Lampiran 1 :
FORMAT USULAN CALON PESERTA DIKLAT
No Nama NIP
Tempat, Tanggal Lahir
Instansi (Nama Sekolah)
No Telp/HP
Pendidikan Terakhir
Jurusan
Pendidikan Sertifikasi Pendidik
(Ada/Tidak)
Keaktifan di KKG/MGMP (Aktif/Tidak)
Jabatan di KKG/MGMP (Ketua/Pengu rus/Anggota)
Pernah/Men jadi tutor di KKG/MGMP
(Ya/Tdk)
Prestasi Akademik Yang relevan (Tingkat
Nasional/Prov/Kab) (Ada/Tidak)
1
2
3
dst
Kontak Person :
Nama : ………. Jabatan :
No Hp : ………
………. ,…………..2011 Kepala Dinas Kab/Kota……….