BAB 3 fiks asuhan kep

(1)

ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

3.1 Pengkajian Keperawatan 3.1.1 Identitas Pasien

Nama : Tn. I

Umur : 70 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

No. MR : 03.3x.xx

Diagnosa Medis : SNH + HT

Tanggal Pengkajian : Sabtu 18 September 2018

3.1.2 Keluhan Utama : klien tampak mengalami penurunan kesadaran,GCS E1, V2, M3, tingkat kesadaran Supor.

3.1.3 Data Primer

1. Airway: tidak ada penumpukan secret di jalan nafas

2. Breathing: RR: 14 x/menit, tidak ada bunyi nafas tambahan, klien ada menggunakan otot bantu pernafasan.

3. Circulation: TD: 170/100 mmHg, Nadi: 96 x/menit, RR : 26 x/menit, S: 36,7o_{C, Spo2 98%, CRT <2 detik, akral klien hangat.}

4. Disability:Keadaan umum klien tidak sadarkan diri, dengan nilai GCS: E (3), V(1), M(4) = 8 dengan tingkat kesadaran somnolen Reaksi pupil +/+, reflek cahaya +/+, Besar pupil : 2/3,pupil anisokor.

5. Exposure: tidak ada luka

3.1.5 Pasien masuk dengan triase prioritas 1 berwarna : Merah 3.1.6 Data Sekunder

Pemeriksaan Fisik B1-B6

1. B1 (Breathing)

(2)

perkusi tidak adanya penumpukan cairan dalam rongga dada,adanya suara napas tambahan ronchi .

2. B2 (Blood)

TD: 170/100 mmHg, Nadi: 96 x/menit, S: 36,7o_{C, RR 26 x/menit, CRT} < 2 detik, akral klien hangat

3. B3 (Brain)

Pada pemeriksaan persyarafan didapatkan uji sensasi jarum reflek hamer pada telapak kaki (-) negatif, tidak ada pergerakan kelopak mata saat dirangsang menggunakan cotton buds.

4. B4 (Bladder)

Frekuensi urin : terpasang kateter, volume urin 600cc/7 jam, warna kuning jernih, tidak ada penumpukan cairan saat di palpasi atau benjolan area kantong kemih.

5. B5 (Bowel)

Terpasang NGT tertutup, Tidak ada perut kembung, bising usus 20 x/ menit, bentuk perut simetris, perkusi suara timpani.

6. B6 (Bone)

Tidak ada luka,kekuatan otot 2 2 . 2 2 3.1.7 Riwayat Penyakit

1. Riwayat Penyakit Sekarang

Pada tanggal 18 September 2018 keluarga klien mengatakan klien mengeluh sesak nafas,nyeri kepala,muntah dan langsung tidak sadarkan diri,kemudian keluarga klien membawa klien ke RSUD dr. Doris Sylvanus Palangka Raya dan tiba di IGD tanggal 18 September 2018, Pukul 21.15 WIB kemudian dipasang oksigen masker 5 lpm,OPA,NGT, Kateter Folley, infus NaCl 0,9% 30 tpm dan diberi terapi injeksi piracetam 3x1 gr, Citicolin 2x500 mg, Mecobalamin 2x500 mg, dan Ranitidin 2x50 g.

2. Riwayat Penyakit Dahulu

(3)

Keluarga klien mengatakan dikeluarganya tidak ada memiliki riwayat hipertensi dan Stroke.

3.1.8 Data Penunjang (Radiologis, Laboratorium, Penunjang Lainnya) 1. Pemeriksaan Laboratorium

Tanggal pemeriksaan

Pemeriksaan Hasil Nilai normal

18 September

2018 WBCRBC HGB PLT

3.42 x 10^3/uL 4.34 x 10^6/uL 13.5 g/dL 119 x 10^3 uL

4.00 - 10.00 uL 3.50 - 5.50 uL 11.0 - 16.0 g/dL 150 - 400 uL

2. Pemeriksaan Radiologi No

.

Tanggal Pemeriksaan

Pemeriksaan Hasil

1. 18 September 2018

CT-Scan Aging atropi, infark pada temporal kanan dan periventrikel lateral kanan.

3.1.9 Penatalaksanaan Medis

Pada tanggal 18 September 2018 Jam 22.15 Wib

No Terapi Dosis Indikasi

1 Infus NaCl 0,9% 30 lpm Untuk mengembalikan keseimbangan elektrolit pada dehidrasi

2 Injeksi Piracetam 3 x 1 g Obat ini bekerja pada otak dan sistem saraf dan diduga dapat melindungi otak terhadap kekurangan oksigen (iskemia). 3 Injeksi Citicolin 2 x 500 mg

(4)

4 Injeksi Mecobalamin

2 x 500 mg Mengatasi kekurangan vitamin B12, Mengobati penyakit anemia megaloblastik akibat kekurangan vitamin B12, dan mengobati neuropati perifer (nyeri akibat kerusakan saraf).

5 Injeksi Ranitidin 2 x 50 mg obat untuk mengurangi jumlah asam lambung dalam perut. Fungsinya untuk mengatasi dan mencegah rasa panas perut (heartburn), maag, dan sakit perut yang disebabkan oleh tukak lambung. Ranitidin juga digunakan untuk mengobati dan mencegah berbagai penyakit perut dan kerongkongan yang disebabkan oleh terlalu banyak asam lambung, misalnya erosive esophagitis dan refluks asam lambung (gastroesophageal reflux disease, GERD).

(5)

DS DAN DO PENYEBAB MASALAH

- Dengan nilai GCS klien E:3 ,V:1 M:4 = 8 - Tingkat kesadaran

Somnolen - Besar Pupil 2/3 - Pupil anisokor

Hasil CT Scan : Aging atropi, infark pada temporal kanan dan periventrikel lateral kanan.

Terbentuknya trombus arterial dan emboli

Penyumbatan pembuluh darah otak

Penurunan kapasitas adaptif Intrakarnial - Dengan nilai GCS klien

E:3 ,V:1 M:4 = 8 - Tingkat kesadaran

Somnolen

- Klien tampak sesak - Klien tampak

menggunakan O2 masker 5 lpm.

- Pasien tampak menggunakan OPA. - Menggunakan otot

(6)

- Tampak ada secret - TTV:

TD: 170/100 mmHg N: 96 x/menit RR: x/menit S: 36,70_C SPO2: 98 %

3.3 Diagnosa Keperawatan

Berdasarkan pengkajian dan analisa data yang di dapat:

1. Penurunan kapasitas adaptif Intrakarnial b.d pembuluh darah ke otak dan suplai O2 ke otak menurun ditandai dengan keluarga klien mengatakan klien tidak sadarkan diri, Penurunan kesadaran, posisi berbaring terlentang, Oksigen masker 5 L/menit, dengan nilai GCS klien E:1 ,V: 2 M: 3 = 5 tingkat kesadaran Supor, besar Pupil 2/3, pupil anisokor, ADL dibantu, TTV: TD: 170/100 mmHg, N: 96 x/menit, RR: x/menit, S: 36,70_{C, SPO2:} 98 %

2. Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d obstruksi jalan nafas ditandai dengan keluarga klien mengatankan klien sesak napas, pasien tampak penurunan kesadaran, dengan nilai GCS klien E:2 , E:1 ,V: 2 M: 3 = 5 tingkat kesadaran klien tampak sesak, klien tampak menggunakan O2 masker 5 lpm, pasien tampak menggunakan OPA, menggunakan otot bantu pernafasan, suara napas ronchi basah, tampak ada secret, TTV: TD: 170/100 mmHg, N: 96 x/menit, RR: x/menit, S: 36,70_{C, SPO2: 98 %}

3.4 Intervensi Keperawatan

(7)

adaptif Intrakarnial b.d pembuluh darah ke otak dan suplai O2 ke otak menurun ditandai dengan keluarga klien mengatakan klien tidak sadarkan diri Penurunan kesadaran, posisi berbaring terlentang, Oksigen masker 5 L/menit, dengan nilai GCS klien E:3 , E:1 ,V: 2 M: 3 = 5 tingkat kesadaran, besar Pupil 2/3, pupil anisokor, ADL dibantu, TTV: TD: 170/100 mmHg, N: 96 x/menit, RR: x/menit, S: 36,70_C, SPO2: 98 %

keperawatan selama 1x1 jam penurunan kapasitas adaptif intrakarnial diharapkan efektif dengan kriteria hasil :

1. Klien tidak gelisah 2. Tidak ada keluahan (Nadi: 60-100x/menit, S: 36-37,60_C, pernapasan:

16-20x/menit)

teratur dan bandingkan dengan nilai standar GCS.

2. Evaluasi keadaan pupil, ukuran, kesamaan antara kiri dan kanan, reaksi terhadap cahaya

3. Pantau tanda-tanda vital: TD, nadi, frekuensi nafas, suhu.

4. Berikan oksigen tambahan sesuai indikasi.

5. Kolaborasi dalam pemberian obat.

2. mengatankan klien sesak napas, pasien tampak menggunakan O2 masker 5 lpm, pasien tampak menggunakan OPA, menggunakan otot bantu pernafasan, suara napas ronchi basah, tampak ada secret, TTV: TD: 170/100 mmHg, N: 96 x/menit, RR: x/menit, S: 36,70_C, SPO2: 98 %

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x1 jam diharapkan bersihan jalan nafas tidak efektif dapat teratasi dengan kriteria hasil :

1. Klien tidak sesak nafas. 2. Tidak terdapat ronchi,

16-20 x per menit

1. Observasi tanda-tanda vital klien 2. Observasi pergerakan dada,suara

nafas tambahan, dan adanya secret. 3. Lakukan suction setiap ada secret 4. Berikan penjelasan kepada klien dan

keluarga tentang sebab dan akibat ketidakefektifan jalan nafas.

(8)

3.5 Implementasi Keperawatan

Hari/Tanggal, Jam Implementasi Evaluasi (SOAP)

Diagnosa pertama

Selasa,18 September 2018

Jam 23. 30 WIB

1. Pantau/catat status neurologis secara teratur dan bandingkan dengan nilai

5. Kolaborasi dalam pemberian obat.

S : klien masih dalam keadaan tidak sadarkan diri

O :

- Kesadaran klien coma - GCS, E3, V1, M4 - Besar pupil 2/2 - Pupil isokor

- Tingkat kesadaran Somnolen - Oksigen masker 5 L/menit - Cairan NaCl 0,9% 20 Tpm - SPO2 99%

- TTV: TD, 160/100 mmHg, N, 110 x/ menit, S, 36,2 0_{C, RR, 25x/menit} A : Masalah belum teratasi

P : lanjutkan observasi /jam

Diagnosa kedua

Selasa, 18 September 2018

Jam 23. 30 WIB

1. Observasi tanda-tanda vital klien

2. Observasi pergerakan dada,suara nafas tambahan, dan adanya secret.

3. Lakukan suction setiap ada secret

4. Berikan penjelasan kepada klien dan masih masih sesak napas.

O :

- Tampak penurunan kesadarn - GCS, E3, V1, M4

- Tingkat kesadaran

- Dilakukan suction jika secret banyak - Tampak menggunakan OPA

- Tingkat kesadaran Somnolen - Oksigen masker 5 L/menit - Cairan NaCl 0,9% 20 Tpm - SPO2 99%

- TTV: TD, 160/100 mmHg, N, 110 x/ menit, S, 36,2 0_{C, RR, 25x/menit}