LAMPIRAN 1
LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN
Selamat Pagi/Siang, Bapak/Ibu
Pada hari ini, saya dr. Lindayanti yang sedang menjalani pendidikan dokter spesialis patologi klinik di FK USU, ingin menjelaskan kepada Bapak/Ibu tentang penelitian yang akan saya lakukan tentang “Pola Resistensi Antimikroba pada ISK yang disebabkan oleh Bakteri Penghasil ESBL dan Non-ESBL ”. Penelitian ini dilakukan untuk mengetahui perbedaan resistensi terhadap antimikroba pada ISK yang disebabkan oleh bakteri penghasil ESBL dan Non-ESBL.
Saya akan mencatat identitas Bapak/Ibu; nomor rekam medis, nama, jenis kelamin, umur, pekerjaan dan alamat. Penelitian ini dilakukan dengan mengambil urin sebanyak 50 cc yang akan dipisahkan menjadi 2 tempat untuk pemeriksaan urin rutin dan kultur urin.
Manfaat penelitian ini adalah untuk mengetahui gambaran pola kuman dan pola resistensi antimikroba pada ISK yang disebabkan oleh kuman penghasil ESBL dan Non-ESBL.
Penelitian ini tidak menimbulkan hal-hal yang berbahaya bagi Bapak/Ibu sekalian. Namun, bila terjadi hal-hal yang tidak diinginkan selama penelitian berlangsung, yang disebabkan oleh perlakuan yang dilakukan pada penelitian ini, saya akan bertanggung jawab untuk memberikan pertolongan/biaya/pengobatan/membantu mengatasi masalah/efek samping tersebut.
Keikutsertaan Bapak/Ibu dalam penelitian ini adalah suka rela. Bila keterangan yang saya berikan masih belum jelas atau ada hal-hal yang belum jelas, Bapak/Ibu dapat langsung bertanya kepada saya.
Kerahasiaan data Bapak/Ibu akan tetap saya jaga. Setelah Bapak/Ibu memahami berbagai hal yang menyangkut penelitian ini, diharapkan Bapak/Ibu yang telah terpilih pada penelitian ini dapat mengisi dan menandatangani lembar persetujuan penelitian. Atas bantuan dan kerjasama bapak/ibu, saya ucapkan terimakasih.
Nama : dr. Lindayanti
Telepon : 081370118830
LAMPIRAN 2
Departemen Patologi Klinik FK USU/RSUP H. Adam Malik Medan
FORMULIR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :………..
Umur :………..tahun
Jenis Kelamin : Pr Lk
Pekerjaan :………..
Alamat :………..
………
Nomor telpon :………..
Setelah mendapat keterangan secukupnya serta menyadari manfaat dan
resiko penelitian yang berjudul Pola Resisitensi Antimikroba pada
Infeksi Saluran Kemih yang disebabkan Bakteri penghasil ESBL dan Non-ESBL, dan memahami bahwa subyek dalam penelitian ini sewaktu-waktu dapat mengundurkan diri dalam keikutsertaannya, maka saya setuju ikut serta dalam penelitian ini dan bersedia berperan serta dengan mematuhi semua ketentuan yang telah disepakati.
Medan, ……… 2014
Mengetahui, Yang menyatakan,
Peneliti Saksi, Peserta Penelitian
LAMPIRAN 5
Pemantapan kualitas pemeriksaan urinalisa cobas U411 (kontrol positif)
LAMPIRAN 6
Pemantapan kualitas pemeriksaan urinalisa cobas U411 (kontrol negatif)
LAMPIRAN 8
Pemantapan kualitas media dan identifikasi bakteri
No. Tanggal Media Jumlah Kontrol Hasil
1. 26/04/2014 Cled Agar 10 plate 1 plate kosong diinkubasi 24jam pada suhu 37°c Tidak dijumpai pertumbuhan mikroba 1 plate ditanam kuman Escherichia coli ATCC 25922 Tumbuh koloni berwarna kekuningan Blood Agar 10 plate 1 plate kosong diinkubasi 24jam pada suhu 37°c Tidak dijumpai pertumbuhan mikroba MSA 20 plate 1 plate kosong diinkubasi 24jam pada suhu 37°c Tidak dijumpai pertumbuhan mikroba 1 plate ditanam kuman Staphylococcus aureus ATCC 25923 Media berubah menjadi warna kuning Katalase Staphylococcus aureus ATCC 25923 Terbentuk gas
Koagulase Staphylococcus aureus ATCC 25923 Media menjadi beku
Mueller Hinton 10 plate 1 plate kosong diinkubasi 24jam pada suhu 37°c Tidak dijumpai pertumbuhan mikroba API 20E 25 Test Escherichia coli ATCC 25922 Escherichia coli
2. 27/05/2014 Cled Agar 10 plate 1 plate kosong diinkubasi 24jam pada suhu 37°c Tidak dijumpai pertumbuhan mikroba 1 plate ditanam kuman Escherichia coli ATCC 25922 Tumbuh koloni berwarna kekuningan Blood Agar 10 plate 1 plate kosong diinkubasi 24jam pada suhu 37°c Tidak dijumpai pertumbuhan mikroba Mueller Hinton 10 plate 1 plate kosong diinkubasi 24jam pada suhu 37°c Tidak dijumpai pertumbuhan mikroba 3. 20/06/2014 Cled Agar 10 plate 1 plate kosong diinkubasi 24jam pada suhu 37°c Tidak dijumpai pertumbuhan mikroba 1 plate ditanam kuman Escherichia coli ATCC 25922 Tumbuh koloni berwarna kekuningan Blood Agar 10 plate 1 plate kosong diinkubasi 24jam pada suhu 37°c Tidak dijumpai pertumbuhan mikroba MSA 20 plate 1 plate kosong diinkubasi 24jam pada suhu 37°c Tidak dijumpai pertumbuhan mikroba 1 plate ditanam kuman Staphylococcus aureus ATCC 25923 Media berubahmenjadi warna kuning Katalase Staphylococcus aureus ATCC 25923 Terbentuk gas
Koagulase Staphylococcus aureus ATCC 25923 Media menjadi beku
No. Tanggal Media Jumlah Kontrol Hasil
4. 01/07/2014 Cled Agar 10 plate 1 plate kosong diinkubasi 24jam pada suhu 37°c Tidak dijumpai pertumbuhan mikroba 1 plate ditanam kuman Escherichia coli ATCC 25922 Tumbuh koloni berwarna kekuningan Blood Agar 10 plate 1 plate kosong diinkubasi 24jam pada suhu 37°c Tidak dijumpai pertumbuhan mikroba Mueller Hinton 10 plate 1 plate kosong diinkubasi 24jam pada suhu 37°c Tidak dijumpai pertumbuhan mikroba API 20E 25 Test Escherichia coli ATCC 25922 Escherichia coli
5. 08/07/2014 Cled Agar 10 plate 1 plate kosong diinkubasi 24jam pada suhu 37°c Tidak dijumpai pertumbuhan mikroba 1 plate ditanam kuman Escherichia coli ATCC 25922 Tumbuh koloni berwarna kekuningan Blood Agar 10 plate 1 plate kosong diinkubasi 24jam pada suhu 37°c Tidak dijumpai pertumbuhan mikroba MSA 20 plate 1 plate kosong diinkubasi 24jam pada suhu 37°c Tidak dijumpai pertumbuhan mikroba 1 plate ditanam kuman Staphylococcus aureus ATCC 25923 Media berubahmenjadi warna kuning Katalase Staphylococcus aureus ATCC 25923 Terbentuk gas
Koagulase Staphylococcus aureus ATCC 25923 Media menjadi beku
Mueller Hinton 10 plate 1 plate kosong diinkubasi 24jam pada suhu 37°c Tidak dijumpai pertumbuhan mikroba 6. 22/07/2014 Cled Agar 10 plate 1 plate kosong diinkubasi 24jam pada suhu 37°c Tidak dijumpai pertumbuhan mikroba 1 plate ditanam kuman Escherichia coli ATCC 25922 Tumbuh koloni berwarna kekuningan Blood Agar 10 plate 1 plate kosong diinkubasi 24jam pada suhu 37°c Tidak dijumpai pertumbuhan mikroba Mueller Hinton 10 plate 1 plate kosong diinkubasi 24jam pada suhu 37°c Tidak dijumpai pertumbuhan mikroba 7. 19/08/2014 Cled Agar 10 plate 1 plate kosong diinkubasi 24jam pada suhu 37°c Tidak dijumpai pertumbuhan mikroba 1 plate ditanam kuman Escherichia coli ATCC 25922 Tumbuh koloni berwarna kekuningan Blood Agar 10 plate 1 plate kosong diinkubasi 24jam pada suhu 37°c Tidak dijumpai pertumbuhan mikroba MSA 20 plate 1 plate kosong diinkubasi 24jam pada suhu 37°c Tidak dijumpai pertumbuhan mikroba Katalase Staphylococcus aureus ATCC 25923 Terbentuk gas
Koagulase Staphylococcus aureus ATCC 25923 Media menjadi beku
LAMPIRAN 9
Pemantapan kualitas disc antibiotik
No. Tanggal Antibiotik E coli ATCC 25922 S aureus ATCC 25923
1 22/04/2013 AMC Sensitive Sensitive
AM Sensitive Sensitive
2 08/07/2013 AMC Sensitive Sensitive
LAMPIRAN 10
Pemantapan kualitas identifikasiESBL
No Tanggal Kontrol Hasil
1 28/04/2013 K pneumoniae ATCC 700603 DDST (+)
2 09/05/2013 K pneumoniae ATCC 700603 DDST (+)
3 16/05/2013 K pneumoniae ATCC 700603 DDST (+)
4 28/05/2013 K pneumoniae ATCC 700603 DDST (+)
5 12/06/2013 K pneumoniae ATCC 700603 DDST (+)
6 19/06/2013 K pneumoniae ATCC 700603 DDST (+)
7 25/06/2013 K pneumoniae ATCC 700603 DDST (+)
8 03/07/2013 K pneumoniae ATCC 700603 DDST (+)
9 11/07/2013 K pneumoniae ATCC 700603 DDST (+)
10 18/07/2013 K pneumoniae ATCC 700603 DDST (+)
11 25/07/2013 K pneumoniae ATCC 700603 DDST (+)
12 30/07/2013 K pneumoniae ATCC 700603 DDST (+)
13 14/08/2013 K pneumoniae ATCC 700603 DDST (+)
LAMPIRAN 11
Data hasil penelitian
NO. NAMA UMUR (Th) L / P MIKROORGANISME ESBL Gram AMC AM TZP CXM CTX CAZ CRO CPD IMP MEM AN GM ATM TE CIP SXT F
1 ARR 37 P Escherichia coli (+) (-) R R R R R R R R S S R R R R R R R
2 ES 29 P Escherichia coli (+) (-) S R R S R R R R R R S S R R R R S
3 HI 71 P Escherichia coli (+) (-) R R S S R R R R S S S R R R R R R
4 JG 36 L Escherichia coli (+) (-) R R S S S S S R S S R R R R S R S
5 ML 76 P Escherichia coli (+) (-) S R S R S S S R S S S R S R R R S
6 MS 77 L Escherichia coli (+) (-) S R S R R S R R S S S S R R R R S
7 SU 43 P Escherichia coli (+) (-) R R R R R R R R S S R R R R R R R
8 TS 76 L Escherichia coli (+) (-) R R R S R S R S S S R R S R S R S
9 YU 57 L Escherichia coli (+) (-) R R S S R S R S S S S S S R R R S
10 HS 70 P Escherichia coli (-) (-) R R S S S S S S S S S R S R S R S
11 HM 50 P Escherichia coli (-) (-) S R S S S S S R S S S S S R R R S
12 SG 68 L Escherichia coli (-) (-) S R S S S S R S S S S R S R R R S
13 SU 52 L Escherichia coli (-) (-) S S S S S S S R S S S S S S S S S
14 SU 62 L Escherichia coli (-) (-) R R S R S S S R S S S R S R R R R
15 DY 55 P Klebsiella pneumoniae (+) (-) S R S S S R S S S S S R S S S S R
16 NU 57 P Klebsiella pneumoniae (+) (-) R R S R R R R R S S R S R R S R R
17 NB 58 P Klebsiella pneumoniae (+) (-) R R R R R R R R S S S R R R R R R
18 PM 68 P Klebsiella pneumoniae (+) (-) S R R S S S R R R S S S R R R R R
19 NU 55 P Klebsiella pneumoniae (+) (-) R S S S R R R R S S R S R S S S S
20 MS 68 L Klebsiella pneumoniae (-) (-) S R R R R R R R S S S S R R R R S
21 RS 55 L Klebsiella pneumoniae (-) (-) R R R R R R R R S S S R R R R R R
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
I. IDENTITAS
Nama : dr. Lindayanti
Tempat/Tgl. Lahir : Jakarta, 15 Oktober 1974
Suku/Bangsa : Jawa / Indonesia
Agama : Islam
Alamat : Jl. Gurilla No. 65AA/137 Sentosa Baru, Medan
20233
II. KELUARGA
Nama Suami : Rahmat Manurung, SIP
Nama Ayah : H. Kasyadi
Nama Ibu : Almh Hj. Chalilatul Afdiah Aman, BA
III. PENDIDIKAN
1. SDN Pasanggrahan 03 Jakarta Selatan : Tahun 1981
2. SMPN 177 Jakarta Selatan : Tahun 1987
3. SMAN 86 Jakarta Selatan : Tahun 1990
4. FK - Universitas Islam Sumatera Utara : Tahun 1993
5. Mengikuti Pendidikan Dokter Spesialis Patologi Klinik Fakultas
Kedokteran Universitas Sumatera Utara / RSUP. H. Adam Malik
Medan, mulai : 1 Juli 2009 s/d Sekarang.
IV. RIWAYAT PEKERJAAN
- Dokter PTT Puskesmas Tanjung Sengkuang Pemko Batam
2004-2006
- Dokter PNS Puskesmas Tanjung Sengkuang Pemko Batam
V. ORGANISASI
1. Anggota IDI (Ikatan Dokter Indonesia) Cabang Batam – Kepri
2. Anggota IDI (Ikatan Dokter Indonesia) Cabang Medan – Sumut
3. Anggota Muda PDSPATKLIN (Perkumpulan Dokter Spesialis
Patologi Klinik) Cabang Medan
VI. PARTISIPASI DALAM KEGIATAN ILMIAH
1. Presentasi poster pada Pertemuan Ilmiah Tahunan X PDS PatKlin
Indonesia, di Pontianak, 22 September 2011, Judul : Gambaran
Serologi IgG Helicobacter pylori.
2. Presentasi poster pada The 7th National Convention of the
Indonesian Society of Haematology and Blood Transfusion
(PHTDI), di Medan, 08-09 Oktober 2011, Judul : Hemostasis During
Extra-Corporeal Circulation.
3. Presentasi poster pada Kongres Nasional XII dan Pertemuan Ilmiah
Tahunan Perhimpunan Nefrologi Indonesia, di Palembang 17
Oktober 2014, Judul : Pola Resistensi Antimikroba pada Infeksi
Saluran Kemih yang disebabkan oleh Bakteri Penghasil ESBL dan
Non-ESBL.
VII. PELATIHAN/WORKSHOP
1. Workshop Nasional III Pendidikan Bioetika dan Medikolegal,
Medan, 16-17 Desember 2009
2. Workshop Biomolekuler : Pemeriksaan Biomolekuler dengan
Teknik Lightcycler Realtime PCR, Medan, 09 Agustus 2010
3. Workshop dan Simposium Pertemuan Ilmiah Tahunan X PDS
PatKlin, Pontianak, 22 – 24 September 2011
4. The 7th PHTDI - Workshop: Hemophilia and Supportive Treatment in Cancer, Medan, 7 Oktober 2011
6. Workshop dan Simposium Pendidikan Kedokteran Berkelanjutan
Patologi Klinik Regional Sumbagut I 2012, Medan, 14-16 Mei 2012
7. Simposium Konker VII dan Pertemuan Ilmiah Tahunan XI PDS
PatKlin Indonesia, Surabaya, 12-13 Oktober 2012
8. Workshop dan Simposium Pendidikan Kedokteran Berkelanjutan
Patologi Klinik Regional Sumbagut II 2013, Padang, 3-5 Mei 2013
9. Workshop dan Simposium Pendidikan Kedokteran Berkelanjutan
Patologi Klinik Regional Sumbagut III 2014, Pekanbaru, 23-25 Mei
2014
VIII. JOURNAL ILMIAH YANG DIPRESENTASIKAN SELAMA
MENJALANI PENDIDIKAN
1. Proteinuria and Risk for Stroke and Coronary Heart Disease
During 27 Years of Follow-up
2. Relative Incidence of Agranulocytosis and Aplastic Anemia
3. Brucellosis in High Risk Group Individuals
4. Reconstruction of Integrin Activation
5. New Methods for Detection of Campylobacters in Stool Samples
in Comparison to Culture
6. Hepatocelullar Carcinoma (HCC) ang Diagnostic Significance of
Alpha Fetpprotein (AFP)
7. The association between estimated average glucoselevels and
fasting plasma glucose levels
IX. TULISAN ILMIAH YANG DIBUAT SELAMA MENJALANI
PENDIDIKAN
1. Peran Widal dalam Diagnosa Demam Typhoid Mucosal
Immune System
2. Bakteri Patogen Penghasil Urease Hipersplenisme
5. Hepatocelullar Carsinoma (HCC)
6. Efusi Pleura
7. Pemeriksaan Laboratorium Gangguan Metabolisme Lipid
