemanjangan waktu pengisian kapiler.

2) Nodus limfe. Limfadenopati atau nyeri tekan mungkin dapat dipalpasi.

3) Gastrointestinal. Nyeri tekan abdomen, hepatomegali, atau splenomegali mungkin dapat dipalpasi. d. Auskultasi

1) Jantung. Murmur dapat diauskultasi.

2) Pulmonal. Suara napas tambahan (bila terjadi gagal jantung kongestif pada dapat diauskultasi.

4. Temuan pemeriksaan labolatorium dan uji diagnostik

a. Hitung darah lengkap (HDL) memberikan gambaran lengkap yang jelas tentang elemen-elemen pembentuk darah. 1) Hitung SDM menentukan jumlah SDM total

setiap sentimeter kubik darah.

2) Hitung SDP merupakan pengukuran jumlah total leukosit yang bersirkulasi.

3) Hitung SDP diferensial (granulosit dan agrabulosit) membedakan SDP berdasarkan lima tipe sel – neutrófil, eosinófilo, basófilo (granulosit), limfosit, dan monosit (agranulosit).

4) Hemoglobin (Hb) dikaji untuk menentukan anemia, tingkat keparahan, dan respons terhadap pengobatan.

5) Hematokrit (Ht) menentukan massa SDP dengan pengukuran ruang dalam kantung SDM.

6) Hemoglobin korpuskular rata-rata (MCH, mean corpuscular volume) adalah untuk mengetahui ukuran SDM individu.

7) Hemoglobin korpuskular rata-rata (MCH, mean corpuscular hemoglobin) mengukur barat rata-rata hemoglobin dalam SDM.

9) Hitung trombosit mengukur jumlah total trombosit yang bersirkulasi untuk mengevaluasi gangguan perdarahan.

b. Hitung retikulosit membantu membedakan berbagai tipe anemia.

c. Pemeriksaan hemostasis dan koagulasi sebagai alat diagnosis banding gangguan perdarahan.

d. Kapasitas pengikatan besi total (TIBC, total iron-binding capacity), feritin dan zat besi, dan transferin digunakan dalam mengevaluasi anemia.

e. Temuan aspirasi sumsum tulang sebagai alat bantu dalam mendiagnosis anemia aplastik dan gangguan lain. 1) Persiapan untuk uji ini biasanya memerlukan

beberapa bentuk sedasi.

2) Pada area luka aspirasi, harus dipantau dengan cermat adanya perdarahan dan pembentukan hematoma setelah prosedur selesai dilakukan.

G. Masalah Keperawatan yang Mungkin Muncul 1. Gangguan perfusi jaringan perifer 2. Perubahan cardiac output

3. Keletihan

4. Intoleransi aktivitas

5. Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

6. Gangguan pertumbuhan dan perkembangan 7. Resiko infeksi

H. Diagnosa Keperawatan, Intervensi dan Evaluasi

1. Ansietas berhubungan dengan prosedur diagnostik/transfusi.

Tujuan:

- Pasien dan keluarga mendapatkan pengetahuan tentang gangguan, tes diagnostik, dan pengobatan.

Intervensi (rasional):

- Siapkan anak untuk tes (untuk menghilangkan ansietas/rasa takut).

- Tetap bersama anak selama tes dan memulai transfusi (untuk memberikan dukungan dan observasi pada kemungkinan komplikasi).

- Jelaskan tujuan pemberin komponen darah (untuk meningkatkan pemahaman terhadap gangguan, tes diagnostik, dan pengobatan).

- Anak dan keluarga menunjukkan pemahaman tentang gangguan, tes diagnostik, dan pengobatan.

2. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan umum, penurunan pengiriman oksigen ke jaringan.

Tujuan:

Pasien mendapatkan istirahat yang adekuat. Pasien menunjukkan pernapasan normal. Pasien mengalami stres emosional.

Pasien menerima elemen darah yang tepat. Intervensi (rasional):

2.1.1 Observasi adanya tanda kerja fisik (takikardia, palpitasi, takipnea, napas pendek, hiperpnea, sesak napas, pusing, kunang-kunang, berkeringat, dan perubahan warna kulit) dan keletihan (lemas, postur loyo, gerakan lambat dan tegang, tidak dapat mentoleransi aktivitas tambahan) (untuk merencanakan istirahat yang tepat).

2.1.2 Antisipasi dan bantu dalam aktivitas kehidupan sehari-hari yang mungkin di luar batas toleransi anak (untuk mencegah kelelahan).

2.1.3 Beri aktivitas bermain pengalihan (yang meningkatkan istirahat dan tenang tetapi mencegah kebosanan dan menarik diri).

2.1.4 Pilih teman sekamar yang sesuai dengan usia dan minat yang sama yang memerlukan aktivitas terbatas (untuk mendorong kepatuhan pada kebutuhan istirahat).

2.1.5 Rencanakan aktivitas keperawatan (untuk memberikan istirahat yang cukup).

2.1.6 Bantu pada aktivitas yang memerlukan kerja fisik (mengurangi akan kebutuhan oksigen).

2.2.1 Pertahankan posisi semifowler – tinggi (untuk pertukaran udara yang optimal).

2.2.2 Beri oksigen suplemen (untuk meningkatkan oksigen ke jaringan).

2.2.3 Ukur tanda vital selama periode istirahat (untuk menentukan nilai dasar perbandingan selama periode aktivitas).

2.3.1 Antisipasi peka ransangan anak, rentang perhatian yang sempit, dan kerewelan dengan membantu anak dalam aktivitas bukan menunggu dimintai bantuan.

2.3.2 Dorong orang tua untuk tetap bersama anak (untuk meminimalkan stres karena perpisahan).

2.3.3 Berikan tindakan kenyamanan (mis., dot, menimang, musik) (untuk meminimalkan stres).

Berikan darah, sel darah, trombosit sesuai ketentuan.

Berikan faktor pertumbuhan hematopoietik, sesua ketentuan (untuk merangsang pembentukan sel darah). Evaluasi:

2.1.1 Anak bermain dan istirahat dengan tenang dan melakukan aktivitas yang sesuai dengan kemampuan.

2.1.2 Anak tidak menunjukkan tanda-tanda aktivitas fisik atau keletihan.

2.2.1 Pasien bernapas dengan mudah; frekuensi dan kedalaman pernapasan normal.

2.3.1 Anak tetap tenang.

2.4.1 Anak menerima elemen darah yang tepat tanpa masalah. 3. Perubahan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh

berhubungan dengan ketidakadekuatan masukan besi yang dilaporkan; kurang pengetahuan mengenai makanan yang diperkeya dengan besi.

Tujuan:

Pasien mendapat suplai besi adekuat. Pasien mengkonsumsi suplemen besi.

Intervensi (rasional):

3.1.1 Berikan konseling diet pada pemberian perawatan, khususnya mengenai hal-hal berikut:

- Sumber besi dari makanan (mis., daging, legum, kacang, gandum, sereal bayi yang diperkaya dengan besi dan sereal kering) (untuk memastikan bahwa anak mendapat suplai besi yang adekuat).

- Beri susu pada bayi sebagai makanan suplemen setelah makanan padat diberikan (karena terlalu banyak minum susu akan menurunkan masukan makanan padat yang mengandung besi).

- Ajari anak yang lebih besar tentang pentingnya besi adekuat dalam diet (untuk mendorong kepatuhan). Berikan preparat besi sesuai ketentuan.

Instruksikan keluarga mengenai pemberian preparat besi oral yang tepat:

- Berikan dalam dosis terbagi (untuk absorpsi maksimum).

- Berikan di antara waktu makan (untuk meningkatkan absorpsi pada traktus gastrointestinalis bagian atas). - Berikan dengan jus buah atau preparat multivitamin

(karena vitamin C memudahkan absorpsi besi).

- Berikan preparat cair dengan pipet, spuit, atau sedotan (untuk menghindari kontak dengan gigi dan kemungkinan pewarnaan).

- Kaji karakteristik feses (karena dosisi adekuat besi oral akan mengubah feses manjadi berwarna hijau gelap). Evaluasi:

3.1.1 Anak sedikitnya mendapatkan kebutuhan besi minimum harian.

3.2.1 Keluarga menghubungkan riwayat diat yang memperjelas kepatuhan anak terhadap anjuran ini.

3.2.2 Anak diberikan suplemen besi yang dibuktikan dengan feses yang berwarna hijau, seperti ter.

3.2.3 Anak meminum obat dengan tepat.

Referensi

Muscari. 2005. Panduan Belajar : Keperawatan Pediatrik. Edisi Ketiga. EGC. Jakarta

Ngastiyah. 2005. Perawatan Anak Sakit. Edisi Dua. EGC. Jakarta

Nursalam. 2005. Asuhan Keperawatan Bayi dan Anak. Edisi Pertama. Salemba Medika. Jakarta

Sacharin. 1996. Principles of Pediactric Nursing. Churchill Livingstone. London

Staf Pengajar FK UI. 1985. Ilmu Kesehatan Anak. Jilid 1. Infomedika. Jakarta