Korelasi Antara Jumlah Leukosit Darah Tepi Dan Volume Infark Pada Stroke Iskemik Akut

60 

Loading.... (view fulltext now)

Loading....

Loading....

Loading....

Loading....

Teks penuh

(1)

commit to user

KORELASI ANTARA JUMLAH LEUKOSIT DARAH TEPI DAN

VOLUME INFARK PADA STROKE ISKEMIK AKUT

SKRIPSI

Untuk Memenuhi Persyaratan Memperoleh Gelar Sarjana Kedokteran

CHRISTINE NOTONINGTIYAS SANTOSO G.0008029

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SEBELAS MARET

(2)

commit to user

vii

DAFTAR ISI

PRAKATA ... vi

DAFTAR ISI ... vii

DAFTAR TABEL ... ix

DAFTAR GAMBAR ... x

DAFTAR LAMPIRAN ... xi

BAB I. PENDAHULUAN A. Latar Belakang Masalah ... 1

B. Perumusan Masalah ... 3

C. Tujuan Penelitian ... ... 3

D. Manfaat Penelitian ... ... 4

BAB II. LANDASAN TEORI A. Tinjauan Pustaka ... ... 5

B. Kerangka Pemikiran ... ... 31

C. Hipotesis ... ... 32

BAB III. METODE PENELITIAN A. Jenis Penelitian ... 33

(3)

commit to user

viii

C. Subjek Penelitian ... ……...33

D. Teknik Sampling ... …….34

E. Rancangan Penelitian ... …………34

F. Identifikasi Variabel Penelitian ... ... 35

G. Definisi Operasional Variabel Penelitian... 35

H. Alat dan Bahan Penelitian ... ... 37

I. Teknik Analisis Data Statistik ... 37

BAB IV. HASIL PENELITIAN A. Data Hasil Penelitian ... ... 39

B. Analisis Data ... ... 44

BAB V. PEMBAHASAN ... ... 49

BAB VI. SIMPULAN DAN SARAN A. Simpulan ... ... 54

B. Saran ... ... 54

DAFTAR PUSTAKA... 56

(4)

commit to user

iv

ABSTRAK

Christine Notoningtiyas Santoso, G.0008029, 2011. Korelasi antara Jumlah Leukosit Darah Tepi dan Volume Infark pada Stroke Iskemik Akut. Skripsi Fakultas Kedokteran, Universitas Sebelas Maret, Surakarta.

Tujuan Penelitian : Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui hubungan jumlah leukosit darah tepi dan besarnya volume infark pada gambaran CT-Scan kepala pasien stroke iskemik akut.

Metode Penelitian : Penelitian ini bersifat analitik observasional dengan pendekatan cross sectional. Penelitian dilaksanakan di Bagian Rawat Inap Unit Penyakit Saraf RSUD Dr. Moewardi pada bulan April-Juli 2011. Pengambilan

sampel dilakukan dengan teknik systematic random sampling dengan

menggunakan 30 sampel penderita stroke iskemik akut. Instrumentasi penelitian menggunakan data klinis, data pengukuran hitung jumlah leukosit darah tepi 24 - 72 jam post stroke, dan gambaran CT-Scan kepala ≥ 24 - 72 jam post stroke pasien stroke iskemik akut RSUD Dr. Moewardi. Data yang diperoleh kemudian diolah menggunakan SPSS for Windows 19.0 dan dianalisis secara statistik dengan uji regresi linier sederhana pada taraf signifikansi α = 0,05.

Hasil Penelitian : Pada penelitian ini diperoleh jumlah rata-rata hitung jumlah leukosit adalah 8,41. 103/µL dan rata-rata hasil hitung volume infark penderita stroke iskemik akut adalah 5,48 mm3. Hasil uji statistik regresi linier sederhana didapatkan koefisien regresi sebesar 0,608, nilai signifikan p = 0,000 (p < 0,05).

Simpulan Penelitian : Berdasarkan penelitian ini, dapat disimpulkan bahwa ada hubungan antara jumlah leukosit darah tepi dengan volume infark pada gambaran

CT-Scan kepala pasien stroke iskemik akut.

(5)

commit to user

v

ABSTRACT

Christine Notoningtiyas Santoso, G.0008029, 2011. The Correlation between Peripheral Leukocyte Count and Infarct Volume of Acute Ischemic Stroke. Mini-thesis of Medical Faculty, Sebelas Maret University, Surakarta.

Objective: The aim of this research were to know the correlation between 103/µL and mean infarct-volume count of acute ischemic stroke patients was 5.48 mm3. By a simple linear regression statistical test, regression coefficient were 0,608 and significant p = 0.000 (p < 0.05).

Conclusion : Based on this study, we concluded that there is a correlation between peripheral leukocyte count and infarct volume on head CT-Scan image of acute ischemic stroke patients.

(6)

commit to user

BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang Masalah

Stroke akut telah diketahui merupakan penyebab kematian ke tiga

terbesar setelah penyakit jantung dan kanker dan penyebab kecacatan utama

di dunia barat. Setiap tahunnya 700.000 orang mengalami stroke baru atau

berulang. Kira-kira 500.000 merupakan serangan pertama dan 200.000

merupakan serangan ulang. Rata-rata, setiap detiknya seseorang di Amerika

Serikat akan mengalami stroke (Machfoed, 2003; Air & Kissela, 2007;

Rosamond et al., 2007).

Di Indonesia, stroke akut diduga juga sebagai salah satu penyebab

kematian utama (Lumbantobing & Suryamiharja, 2001). Penelitian yang

cukup besar di Indonesia dilakukan oleh (ASNA) ASEAN Neurological

Association di 28 rumah sakit seluruh Indonesia. Penelitian ini dilakukan

pada penderita stroke akut yang dirawat di rumah sakit (hospital based study).

Penderita laki-laki lebih banyak daripada perempuan dan profil usia di bawah

45 tahun yaitu 11,8 %, usia 45 - 64 tahun berjumlah 54,2 % dan di atas usia

65 tahun 33,5 % (Misbach, 2007).

Stroke iskemik yang disebabkan oleh trombosis atau emboli yang

menyumbat aliran darah ke otak adalah kurang lebih 83 % dari keseluruhan

stroke, 17 % sisanya merupakan stroke hemoragik yang meliputi perdarahan

intraserebral dan perdarahan subarachnoid (Victor & Rupper, 2001).

(7)

commit to user

Pemeriksaan diagnostik objektif stroke didapatkan dari Computerized

Tomography scanning (CT-Scan). Menurut penelitian Marks dalam Widjaja

(2010), CT-Scan digunakan untuk mengetahui adanya lesi infark di otak dan

merupakan baku emas untuk diagnosis stroke iskemik karena memiliki

sensitivitas dan spesifisitas yang tinggi. Melalui pemeriksaan CT-Scan, dapat

diketahui besarnya volume infark pada pasien stroke iskemik (Worp et al.,

2001).

Pada penelitian Fujinuma, et al. (1997) mengenai hubungan antara

akumulasi leukosit pada infark serebri dengan outcome fungsional neurologis,

tampak terjadinya akumulasi intensif dari leukosit pada daerah dengan aliran

darah yang rendah. Akumulasi ini terjadi lebih banyak pada daerah bagian

tengah iskemia. Akumulasi leukosit yang abnormal ini berhubungan dengan

penurunan Cerebral Blood Flow (CBF) selama fase akut stroke emboli.

Penelitian ini juga menyatakan bahwa akumulasi leukosit setempat

mempunyai efek merusak otak yang mengalami iskemia.

Akumulasi jumlah leukosit, khususnya neutrofil juga dilaporkan oleh

Buck et al. (2008). Penelitian ini juga menunjukkan adanya hubungan antara

besarnya volume infark pada gambaran MRI stroke iskemik akut dengan

jumlah leukosit dan neutrofil darah tepi yang mana terjadi proses inflamasi

segera, sebelum terjadi perkembangan lanjut terhadap besarnya volume infark

dan jaringan nekrosis. Arterosklerosis di mana terjadi proses inflamasi kronik,

(8)

commit to user

Pada pasien stroke iskemik beberapa faktor diketahui meningkatkan

risiko kematian dan perburukan keluarannya, seperti hipertermia,

hiperglikemia, rendahnya skor ADL, lesi yang besar, dan efek masa (Victor

& Rupper, 2001).

Penelitian sebelumnya menunjukkan adanya bukti akumulasi jumlah

leukosit yang sebanding dengan besarnya lesi yang terjadi pada penderita

stroke iskemik akut, peneliti ingin mengetahui ada tidaknya hubungan antara

hitung jumlah leukosit darah tepi pasien stroke iskemik akut dengan besarnya

volume infark pada gambaran CT-Scan kepala yang bisa menunjukkan

keparahan penyakitnya.

B. Rumusan Masalah

Apakah jumlah leukosit darah tepi pada pasien stroke iskemik akut

berhubungan dengan volume infark pada gambaran CT-Scan kepala pasien

stroke iskemik akut?

C. Tujuan Penelitian

1. Untuk mengetahui adanya hubungan antara leukosit darah tepi pasien

stroke iskemik dan volume infark pada gambaran CT-Scan kepala pasien.

2. Untuk mengetahui jumlah leukosit darah tepi pada pasien stroke iskemik

akut sebagai indikator besarnya volume infark pada gambaran CT-Scan

kepala pasien stroke iskemik akut.

D. Manfaat Penelitian

(9)

commit to user

Penelitian ini diharapkan dapat memberikan bukti-bukti empiris

atau informasi tentang hitung jumlah leukosit darah tepi pada pasien

stroke iskemik akut sebagai indikator besarnya volume infark pada

gambaran CT-Scan kepala pasien stroke iskemik akut.

2. Manfaat Aplikatif

Dengan diketahuinya jumlah leukosit darah tepi pada pasien stroke

iskemik akut dan kemungkinan besarnya volume infark yang

mempengaruhi keluaran pasien stroke dapat dipergunakan sebagai :

a. Sumber informasi bagi daerah dengan sarana kesehatan yang

terbatas.

b. Bahan informasi awal bagi pasien dan keluarganya tentang

prognosis stroke yang dihadapinya.

c. Sebagai pertimbangan untuk membuat keputusan yang rasional

(10)

commit to user

5

BAB II

LANDASAN TEORI

A. Tinjauan Pustaka

1. Stroke Iskemik

a. Definisi

Stroke iskemik didefinisikan sebagai sekumpulan tanda klinik

yang berkembang oleh sebab vaskular. Gejala ini berlangsung 24 jam

atau lebih; pada umumnya terjadi akibat berkurangnya aliran darah ke

otak, yang menyebabkan cacat atau kematian (Djoenaedi, 2003).

Stroke jenis ini memiliki ciri khas onset defisit neurologis setempat

yang tiba-tiba. Beberapa pasien mengalami perkembangan gejala yang

bertahap. Defisit neurologis yang lazim ditemukan meliputi disfasia,

disarthria, hemianopia, hemiparesis, ataksia, dan sensory loss. Gejala

dan tandanya biasanya satu sisi (unilateral) (Noerjanto, 2000).

Stroke iskemik juga disebabkan karena ateroma dan

komplikasinya. Arterosklerosis merupakan penyebab stroke iskemik,

biasanya berupa tromboemboli, sedangkan penyebab lainnya antara

lain kardioembolisme, stenosis arteri karotis dan gangguan vaskular

lain (Noerjanto, 2000).

b. Patofisiologi

(11)

commit to user

Merupakan suatu keadaan di mana fatty plaque terbentuk

pada arteri berukuran besar dan sedang sebagai akibat dari deposisi

kolesterol, lipid dan sisa sel. Plak dalam arteri yang menuju ke otak

menjadi makin padat sehingga aliran darahnya menjadi sangat

terbatas. Dapat juga terjadi pembentukan trombus/emboli di tempat

lain yang kemudian terlepas dan bergerak menuju ke pembuluh

darah yang menuju otak. Kondisi tersebut akan menyebabkan

jaringan otak mengalami iskemia. Bila berlanjut, maka jaringan

otak akan mengalami kematian (infark) (Noerjanto, 2000).

Iskemia jaringan otak biasanya disebabkan oklusi mendadak

pada arteri di daerah otak (biasanya arteri vertebrobasilar) bila ada

ruptur plaque yang kemudian akan mengaktivasi sistem

pembekuan. Interaksi antara ateroma dengan bekuan akan mengisi

lumen arteri sehingga aliran darah mendadak tertutup (Noerjanto,

2000).

Aterosklerosis berhubungan erat dengan banyak faktor risiko,

seperti hipertensi, obesitas, merokok, diabetes melitus, usia dan

kadar kolesterol yang tinggi (Setianto, 2001). Dalam patofisiologi

aterosklerosis, terjadi proses inflamasi sejak terbentuknya lesi awal

yang disebut fatty streak. Fatty streak mengandung makrofag

(berasal dari monosit) dan limfosit T. Fatty streak sering terjadi

pada orang-orang muda, tidak disertai gejala klinis dan dapat

(12)

commit to user

(Setianto, 2001). Lesi aterosklerotik (ateroma) terdiri dari sel-sel,

elemen jaringan ikat, lipid dan debris. Ateroma diawali oleh fatty

streak, akumulasi sel-sel (makrofag, bersama dengan sel T) yang

terbungkus lemak di bagian bawah endotelium (Hansson, 2005).

Aterosklerosis biasanya terjadi pada arteri-arteri dengan

aliran dan tekanan yang tinggi, seperti jantung, otak, ginjal dan

aorta, khususnya pada percabangan arteri. Ini disebabkan karena

area tersebut sering terdapat gangguan aliran darah, sehingga

mengurangi aktivitas molekul ateroprotektif endotel seperti Nitrit

Oksida (NO) (Widjaja, 2010).

Menurut teori response to injury, permukaan sel endotel akan

mengalami mikrolesi yang berulang atau dapat juga terjadi

makrolesi. Sel endotel akan memberikan respon imunologik untuk

mengatasi secara berkesinambungan. Sel endotel normal tidak

mengikat leukosit. Adanya rangsangan proinflamasi, termasuk diet

tinggi lemak jenuh, hiperkolesterolemia, obesitas, hiperglikemi,

diabetes melitus, hipertensi dan merokok, memicu ekspresi

molekul adhesi endotel seperti VCAM-1, intercelluler adhesion

molecule-1 (ICAM-1). P-selectin akan mengadhesi limfosit dan

monosit dalam sirkulasi sehingga terjadi disfungsi endotel, yang

merupakan kelainan sistemik dan proses awal terjadinya

arterosklerosis. Ciri khas disfungsi endotel adalah adanya

(13)

commit to user

vasokonstriksi yang tergantung endotel, sama halnya dengan faktor

antitrombosis dan protrombosis. Disfungsi endotel ini merupakan

salah satu faktor yang memicu terjadinya trombosis (Widjaja,

2010).

Pada disfungsi endotel dan arterosklerosis terjadi inflamasi

disertai adanya tanda inflamasi antara lain IL- 6, TNF-α, PAI - 1

dan pada orang dengan obesitas dapat terjadi resistensi insulin dan

hipertensi. Terjadi kenaikan IL- 6, TNF-α, LDL-C serta penurunan

HDL - C dan adiponektin. Inflamasi ini dapat menstimulasi hati

untuk mengeluarkan fibrinogen dan CRP, Apo B, trigliserida

menimbulkan ateroma yang dengan aktivasi trombosit dapat terjadi

keadaan ”prothrombotic state” hingga menimbulkan thrombus

(Widjaja, 2010).

2) Hemodinamik Serebral

Autoregulasi di otak menjaga Cerebral Blood Flow (CBF)

tetap konstan sekitar 50 - 60 ml/100 gr otak/menit. Dalam kondisi

fisiologi normal, otak membutuhkan lebih dari 5 kali kebutuhan

glukosa (oksigen 165 mmol/100gr otak/menit, glukosa 30

mmol/100gr otak/menit) menunjukkan bahwa energi yang

dibutuhkan otak berasal dari metabolisme oksidatif.

a) Iskemia ringan

Apabila CBF menurun akan terjadi kompensasi dilatasi

(14)

commit to user

tercapai sekitar 50 - 65% CBF normal. Pada kondisi ini fungsi

elektrik otak masih normal tetapi terjadi peningkatan

konsentrasi laktat jaringan dan ion hidrogen menunjukkan

peningkatan laju glikolisis anaerob. Terjadi penurunan PH

intraseluler tetapi kadar ATP masih dalam batas normal

dengan penurunan fosfokreatinin jaringan dan peningkatan

kadar fosfat anorganik.

b) Iskemia sedang

Pada CBF 18 - 25 ml/100 gr otak/menit (40 - 50 % CBR

normal) terjadi perlambatan EEG, evoked potential melemah,

penurunan pembentukkan potensial sinaps oleh neuron korteks

dan timbul defisit neurologik. Pada CBF < 20 ml/100 gr

otak/menit terjadi kegagalan elektrik, pelepasan asam amino

eksitatorik (glutamat dan aspartat) dan permulaan edema.

c) Iskemia berat

Apabila CBF turun hingga 10 - 12 ml/100 gr otak/menit

(20 - 30 % CBR normal) terjadi kegagalan ionik dan overload

kalsium. Hipoksik-iskemik yang berlangsung lebih dari 3 - 5

menit akan menimbulkan depolarisasi anoksik karena

penurunan ATP intraseluler sehingga terjadi hambatan

aktivitas Na+/K+ ATPase dan terjadi peningkatan konsentrasi

K+ ekstraseluler. Pergeseran konsentrasi ion menunjukkan

(15)

commit to user

kerusakan progresif sistem pompa dan transpor yang

membutuhkan energi (yaitu Na+/K+ ATPase, Ca2+ ATPase dan

Na+ - Ca2+ antiporter). Kegagalan sistem pompa menyebabkan

peningkatan konsentrasi Na+ intraseluler yang menarik air

sehingga terjadi edema sitotoksik. Terjadi pula peningkatan

Ca2+ intraseluler yang menyebabkan kerusakan mitokondria,

membran sel, dan sistem enzim (fosfolipase A2 dan C,

endonuklease, calpain, dan protease) yang bersifat ireversibel

sehingga terjadi nekrosis sel.

3) Dampak Iskemik Otak Akut

Iskemia memicu reaksi sel jaringan yang menyusun otak dalam

bentuk disfungsi neuron, aktifasi astrosit dan mikroglia, endotel,

dan makrofag. Dua yang terakhir merupakan sel utama yang

membentuk sawar darah otak. Besarnya reaksi dipengaruhi oleh

berat dan lamanya iskemia. Bila iskemia ringan dan singkat, maka

hanya sel yang rentan saja yang terpengaruh. Namun bila

berlangsung lama dan berat semua jenis sel akan terlibat dan

menuntun terjadinya infark lewat mekanisme nekrosis atau

apoptosis (Yusuf, 2004).

a) Kematian Sel Akibat ion Ca2+

Hipoksia yang timbul selama iskemia menyebabkan

terganggunya molekul berenergi (ATP), meskipun kemudian

(16)

commit to user

merosot selama hipoksia. Sebaliknya, produksi laktat dan ion

nitrogen meningkat dan menimbulkan asidosis metabolik.

Penurunan ATP menyebabkan lumpuhnya sistem transport ion

Na/K - ATPase, dengan akibat keluarnya ion K dan masuknya

ion Na secara pasif dari dan ke dalam sel saraf. Di samping itu

ion Ca intrasel meningkat akibat gagalnya penimbunan Ca ke

dalam mitokondria dan retikulum endoplasmik akibat

defisiensi ATP. Kenaikan ion Ca intrasel terjadi pada menit

-menit awal iskemia dan erat kaitannya dengan kenaikan NT

eksitatorik sehingga prosesnya disebut glutamat - Ca cascade.

Kenaikan kadar ion Ca bebas di sitosol menyebabkan

gangguan fungsi mitokondria dan mengaktifasi protein kinase,

lipase, dan endonuklease yang menimbulkan degradasi DNA

dan kematian sel lewat nekrosis (Yusuf, 2004).

b) Kematian Sel Akibat Eksitotoksis

Iskemia menyebabkan penumpukan NT eksitatorik

glutamat dan aspartat akibat kegagalan proses uptake oleh

neuron prasinaps dan astrosit, disamping terjadinya

peningkatan release NT tersebut oleh neuron prasinaps dan

astrosit akibat iskemia. Kenaikan release NT ini terjadi sejak

10 - 30 menit pertama terjadi iskemia fokal akut dan kembali

normal ketika BF dipulihkan selama 30 - 40 menit. Pada hari

(17)

commit to user

sedangkan glutamat naik 8 kali dibanding kontrol pada cairan

otak. Glutamat akan merangsang R-nya, antara lain RNMDA

yang meningkatkan influks ion Ca ke dalam sel neuron dan

astrosit. Kenaikan ion-ion Ca astrosit prasinaps akan memicu

pelepasan glio-glutamat ke celah sinaps dan seterusnya NT ini

akan meningkat influks ion Ca ke neuron dan kemudian

menjadi circulus virtusus yang akhirnya akan mematikan sel

lewat proses nekrosis (Yusuf, 2004).

c) Radikal bebas

Kalsium mengaktifasi macam-macam proses yang

menyebabkan pembentukan berbagai macam oksigen reaktif

(ROS = Reactive Oxygen Spesies), termasuk asam

arakhidonat, pembentukan nitrik oksida (NO), degradasi,

degradasi dari adenosin, dan kebocoran rantai transpor

elektron (ETC = Electron Transport Chain).

Kalsium mengaktivasi fosfolipase, termasuk fosfolipase

A2 (PLA2) yang mendegradasi fosfolipid, melepaskan asam

arakhidonik. Asam ini selanjutnya dimetabolisme oleh

lipoksigenase menjadi prostaglandin dan leukotrin. Pada

reaksi terakhir terbentuklah anion superoksida, semacam ROS

(Alam, 2005).

Saat terjadinya iskemia, sintesis ATP di mitokondria

(18)

commit to user

adenosin. Kemudian didegradasi menjadi inosin, hiposantin,

dan santin. Reaksi terakhir ini dikatalisasi oleh santin oksidase

(XO = xanthine oxidase), yang dirubah dari santin

dehidrogenase oleh proses yang dipengaruhi oleh kalsium.

Pembentukan santin dari hiposantin memberi anion

superoksida, suatu ROS. Mitokondria merupakan sumber

utama ROS pada waktu dan setelah stroke. Pada keadaan

kalsium berlebihan atau bila aktivitas ETC berkurang, elektron

cenderung keluar dari ETC membentuk ROS, anion

superoksida (H2O2) yang primer diubah menjadi air oleh

proses katalase. Tetapi dengan adanya ion besi, seperti pada

perdarahan otak, H2O2 diubah menjadi hidroksil (OH), suatu

ROS (Alam, 2005).

Nitrik oksida sintase (NOS) diaktivasi oleh mekanisme

calcium dependent membentuk nitrik oksida dari arginin,

suatu asam amino. NO bereaksi dengan superoksida untuk

membentuk ROS yang relatif stabil, akan tetapi sangat reaktif

dan sangat berbahaya, yaitu peroksinitrat yang dapat

menyebabkan radikal bebas hidroksil (Alam, 2005).

d) Peranan mitokondria

Mitokondria selain memberi ATP dan pengaturan

homeostatis ion kalsium, juga mengatur dua bentuk fisiologik

(19)

commit to user

iskemia, terjadi pelepasan faktor-faktor mitokondria,

menyebabkan apoptosis dan nekrosis yang akhirnya

mengaktifkan reaksi kaskade yang mengakibatkan kematian

sel (Alam, 2005).

c. Diagnosis

Untuk mendiagnosis kasus stroke, idealnya ditentukan dengan 2

alur yang sejalan yaitu berdasarkan observasi klinis dari karakteristik

sindroma/kumpulan gejala dan perjalanan penyakit; serta karakteristik

patofisiologi dan mekanisme penyakit yang dikonfirmasi dengan

data-data patologis, laboratoris, elektrofisiologi, genetik, atau radiologis

(Widjaja, 2010).

1) Pemeriksaan radiologis

CT-Scan merupakan alat pencitraan yang dipakai pada

kasus-kasus emergensi seperti emboli paru, diseksi aorta, akut abdomen,

semua jenis trauma dan menentukan tingkatan dalam stroke. Pada

kasus stroke, CT-Scan dapat menentukan dan memisahkan antara

jaringan otak yang infark dan daerah penumbra. Selain itu, alat ini

bagus juga untuk menilai kalsifikasi jaringan. Berdasarkan

beberapa studi terakhir, CT-Scan dapat mendeteksi lebih dari 90 %

kasus stroke iskemik, dan menjadi baku emas dalam diagnosis

stroke (Widjaja, 2010)

(20)

commit to user

Pemeriksaan laboratorium yang dilakukan pada stroke akut

meliputi beberapa parameter yaitu hematologi lengkap, kadar

gula darah, elektrolit, ureum, kreatinin, profil lipid, enzim

jantung, analisis gas darah, Protrombin Time (PT) dan activated

tromboplastin time (aPTT), kadar fibrinogen serta D-dimer.

Hematologi lengkap memberikan data tentang kadar

hemoglobin, hematokrit, jumlah eritrosit, lekosit dan trombosit

serta morfologi sel darah. Polisitemia vera dan trombositemia

esensial merupakan kelainan darah yang dapat menyebabkan

stroke. Polisitemia, nilai hematokrit yang tinggi sebabkan

hiperviskositas dan mempengaruhi darah otak. Trombositemia

meningkatkan kemungkinan terjadinya agregasi dan

terbentuknya trombus. Kadar glukosa darah untuk mendeteksi

adanya hipoglikemia dan hiperglikemia di mana dapat dijumpai

gejala neurologis.

Pemeriksaan elektrolit bertujuan mendeteksi gangguan

natrium, kalium, kalsium, fosfat dan magnesium yang semuanya

dapat menyebabkan depresi susunan saraf pusat. Analisis gas

darah perlu dilakukan untuk mendeteksi penyebab metabolik,

hipoksia dan hiperkapnia. Profil lipid dan enzim jantung untuk

menilai faktor risiko stroke. PT dan aPTT untuk menilai aktivitas

koagulasi serta monitoring terapi. Sedangkan D-dimer diperiksa

(21)

commit to user

2. Leukosit

Sel pluripotensial setelah mengalami pembelahan sel dan

diferensiasi, menjadi urutan sel progenitor untuk tiga jalur sel sumsum

tulang utama. a. Eritroid; b. Granulosit dan Monositik; dan c.

Megakariosit, sebagaimana sel asal limfoid. Walaupun penampilan sel asal

pluripotensial mungkin serupa dengan limfosit kecil atau sedang,

keberadaannya dapat ditunjukkan dengan teknik kultur. Keberadaan sel

progenitor terpisah untuk tiga garis sel tersebut juga telah diperlihatkan

oleh teknik In vitro. Prekursor mieloid yang paling dini dideteksi

membentuk granulosit, eritroblas, monosit, dan megakariosit. Sel asal

(stem sel) juga memiliki kemampuan untuk memperbaharui diri kembali,

sehingga walaupun sumsum tulang adalah tempat utama produksi sel baru,

jumlah sel keseluruhan tetap konstan pada keadaan seimbang dan normal.

Akan tetapi, sel prekursor sanggup memberi respon terhadap berbagai

rangsang dan pesan hormonal dengan meningkatkan satu atau sel lain bila

kebutuhan meningkat (Hoffbrand, 2000).

Tiga perempat dari sel-sel yang berinti di sumsum tulang

memproduksi leukosit. Stem sel ini berproliferasi dan berdiferensiasi

menjadi granulosit (neutrofil, eusinofil, dan basofil), monosit, dan limfosit,

yang bersama termasuk ke dalam hitung leukosit (Hoffbrand, 2000).

Hitung jumlah leukosit normalnya berkisar antara 5000 - 10.000/µL

(Gandasoebrata, 2004). Jumlah absolut berbagai jenis sel darah putih juga

(22)

commit to user

ataukah kelainan merupakan suatu reaksi terhadap proses penyakit

sekunder.Hitung jenis sel darah putih memberikan proporsi berbagai jenis

sel yang membentuk seluruh populasi sel darah putih. Hitung jenis

kadang-kadang ditiadakan apabila jumlah total normal dan tidak ada bukti

klinis atau laboratoris adanya kelainan hematologik (Sacher & Mc

Pherson, 2004).

Pematangan sel leukosit di sumsum tulang dan pelepasannya ke

sirkulasi darah dipengaruhi oleh berbagai faktor interleukin, Faktor

Nekrosis Tumor (TNF) dan beberapa komponen complement. Kira-kira 90

% dari leukosit berada di sumsum tulang, 2 - 3 % di sirkulasi, dan 7 - 8 %

berlokasi di jaringan (Hoffbrand, 2000; Abrason & Melton, 2002).

Di dalam sumsum tulang sel-sel digolongkan menjadi dua kelompok.

Satu kelompok adalah proses sintesa dan pematangan DNA, sedangkan

kelompok yang lain pada fase penyimpanan yang menunggu pelepasan ke

dalam sirkulasi. Sel-sel yang dalam penyimpanan ini secara cepat dapat

merespon berdasarkan kebutuhan untuk meningkatkan leukosit sampai 2 -

3 kali lipat leukosit di sirkulasi dalam 4 - 5 jam (Hoffbrand, 2000).

Dalam sirkulasi, neutrofil digolongkan ke dalam dua pool. Satu pool

di dalam sirkulasi bebas dan yang kedua adalah pool di tepi dinding

pembuluh darah. Ketika ada stimulasi oleh infeksi, inflamasi, obat, atau

toksin metabolik pool sel yang di tepi akan melepaskan diri ke dalam

(23)

commit to user

Setelah terjadi kematian sel, leukosit dilepaskan dalam sirkulasi dan

jaringan yang memerlukan waktu hanya beberapa jam (3 - 6 jam). Jenis

leukosit yang dikerahkan pada peradangan akut ini adalah PMN

(neutrofil). Migrasi leukosit paling banyak terjadi pada 24 - 72 jam setelah

onset iskemik, kemudian menurun sampai hari ke 7 (Clark, 2002).

Perkiraan lama hidup leukosit adalah 11 - 16 hari, termasuk pematangan di

sumsum tulang dan penyimpanannya yang merupakan sebagian besar

masa kehidupannya (Abrason & Melton, 2002).

Penyebab peningkatan jumlah leukosit pada dasarnya disebabkan

oleh dua penyebab dasar, yaitu:

a. Reaksi dari sumsum tulang normal terhadap stimulasi eksternal

[infeksi, inflamasi (nekrosis jaringan, infark, luka bakar, artritis), stres

(over exercise, kejang, kecemasan, anestesi), obat (kortikosteroid,

lithium, β antagonis), trauma (splenektomi), anemia hemolitik, leukosit

maligna]

b. Efek dari kelainan sumsum tulang primer (leukemia akut, leukemia

kronis, kelainan mieloproliferatif).

1) Patogenesis leukositosis pada stroke iskemik

a) Reperfusion Injury

Kembalinya perfusi darah ke jaringan otak yang iskemik

penting untuk kembalinya fungsi otak normal. namun, kembalinya

aliran darah juga dapat menimbulkan kerusakan otak yang lebih

(24)

commit to user

lebih lanjut. Reperfusion Injury ini disebabkan oleh banyak faktor,

tetapi tampaknya lebih banyak disebabkan oleh respon inflamasi,

yaitu dengan kembalinya aliran darah beberapa proses inflamasi

akan memperkuat lesi iskemik (Widjaja, 2002; Feierstein et al.,

2002; Suroto, 2001).

b) Peranan sitokin pada Reperfusion Injury

Sitokin adalah protein dengan berat molekul kecil (8 - 30.000)

yang mempunyai berbagai aktifitas biologis, aktif pada konsentrasi

yang kecil. Sitokin timbul sebagai reaksi primer terhadap stimulasi

dari luar dan tidak ada pada homeostasis normal (Clark, 2002 ;

Gusev & Skvortsova, 2003).

Konsekuensi langsung dari ketidakseimbangan ion dan

akumulasi kalsium bebas yang timbul akibat lesi iskemik otak,

maka dilepaskan asam amino bebas dan pro inflammatory lain

hasil metabolisme otak. Hal ini dipercaya meningkatkan,

menimbulkan, dan melepaskan kaskade sitokin pro inflammatory

(Feierstein et al., 2002). Pada kaskade pro inflammatory yang

pertama dikeluarkan adalah IL- 1 dan TNF-α. Sitokin ini yang

kemudian merangsang dikeluarkannya sitokin pro inflammatory

yang lain seperti IL- 6 dan IL- 8, aktivasi dan infiltrasi dari leukosit

dan memproduksi anti inflamasi sitokin, termasuk IL- 4 dan IL- 10

yang mungkin merupakan negatif feedback kaskade tersebut

(25)

commit to user

Sitokin pro inflammatory ini diproduksi oleh

bermacam-macam sel seperti sel neuron, mikroglia, atrosit, dan leukosit),

sitokin ini menyebabkan apoptosis sel SSP, diferensiasi, dan

proliferasi seperti pengaruh akibat infiltrasi oleh leukosit.

Peningkatan kadar IL- 1, TNF-α, IL- 6, dan IL- 8 telah diamati

pada iskemia SSP (Clark, 2002; Suroto, 2001; Gusev &

Skvortsova, 2003). Konsentrasi IL- 1β mulai muncul setelah 1 - 3

jam, maksimal pada 12 jam, dan tetap ada sampai 5 hari.

sedangkan konsentrasi TNF-α mulai muncul setelah 3 - 6 jam,

maksimal pada 12 jam, tetap ada sampai 5 hari.

Beberapa bukti tidak langsung tentang keterlibatan interleukin

pada iskemia SSP didapat dari sejumlah penelitian klinis yakni

dengan dijumpainya kadar IL- 6 di cairan serebrospinal dan plasma

sebagai faktor prediksi kembalinya fungsi pada pasien dan

berkorelasi dengan ukuran infark (Clark, 2002).

Bukti lain menunjukkan bahwa sitokin merupakan komponen

kunci pada aktivasi dan pengerahan leukosit di SSP. IL- 1, TNF-α,

IL- 6, dan IL- 8 telah diketahui mengaktifasi leukosit dan

meningkatkan adhesi pada leukosit (CD - 18), endotel, dan sel

astrosit (ICAM-1) (Clark, 2002; Gusev & Skvortsova, 2003).

(26)

commit to user

Masuknya leukosit ke otak yang mengalami iskemik dimulai

dengan adhesi ke endotel sampai di jaringan otak melalui beberapa

tahap :

(1) Migrasi leukosit dari darah ke otak dimulai dengan interaksi

leukosit-endotel melalui rolling yang diperantarai P-selektin

dan B-selektin pada permukaan endotel, dan L-selektin pada

leukosit. Sejak aktivasi ini leukosit melekat pada tepi endotel

melalui reseptor glikoprotein dinding leukosit (disebut sebagai

CD - 18 atau B-2 integrin) dan ligand dari endotel [disebut

intracelluler adhesion molecule (ICAM-1)] (Feierstein et al.,

2002; Clark, 2002; Gusev & Skvortsova, 2003).

(2) Membran leukosit yang terdiri dari glikoprotein komplek yang

bertanggung jawab terhadap perlekatan ini disebut CD - 18

(B-2 integrin). Kompleks ini terdiri dari heterodimers,

ketiganya mempunyai tiga unit β yang sama (seringkali

disebut sebagai CD - 18) dan yang membedakan satu dengan

yang lainnya adalah sub unit α. Tiga subunit α ini dinamakan

leucocyte function agent (LFA-1 atau CD - 11a, ada pada

semua leukosit), MAC-1 (CD - 11b, ada pada kebanyakan

PMN dan monosit), dan P 150 (CD - 11c, ada pada neutrofil

dan monosit) (Feierstein et al.,2002; Clark, 2002; Gusev &

(27)

commit to user

(3) Reseptor-reseptor yang sesuai untuk CD - 18 adalah integrin

complex adalah golongan molekul adesi seperti intracelluler

adhesion molecule (ICAM). ICAM-1 secara luas terdapat pada

banyak sel dan berikatan dengan LFA-1 dan MAC-1, ICAM-2

hanya terdapat pada sel endotel maupun leukosit dan hanya

berikatan dengan LFA-1 saja. Tidak seperti ICAM-2 yang ada

pada keadaan normal, ICAM-1 muncul dengan adanya induksi

oleh sitokin peradangan seperti IL- 1 dan TNF-α. Seperti yang

telah disampaikan di depan bahwa CD - 18/ICAM-1

merangsang peningkatan adesi neutrofil setelah stroke

(Feierstein et al., 2002; Clark, 2002; Gusev & Skvortsova,

2003).

(4) Leukosit tampak pada jaringan SSP yang mengalami iskemik

telah dipahami sebagai respon patofisiologi terhadap adanya

lesi. Bukti yang baru menyatakan bahwa leukosit bisa juga

secara langsung terlibat dalam patogenesis dan perluasan dari

lesi SSP setelah perfusi ulang. Dua mekanisme keterlibatan

leukosit dalam reperfusion injury adalah pada tingkat sirkulasi

menyumbat mikrosirkulasi dan mediator vasokonstriktor serta

pada jaringan otak melepaskan enzim hidrolitik, lipid

peroksidase, dan pelepasan radikal bebas (Suroto, 2002).

Dengan menggunakan antibodi spesifik monoklonal yang

(28)

commit to user

reseptor, penyumbatan mikrosirkulasi dan infiltrasi dapat

diturunkan. Pada penelitian hewan percobaan yang mengalami

stroke, diberikan antibodi yang mengikat molekul CD - 18

leukosit atau ligand sel endotel yaitu ICAM-1. Hasilnya

didapatkan adanya penurunan kerusakan akibat stroke (Clark,

2002). Akan tetapi pada penelitian yang lain pemberian

enlimomab (anti ICAM-1) didapatkan hasil yang buruk yang

mungkin karena timbulnya antibodi terhadap enlimomab

tersebut (Furuya et al., 2001).

Pengarahan leukosit ke jaringan otak pada pasien stroke

iskemik akut merupakan salah satu hasil dari reaksi iskemik

SSP, leukosit muncul setelah terjadi pelepasan sitokin pada

daerah iskemik yang merangsang leukosit di marginal pool

dan leukosit matur di sumsum tulang memasuki sirkulasi.

Jenis leukosit yang dikerahkan pada peradangan akut ini

adalah neutrofil. Leukosit itu sendiri dapat menimbulkan lesi

yang lebih luas pada daerah iskemik dengan cara menyumbat

mikrosirkulasi dan vasokonstriksi serta infiltrasi ke neuron

kemudian melepaskan enzim hidrolitik, pelepasan radikal

bebas dan lipid peroksidase (Muhibbi, 2004).

3. CT-Scan

(29)

commit to user

CT-Scan (Computer Tomography Scan) merupakan pemeriksaan

khusus yang mutakhir, tidak berbahaya, tidak menyakiti, dapat cepat

dkerjakan, dan banyak memberikan informasi yang dapat diandalkan.

CT-Scan diperkenalkan pada dunia kedokteran oleh EMI Limited

London pada tahun 1972 melalui kongres British Institute of Radiology

(Mahar & Priguna, 2006).

CT-Scan bukan merupakan foto langsung dari jaringan otak,

melainkan merupakan rekonstruksi matematis dari jaringan otak

(Risono, 2004). Gambaran CT-Scan dapat menunjukkan jaringan

lunak, tulang, otak, dan pembuluh darah. Pemeriksaan ini dapat

menunjukkan area otak abnormal dan dapat menunjukkan penyebab

stroke. CT-Scan juga dapat memperlihatkan ukuran dan lokasi otak

yang abnormal akibat tumor, kelainan pembuluh darah, pembekuan

darah, dan masalah lainnya (Risono, 2004).

b. Gambaran CT-Scan Stroke Iskemik

Kelainan berupa perdarahan serebral/intrakranial dapat

ditemukan pada stroke hemoragik, sedangkan pada stroke non

hemoragik dapat ditemukan kelainan berupa gambaran infark serebri.

Pada perdarahan memperlihatkan kepadatan yang tinggi,

sedangkan infark tampak dengan kepadatan yang rendah. Infark segar

yang baru terjadi biasanya tidak dapat dikenal pada CT-Scan. Setelah

infark itu berusia 3 - 4 hari, lesi dapat dijumpai sebagai bercak yang

(30)

commit to user

anterior, media, atau posterior, bentuknya seperti baji. Edema yang

menyertai infark serebri tampak dalam 3 minggu setelah infark terjadi,

baik di substansi alba maupun di substansi grisea (Mahar & Priguna,

2006).

Secara histopatologis terdapat 3 fase infark serebri, yaitu :

1) Pada awalnya terjadi perlunakan disertai edema intraseluler dan

ekstraseluler.

2) Perlunakan lebih lanjut mulai tampak pada hari kedua, disertai

disintegrasi selubung medula dan kariolisis sel-sel makroglia serta

terjadi fagositosis selubung medula secara progresif oleh sel-sel

limfosit granuler (mikrogliosit dan histiosit).

3) Terbentuk kista ensefalomalasia dengan jeratan-jeratan dendrit

dan sisa-sisa pembuluh darah yang berisi cairan seperti likuor.

Fokus-fokus perlunakan yang lebih kecil, sembuh dengan

meninggalkan bekas jaringan parut glia.

Pada CT-Scan, fase awal infark serebri tampak sebagian daerah

dengan densitas sedikit menurun dan batas yang tidak jelas, mungkin

ada proses desak ruang sehingga likuor yang berdekatan mengalami

penekanan. Lebih lanjut densitas daerah infark akan semakin

menurun, gambaran akan semakin jelas, terjadi gambaran bentuk baji

yang khas sesuai dengan daerah perdarahan arteri serebral. pada fase

akhir (sesudah kista ensefalomalasia), khas tampak adanya daerah

(31)

commit to user

dengan pelebaran ventrikel yang berdekatan dan cisterna sebagai

akibat adanya defek substansi (Risono, 2004).

c. Hubungan Lamanya Waktu Pengambilan CT-Scan dan Terjadinya

Gambaran Infark pada Stroke Iskemik

Diagnosis stroke iskemik dapat ditegakkan bila terdapat

gambaran infark pada pemeriksaan CT-Scan. Namun, pada beberapa

kasus bisa saja area otak tidak menunjukkan abnormalitas pada

beberapa jam awal stroke. Kemungkinan dikarenakan region yang

terlau kecil untuk dapat dilihat dengan CT-Scan atau karena adanya

bagian dari otak (brainstem atau cerebellum) yang tidak

menunjukkan bayangan yang jelas pada pemeriksaan CT-Scan

(Risono, 2004).

CT-Scan menunjukkan nilai positif pada stroke iskemik pada

beberapa pasien dengan serangan stroke sedang sampai dengan berat

setelah 2 - 7 hari serangan akan tetapi tanda-tanda iskemik sulit

didapatkan pada 3 - 6 jam kejadian (Kalafut et al., 2000). Kummer et

al. (1996) juga menyebutkan bahwa pada 6 jam pertama setelah onset

iskemik, 31 % CT-Scan dapat menunjukkan kesalahan diagnosis.

Walaupun pada CT-Scan mungkin menunjukkan adanya infark pada 3

- 6 jam awal setelah onset, lebih dari 60 % CT-Scan menunjukkan

gambaran normal pada beberapa jam pertama setelah onset stroke

iskemik. Oleh karena itu, diagnosis klinis stroke akan sulit pada

(32)

commit to user

pemeriksaan lagi setelah beberapa hari tidak hanya untuk memastikan

intracerebral hemoragik atau tumor tapi juga untuk mengkonfirmasi

kemungkinan terjadinya stroke iskemik (Patel et al., 2001).

Berdasarkan waktunya dapat dilihat perjalanan infark otak

sebagai berikut (Djoenaidi, 1994) :

1) 0 - 6 jam : stadium inaktivasi fungsional dengan kemungkinan

sembuh total.

2) 6 - 12 jam : stadium inaktivitas fungsional, dengan kemungkinan

sembuh parsial. Pada penutupan akibat emboli kerusakan sel

mulai setelah 4 - 6 jam (eosinofili dari sitoplasma, piknosis). Pada

penutupan akibat trombosis yang timbul secara pelan-pelan,

kerusakan mulai setelah 8 - 12 jam.

3) 12 - 24 jam : stadium inaktivasi fungsional. Kesembuhan total

mungkin bila iskemi hanya parsial.

4) 24 - 36 jam (hari 1 - 2) : stadium permulaan infark.

5) 48 - 72 jam (hari 2 - 3) : tanda-tanda pasti dari infark otak.

Terdapat edema substansi putih, CT-Scan positif, tanda-tanda

kenaikan tekanan intrakranial, herniasi transtentorial dan

penekanan batang otak.

6) Hari 4 : terdapat makrofag yang mengandung lemak (fat granule

cells) dalam infark, proliferasi dan hipertrofi astroglia pada tepi

(33)

commit to user

7) Hari 7 - 10 : membuburnya infark (encephalomalacia), edema

mulai berkurang, proliverasi vaskular pada tepi infark.

8) Setelah beberapa bulan : Infark berubah menjadi kista; dinding

glia pada tepi kista, penimbunan makrofag.

Sedangkan menurut Crisi et al. (1984), pembagian stadium infark

serebri berdasarkan gambaran CT-Scan adalah sebagai berikut :

1) Fase akut

Fase akut dinilai setelah onset sampai dengan 7 hari. Dibagi

menjadi beberapa sub stage, yaitu :

a) Sub stage I : onset sampai dengan 24 jam

b)Sub stage II : 24 jam sampai dengan 7 hari

2) Fase sub akut

Fase sub akut dinilai sejak 8 hari sampai dengan 21 hari. Dibagi

menjadi beberapa sub stage, yaitu :

a) Sub stage I : 8 sampai 14 hari

b)Sub stage II : 15 sampai 21 hari

3) Fase kronik

Fase kronik dinilai lebih dari 3 minggu. Dibagi menjadi beberapa

sub stage, yaitu :

a) Sub stage I : 3 minggu sampai 2 bulan

b)Sub stage II : lebih dari 2 bulan

Gambaran CT-Scan pada 24 jam post stroke (akhir sub stage I

(34)

commit to user

pada umumnya tampak efek masa yang nyata. Sedangkan infark

serebri pada sub stage I fase akut (kurang dari 24 jam), pencitraan

dengan CT-Scan didapatkan gambaran normal (Kalafut et al., 2000).

Pada sub stage II fase akut area infark akan lebih jelas terlihat

sebagai area hipodens yang lebih homogen dengan atenuasi berkurang

lebih dari 50 %, kadang-kadang sampai 75 % dari parenkim otak

normal. Gambaran hipodens ini akibat dari perkembangan edema di

mana intra dan ekstra sel banyak mengandung air, juga dijumpai

adanya efek masa yang ditandai dengan kompresi ventrikel dan sub

arachnoid space yang menggeser struktur mediana. Bentuk area

hipodens ini menggambarkan mangenai sebagian atau seluruh daerah

yang memperdarahi. Infark superfisial pada umumnya berbentuk

linier atau rectangular. Sementara infark total, sebagai contoh akibat

sekunder dari oklusi kompleta arteri serebri media, biasanya

berbentuk trapezoid. Infark sentral pada umumnya berukuran kecil

agak bundar, oval atau seperti nukleus lentikuler atau berbentuk koma

(Kalafut et al., 2000).

Pada fase sub akut, area hipodens lebih homogen dengan batas

yang lebih jelas dan efek masa yang berkurang. Berkurangnya efek

masa secara langsung menunjukkan berkurang atau menghilangnya

edema, dan lengkap pada hari ke 21 pada onset stroke. Pada efek

pengabutan karakteristik ditandai dengan bertambahnya densitas

(35)

commit to user

Pada fase kronik, yang oleh Kalafut et al. (2000) disebut dengan

encephalomalasia, akan terlihat sebagai area hipodens dengan

densitas sesuai dengan densitas likuor dan berbatas jelas berbentuk

cavitas cystic. Perjalanan kronik lesi ini biasanya disertai dengan

berkurangnya volume lesi pada fase akut atau sub akut. Pada fase ini

akan tampak adanya efek masa akibat dari berkurangnya volume

(36)

commit to user

B. Kerangka Pemikiran

Gambar 1. Skema Kerangka Pemikiran

(37)

commit to user

C. Hipotesis

Hipotesis dari penelitian ini adalah :

1. Terjadi reaksi inflamasi pada stroke iskemik akut yang ditandai dengan

peningkatan jumlah leukosit.

2. Ada hubungan antara hitung jumlah leukosit darah tepi dan volume

infark pada gambaran CT-Scan kepala pasien stroke iskemik akut di

(38)

commit to user

33

BAB III

METODE PENELITIAN

A. Jenis Penelitian

Penelitian ini bersifat observasional analitik dengan pendekatan cross

sectional.

B. Lokasi Penelitian

Penelitian dilakukan di Bagian Rawat Inap Unit Penyakit Saraf RSUD

Dr. Moewardi.

C. Subjek Penelitian

Subjek penelitian adalah pasien Bagian Rawat Inap Unit Penyakit

Saraf RSUD Dr. Moewardi yang memenuhi kriteria inklusi dan tidak

memenuhi kriteria ekslusi.

1. Kriteria inklusi

a. Pasien stroke iskemik laki-laki dan perempuan usia 40 - 80 tahun.

b. Pasien stroke iskemik yang melakukan pemeriksaan CT-Scan kepala.

c. Pasien stroke iskemik yang melakukan pemeriksaan hitung leukosit

pada 24 - 72 jam pertama setelah onset stroke.

d. Pasien/keluarga bersedia menjadi subyek penelitian.

2. Kriteria ekslusi

a. Pasien stroke iskemik yang tidak dilakukan pemeriksaan CT-Scan.

b. Pasien stroke iskemik yang melakukan CT-Scan kepala < 24 jam post

(39)

commit to user

c. Pasien stroke iskemik dengan faktor yang menyebabkan perubahan

pada hitung leukosit : ditemukan adanya riwayat demam sebelum

onset, riwayat kelainan darah, riwayat adanya keganasan.

d. Pasien stroke campuran : infark dan hemoragik.

D. Teknik sampling

Pengambilan sampel dilakukan secara sistematic random sampling di

mana yang di random adalah kamar pasien bernomor ganjil. Sampel dipilih

berdasarkan kriteria inklusi dan ekslusi.

Jumlah sampel berdasarkan patokan umum sampel minimal untuk

analisis bivariate yakni rule of thumb sebanyak 30 sampel. Ukuran sampel

tersebut merupakan ukuran minimal setelah peneliti melakukan restriksi

terhadap populasi sumber sampel. Jumlah sampel tersebut secara statistik

mampu memberikan hasil yang konsisten dan valid (Murti, 2010).

E. Rancangan Penelitian

Gambar 2. Skema Rancangan Penelitian

Pasien Stroke Iskemik Instalasi Rawat Inap Unit Penyakit Saraf RSUD Dr. Moewardi Surakarta

Systematic random sampling

Sampel

Hitung jumlah leukosit Ukuran volume infark pada gambaran

CT-Scan kepala

(40)

commit to user

E. Identifikasi Variabel Penelitian

1. Variabel bebas : Volume infark pada stroke iskemik akut

2. Variabel terikat : Hitung leukosit darah tepi

3. Variabel luar :

a. Variabel luar terkendali :

1) Gangguan imunitas

2) Penyakit yang berkaitan dengan sel darah

3) Riwayat alergi

4) Luka bakar

5) Arthritis

6) Waktu pengambilan CT-Scan

7) Waktu pemeriksaan hitung leukosit.

8) Penggunaan obat kortikosteroid

9) Temperatur

b. Variabel luar tidak terkendali :

1) Infeksi tanpa demam

2) Stres (over exercise, cemas)

3) Mekanisme stroke (letak pembuluh darah yang terkena stroke)

F. Definisi Operasional Variabel Penelitian

1. Hitung jumlah leukosit

Leukosit yang diukur berasal dari darah tepi, 24 - 72 jam post onset

stroke karena migrasi leukosit paling banyak terjadi pada 24 - 72 jam

(41)

commit to user

Jumlahnya dihitung tiap mm3 volume darah dengan terlebih dulu

membuat pengenceran dari darah yang diperiksa. Konsentrasi leukosit

dalam darah adalah :

a. Neutrofil 62 %

b. Eosinofil 2,3 %

c. Basofil 0,4 %

d. Monosit 5,3 %

e. Limfosit 30 % (Guyton & Hall, 1997)

Harga rujukan leukosit berkisar antara 5000 - 10.000/µl (Gandasoebrata,

2004). Skala variabel adalah skala rasio.

2. Volume infark pada gambaran CT-Scan kepala pada stroke iskemik

akut

Volume infark adalah banyaknya jaringan otak yang mengalami

kematian sel dapat diukur dengan CT-Scan tanpa kontras, tampak

dengan daerah dengan kepadatan rendah (hipodens). Gambaran

CT-Scan yang digunakan sebagai sampel adalah ≥ 24 jam - 72 jam post

onset stroke. Gambaran CT-Scan pada 24 jam post stroke (akhir sub

stage I fase akut) akan nampak area hipodens dengan batas tidak tegas

dan pada umumnya tampak efek masa yang nyata. (Kalafut et al.,

2000). Pada 48 - 72 jam post onset, tanda-tanda pasti infark otak akan

jelas lebih terlihat sebagai area hipodens yang lebih homogeny

(42)

commit to user

Rumus penghitungan yang digunakan adalah :

Volume infark = 0,5 x A x B x C

A = Diameter horizontal dari infark, diukur menggunakan kaliper

B = Diameter vertikal terbesar dari infark, diukur menggunakan kaliper

C = Jumlah slice infark yang tampak

(Worp et al., 2001)

Skala variabel adalah skala rasio.

G. Alat dan Bahan Penelitian

Pada penelitian kali ini digunakan data klinis pasien stroke iskemik

RSUD Dr. Moewardi, pengukuran hitung leukosit darah tepi, dan hitung

volume infark pada gambaran CT-Scan kepala pasien stroke iskemik.

Alat pengukur leukosit yang digunakan di Rumah Sakit Dr. Moewardi

adalah Fotometer Hitachi dengan harga rujukan 4,5 - 11.103/µl. Alat pengukur

jenis leukosit yang digunakan di Rumah Sakit Dr. Moewardi adalah Fotometer

Hitachi dengan harga rujukan Neutrofil 38 - 71 %, Limfosit 22 - 40 %,

Monosit 4 - 8 %, Basofil 0 - 1 %, Eosinofil 1 - 4 %. Sedangkan sampel yang

diukur adalah sampel darah tepi pasien stroke iskemik 24 - 72 jam post stroke.

Pengukuran volume infark berdasarkan hasil pemeriksaan CT-Scan

kepala penderita stroke iskemik ≥ 24 - 72 jam post stroke di Bagian Radiologi

RSUD Dr. Moewardi.

H. Teknik Analisis Data Statistik

Untuk mengetahui bentuk dua hubungan variabel digunakan analisis

(43)

commit to user

(prediksi) nilai suatu variabel (variabel dependen) melalui variabel yang lain

(variabel independen) (Sabri & Hastono, 2006). Secara matematis persamaan

garis adalah sebagai berikut :

Y = Jumlah leukosit (mm3)

X = Volume infark otak (ml)

b = Koefisien regresi merupakan arah garis regresi dan menunjukkan

besarnya perubahan X yang mengakibatkan perubahan pada Y

a = Y intercept, yaitu perpotongan antara garis regresi dengan sumbu Y

H0 : b = 0; HA : b ≠ 0

Data yang diperoleh akan dianalisis dengan SPSS for Windows 19.

(44)

commit to user

39

BAB IV

HASIL PENELITIAN

A.Hasil Penelitian

Penelitian dilakukan di RSUD Dr. Moewardi sejak bulan April sampai

dengan Juli 2011. Selama kurun waktu tersebut didapatkan 30 penderita stroke

iskemik yang memenuhi kriteria inklusi dan ekslusi yang telah ditentukan.

Sampel ditentukan secara random dan disajikan sebagai berikut :

Tabel 1. Distribusi Sampel Berdasarkan Jenis Kelamin

Jenis Kelamin Stroke Iskemik

Jumlah %

Laki-laki 18 60

Perempuan 12 40

Total 30 100

Berdasarkan tabel 1, diketahui bahwa dalam penelitian ini jumlah

penderita stroke iskemik lebih banyak yang berjenis kelamin laki-laki yaitu

sebanyak 18 orang (60 %) dibanding yang berjenis kelamin perempuan yaitu

(45)

commit to user

Tabel 2. Distribusi Sampel Berdasarkan Kelompok Umur

No Usia (tahun) Stroke Iskemik

Jumlah %

Berdasarkan tabel 2 dapat diketahui bahwa penderita stroke iskemik

terbanyak pada kelompok usia 61 - 70 tahun yaitu sebanyak 14 orang (46,67

%) sedangkan jumlah penderita stroke paling sedikit pada kelompok usia 71 -

80 tahun yaitu sebanyak 2 orang (6,67 %).

Hasil hitung leukosit didapat dengan melihat hasil pemeriksaan hitung

leukosit laboratorium pada data klinis pasien stroke iskemik. Alat pengukur

leukosit yang digunakan di RSUD Dr. Moewardi adalah Fotometer Hitachi

dengan harga rujukan 4,5 - 11 .103/µL. Statistik hasil hitung leukosit untuk

semua kelompok sampel ditunjukkan oleh tabel berikut:

Tabel 3: Hasil Hitung Leukosit Darah Tepi Semua Kelompok Sampel. *

Jumlah Rerata Nilai maksimum Nilai minimum

Hasil hitung leukosit

(103/µL)

30 8,41 14,70 5,80

*) tabel output SPSS untuk statistik hasil hitung leukosit semua kelompok sampel dapat dilihat pada lampiran 6.

Semua data hasil hitung leukosit semua sampel lengkap dan tidak ada

(46)

commit to user

sampel penderita stroke iskemik adalah 8,41. 103/µL. Nilai hitung leukosit

terbesar yang didapat adalah 14,7. 103/µL dan nilai hitung terkecil yang

didapat adalah 5,8. 103/µL.

Histogram berikut menggambarkan frekuensi hasil hitung leukosit untuk

masing-masing kelompok sampel. Terlihat nilai hitung leukosit yang paling

sering muncul (modus) pada penderita stroke iskemik berkisar antara 8 - 9.

103/µL.

Gambar 3: Histogram Frekuensi Hasil Hitung Leukosit Darah Tepi Stroke Iskemik Akut

Hasil statistik hitung volume infark pada gambaran CT-Scan tanpa kontras

(47)

commit to user

Tabel 4: Hasil Hitung Volume Infark CT-Scan Semua Kelompok Sampel *.

Jumlah Rerata Nilai maksimum Nilai minimum

Hasil hitung volume

infark (mm3)

30 5,48 12,51 0,26

*) tabel output SPSS untuk statistik hasil hitung volume infark CT-Scan semua kelompok sampel dapat dilihat pada lampiran 7.

Semua data hasil hitung volume infark CT-Scan semua sampel lengkap

dan tidak ada data yang hilang (missing). Rata-rata (mean) hasil hitung volume

infark pada 30 sampel penderita stroke iskemik akut adalah 5,48 mm3. Nilai

hitung volume infark terbesar yang didapat adalah 12,51 mm3 dan nilai hitung

terkecil yang didapat adalah 0,26 mm3.

Histogram berikut menggambarkan frekuensi hasil hitung leukosit volume

infark untuk masing-masing kelompok sampel. Terlihat nilai hitung volume infark

yang paling sering muncul (modus) pada penderita stroke iskemik berkisar antara

(48)

commit to user

Gambar 4: Histogram Frekuensi Hasil Hitung Volume Infark CT-Scan

Kepala Stroke Iskemik Akut

Dari diagram tebar dapat diperoleh informasi tentang pola hubungan dua

variabel dan dapat diketahui pula keeratan hubungan dari kedua variabel

tersebut. Nilai-nilai sebaran berada di sekitar garis lurus dengan tebaran yang

(49)

commit to user

Gambar 5: Diagram Tebar Pola Hubungan Jumlah Leukosit Darah Tepi dan Volume Infark Penderita Stroke Iskemik Akut.

B.Analisis Data

Untuk mengetahui apakah di antara variabel volume infark dan jumlah

leukosit terdapat hubungan yang signifikan, alat uji asosiasi yang digunakan

meliputi korelasi dan regresi. Metode korelasi membahas keeratan hubungan,

dalam hal ini keeratan hubungan antara jumlah leukosit dan volume infark stroke

iskemik akut, maka metode regresi akan membahas prediksi (peramalan), dalam

hal apakah jumlah leukosit di masa datang bisa diramalkan jika volume infark

stroke iskemik akut diketahui.

Terdapat beberapa persyaratan yang harus dipenuhi sebelum melakukan uji

korelasi: sebaran skor dalam kelompok dari tiap kelompok yang dibandingkan

harus sama, dan distribusi populasi yang diperoleh dari sampel harus berbentuk

(50)

commit to user

dikembangkan sebuah persamaan regresi, yaitu suatu formula yang mencari nilai

leukosit dari nilai volume infark pada stroke iskemik akut yang diketahui.

Uji normalitas yang dipakai di sini adalah uji Shapiro-Wilk karena jumlah

sampel data 30 buah. Didapat untuk hasil jumlah leukosit penderita stroke iskemik

akut tingkat signifikansi 0,122 pada pria dan 1,0 pada wanita yang berarti lebih

besar dari 0,05. Sedangkan untuk volume infark penderita stroke iskemik akut

tingkat signifikansi 0,497 pada pria dan 0,058 pada wanita yang berarti juga lebih

besar dari 0,05, maka dikatakan distribusi sampel adalah normal (lampiran 8).

Selanjutnya perlu dilakukan uji homogenitas varian untuk melihat apakah

sampel mempunyai varians yang sama. Tabel pada lampiran 9 menampilkan uji

homogenitas varians dengan uji Levene. Nilai signifikansi mean leukosit dengan

uji Levene adalah 0,141, yang berarti lebih besar dari 0,05. Demikian pula jika

dasar pengukuran adalah median data, angka kemaknaan sebesar 0,137, yang

tetap lebih besar dari 0,05. Sedangkan pada volume infark, nilai signifikansi mean

adalah 0,253 dan nilai signifikansi median adalah 0,323, yang tetap lebih besar

dari 0,05. Maka dikatakan data berasal dari populasi dengan varians yang sama.

Setelah dilakukan analisis normalitas data dan homogenitas varians,

selanjutnya dapat dilakukan uji hipotesis dengan menggunakan regresi sederhana.

Besar hubungan antarvariabel leukosit dan volume infark yang dihitung dengan

koefisien korelasi adalah 0,944 (lampiran 10). Hal ini menunjukkan hubungan

yang sangat erat (mendekati 1). Arah hubungan yang positif (tidak ada tanda

(51)

commit to user

membuat jumlah hitung leukosit cenderung meningkat, demikian pula sebaliknya,

makin kecil volume infark makin kecil pula jumlah hitung leukosit.

Tingkat signifikansi koefisien korelasi satu sisi dari output (diukur dari

probabilitas) menghasilkan angka 0,000 Karena probabilitas jauh di bawah 0,05

maka korelasi antar 2 variabel sangat nyata.

Angka R square adalah 0,891 (adalah pengkuadratan dari koefisien korelasi

atau 0,944 x 0,944 = 0,891). R square biasa disebut koefisien determinasi, yang

dalam hal ini berarti 89,1 % dari variasi hitung leukosit pada penderita stroke

iskemik akut bisa dijelaskan oleh volume infarknya. Sedangkan sisanya (100 %

-89,1 % = 10,9 %) dijelaskan oleh sebab-sebab lain (lampiran 11).

Standard Error of Estimate adalah 0,62509 atas 0,62509.103/µL (satuan

yang dipakai adalah variabel hitung leukosit). Pada analisis sebelumnya, Standar

Deviasi leukosit adalah 1,86339.103/µL yang jauh lebih besar dari standard error

of estimate. Karena lebih kecil dari standar deviasi leukosit, maka model regresi

lebih bagus dalam bertindak sebagai prediktor leukosit daripada rata-rata leukosit

itu sendiri.

Dari uji ANOVA atau F test, didapat F hitung adalah 229,705 dengan

tingkat signifikansi 0,000. Karena probabilitas jauh lebih kecil dari 0,05 maka

model regresi bisa dipakai untuk memprediksi leukosit.

Dari hasil analisis regresi dapat digambarkan persamaan :

Y = 5,076 + 0,608 X

X = volume infark

(52)

commit to user

Koefisien intercept sebesar 5,076 menyatakan bahwa jika tidak ada volume

infark maka leukosit adalah 5,076.103/µL. Koefisien regresi sebesar 0,608 dengan

taraf signifikansi 0,000 menyatakan bahwa setiap penambahan (tanda +) 1 mm3

volume infark akan meningkatkan leukosit sebesar 0,608. 103/µL dan sebaliknya.

Jadi tanda + menyatakan arah hubungan yang searah, di mana kenaikan atau

penurunan variabel independen (X) akan mengakibatkan kenaikan/penurunan

variabel dependen (Y).

Uji t untuk menguji signifikansi konstanta dan variabel dependen (leukosit).

Persamaan regresi di atas akan diuji apakah memang valid untuk memprediksi

variabel dependen. Dengan kata lain, akan dilakukan pengujian apakah volume

infark benar-benar bisa memprediksi leukosit.

Ada 2 cara pengambilan keputusan, yakni dengan membandingkan statistik

hitung dan statistik tabel dan berdasarkan probabilitas.

1. Membandingkan statistik hitung dengan statistik tabel

Hipotesis untuk kasus ini :

Ho = Koefisien regresi tidak signifikan

H1 = koefisien regresi signifikan

Jika statistik t hitung < statistik t tabel, maka Ho diterima

Jika statistik t hitung > statistik t tabel, maka Ho ditolak

Dari tabel output lampiran 11 terlihat bahwa t hitung adalah 15,156.

Prosedur mencari statistik tabel dengan kriteria :

a. Tingkat signifikansi (α) = 10 % untuk uji dua sisi

(53)

commit to user

c. Uji dilakukan dua sisi karena ingin mengetahui signifikan tidaknya

koefisien regresi.

d. Untuk t tabel dua sisi, didapat angka 2,1604.

Karena statistik hitung > statistik tabel (15,156 > 2,1604), maka

Ho ditolak.

2. Berdasarkan probabilitas

Jika probabilitas > 0,025, maka Ho diterima.

Jika probabilitas < 0,025, maka Ho ditolak.

Uji dilakukan dua sisi, sehingga nilai probabilitas = 0,05/2 = 0,025

Terlihat bahwa pada kolom sig/significance adalah 0,000 atau probabilitas jauh

di bawah 0,025. Maka Ho ditolak, atau koefisien regresi signifikan, atau

hitung jumlah leukosit benar-benar berpengaruh secara signifikan terhadap

(54)

commit to user

49

BAB V

PEMBAHASAN

Berdasarkan hasil penelitian yang telah dilaksanakan di Unit Rawat Inap

Bagian Penyakit Saraf Rumah Sakit Dr. Moewardi pada bulan April-Juli 2011

diperoleh data sebagaimana telah disajikan pada tabel di atas.

Dari sebanyak 30 sampel yang ada, didapatkan jumlah penderita stroke yang

berjenis kelamin laki-laki sebanyak 18 orang (60 %) lebih banyak dari yang

berjenis kelamin perempuan yaitu sebanyak 12 orang (40 %) (Tabel 1). Hal ini

sesuai dengan penelitian Sacco (2001) yang mendapatkan perbandingan jenis

kelamin laki-laki : perempuan penderita stroke adalah 1,3 : 1 dan didapatkan

perbandingan yang berbeda sesuai dengan jenis stroke. Pada stroke hemoragik,

perbandingan jenis kelamin adalah 3 : 1, lebih tinggi dibandingkan stroke iskemik

yaitu 1,8 : 1. Penelitian yang lain di 28 rumah sakit di seluruh Indonesia diperoleh

data penderita stroke akut sebanyak 2065 kasus selama periode awal Oktober

1996 sampai dengan akhir Maret 1997 dengan kasus pada pria lebih banyak

daripada wanita (Misbach, 2007).

Pada penelitian ini didapatkan distribusi sampel berdasarkan usia yang

menunjukkan bahwa penderita stroke terbanyak pada kelompok usia 61-70 tahun

sebanyak 14 orang (46,67 %). Menurut Sacco et al., (2001) angka kejadian stroke

iskemik meningkat dua kali lipat tiap sepuluh tahun setelah umur 55 tahun.

(55)

commit to user

(2004) menyatakan bahwa risiko stroke meningkat dua kali lipat tiap 10 tahun

setelah umur 35 - 44 tahun.

Penelitian lain oleh Misbach (2007) menyatakan bahwa penyakit

serebrovaskuler atau stroke menyerang kelompok usia di atas 40 tahun. Kejadian

stroke terbanyak pada golongan usia di atas 60 tahun. Menurut Harsono (2004),

salah satu faktor risiko stroke yang tidak dapat dimanipulasi adalah usia yang

semakin bertambah. Sedangkan studi lain menyatakan salah satu faktor risiko

stroke yang terjadi pada usia tua adalah terjadinya arterosklerosis. Semakin tua

kecenderungan mengalami arterosklerosis juga semakin meningkat. Setelah usia

30 tahun, lesi arterosklerotik mulai tampak di sana-sini. Setelah usia 50 tahun,

tampak ada kecenderungan arteri serebral kecil yang terkena proses

arterosklerotik sehingga semakin banyak pembuluh darah yang tersumbat dan

akan menyebabkan kurangnya pasokan darah ke daerah otak yang membutuhkan,

inilah yang menyebabkan terjadinya stroke (Mahar & Priguna, 2006).

Sampel leukosit darah tepi yang diambil pada penelitian ini direstriksi hanya

leukosit 24 - 72 jam post stroke mengingat puncak kenaikan leukosit terjadi pada

jam tersebut. Sedangkan volume infark CT-Scan digunakan hasil ≥ 24 jam - 72

jam post stroke. Infark serebri pada sub stage I fase akut (kurang dari 24 jam),

pencitraan dengan CT-Scan didapatkan gambaran normal dan setelah periode 72

jam mulai tampak gambaran encephalomalacia (Kalafut et al., 2000).

Data yang diperoleh menunjukkan rerata hitung leukosit darah tepi pada

stroke iskemik 8,41.103/µL. Jumlah ini adalah masih dalam rentang nilai normal

Figur

gambaran lesi
gambaran lesi . View in document p.36
Gambar 2. Skema Rancangan Penelitian commit to user
Gambar 2 Skema Rancangan Penelitian commit to user . View in document p.39
Tabel 3: Hasil Hitung Leukosit Darah Tepi Semua Kelompok Sampel. *
Tabel 3 Hasil Hitung Leukosit Darah Tepi Semua Kelompok Sampel . View in document p.45
Tabel 2. Distribusi Sampel Berdasarkan Kelompok Umur
Tabel 2 Distribusi Sampel Berdasarkan Kelompok Umur . View in document p.45
Gambar 3: Histogram Frekuensi Hasil Hitung Leukosit Darah Tepi Stroke Iskemik Akut
Gambar 3 Histogram Frekuensi Hasil Hitung Leukosit Darah Tepi Stroke Iskemik Akut . View in document p.46
Tabel 4: Hasil Hitung Volume Infark CT-Scan Semua Kelompok Sampel *.
Tabel 4 Hasil Hitung Volume Infark CT Scan Semua Kelompok Sampel . View in document p.47
Gambar 4: Histogram Frekuensi Hasil Hitung Volume Infark CT-Scan
Gambar 4 Histogram Frekuensi Hasil Hitung Volume Infark CT Scan . View in document p.48
Gambar 5: Diagram Tebar Pola Hubungan Jumlah Leukosit Darah Tepi dan
Gambar 5 Diagram Tebar Pola Hubungan Jumlah Leukosit Darah Tepi dan . View in document p.49

Referensi

Memperbarui...