LAMPIRAN 1
Nama Lengkap : Nurlina Binti Hasan
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat/Tanggal Lahir : Malaysia/6 Febuari
Kewarganegaraan : Malaysia
Agama : Islam
Alamat : Jln. Kamboja, Setia Budi
Telepon/HP : 083197025941
Email : bungakareena@gmail.com
PENDIDIKAN
2001-2006 : Sekolah Kebangsaan Puchong
2007-2009 : Sekolah Menengah Puchong
2010-2011 : UiTM Shah Alam
LAMPIRAN 2
LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN
Salam Hormat,
Saya yang bernama Nurlina Binti Hasan, mahasiswa Fakultas Kedokteran
Gigi USU, ingin melakukan penelitian tentang “Gambaran Pemberian Antibiotik Oral Oleh Dokter Gigi di Praktek Kota Medan Tahun 2015”
Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui pemberian antibiotik oral yang
sering digunakan oleh dokter gigi di praktek Kota Medan beserta alasan pemilihan
antibiotik tersebut.
Manfaat penelitian ini agar Bapak/Ibu dapat mengetahui informasi data
tentang penggunaan antibiotik dalam kalangan dokter gigi di praktek. Waktu yang
dibutuhkan untuk melaksanakan penelitian ini diperkirakan 10 menit dan biaya
penelitian sepenuhnya ditanggung oleh peneliti sendiri.
Pada penelitian ini, Bapak/Ibu diminta untuk mengisi kuesioner yang akan
diberikan kepada Bapak/Ibu. Jika Bapak/Ibu bersedia, surat pernyataan kesediaan
menjadi subjek penelitian terlampir harap ditBapak/Ibutangani secara sadar dan tanpa
paksaan dan dikembalikan kepada pihak peneliti.
Tidak ada efek samping yang akan terjadi sepanjang penelitian ini
berlangsung. Perlu diketahui bahwa rahasia jawaban kuesioner Bapak/Ibu berikan
tetap terjaga dan surat kesediaan tersebut tidak mengikat, Bapak/Ibu dapat
mengundurkan diri dari penelitian ini kapan saja selama penelitian ini berlangsung.
Jika ada terdapat masalah, silalah hubungi no telefon saya, 083197025941
atau alamat No E2 Kompleks Permata Jalan Kamboja, Setia Budi, Tanjung Rejo
Demikian, mudah-mudahan keterangan di atas dapat dimengerti. Sebagai
ungkapan terima kasih saya atas partisipasi Bapak/Ibu dalam penelitian ini, saya akan
memberikan hadiah yang nilainya tidak seberapa.
Peneliti,
LAMPIRAN 3
LEMBAR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN
(INFORMED CONSENT)
Saya yang bertBapak/Ibutangan di bawah ini:
Nama:
Praktek:
Setelah membaca dan mendapatkan penjelasan serta memahami sepenuhnya
mengenai apa yang akan dilakukan dan didapatkan pada penelitian yang berjudul:
“Gambaran Pemberian Antibiotik Oral Oleh Dokter Gigi di Praktek Kota Medan Tahun 2015”
Maka saya menyatakan bersedia ikut berpartisipasi menjadi salah satu subjek
penelitian untuk mengisi kuesioner yang diberikan kepada saya. Pernyataan ini saya
buat dalam keadaan sedar tanpa paksaan.
Medan,………
Yang menyetujui,
Subjek penelitian
LAMPIRAN 4
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI
DEPARTEMEN BEDAH MULUT DAN MAKSILOFASIAL
Nomor :
Tanggal :
GAMBARAN PEMBERIAN ANTIBIOTIK ORAL OLEH DOKTER GIGI DI PRAKTEK KOTA MEDAN TAHUN 2015
PETUNJUK PENGISIAN :
1. Pengisian kuesioner dilakukan oleh dokter gigi di praktek dokter gigi di Kota
Medan.
2. Jawablah setiap pertanyaan yang tersedia dengan melingkari jawaban yang
dianggap benar
3. Semua pertanyaan harus dijawab
4. Setiap pertanyaan diisi dengan satu jawaban.
5. Bila ada pertanyaan yang kurang mengerti silahkan ditanyakan kepada
LINGKARI JAWABAN PADA PILIHAN JAWABAN YANG TERSEDIA
1) Menurut Bapak/Ibu, pada kasus apa antibiotik sering
diberikan pada pasien?
a) Abses Odontogenik
b) Pasca Ekstraksi Gigi
c) Profilaksis Sebelum Pencabutan
d) Gingivitis Ulseratif Nekrose Akut (GUNA)
e) Lain-lain
2) Jenis antibiotik apa yang paling sering Bapak/Ibu
resepkan ?
3) Apakah alasan Bapak/Ibu dalam memilih jenis
antibiotik?
a) Aktivitas spektrum
b) Kurangnya insiden resisten
c) Efektif mengisolasi infeksi rongga mulut.
d) Ekonomis (harga terjangkau pasien)
e) Tiada riwayat alergi
4) Menurut Bapak/Ibu berapa dosis yang sering Bapak/Ibu
beri kepada pasien?
b) Klindamisin 150-450mg/6 jam
c) Siproflosaksin 250-500 mg/12jam
d) Metronidazol 250mg-750mg/8 jam
e) lain-lain
5) Apakah alasan pemilihan dosis diatas?
a) Mengikut berat badan & umur pasien
b) Sesuai dosis yang berlaku
c) Aktivitas kerja antibiotik
8) Apakah jenis antibiotik yang dapat diberikan sebagai
pilihan alternatif apabila pasien alergi penisilin?
a) Eritromisin
b) Metronidazol
c) Sefalosporin
d) Klindamisin
e) Lain-lain
9) Apakah alasan pemilihan jenis antibiotik diatas?
a) Tidak alergi
b) Harga terjangkau
c) Aktivitas spektrum yang sama
d) Bersifat bakteriostatik
e) Bukan golongan penisilin
LAMPIRAN 5
ANGGARAN BIAYA PENELITIAN
”Gambaran Pemberian Antibiotik Oral Oleh Dokter Gigi di Praktek Kota Medan
Tahun 2015”
Besar biaya yang diperlukan untuk melaksanakan penelitian ini sebesar dengan
rincian sebagai berikut:
1. Biaya pembuatan kuesioner Rp 300,000
2. Biaya alat tulis, kertas, printer, tinta printer Rp 300,000
3. Biaya penjilidan dan penggBapak/Ibuan proposal Rp 200,000
4. Biaya ucapan terima kasih Rp 1 000,000
5. Biaya lain-lain Rp 1 000,000
Total Rp 2 800,000
Rincian biaya ditanggung oleh peneliti sendiri.
Peneliti
LAMPIRAN 6
JADWAL PELAKSANAAN PENELITIAN TAHUN 2015
No. Kegiatan
WaktuPenelitian
Augustus September Oktober November Disember Januari
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
1. Penyusunan proposal
2. Seminar proposal
3. Pengumpulan data
4. Pengolahan dan analisis data
Frequency Table
Jenis kasus antibiotik diberikan
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Jenis antibiotik yang sering diresepkan
Frequency Percent Valid Percent
Alasan pemilihan antibiotik
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Percent
Valid Mengikut BB dan umur
Berapa dosis yang sering diberikan kepada pasien
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Percent
Valid Amoksisilin 250-500mg/8jam 67 64.4 64.4 64.4
klindamisin 150-450mg/6
Jenis pemilihan antibiotik untuk kasus infeksi odontogenik
Frequency Percent Valid Percent
Jenis pilihan antibiotik sebagai antibiotik profilaksis
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Percent
Valid Amoksisilin 64 61.5 61.5 61.5
klindamisin 7 6.7 6.7 68.3
sefalosporin 9 8.7 8.7 76.9
Klaritromisin 4 3.8 3.8 80.8
Lain-lain 20 19.2 19.2 100.0
Total 104 100.0 100.0
Jenis antibiotik sebagai pilihan alternatif apabila pasien alergi penisilin
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Percent
Valid Eritromisin 22 21.2 21.2 21.2
metronidazol 14 13.5 13.5 34.6
sefalosporin 21 20.2 20.2 54.8
klindamisin 30 28.8 28.8 83.7
lain-lain 17 16.3 16.3 100.0
Alasan dalam memilih antibiotik alternatif tersebut
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Percent
Valid Tidak alergi 23 22.1 22.1 22.1
harga terjangkau 4 3.8 3.8 26.0
Aktivitas spektrum yang
sama
36 34.6 34.6 60.6
Bersifat bakteriostatik 6 5.8 5.8 66.3
Bukan golongan penisilin 35 33.7 33.7 100.0
