Contoh Proposal PROPOSAL IZIN OPERASIONAL MI

(1)

PROPOSAL

PERMOHONAN IZIN OPERASIONAL

MADRASAH IBTIDAIYAH (MI)

“ AMALUS SHOLEH”

(2)

FORMULIR PENDAFTARAN MI. “AMALUS SHOLEH” TAHUN PELAJARAN 2013/2014

1. Nama Lengkap : MI. AMALUS SHOLEH 2. Alamat Lengkap

Jalan/Dusun : Pos

Desa : Tlanakan

Kecamatan : Tlanakan

Kabupaten : Pamekasan

3. Belum Punya Piagam / Nomor Induk Kanwil Kementerian Agama Prov. Jawa Timur

Tanggal :

-Nomor :

-4. Madrasah Didirikan pada

Tanggal : 01 Juli 2012

Oleh Yayasan / Lembaga : Yayasan Pendidikan Sosial dan Keagamaan Amalus Sholeh

5. Waktu Belajar : Pagi

6. Status Gedung/Tempat Belajar : Milik sendiri 7. Status Tanah Bangunan : Wakaf 8. Keadaan Bangunan : Baik

9. Jumlah Lokal : 6 Unit

Jumlah Ruang Belajar : 6 Unit Jumlah Ruang Kantor : 1 Unit Jumlah Ruang Guru : -10. Keadaan Kelas, Murid dan Guru

Kl s

Murid Guru

Lk Pr Jml Nama TETALA Jabat_an Ijaz_ah

I 4 5 9

Luthfiyah, SE. Pamekasan, 05/07/1979

Kepal

a S-1 II 6 10 16 Salman Al Farisi, S.Pd.I Pamekasan, 29/10/1981 Guru S-1 III - -

-Syarifatul Laily Pamekasan, 01/02/1993

Walas

I SLTA IV - -

-Kurratul Aini Pamekasan, 12/09/1990

Walas

II SLTA V - -

-Anis Kurniawati Pamekasan, 21/10/1992 Guru

SLT A VI - -

-Marwan Muzadi Pamekasan, 26/10/1993 Guru

SLT A Jm

l 25 _{Moh Sahidi} Pamekasan, 08/02/1992 Guru SLT_A

Hasimah, S.Pd.I Pamekasan, 31/01/1990

11. Kurikulum yang dipakai : Kurikulum 2013 12. Administrasi Madrasah

- Buku Induk : Ada

- Buku Raport : Ada

- Buku Absen Siswa dan Guru : Ada - Buku Keuangan : Ada

- Buku Tamu : Ada

- Buku Inventaris : Ada - Buku Arsip PSB : Ada

13. Dengan Pendaftaran ini berarti Madrasah Ibtidaiyah (MI) telah siap menerima bimbingan dan Pengawasan dari Kantor Kementerian Agama Kabupaten Pamekasan.

Pamekasan, 19 Maret 2014 Mengetahui

PPAI Wilayah Kec. Tlanakan

(3)

Drs. H.M. LUTHFI ZAIN NIP. 195411121978071005

HJ. LUTHFIYAH, SE.

YAYASAN PENDIDIKAN SOSIAL KEAGAMAAN

“ AMALUS SHOLEH “

Akta Notaris : R. Ahmad Ramali, SH. No. 55

SK. Menkumham : No. AHU - 3655.AH.01.04 Tahun 2013

Alamat : Dusun Pos Desa Tlanakan Kec. Tlanakan Kab. Pamekasan 69371

Nomor : 001/YAY.AS/III/2014 Lampiran : Satu berkas

Perihal : Permohonan Izin Operasional

Kepada Yang Terhormat :

Bapak Kepala Kantor Kementerian Agama Kabupaten Pamekasan

Assalamualaikum Wr. Wb.

Disampaikan dengan hormat, bahwa untuk memenuhi harapan masyarakat di sekitar lembaga kami dan membantu program pemerintah dalam rangka mencerdaskan kehidupan bangsa, khususnya untuk menampung anak-anak dibawah umur yang ada disekitar Yayasan di Dusun Pos Desa Tlanakan Kecamatan Tlanakan maka sejak tahun pelajaran 2012/2013 sampai sekarang Yayasan Pendidikan Sosial Keagamaan AMALUS SHOLEH Desa Tlanakan Kec. Tlanakan Kabupaten Pamekasan menyelenggarakan Madrasah Ibtidaiyah dengan kualifikasi:

Nama : MI. AMALUS SHOLEH

Alamat : Dusun Pos Desa Tlanakan Kecamatan Tlanakan Kab. Pamekasan

Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan 1. Akte Yayasan

2. Surat Keterangan Domisili

Sehubungan dengan hal tersebut, maka dengan hormat kami mohon perkenannya Bapak Kepala Kantor Kementerian Agama Kabupaten Pamekasan memberikan Izin

Opeerasional sesuai dengan ketentuan yang ada.

Demikian permohonan kami, atas segala perkenan perjatian dan segala kebijaksanaan Bapak, kami sampaikan terima kasih.

Wassalamualaikum Wr. Wb.

Pamekasan, 19 Maret 2014

Ketua Yayasan

UST. IFROD MAKSUM, S.Pd.I

Kepala MI. AMALUS SHOLEH

(4)

Drs. H.M. LUTHFI ZAIN NIP. 195411121978071005

YAYASAN PENDIDIKAN SOSIAL KEAGAMAAN

“ AMALUS SHOLEH “

Akta Notaris : R. Ahmad Ramali, SH. No. 55

SK. Menkumham : No. AHU - 3655.AH.01.04 Tahun 2013 Alamat : Dusun Pos Desa Tlanakan Kec. Tlanakan Kab. Pamekasan

69371

A. Latar Belakang

Sesungguhnya anak adalah amanah dari Allah SWT. Yang harus dibina, dipelihara dan diurus secara seksama agar kelas menjadi anak yang bertaqwa kepada Allah SWT. Berguna bagi agama, bangsa dan negara, menjadi pelipur lara orang tua, penenang hati ayah dan bundanya, serta menjadi deposito pahala yang tiada terputus mereka bagi kedua orang tuanya.

Semua harapan yang positif kepada anak-anak kita, tidaklah dapat terwujud tanpa adanya bimbingan yang memadai, selaras dan seimbang dengan tuntunan dan kebutuhan fitrah manusia secara kodrati. Dan semua itu kita dapat dengan sempurna dalam ajaran dinul islam, karma islam bersumber kepada wahyu ilahi yang paling mengerti tentang arti hakikat manusia sebagai makhluq ciptaan-Nya.

Di desa Tlanakan sesuai data statistik berpenduduk 4.548 jiwa, untuk laki-laki sebanyak 2.187 jiwa dan perempuan 2.361 jiwa sedangkan anak usia dini antara 6-15 tahun sebanyak 542 anak, yang tergarap di taman Madrasah Ibtidaiyah dengan jarak sekolah terjangkau sebanyak 144 anak dan yang tergarap di Sekolah Dasar dengan jarak sekolah terjangkau sebanyak 218 anak, jadi anak yang beruntung sebanyak 353 anak, sedangkan anak dengan jarak sekolah tidak terjangkau di desa Tlanakan sebanyak 189 anak.

Pada usia dini ini umur 6-15 tahun merupakan masa kritis dalam tahapan kehidupan manusia yang akan menentukan perkembangan anak selanjutnya, sedangkan status sosial ekonomi masyarakat Larangan Slampar menengah ke bawah (kurang mampu), hal tersebut sangat membutuhkan perhatian khusus dan serius terhadap pendidikan anak sejak dini, untuk itu kami bersama Pengurus Yayasan Pendidikan Sosial dan Keagamaan Amalus Sholeh menyelenggarakan Program MADRASAH IBTIDAIYAH (MI) yang dibina langsung oleh Kementerian Agama Kabupaten Pamekasan dengan bimbingan Pengawa Pendidikan Agama Islam (PPAI).

Semua hal tersebut tercapai dengan partisipasi dari orang tua, masyarakat yang mengharapkan putra-putrinya menjadi anak yang sholeh dan sholehah sehingga nantinya menjadi generasi Rabbani yang siap mengambil alih Estafet kepemimpinan dengan landasan iman yang kokoh.

B. Nama Lembaga, Tempat dan Yayasan

(5)

Berdirinya lembaga ini berada dibawah naungan Yayasan Pendidikan Sosial dan Keagamaan Amalus Sholeh Desa Tlanakan Kecamatan Tlanakan Kabupaten Pamekasan.

C. Visi dan Misi Madrasah Visi Madrasah

Mewujudkan Lembaga Pendidikan handal berwawasan Global menuju terbentuknya intelektual professional, beriman , bertaqwa dan berakhlakul Karimah.

Misi Madrasah

1. Mencetak kader pemimpin ummat yang amanah, berwawasan ilmiyah 2. Menciptakan siswa yang kreatif dan inovatif melalui pengkajian ilmiah 3. Membentuk jiwa mandiri berjiwa Karimah.

4. Menciptakan kondisi Madrasah yang agamis

5. Menciptakan lembaga pendidikan yang refresentatif dengan kultur budaya daerah setempat

D. Tujuan Pengembangan

Tujuan dari pada membentuk Madrasah Ibtidaiyah di Yayasan Pendidikan Sosial dan Keagamaan Amalus Sholeh pada hakekatnya seiring dengan hal tersebut diatas, dalam rangka peningkatan maka perlu adanya tujuan utama, antara lain:

a. Anak mampu melakukan ibadah, mengenal dan percaya akan ciptaan tuhan dan mencintai sesama.

b. Anak mampu mengontrol keterampilan di bidang Agama dan etika yang mengontrol pola fikir yang positif.

c. Anak mampu menggunakan bahasa sehingga dapat berkomunikasi secara efektif yang berminat untuk berfikir dan belajar.

d. Anak memiliki kepekaan terhadap irama dan nada serta menghargai hasil karya yang kreatif.

E. Sasaran Kegiatan

Peserta didik yang menjadi sasaran adalah

a. Anak berusia 6-7 tahun, diperioritaskan berdomisili di desa Tlanakan.

b. Semua anak berusia dini khususnya warga desa Tlanakan yang berekonomi lemah.

c. Anak-anak kurang perhatian yang mempunyai potensi.

F. Aset Lembaga

Adapun sarana dan prasarana yang telah dipersiapkan oleh lembaga untuk berdirinya lembaga ini antara lain:

(6)

- Kas Yayasan Yayasan Pendidikan Sosial dan Keagamaan Amalus Sholeh Desa Tlanakan

- Tanah seluas 690 m2. - Luas Bangunan 162 m2

- Gedung Madrasah, Ruang Guru dan Kamar Mandi Guru/Siswa - Musholla untuk wawasan pengembangan keislaman.

2. Aset non Material

- Pengelola Lembaga

- Dewan Guru dan Staf Lembaga - Komite Madrasah

- Wali Murid

Sumber Pembiayaan

- Sumbangan dari Komite dan Pengurus Yayasan - Sumbangan dari Masyarkat

G. Penutup

Demikian pengajuan proposal permohonan ijin pendirian MI. AMALUS SHOLEH Dusun Pos Desa Tlanakan Kecamatan Tlanakan Kabupaten Pamekasan. Dukungan dan partisipasi semua pihak sangat kami harapkan demi kelancaran dan tercapainya rencana yang dimaksud. Atas perhatiannya disampaikan terima kasih.

Pamekasan,19 Maret 2014 Kepala MI. AMALUS SHOLEH

(7)

LEMBAGA PENDIDIKAN

MADRASAH IBTIDAIYAH AMALUS SHOLEH

Alamat : Dusun Pos Desa Tlanakan Kecamatan Tlanakan Kabupaten Pamekasan 69371

PROFIL MADRASAH

NAMA SEKOLAH MI. AMALUS SHOLEH

NSM

-PROPINSI JAWA TIMUR

OTONOMI PAMEKASAN

KECAMATAN TLANAKAN

DESA/KELURAHAN TLANAKAN

JALAN DAN NOMOR DUSUN POS

KODE POS 69371

TELEPON 081935132654

DAERAH PERTANIAN

STATUS SEKOLAH SWASTA

AKREDITASI

-SURAT KEPUTUSAN / SK

-PENERBIT SK (Di Tanda Tangani oleh)

-TAHUN BERDIRI 2012

TAHUN PERUBAHAN

-KEGIATAN BELAJAR MENGAJAR PAGI

BANGUNAN SEKOLAH MILIK SENDIRI

LUAS BANGUNAN 162 m2

LOKASI SEKOLAH PEDESAAN

JARAK KE PUSAT KE KECAMATAN ± 3 Km JARAK KE PUSAT KABUPATEN ± 9 Km

TERLETAK PADA LINTASAN DESA

JUMLAH KEANGGOTAAN RAYON

-ORGANISASI PENYELENGGARA YAYASAN PENDIDIKAN SOSIAL DAN _{KEAGAMAAN AMALUS SHOLEH} PERJALANAN/PERUBAHAN SEKOLAH

-JUMLAH GURU 09 Orang

JUMLAH MURID 25 Siswa

(8)

Mengetahui

Komite MI. AMALUS SHOLEH

UST. SALMAN AL FARISI, S.Pd.I

INSTRUMEN VERIFIKASI MADRASAH IBTIDAIYAH TAHUN PELAJARAN 2013/2014

I. IDENTITAS MADRASAH

1. Nama Madrasah Ibtidaiyah : MI. AMALUS SHOLEH 2. Alamat : Dusun Pos Desa Tlanakan

Kecamatan Tlanakan Kabupaten Pamekasan 3. Nomor Piagam : ... 4. Nama Kepala Madrasah : HJ. LUTHFIYAH, SE.

5. Nomor Telepon : 081935132654

6. Nama Yayasan : Yayasan Pendidikan Sosial Keagamaan AMALUS SHOLEH

7. Nomor Telepon : 081935132654 8. Nomor Akte Notaris : 55

9. Nama Notaris : R. Ahmad Ramli, SH. II. DATA GURU MADRASAH

No Nama Tetala Alamat Pendidika

n Terakhir

Tempat Mengajar

1 Luthfiyah, SE. Pamekasan, _05/07/1979 TLANAKAN S-1 MI. Amalus Sholeh Tlanakan 2 Salman Al Farisi, S.Pd.I Pamekasan,

29/10/1981 TLANAKAN S-1

MI. Amalus Sholeh Tlanakan 3 Syarifatul Laily Pamekasan,

01/02/1993 PANGLEGUR SLTA

MI. Amalus Sholeh Tlanakan 4 Kurratul Aini Pamekasan,

12/09/1990 PANGLEGUR SLTA

MI. Amalus Sholeh Tlanakan 5 Anis Kurniawati Pamekasan, _21/10/1992 TLANAKAN SLTA MI. Amalus _{Sholeh Tlanakan}

6 Marwan Muzadi Pamekasan, _26/10/1993 TLANAKAN SLTA MI. Amalus _{Sholeh Tlanakan}

7 Moh Sahidi Pamekasan, _08/02/1992 TLANAKAN SLTA MI. Amalus _{Sholeh Tlanakan}

8 Hasimah, S.Pd.I Pamekasan, _31/01/1990 TLANAKAN S-1 MI. Amalus Sholeh Tlanakan

(9)

2 Agus Mulyono Pamekasa_n 06 Agt 2006 Tlanakan Iskandar Surati

3 Maghfiroh Pamekasa_n 12 Feb 2006 Tlanakan Abd. Ghaffar Rif'ah

4 Maimunah Pamekasa_n 05 Mar 2006 Tlanakan Muhammad Noer

5 Moh. Jefri Pamekasa_n 09 Sept 2006 Tlanakan Mursalin Muzaimah

6 Kholidah Pamekasa_n 01 Nop 2006 Tlanakan Ach. Rahem Musrifah

7 Sailatul Ilmiyah Pamekasa_n 08 Mar 2005 Tlanakan Sukandar Rokayyah

8 Salman Al-Zarkasi Pamekasa_n 20 Mei 2003 Tlanakan Misno St. Maryam 9 Tia Wahdania I. Malang 12 Mei 2006 Tlanakan Hajar Sutiyah 10 Rio Hidayatur R. Pamekasa_n 01 Des 2006 Tlanakan Sukarnah Dewi

11 Fahdi Pamekasa_n 25 Jan 2007 Tlanakan Samsul A. Nurnaningsih

12 Annisak Pamekasa_n 23 Juli 2007 Tlanakan Akrawi Besirah 13 Safina Malang 04 Juni 2007 Tlanakan Muhammad Nurul Laily 14 Imroatun Pamekasa_n 12 Juni 2007 Tlanakan Slamin St. maryam

15 Muktiyatul Amanah Pamekasa_n 08 Juni 2007 Tlanakan Moh. Bakir Ummas S.

16 Ach. Fairus Pamekasa_n 14 Feb 2008 Tlanakan Abd. Latif Sarofah

17 Sayaroh Pamekasa_n 10 Okt 2007 Tlanakan Hosni Suparmi

18 Uswatun Hasanah Pamekasa_n 03 Agt 2009 Tlanakan Miskali Martiyam

19 Moh. Hasyim Pamekasa_n 28 Mar 2009 Tlanakan Moh. Tarib Marihah

20 Muchlas Efendi Pamekasa_n 19 Apr 2009 Tlanakan Salim Siti Amina

21 Alvin Alhamdani Pamekasa_n 02 Sept 2008 Tlanakan Hariroh Ansori

22 Susmiyati Pamekasa_n 23 Juni 2009 Tlanakan Suyono Lastiyah

23 Dinda Meli W. Pamekasa_n 13 Mei 2009 Tlanakan Moh. Fathor Nurhasanah

24 Zahrotin Nur Syarifa

Pamekasa

n 14 Mei 2009 Tlanakan Ust. Ifrod Ny. Hodriyah 25 Sakinah Pamekasa_n 20 Juli 2008 Tlanakan M. Alwi Marisa

IV. FASILITAS YANG DIMILIKI

No Jenis Fasilitas Baik Rusak

Ringan

Rusak

Berat Keterangan

1 Musholla √

2 Ruang Belajar √

3 Ruang Kantor √

4 Ruang TU Tidak Ada

5 Toilet (MCK) √

6 Gudang Tidak Ada

7 Lapangan √

(10)

PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN KECAMATAN TLANAKAN

KANTOR DESA LARANGAN SLAMPAR

Alamat : Desa Tlanakan Kode Pos 69371 Tlanakan Kabupaten Pamekasan

SURAT KETERANGAN SERTIFIKAT WAKAF Nomor : ………..

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama Lembaga : MI. AMALUS SHOLEH

Alamat : Dusun Pos

RT : 003 / RW : 002 Desa Tlanakan Kecamatan Tlanakan

Kabupaten Pamekasan Provinsi Jawa Timur Luas Tanah : 800 m2

Luas Bangunan : 350 m2

Sertifikat Wakaf untuk Lembaga tersebut diatas sedang dalam proses penyelesaian.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat dipertanggungjawabkan. Dan kepada yang bersangkutan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

(11)

KALI H. MUHIF

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

---Nama : HJ. LUTHFIYAH

Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat : Ds. Tlanakan, Kec. Tlanakan, Kab. Pamekasan.

Dengan ini menyatakan Bahwa YAYASAN PENDIDIKAN SOSIAL KEAGAMAAN AMALUS

SHOLEH TLANAKAN PAMEKASAN --- berdomisili di Propinsi Jawa Timur, Kabupaten

Pamekasan, 19 Maret 2014 Kecamatan

---Tlanakan, Desa ---Tlanakan,

--- Demikian pernyataan ini untuk menjadi bukti

---yang sah untuk pengurusan dan pengesahan Yayasan

tersebut.---Pamekasan, 19 Maret 2014

Mengetahui Kepala Desa Tlanakan

KALI H. MUHIF

Yang Menyatakan

(12)