Lampiran 1 LEMBARAN PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN

Lampiran 1

LEMBARAN PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN

Selamat pagi Bapak/Ibu Yth,

Saya dr. Suherman A. Tambunan, saat ini menjalani pendidikan spesialis saraf di

FK USU dan sedang melakukan penelitian yang berjudul:

“Hubungan Chronic Pain Syndrome Paska Stroke dengan Gangguan Kognitif dan Outcome Fungsional ”

yang menyangkut hubungan nyeri kronik yang lebih dari 3 bulan di derita setelah stroke

dengan gangguan kecerdasan atau kognitif dan akibatnya terhadap fungsi tubuh.

Tujuan dari penelitian ini adalah untuk menambah wawasan tentang pertimbangan

pencegahan pada kejadian chronic pain syndrome setelah stroke, gangguan kecerdasan

dan memperbaiki akibat terhadap fungsi tubuh pasien setelah stroke atau mengetahui

komplikasi akibat stroke.

Bapak/Ibu ataupun keluarga akan diikutkan dalam penelitian ini. Untuk lebih

jelasnya, prosedur penelitian yang akan dilakukan adalah sebagai berikut :

Akan ada pertanyaan- pertanyaan tentang data pribadi dan penyakit yang di derita

selama ini dan setelah kejadian stroke. Untuk itu Bapak/ Ibu akan diminta menjawab atau

mengisi kuesioner atau pertanyaan yang diajukan.

Namun, bila terjadi hal-hal yang tidak diinginkan atau yang ingin ditanyakan

Terima kasih saya ucapkan kepada Bapak/Ibu yang telah ikut berpartisipasi dalam

penelitian ini, diharapkan bapak/ibu bersedia mengisi lembar persetujuan turut serta dalam

penelitian.

Medan, ...2014

Peneliti

Lampiran 2

SURAT PERSETUJUAN IKUT DALAM PENELITIAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Jenis kelamin :

Umur :

Pekerjaan :

Alamat :

Setelah mendapat keterangan secara terinci dan jelas mengenai penelitian “Hubungan Chronic Pain Syndrome Paska Stroke dengan Gangguan Kognitif dan Outcome Fungsional” dan setelah mendapat kesempatan mengajukan pertanyaan mengenai segala sesuatu yang berhubungan dengan penelitian tersebut, maka dengan ini saya dengan sukarela dan tanpa paksaan menyatakan saya ikut dalam penelitian tersebut.

Medan, 2014

Lampiran 3

LEMBAR PENGUMPULAN DATA

Tanggal pemeriksaan :……...-………..- 201...

I. IDENTITAS PRIBADI

III. RIWAYAT PENYAKIT TERDAHULU

a. Stroke : ya / tidak, jika ya, pertama kali stroke tahun__________,

b. Hipertensi : ya / tidak, jika ya, lamanya hipertensi_________tahun. Tekanan darah terakhir __________mmHg

c. Sakit gula : ya / tidak, jika ya, lamanya DM _________tahun. IV. PEMERIKSAAN FISIK

Kesadaran : Tekanan darah : mmHg

Nadi : kali/menit Pernapasan :

kali/menit

V. PEMERIKSAAN NEUROLOGI

a. Tanda peninggian TIK : ya/tidak

b. Tanda perangsangan meningeal :ya/tidak c. Nervi kranialis : normal / terganggu

Lampiran-4

MODIFIED RANKIN SCALE (mRS)

DESKRIPSI NILAI

Tidak ada gejala 0

Tidak ada disabilitas yang signifikan meskipun ada gejala ; 1 Mampu melakukan semua aktivitas yang biasa sehari-hari

Disabilitas ringan ; 2

Tidak mampu melakukan berbagai jenis aktivitas baru akan tetapi masih mampu mempertahanan urusan hal-hal sehari-hari tanpa bantuan

Disabilitas sedang ; 3

Memerlukan sedikit pertolongan akan tetapi bisa berjalan tanpa bantuan

Disabilitas sedang-berat ; 4

Tidak mampu berjalan tanpa bantuan dan tidak mampu Melayani kebutuhan diri sendiri tanpa dibantu

Disabilitas berat ; 5

Bedridden, tidak mampu duduk sendiri

Inkontinensia, membutuhkan perawatan, bantuan, dan Perhatian perawat

Meninggal 6

Nilai Modified Rankin Scale = ………..

Lampiran 5

MINI MENTAL STATE EXAMINATION (MMSE)

Nama Pasien :____________________(LK/PR) Umur:___________thn Pendidikan :__________

Sekarang (Tahun), (Musim), (Bulan), (Tanggal), (Hari)

Kita berada dimana sekarang? (Negara), (Propinsi), (Kota), (RS), (Lantai/Kamar)

5 5

3

Registrasi:

Sebutkan 3 buah nama benda (Apel, Meja, Koin), tiap 1 detik, pasien disuruh mengulangi ketiga nama benda tadi . Nilai 1 untuk tiap nama benda yang benar . Ulangi sampai pasien dapat menyebutkan dengan benar dan catat jumlah pengulangan

3

4

Atensi dan Kalkulasi:

Kurangi 100-7. Nilai 1 untuk tiap jawaban yang benar. Hentika setelah 5 jawaban. Atau suruh pasien mengeja terbalik kata “WAHYU” (Nilai diberi pada huruf yang benar sebelum kesalahan; misalnya UYAHW =2)

5

5

Mengingat Kembali (RECALL):

Pasien disuruh menyebut kembali 3 nama benda di atas 3

6 7 8

9

Bahasa:

Pasien disuruh menyebut nama benda yang ditunjukkan (pensil, buku) Pasien disuruh mengulang kata-kata “ namun” ,“tanpa”, “bila”

Pasien disuruh melakukan perintah :” Ambil kertas ini dengan tangan anda, lipatlah menjadi dua dan letakkan di lantai”

Pasien disuruh membaca dan melakukan perintah “ PEJAMKANLAH MATA ANDA”

2 1 3

1

11 Pasien disuruh menggambar bentuk dibawah ini 1

Total 30 Skor : Nilai 24-30 = Normal

Lampiran 6.

Chronic

post-stroke pain

- a questionnaire study

If you need help to complete this questionnaire, please contact Dr. Henriette Klit at the Danish Pain Research Center, Aarhus University Hospital: tel. 8949 3287

Bagaimana cara mengisi kuesioner ini:

Jawablah seluruh pertanyaan dan tandai dengan silang jawaban yang paling sesuai dengan Anda pada Informasi dibawah ini. Contoh:

A. Data Pasien

Tgl Lahir : Bulan:

Maret

Tahun :

194 5

J Kelamin :

□

Laki laki

□

Perempuan

Anda akan ditanyakan pertanyaan yang mengindikasikan dimana daerah nyeri yang Anda alami dan gangguan sensasi.Arsirlah daerah pada Gambar yang sesuai dengan daerah pada tubuh Anda yang mengalami nyeri dan gangguan sensasi. Contohnya:

2. Tandai pada gambar dibawah ini daerah dimana Anda mengalami Nyeri.

Contoh:

Nyeri pada wajah

sebelah kanan lengan bawah

kanan nyeri punggung bawah.

Definisi Kata

Nyeri Kronis

artinya nyeri persisten atau berulang yang berlangsung

selama lebih dari 3 bulan.

Stroke

adalah cedera serebrovaskular,contohnya penyumbatan jaringan

B. Penyakit lain

1. Apakah Anda menderita penyakit penyakit berikut ini? Beri tanda pada jawaban yang sesuai untuk setiap baris.

NAMA PENYAKIT Tidak Ya Tidak Tahu

a. Penyakit Sendi, seperti : oosteoarthritis, radang sendi, operasi paha atau lutut

b. Penyakit otak atau saraf lainnya, seperti neuritis, herpes zoster, epilepsi

c. Diabetes

d. Penyakit saluran cerna

e. Penyakit jantung, seperti angina pectoris, Nyeri pada kaki saat berjalan

f. Depresi

A. Data Pasien

1. Tgl Lahir: _{Bulan:_____________ Tahun:_____________}

__

4. Fasilitas Hidup:

□

Rumah sendiri

□

Menyewa rumah

g. Kanker

2. apakah Anda memilki penyakit yang berhubungan dengan nyeri?

□

Ya Mohon dijelaskan______________________________________

□

Tidak

C. Stroke dan Nyeri kepala

1. Pernahkan Anda mengalami stroke ( trombosis atau perdarahan)?

□

Ya Jika ya, lanjut ke pertanyaan (2)

□

Tidak Jika Tidak, lanjutkan ke bagian D: spastisitas 2. Pernahkah Anda mengalami stroke lebih dari sekali?

□

Ya

□

Tidak

3. Sebutkan kapan Anda kena stroke (terakhir kali)

Bulan:__________ Tahun:______________________

4. Pernahkah Anda baru baru ini sebelum mengalami stroke, menderita sakit kepala (misalnya migren/sakit kepala tegang)?

□

Ya Jika Ya, lanjut ke pertanyaan (5)

□

Tidak Jika Tidak, Lanjut ke bagian D: Spastisitas

5. Apakah sakit kepala Anda semakin parah atau sering kambuh atau ada hubungannya dengan Stroke?

□

Ya, semakin parah

□

Tidak ada perubahan

D. Spastisitas, kekakuan otot atau kejang otot

1. Apakah Anda mengalami spastisitas (peningkatan kekakuan otot) atau kejang (tiba-tiba mengalami kedutan/pergerakan otot yang tidak disadari) setelah kena stroke?

□

Ya Jika Ya, Lanjut ke pertanyaan berikutnya (2)

□

Tidak Jika Tidak, lanjut ke bagian E: gangguan persepsi rasa

2. Apakah Anda mengalami nyeri akibat kekakuan/kejang otot?

□

Ya

□

Tidak

E. Gangguan persepsi rasa

1.Apakah Anda mengalami gangguan persepsi rasa,misalnya menurunya persepsi rasa pada salah satu area tubuh?

□

Ya Jika Ya tandai daerah pada gambar dibawah ini

Tandai daerah tubuh Anda yang mengalami gangguan persepsi rasa pada Gambar:

2. Pernahkan Anda mengalami rasa yang tidak enak atau nyeri pada daerah yang mengalami gangguan persepsi rasa?

□

Ya

□

Tidak

3. Pernahkah Anda mengalami hipersensitif saat menyentuh atau rasa dingin/panas pada daerah tersebut? Seperti, apakah Anda merasa sakit atau tidak enak saat mencuci tangan dengan air panas/dingin?

F. Nyeri Kronis akibat dari atau yang berhubungan dengan stroke

1. Pernahkan Anda mengalami nyeri kronis akibat dari stroke, misalnya sakit kepala, nyeri sendi, atau rasa sakit di tubuh atau di wajah?

□

Ya jika Ya lanjut ke pertanyaan (Bagian G: sakit kepala)

□

Tidak jika tidak lanjut ke bagian J: komentar akhir (halaman akhir)

Jika Anda tidak mengalami nyeri kronis akibat stroke (misalnya sakit

kepala nyeri sendi, atau nyeri lain pada tubuh atau wajah) lanjutkan ke

bagian J: komentar akhir pada halaman terakhir kuesioner ini.

Jika Anda mengalami nyeri akibat dari atau yang berkaitan dengan

stroke, lanjutkan ke pertanyaan berikutnya.

Bagian Kuesioner berikut ini hanya berkaitan dengan informasi

tentang nyeri kronis akibat dari atau berkaitan dengan stroke.

G. Sakit Kepala

1. Apakah Anda mengalami sakit kepala yang kronis akibat dari atau yang berkaitan dengan stroke?

□

Ya Jika Ya, lanjutkan ke pertanyaan (2)

2.Seberapa sering Anda mengalami sakit kepala?

3. Bagaimana sakit kepala yang Anda rasakan ketika sedang parah-parahnya?

□

Ringan

□

Sedang

□

Berat

□

Tak tertahankan

H. Nyeri sendi

1.Apakah Anda mengalami nyeri bahu yang kronis akibat dari stroke?

□

Ya

□

Tidak

2. Apakah Anda mengalami nyeri sendi kronis yang lainakibatstroke (contohnya padatumit, lutut atau paha)?

□

Ya Lokasi: _____________________________________________

□

Tidak

I. Nyeri Kronis lain yang baru dialami

Bagian ini tidak berkaitan dengan sakit kepala,nyeri akibat spastisitas atau

nyeri sendi, namun nyeri kronis lain yang baru dialami, misalnya nyeri atau rasa

tidak nyaman yang aneh pada lengan atau kaki.

Pertanyaan 4-11* hanya mengenai nyeri paling parah yang Anda alami,contohnya

nyeri yang Anda sebutkan pada pertanyaan 3.

□

Ya Jika Ya, lanjut ke pertanyaan (2)

□

Tidak

2.Tandailah pada gambar dibawah ini dimana Anda mengalami nyeri yang lain,yang tidak berhubungan dengan sakit kepala, spastisitas, namun nyeri lain yang baru Anda alami

Tandailah daerah nyeri pada gambar:

4. Pada skala dibawah ini, tunjukkan seberapa parah nyeri Anda sesuai dengan yang Anda tunjukkan pada diagram diatas pada minggu terakhir: “0” artinya tidak sakit dan “10” artinya sangat sakit.

Lingkari nomor yang menjelaskan rasa nyeri yang Anda alami.

5.Pada daerah yang mengalami nyeri, apakah Anda merasakan seperti tertusuk jarum, sensasi kesemutan atau tertusuk?

□

Tidak

□

Ya

6. Apakah terjadi perubahan warna pada daerah yang nyeri (lebih pucat atau lebih kemerahan) saat nyeri terasa paling parah?

□

Tidak

□

Ya

7. Apakah nyeri Anda menyebabkan bagian kulit yang terkena menjadi tidak normal

pekanya terhadap sentuhan? Rasa tidak nyaman bila kulit digores secara ringan atau rasa nyeri untuk menggambarkan keadaan tidak normal ini.

□

Tidak

□

Ya

8. Apakah nyeri Anda muncul tiba-tiba dengan mendadak tanpa ada sebab yang jelas pada saat Anda sedang berdiam diri?

□

Tidak

□

Ya

9. Apakah nyeri Anda terasa seakan suhu kulit di bagian yang nyeri berubah tdk normal?

□

Tidak

□

Ya

10. Sentuhan ringan pada daerah nyeri dan daerah tidak nyeri. Bagaimana sensasi sentuhan didaerah yang nyeri?

□

11. Lakukan tekanan ringan pada daerah yang nyeri dan tekanan ringan pada daerah yang tidak nyeri. Bagaimana rasanya di daerah yang nyeri?

□

Saya merasakan sensasi yang sama pada kedua daerah.

□

Saya merasakan hilang rasa atau rasa yang berkurang pada daerah yang nyeri dibandingkan yang tidak nyeri

*Modified from the S-LANSS by Bennett et al, The Journal of Pain, vol 6, No 3 (March), 2005:pp 149-158

J. Komentar akhir

1. Bagaimana kesehatan Anda secara keseluruhan ?

Tandai angka yang menyatakan kesehatan Anda secara keseluruhan dengan cara melingkari. ”0” artinya buruk and ”10” artinya sangat baik.

BURUK

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9 10 SGT BAIK

2. Bagaimana Anda menjelaskan kualitas hidup Anda secara keseluruhan?

Tandai angka yang menyatakan kualitas hidup Anda dengan cara melingkari. ”0” artinya buruk and ”10” artinya sangat baik

BURUK

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9 10 SGT BAIK

3. Apakah kami dapat menghubungi Anda melalui telepon ?

Lampiran 8 Data Dasar Penelitian

motorik CPSP Musculo