PEMERINTAH KABUPATEN ... DINAS PENDIDIKAN
SMP NEGERI 1 ...
BUKU INDUK SISWA
Tahun Pelajaran ..../....
2017
BUKU INDUK SISWA
A. KETERANGAN PENDIDIKAN
21. Pendidikan Sebelumnya
a. Lulus dari : ... b. Tanggal dan No. STTB : ... c. Lamanya Belajar : ... 22. Diterima di Sekolah ini
a. Di Kelas : ... b. Jurusan : ... c. Tanggal : ...
B. KETERANGAN TENTANG AYAH KANDUNG
23. Nama Lengkap : ... 24. Tempat/Tanggal Lahir : ... 25. Agama : ... 26. Kewarganegaraan : ... 27. Pendidikan Terakhir : ... 28. Pekerjaan : ... 29. Penghasilan per Bulan : ... 30. Alamat Rumah : ... ... 31. No. Telp./HP. : ... 32. Masih Hidup/Meninggal Dunia : ...
C. KETERANGAN TENTANG IBU KANDUNG
33. Nama Lengkap : ... 34. Tempat/Tanggal Lahir : ... 35. Agama : ... 36. Kewarganegaraan : ... 37. Pendidikan Terakhir : ... 38. Pekerjaan : ... 39. Penghasilan per Bulan : ... 40. Alamat Rumah : ... ... 41. No. Telp./HP. : ... 42. Masih Hidup/Meninggal Dunia : ...
43. Nama Lengkap : ... 44. Tempat/Tanggal Lahir : ... 45. Agama : ... 46. Kewarganegaraan : ... 47. Pendidikan Terakhir : ... 48. Pekerjaan : ... 49. Penghasilan per Bulan : ... 50. Alamat Rumah : ... ... 51. No. Telp./HP. : ... 52. Hubungan Keluarga dengan Siswa : ...
E. KEGEMARAN SISWA
53. Kesenian : ... 54. Olahraga : ... 55. Kemasyarakatan/Organisasi : ... 56. Lain-Lain : ...
………..,……... 2016
Mengetahui: Siswa yang Bersangkutan, Orang Tua/Wali Siswa,
