Lampiran 1 :
FORMAT USULAN CALON PESERTA DIKLAT
No Nama NIP
Tempat, Tanggal Lahir
Instansi No Telp/HP
Pendidikan Terakhir
Jurusan
Pendidikan SertifikasiPendidik (Ada/Tidak)
Keaktifan di KKG/MGMP (Aktif/Tidak)
Jabatan di KKG/MGMP (Ketua/Pengurus/Anggota)
Prestasi Akademik Yang relevan
(Tingkat Nasional/Prov/Kab)
(Ada/Tidak)
1
2
3
dst
Kontak Person :
Nama : ………. No Hp : ………
………. ,…………..2011
Kepala Dinas Kab/Kota……….
(……….)
NIP.
CATATAN PENTING :
SYARAT BAGI USULAN CALON PESERTA :