HISTEROSKOPI OPERATIF PADA LESI
JINAK INTRAUTERIN
OLEH
M. OKY PRABUDI
DEPARTEMEN OBSTERI DAN GINEKOLOGI FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA RSUP. H. ADAM MALIK
DAFTAR ISI
Halaman
DAFTAR ISI ... i
Histeroskopi Operatif pada Lesi Jinak Instrauterin ... 1
Gambaran Prosedur ... 3
Histeroskopi ... 3
Resektoskop ... 4
Peralatan Operasi Tambahan... 4
Medium Pengembang... 5
Sistem Manajemen Cairan ... 6
Anestesi ... 7
Histeroskopi Diagnostik ... 8
Histeroskopi Operatif ... 11
Prosedur... 11
Evaluasi Preoperatif ... 12
Perawatan Preoperatif ... 13
Perawatan Intraoperatif ... 13
Perawatan Pasca Operatif ... 14
Komplikasi ... 15
Komplikasi Terkait Prosedur ... 15
Komplikasi Terkait Medium ... 17\
Komplikasi Lambat ... 20
Kesimpulan ... 20
HISTEROSKOPI OPERATIF PADA LESI
JINAK INTRAUTERIN
OLEH:
M. OKY PRABUDI
DEPARTEMEN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA RSUP. H. ADAM MALIK MEDAN
1 Histeroskopi Operatif pada Lesi Jinak Intrauterin
Histeroskopi adalah prosedur invasif minimal yang dapat mendiagnosis dan mengobati banyak kelainan endoserviks intrauterin (Tabel 1). Histeroskopi telah mengubah praktek ginekologi dengan cara meningkatkan kemampuan dokter untuk mengelola kondisi endoserviks, endometrium, dan ostium tuba, tetapi pengetahuan dan keterampilan diperlukan untuk mengoptimalkan hasil dan keamanan prosedur ini1
Sejak awal tahun 1980-an, histeroskopi telah membuka pemandangan diagnostik baru untuk evaluasi diagnostik dari saluran leher rahim dan rongga rahim, mengungkapkan batas yang melekat pada dilatasi, kuretase dan biopsi endometrium jika dilakukan tanpa bimbingan visual. Dalam beberapa tahun terakhir, banyak teknik telah berkembang yang memungkinkan histeroskopi dilakukan pada pasien rawat jalan tanpa menggunakan anestesi. Dilatasi kanalis serviks juga digunakan untuk biopsi sampel atau pengobatan menggunakan histeroskopi untuk polip endometrium, mioma kecil, sinekia, atau malformasi uterus, seperti septa uterus
.
1,2
Saat ini, sebagian besar prosedur bedah yang dilakukan dengan bantuan histeroskopi memberikan hasil yang lebih baik daripada menggunakan teknik laparoskopi tradisional yang dalam hal prosedur invasif tidak dapat ditentukan dengan perbandingan mutlak. Munculnya inovasi teknis baru-baru ini telah merevolusi bidang histeroskopi sehingga memungkinkan untuk melakukan pemeriksaan endoskopi komprehensif pada rongga rahim bagi pasien rawat jalan, tanpa menggunakan anestesi atau dilatasi awal saluran leher rahim. Akibatnya, rentang indikasi untuk prosedur histeroskopi telah berkembang dengan pesat. Teknik histeroskopi diindikasikan pada semua kasus yang membutuhkan, setidaknya secara teoritis, visualisasi langsung dari saluran leher rahim dan rongga rahim. Histeroskopi diagnostik dan surgikal telah menjadi baku emas dalam praktek ginekologi
.
2,3
Histeroskopi memungkinkan dilakukannya penanganan pada keadaan patologis yang bersifat pada situasi rawat jalan. Prosedur bedah histeroskopi, atau
2 dengan kata lain, operasi histeroskopi besar, dilakukan di ruang operasi. Beberapa indikasi sebelumnya untuk dilakukan teknik operasi laparotomi konvensional, seperti malformasi uterus, adhesi intrauterine, mioma submukosa dan intramural, saat ini telah termasuk dalam ruang lingkup indikasi teknik histeroskopi. Pengobatan perdarahan uterus disfungsional dengan histerektomi sebagian besar telah digantikan oleh ablasi atau reseksi endometrium di bawah kendali histeroskopi, karena teknik yang terakhir ini dianggap lebih cocok untuk menjaga integritas dari saluran uroginekologi dan telah terbukti kurang invasif untuk pasien2,3.
Tabel 2. Kontraindikasi Histeroskopi Kehamilan intrauterin viabel
1
Penyakit Radang Panggul Servisitis mukopurulen
Infeksi herpes aktif atau prodromal Kanker serviks
Tabel 1. Indikasi Histeroskopi Diagnostik dan Operatif Diagnosis
1
Evaluasi perdarahan uterus abnormal
Pemeriksaan lanjutan pada kasus infertilitas (kombinasi dengan laparoskopi atau ultrasonografi 3 dimensi).
Evaluasi lanjutan pada temuan ultrasonografi uterus yang abnormal. Evaluasi lanjutan pada hasil biopsi endometrium yang abnormal. Biopsi endometrium
Terapi
Miomektomi (mioma intracavitary dan beberapa mioma intramural) Polipektomi endometrium
Pembuangan lesi pada endoservik.
Pengambilan benda asing (misalnya, laminaria, malposisi alat intrauterine, hasil konsepsi yang tertahan)
3 GAMBARAN PROSEDUR
Sebelum histeroskopi, pemeriksaan vulva dan pemeriksaan bimanual diperlukan untuk menentukan posisi uterus dan untuk menyingkirkan nyeri tekan pada adneksa atau pelvik. Pengetahuan tentang posisi rahim membantu untuk penempatan orientasi dari histeroskop dan mengurangi risiko perforasi uterus4,
Teknik tradisional untuk memasukkan histeroskop memerlukan spekulum dan, jika perlu, tenakulum. Setelah spekulum dimasukkan ke dalam vagina, serviks dibersihkan dengan larutan antiseptik. Ujung distal histeroskop ini kemudian dimasukkan ke dalam leher rahim, diikuti dengan inspeksi endoserviks secara panoramik. Histeroskop sebaiknya dimasukkan lebih dalam ke rahim dibawah visualisasi langsung secara perlahan. Setelah histeroskop berada di dalam rongga rahim, topografi rongga endometrial dan ostium tuba dinilai. Jika dijumpai suatu hal yang abnormal, histeroskop operatif yang dilengkapi dengan instrumen berspesifikasi khusus dapat digunakan untuk melakukan biopsi atau membuang lesi. Teknik histeroskopi vaginoskopik semakin banyak dianjurkan. Tanpa penggunaan spekulum, histeroskop ditempatkan ke dalam vagina bagian bawah, kemudian dilakukan pengembangan medium, dan histeroskop dimasukkan lebih lanjut ke dalam kanalis serviks
.
4
.
HISTEROSKOPI
Dasar dari histeroskop adalah optik teleskop atau perangkat fiberoptik tipis yang terhubung ke sumber cahaya. Sebuah kamera video dapat terpasang pada ujung proksimal histeroskop. Pemantauan video dan fotografi memungkinkan pasien untuk mengamati jalannya prosedur dan adanya dokumentasi foto untuk rekam medis. Untuk histeroskopi diagnostik, cahaya rendah dapat memberikan pencahayaan yang adekuat. Jika kamera video digunakan, diperlukan sumber cahaya xenon atau halogen dengan kekuatan yang lebih tinggi4
Histeroskop dapat dibagi menjadi 2 jenis, fleksibel dan kaku, yang tersedia dalam berbagai diameter. Histeroskop yang tipis, fleksibel cenderung lebih disukai untuk histeroskopi diagnostik, sedangkan histeroskop yang kaku lebih sering digunakan untuk histeroskopi operatif. Resektoskop adalah histeroskopi
4 operatif yang dilengkapi dengan perangkat khusus untuk melakukan prosedur pembedahan1,4.
RESEKTOSKOP
Resektoskop histeroskopi merupakan adaptasi dari resektoskop urologi, dengan kemampuan tambahan untuk mengadakan sirkulasi cairan terus-menerus. Mekanisme aliran kontinu membersihkan debris dan mukus, memungkinkan visualisasi yang lebih baik sepanjang prosedur bedah. Resektoskopi memungkinkan pengangkatan polip endometrium dan fibroid submukosa, biopsi endometrium terarah, pembagian septum uterus, dan ablasi endometrium. Saat ini tersedia histeroskopi operatif monopolar dan bipolar. Saat histeroskopi operatif monopolar digunakan, pasien harus berada diatas suatu alas dispersif dan media pengembang yang bersifat nonelektrolit dan nonkonduksi harus digunakan; saat histeroskopi bipolar digunakan, larutan saline atau larutan Ringer laktat dapat digunakan dan pasien tidak perlu ditempatkan diatas alas dispersif1,4.
PERALATAN OPERASI TAMBAHAN
Berbagai instrumen khusus tersedia untuk digunakan selama histeroskopi operatif, termasuk instrumen bedah (misalnya forceps penggenggam, gunting, forceps biopsi) dan peralatan elektrosurgikal dan laser1,4
Instrumen bedah mungkin fleksibel, semirigid, atau kaku. Instrumen fleksibel dan semirigid yang lebih kecil dapat digunakan untuk prosedur bedah minor seperti pengambilan alat kontrasepsi dalam rahim (IUD), penghancuran adhesi tipis, atau eksisi polip kecil. Namun, karena sifat mereka yang rapuh, instrumen ini tidak dapat digunakan untuk menghilangkan fibroid atau polip besar. Instrumen fleksibel dan semirigid biasanya dimasukkan melalui kateter khusus dan alat tambahan. Instrumen kaku dapat menempel secara permanen pada ujung distal dari selubung operasi atau dimasukkan melalui selubung penyeimbang. Instrumen ini rapuh dan harus diperlakukan dengan hati-hati untuk mencegah kerusakan
.
1,3
5 Lingkaran kawat yang dimodifikasi khusus, bola pemutar, dan elektroda penguap dapat digunakan untuk reseksi, ablasi, atau mengeringkan jaringan endometrium. Untuk elektroda monopolar, digunakan arus 60 sampai 100 watt. Saat energi elektrik bipolar digunakan, pengaturan biasa diterapkan. Lingkaran elektroda digunakan untuk reseksi fibroid submukosa (miomektomi), dan bola pemutar digunakan untuk ablasi endometrium. Laser serat optik (yaitu, Nd: YAG, argon, dan kalium-Titanyl-fosfat [KTP]) dapat digunakan untuk ablasi endometrium, adhesiolisis, dan pengeringan lesi intrakaviter1,4
Baru-baru ini, perangkat morcellator histeroskopi telah tersedia yang memungkinkan reseksi cepat lesi intracavitary tanpa energi listrik. Manfaat tambahan teknik ini meliputi penggunaan larutan saline sebagai medium pengembang dan pengangkatan jaringan dengan mudah menggunakan alat isap melalui selubung histeroskopi
.
1,4
.
MEDIUM PENGEMBANG
Rongga endometrium adalah ruang potensial; dimana rongga tersebut harus mengembang untuk visualisasi yang memadai. Histeroskopi operatif umumnya dilakukan dengan medium pengembang, sedangkan histeroskopi diagnostik dapat dilakukan dengan cairan atau karbon dioksida (C02)1,4
Karbon Dioksida (CO2) adalah medium pengembang pilihan untuk histeroskopi diagnostik karena tidak berantakan, cepat diserap, dan memiliki indeks refraktil sangat baik. Sebuah insuflator histeroskopi harus digunakan, yang mengatur aliran dan membatasi tekanan intrauterin ke titik maksimum 100 mm Hg. Tekanan yang lebih tinggi bisa mengakibatkan emboli CO2. Untuk alasan ini, insuflator laparoskopi, yang memberikan tekanan dari 1 sampai 15 L / menit, tidak boleh digunakan. CO2 melewati saluran tuba dan dapat menyebabkan nyeri bahu karena iritasi diafragma. Gejala biasanya mereda dalam waktu 5 sampai 15 menit. Jika visualisasi dengan CO2 kurang baik, CO2 dapat segera diganti dengan medium cair yang dimasukkan menggunakan tabung intravena (IV)
.
1,4
6 Medium Cair
Jenis energi listrik yang digunakan menentukan medium cair yang dipilih. Sumber energi monopolar memerlukan larutan hipotonik (bebas elektrolit) seperti dekstrosa 5%, glisin 1,5%, sorbitol 3%, atau manitol 5%. Glisin, cairan viskositas rendah, digunakan dengan elektrokauter monopolar karena merupakan konduktor listrik yang buruk, meminimalkan hemolisis selama irigasi, dan memperlihatkan gambaran optik yang sangat baik. Jika larutan elektrolit secara tidak sengaja digunakan selama resektoskopi monopolar, daya berdifusi dan tanpa energi yang terarah, lingkaran kawat tidak akan terpotong. Sumber energi bipolar membutuhkan larutan isotonik seperti normal saline atau Ringer laktat. Medium pengembang ini menghantarkan arus listrik dan dapat digunakan pada prosedur histeroskopi diagnostik, laser, atau mekanik1,4
Hyskon® (dekstran 70 dalam 10% dekstrosa) memiliki viskositas tinggi, bebas elektrolit, medium pengembang nonkonduktif yang dapat digunakan dengan laser Nd: YAG dan sumber energi monopolar seperti pada histeroskopi diagnostik dan operatif. Hyskon tidak dapat bercampur dengan darah dan dengan demikian memberikan gambaran optik yang sangat jelas. Namun, terdapat beberapa kerugian untuk penggunaannya. Media ini merupakan plasma expander dan dapat menarik sejumlah besar air , menyebabkan kelebihan elektrolit dan cairan. Efek samping lainnya adalah anafilaksis dan koagulopati. Selain itu, tidak ada pompa cairan otomatis untuk mengukur aliran masuk dan keluar secara akurat, dan kebocoran cairan di sekitar leher rahim sulit untuk diatasi dan diukur. Akhirnya, sifat kental medium pengembang ini membuatnya sulit untuk disuntikkan dengan jarum suntik atau pompa dan semua instrumen perlu dibersihkan dalam air panas segera setelah digunakan
.
1,4
.
SISTEM MANAJEMEN CAIRAN
7 yang menandakan adanya defisit cairan. Dokter dapat mengatur defisit cairan yang dapat ditoleransi berdasarkan faktor risiko pasien (misalnya, usia, fungsi kardiovaskular, fungsi ginjal). Alarm menunjukkan keadaan untuk menghentikan prosedur dan mengevaluasi pasien dengan cepat. Keuntungan lain pompa cairan ini adalah kemampuan untuk menentukan tekanan intrauterin dan dengan mudah menyesuaikan tekanan cairan untuk mengontrol perdarahan dan untuk mengurangi gambaran rongga endometrium yang negatif palsu, yang mungkin terjadi dengan tekanan endometrium lebih tinggi atau konstan. Perubahan tekanan cairan intrauterin juga dapat membantu memfasilitasi reseksi fibroid uterus dengan menyebabkan kontraksi miometrium, yang membantu enukleasi fibroid1,4.
Sistem manajemen cairan memainkan peranan penting dalam keamanan histeroskopi operatif. Banyak sistem yang berlaku, dan penggunaannya meningkatkan keselamatan pasien saat algoritme penanganan penyerapan cairan diikuti. Jika sistem manajemen cairan otomatis tidak tersedia, dokter harus bergantung pada metode kuno dengan menghitung jumlah cairan yang masuk dan keluar1,4.
ANESTESI
Pilihan anestesi (yaitu, lokal, regional, atau general) tergantung pada banyak faktor, termasuk pilihan dokter, status medis pasien, jenis dan kompleksitas prosedur, kemampuan fasilitas, dan pilihan pasien. Histeroskopi diagnostik dapat dilakukan dalam situasi rawat jalan tanpa anestesi. Prosedur histeroskopi yang lebih kompleks biasanya dilakukan sebagai operasi rawat jalan1,4
Untuk histeroskopi diagnostik, NSAID dapat digunakan 1 sampai 2 jam sebelum prosedur. Untuk pasien yang meminta anestesi, IV midazolam (anxiolytic) dan fentanyl (analgesik) menawarkan onset kerja yang baik dan risiko oversedasi yang rendah, obstruksi jalan napas, atau gangguan cardiopulmonal. Untuk kasus yang lebih kompleks, sedasi sedang atau anestesi umum dapat digunakan. Dokter yang melakukan anestesi harus menyadari efek samping obat dan bersiap untuk mengelola jalan napas pasien dengan tepat
.
1,4
8 HISTEROSKOPI DIAGNOSTIK
Selama dekade terakhir, histeroskopi diagnostik dengan biopsi terarah telah menjadi baku emas untuk mengevaluasi kelainan endometrium. Semua metode lain yang saat ini tersedia untuk memeriksa rongga rahim (yaitu, dilatasi dan kuretase, biopsi endometrium, hystero- salpingography [HSG], ultrasonografi panggul, dan saline infusione sonohysterography [SIS]) dilakukan tanpa manfaat visualisasi langsung. Histeroskopi menawarkan keuntungan untuk bisa langsung memvisualisasikan keadaan patologis apapun serta melakukan biopsi terarah atau eksisi dari lesi yang diidentifikasi selama prosedur. Karena histeroskopi memungkinkan dilakukan evaluasi terhadap endometrium, endoserviks, dan ostium tuba, histeroskopi dapat menjadi alat yang berguna dalam untuk pemeriksaan lanjutan dari beberapa keluhan ginekologis umum. Secara khusus, histeroskopi diagnostik diindikasikan untuk mengevaluasi (1) perdarahan uterus pra- atau pasca menopause, (2) infertilitas (bersama dengan laparoskopi), (3) temuan abnormal pada ultrasonografi pencitraan rahim yang lain, dan (4) hasil biopsi yang kurang jelas. Histeroskopi diagnostik juga dapat digunakan untuk mengevaluasi kelayakan prosedur histeroskopi operatif (misalnya, miomektomi, perbaikan septum uterus) atau untuk menilai keberhasilan prosedur sebelumnya (misalnya, reseksi adhesi intrauterin pada pasien dengan infertilitas persisten)1,4.
Histeroskopi pada Pasien Perdarahan Uterus Abnormal
9 dibandingkan dilatasi saja dan kuretase, yang memerlukan anestesi dan rawat inap5,6.
Persiapan Pasien
Kuretase sebelum histeroskopi tidak perlu dilakukan4,5.
Teknik Histeroskopi Diagnostik
Teknik histeroskopi diterapkan sebagai prosedur klinis klasik. Pada pasien dengan AUB, biopsi pengambilan sampel endometrium sering dilakukan setelah selesainya pemeriksaan histeroskopi. Biopsi sampel dapat dipraktekkan dengan teknik yang dijelaskan di atas, dengan menggunakan forseps biopsi dan gunting; teknik menggunakan instrumen sekali pakai dapat digunakan juga (misalnya, Vabra aspirasi, Perma atau Novak kuret). Penyebab utama perdarahan uterus abnormal adalah: Mioma submukosa dan intramural polip endometrium atrofi endometrium postpartum metrorrhagia Penulis tidak berfokus pada hiperplasia endometrium atau karsinoma endometrium dalam makalah ini4,5.
Mioma Submukosa atau Intramural
Dalam kebanyakan kasus, mioma intrauterin dapat tetap ada untuk waktu yang lama, bermanifestasi setelah usia 35 tahun. Pada sekitar 80% kasus, mereka menonjol ke dalam rongga sampai mencapai ukuran yang bervariasi; jarang bertangkai perpindahan ke dalam saluran leher rahim sangat jarang terjadi. Di bawah visualisasi histeroskopi, mioma ini tampak sangat bervariasi: sekali waktu, mioma ini permukaan halus dan reguler ditutupi oleh endometrium homogen mirip dengan sisa rongga rahim yang lain. Jika ada perkembangan intrakaviter yang luas, kompresi endometrium berikutnya dapat menimbulkan ulserasi dan nekrosis terlihat di puncak pertumbuhan. Kadang-kadang, permukaan fibroid submukosa tampak multilobulated, berwarna putih mutiara dan beriringan dengan satu atau lebih pembuluh darah besar4,5.
10 Polip endometrium adalah lesi mukosa eksofitik yang berbeda dalam bentuk, ukuran, jumlah, dan penampilan. Epitel permukaan dari bentuk satu atau beberapa polip mirip dengan yang ada pada endometrium sekitar dan berkonsistensi lembut pada saat kontak dengan ujung histeroskop4,5.
Gambar 1 . Polip Endometrium Multipel
11 HISTEROSKOPI OPERATIF
PROSEDUR
Indikasi untuk histeroskopi operatif termasuk polipektomi, miomektomi, ablasi endometrium, perbaikan septum uterus (metroplasty), reseksi adhesi intrauterin, dan sterilisasi. Miomektomi dan polypectomy Miomektomi dan polipektomi histeroskopik merupakan prosedur bedah minimal invasif yang aman dan efektif menghilangkan lesi intrakaviter. Meskipun pembahasan berikut berfokus pada miomektomi, teknik yang digunakan untuk kedua prosedur serupa dan termasuk lingkaran reseksi dan penggunaan gunting histeroskopi, laser, atau elektroda penguap. Prosedur intraoperatif tambahan untuk memfasilitasi pengangkatan fibroid termasuk agen farmakologis yang menyebabkan kontraksi
Gambar 3. Polip endometrium yang terletak pada dinding inferior uterus
12 uterus, pijat uterus dan dekompresi, bimbingan sonografi, dan diseksi mekanik sederhana4.
EVALUASI PREOPERATIF
Evaluasi preoperatif rongga uterus penting dilakukan untuk menentukan jumlah mioma, ukuran, lokasi, dan kedalaman penetrasi miometrium. Faktor-faktor ini membantu menentukan apakah pendekatan histeroskopi diindikasikan dan, jika demikian, keahlian bedah yang diperlukan dan apakah prosedur dapat berhasil diselesaikan dalam satu operasi. Saat ini, tidak ada sistem klasifikasi histeroskopi untuk mioma yang seragam, meskipun beberapa ahli setuju bahwa kedalaman keterlibatan miometrium menentukan tingkat kesulitan, keahlian bedah, dan risiko kelebihan cairan. Salah satu sistem, yang dikembangkan oleh Masyarakat Eropa Ginekologi Endoskopi (ESGE), menganggap hanya kedalaman penetrasi miometrium dan jenis GO mioma sebagai sepenuhnya dalam rongga endometrium, jenis G1 dengan luas kurang dari 50% ke miometrium, dan jenis G2 lebih dari 50 % ke dalam miometrium. Karena sistem ini berasal dari histeroskopik, kedalaman keterlibatan ditentukan secara subjektif dan dapat dipengaruhi oleh medium pengembang dan tekanan intrauterin. Sistem klasifikasi ESGE menganjurkan bahwa miomektomi histeroskopi dibatasi untuk mioma GO dan G1, kecuali dokter memiliki keterampilan ahli dalam histeroskopi4,5
Teknik miomektomi histeroskopi sering dilakukan dengan menggunakan resectoscope dan lingkaran kawat. Sekali di dalam endoserviks, lokasi yang tepat dari lesi harus ditentukan, ostia uterotubal divisualisasikan, dan ukuran lesi ditentukan. Manuver ini membantu untuk memetakan prosedur pembedahan untuk memberikan strategi operasi paling aman untuk pengangkatan secara histeroskopik. Ketika terdapat beberapa lesi, pengangkatan lesi terdekat leher rahim dan dinding posterior disarankan, diikuti oleh reseksi pada bagian fundus dan lateral. Teknik reseksi dasar meliputi pengirisan serial atau pencukuran lesi sampai rata dengan endometrium. Lingkaran kawat (monopolar atau bipolar) ditempatkan di belakang lesi dan ditarik ke arah dokter ketika elektroda diaktifkan. Pemotongan dimulai di permukaan, dengan lintasan selalu diarahkan operator,
13 menjaga lingkaran terlihat sepanjang waktu. Dengan setiap bagian dari lingkaran kawat, potongan jaringan berbentuk sabit akan mengapung ke dalam rongga rahim. Ketika visualisasi dikaburkan, potongan-potongan mioma harus dibuang dengan lingkaran kawat atau forceps polip. Meskipun potongan mioma bisa lewat secara spontan, meninggalkan sisa mioma dalam rahim dapat menyebabkan nyeri kolik, leukorrhea menetap, perlengketan, atau infeksi intrauterine. Selanjutnya, pemeriksaan patologis jaringan sangat penting. Mioma mungkin memiliki keterikatan miometrium. Enukleasi penuh membutuhkan keterampilan histeroskopi ahli dan identifikasi pesawat bedah. Untuk memudahkan pengangkatan, dekompresi uterus intermiten, pijat manual, injeksi prostaglandin F, teknik reseksi mekanik dengan lingkaran kawat telah dijelaskan4,5.
PERAWATAN PREOPERATIF
Perencanaan pra-bedah adalah penting untuk menentukan jenis dan luasnya prosedur histeroskopi operatif dan keterampilan bedah yang diperlukan. Risiko (termasuk risiko tertunda), manfaat, komplikasi, kemungkinan tidak menyelesaikan prosedur, dan hasil yang diharapkan harus ditinjau berdasarkan pasien dan informasi persetujuan yang didokumentasikan. Pasien harus diberitahu bahwa, dalam hal perforasi uterus, laparoskopi, laparotomy, dan / atau transfusi darah dapat diperlukan. Posisi pasien adalah penting untuk mencegah cedera saraf. Cedera saraf peroneal dapat diminimalkan dengan posisi yang tepat dari kaki untuk menghindari tekanan berlebihan pada bagian lateral kaki. Cedera saraf femoralis dapat dicegah dengan meminimalkan hiperekstensi dan hiperfleksi kaki. Stoking kompresi yang dianjurkan untuk mengurangi risiko trombosis vena dalam. Antibiotik profilaksis rutin tidak dianjurkan pada pasien yang menjalani operasi histeroskopi4,5.
PERAWATAN INTRAOPERATIF
14 uterus atau reseksi perlekatan yang luas. Namun, panduan dengan sonografi intraoperatif telah terbukti efektif dan aman. Coccia et al membandingkan hasil antara 81 pasien yang menjalani histeroskopi dengan bimbingan sonografi untuk penangan fibroid submukosa atau septum uterus dengan kelompok kontrol 45 pasien yang telah diterapi dengan pengawasan laparoskopi. Histeroskopi dengan panduan sonografi tidak hanya efektif, tetapi tidak ada komplikasi karena visualisasi yang tidak memadai dan, di antara mereka yang menjalani metroplasty, tidak perlu dilakukan operasi ulang (operasi kedua diperlukan di 4 pasien dari kelompok kontrol). Para peneliti menyimpulkan bahwa reseksi luas mioma (10 mm sampai 15 mm dari permukaan luar uterus) dicapai dengan menggunakan pedoman sonografi. Selama histeroskopi operatif, tekanan intrauterine terendah yang diperlukan untuk mempertahankan pandangan operasi yang jelas harus digunakan. Hal ini paling aman dilakukan dengan hysteroscope aliran kontinu dan pompa cairan otomatis. Ada peningkatan risiko absorpsi cairan bila tekanan intrauterin lebih besar dari tekanan arteri rata-rata. Mengenai sinus miometrium juga meningkatkan perdarahan dan penyerapan cairan. (Biasanya, perdarahan minimal selama histeroskopi karena tekanan intrauterin menekan sinus miometrium.) Umumnya, visualisasi yang memadai dapat dicapai dengan tekanan infus 60 sampai 75 mm Hg. Secara singkat meningkatkan tekanan intrauterin dengan memperhatikan defisit cairan mungkin diperlukan untuk mendapatkan visualisasi adekuat. Ketika visualisasi terhambat, penting untuk menentukan apakah tabung tempat cairan kosong atau perforasi uterus telah terjadi. Terakhir, pipa harus diperiksa untuk menentukan apakah terputus. Ketika prosedur pembedahan yang lama dapat diantisipasi adalah-berperan serta (misalnya, dalam kasus lesi intrakaviter bessar, adhesi intrauterin yang luas, atau septum uterus), ahli anestesi harus juga mengurangi cairan IV4,5.
PERAWATAN PASCA OPERATIF
15 harus diinstruksikan untuk pergi ke dokter jika mereka mengalami demam atau nyeri panggul hebat. Pasien harus menghindari senggama sampai perdarahan minimal. Olahraga dapat dilanjutkan dalam waktu 1 minggu setelah operasi4,5.
KOMPLIKASI
Umumnya, histeroskopi aman dan komplikasi jarang terjadi, terutama dengan prosedur diagnotic. Dalam sebuah penelitian prospektif dari 13.600 hysteroscopies yang dilakukan pada 63 rumah sakit di Belanda, Jansen et al melaporkan tingkat komplikasi keseluruhan hanya 0,28% (0,13% untuk prosedur diagnostik, 0,95% untuk prosedur operasi). Dari catatan, tidak ada kematian. Komplikasi histeroskopi umumnya jatuh ke dalam 3 kategori: prosedur terkait, media yang terkait, dan akhir pasca operasi. Dengan pilihan yang tepat dari pasien, perencanaan sebelum prosedur yang tepat dan antisipasi komplikasi, dan intervensi yang cepat, risiko dapat diminimalkan4,5.
KOMPLIKASI TERKAIT PROSEDUR
16 diberikan 9 sampai 10 jam sebelum histeroskopi operatif mengurangi kebutuhan untuk dilatasi serviks, penurunan kejadian laserasi serviks, dan mengurangi waktu operasi dibandingkan dengan kontrol. cara masuk lainnya (misalnya, oral), dosis, dan waktu administrasi juga telah dipelajari, dengan hasil yang mirip. Efek samping yang paling sering dari misoprostol adalah kram perut bagian bawah, diare, dan perdarahan pervaginam ringan7.
Perforasi Uterus
17 observasi mungkin memadai. Jika perforasi pada uterus lateral atau serviks dicurigai atau pasien tidak stabil, laparoskopi atau laparotomi mungkin diperlukan. Sebuah survei pada abdomen (laparoskopi atau laparotomi) diperlukan jika energi panas digunakan pada saat perforasi. Selain itu, defisit cairan harus diukur dan dikelola secara tepat jika perforasi terjadi selama histeroskopi=7.
Perdarahan
Perdarahan berlebihan intra dan pasca operasi jarang terjadi. Perdarahan intraoperatif sering dapat dikelola dengan elektrokauter langsung jika area perdarahan diidentifikasi berasal dari dalam uterus. Injeksi vasopressin encer intracervical juga telah terbukti mengurangi perdarahan intraoperatif. Vasopresin menginduksi kontraksi otot polos kapiler uterus, arteriole kecil, dan venula. Penggunaannya dianjurkan bila operasi berlangsung lama, lesi yang besar, atau reseksi miometrium yang dalam. Jika visualisasi tidak jelas karena darah, 30 mL kateter Foley dimasukkan ke dalam uterus, dikembangkan, dan dibiarkan didalam dapat menghentikan perdarahan. Dalam kasus perdarahan aktif dan visualisasi yang buruk, prosedur harus dihentikan1,7.
Cedera
Laserasi serviks dapat dijahit setelah prosedur histeroskopi selesai. Adanya dugaan cedera termal intraabdominal (usus, kandung kemih) memerlukan evaluasi dengan laparoskopi atau laparotomi7.
KOMPLIKASI TERKAIT MEDIUM
18 Kelebihan Cairan
Risiko terbesar morbiditas dan mortalitas pada histeroskopi operatif adalah penyerapan cairan intravaskular berlebihan. Absorpsi cairan dipengaruhi oleh luas permukaan bidang bedah, durasi operasi, saluran vena terbuka, vaskularisasi dari lesi (misalnya, reseksi dari fibroid dengan banyak pembuluh darah), tekanan intrauterine, dan jenis cairan yang digunakan. Pemantauan berkala terhadap defisit cairan sangat penting. Sebuah pompa cairan otomatis atau perawat khusus yang menghitung input dan output sangat penting bagi keselamatan pasien8.
Kelebihan cairan dengan larutan elektrolit bebas
19 defisit 750 mL terjadi, defisit cairan harus dipantau lebih ketat dan upaya harus dilakukan untuk membawa prosedur untuk kesimpulan. Pada pasien yang sudah lanjut usia atau memiliki penyakit penyerta, mungkin bijaksana untuk mengakhiri prosedur pada saat ini. Untuk yang lebih muda, pasien yang sehat, selama tidak ada kekhawatiran untuk perforasi uterus, prosedur harus dihentikan jika defisit mencapai 1000-1500 mL. Sebuah panel elektrolit harus ditarik dalam ruang pemulihan dan administrasi diuretik dimaksud. Jika oc¬curs hiponatremia, konsultasi harus dicari untuk koreksi, tetapi tingkat serum biasanya harus ditingkatkan perlahan, dengan 1 sampai 2 mEq / mL per jam dan tidak lebih dari 12 mEq / L dalam 24 jam pertama1,8.
Kelebihan cairan dengan larutan elektrolit
Normal saline dan larutan Ringer Laktat adalah iso-osmolar dengan cairan intravaskular, tetapi intravasasi cairan yang berlebihan masih dapat menyebabkan kelebihan cairan. Selain itu, diperkirakan bahwa aksi hormon antidiuretik (ADH) pada ginjal dapat menyebabkan ekskresi urin hipertonik dan, dengan demikian, menyebabkan hiponatremia serum. Khususnya pada wanita muda, pelepasan ADH mungkin dipicu oleh kombinasi stres, nyeri, dan mual daripada yang dihasilkan akibat kondisi hiperosmolalitas atau hipovolemia. Edema paru dan gagal jantung kongestif dan komplikasi neurologis dapat terjadi tetapi tidak sesering pada cairan bebas elektrolit dan hanya terjadi jika terjadi defisit volume besar. Bila menggunakan larutan isotonik, prosedur harus dihentikan jika defisit cairan mencapai 2500 mL dan kelebihan cairan dikelola dengan cara yang sama seperti dengan larutan elektrolit bebas, dengan penilaian serum elektrolit dan ambang batas yang rendah untuk pemakaian diuretik8,9.
Emboli Udara
20 murmur "mill-wheel", penurunan saturasi oksigen, penurunan akhir tidal CO, dan hipotensi. Emboli udara telah dilaporkan pada histeroskopi diagnostik menggunakan C02 untuk distensi; embolus udara (dari ruang udara) lebih sering terjadi pada prosedur operasi. Agar udara atau embolus gas terjadi, harus ada saluran vena terbuka dan gradien tekanan. Jika situasi seperti ini diduga, pasien harus ditempatkan dalam posisi dekubitus lateral kiri dengan kepala miring ke bawah 5 derajat. Hal ini memungkinkan udara yang terjebak akan teraspirasi dari ventrikel kanan melalui cardiocentesis atau kateter yang dimasukkan melalui vena jugularis. Untuk mengurangi resiko emboli, maka sangat penting untuk mengeluarkan udara dari tabung, menjaga tekanan intrauterin pada atau di bawah tekanan arteri rata-rata pasien, mempertahankan laju aliran kurang dari 100 mL / menit, dan meminimalkan jumlah kali hysteroscope operatif dikeluarkan1,10.
KOMPLIKASI LAMBAT
Pasca operasi, pasien umumnya cepat untuk kembali beraktivitas, kebutuhan minimal untuk obat penghilang rasa sakit, dan keluhan yang terbatas. Meskipun cedera usus dan kandung kemih dan endometritis pasca operasi jarang terjadi, ini harus dipertimbangkan dan diselidiki ketika pasien mengalami rasa sakit terus-menerus, demam, discharge berbau busuk, atau malaise. Beberapa komplikasi histeroskopi mungkin tidak jelas selama berbulan-bulan atau bahkan bertahun-tahun. Ini termasuk komplikasi kehamilan, sindrom pasca-ablasi sterilisasi tuba, nyeri haid baru atau memburuk, hematometra, kanker endometrium, dan kegagalan untuk benar-benar mengobati gejala4.
KESIMPULAN
21 Daftar Pustaka
1. Bradley LD, Darayatna SD. Hysteroscopy. The Hospital Physician Obstetrics and Gynecology Board Review Manual Vol 11 Part 4. Turner
White Communications, Inc., Strafford Avenue. 2008. p1-8. Available
at:
2. Campo R, et al. Office mini hysteroscopy. Human Reproduction Update 1999.Vol 5. No 1. p73-81
3. Krishnan K, Manash B. Office Hysteroscopy. J Obstet Gynecol India Vol. 55, No. 2 : March/April 2005. p174-177
4. Mencaglia L, de Albuquerque Neto, Alvarez RAR. Manual of Hysteroscopy, Diagnostic, Operative and Office Hysteroscopy. Endopress, Tuttlingen. Germany. 2013 . p28-30
5. Clark TJ, Cooper NAM, Kremer C. RCOG/BSEG Joint Guideline: Best Practice in Outpatient Hysteroscopy. RCOG Green-top Guideline No. 59. March. 2011. p1-22
6. Dinic SPT et al. Role of Hysteroscopy in Evaluation of Patients with Abnormal Uterine Bleeding. Scientific Journal of the Faculty of Medicine in Niš 2011;28(3):177-181
7. Jansen et al. Hysteroscopy Complications. Vol 96. No.2. The American College of Obstetricians and Gynecologists. Published by Elsevier Science Inc. August 2000. 265-270
8. Nezhat et al. Accuracy of hysteroscopy fluid overfill. Journal of Minimally Invasive Gynecology (2007) 14, 489–493
9. Estes CM, Maye JP. Severe Intraoperative Hyponatremia in a Scheduled for Elective Hysteroscopy: a case report. AANA Journal. June 2001. Vol 71, No. 3. p202-203
