LAMPIRAN 1
DATA SKOR INDEKS PLAK PENGGUNA PESAWAT
ORTODONTI CEKAT PADA MURID SMA SWASTA HARAPAN
1 MEDAN DAN SMA NEGERI 1 MEDAN
SMA HARAPAN 1 MEDAN SMA NEGERI 1 MEDAN
LAMPIRAN 2
DATA PENDIDIKAN, PENDAPATAN, DAN PEKERJAAN ORANG TUA MURID PENGGUNA PESAWAT ORTODONTI CEKAT PADA SMA
SWASTA HARAPAN 1 DAN SMA NEGERI 1
1.
SMA Swasta Harapan 1 Medan
TOTAL 0 8 22 21 9 0 0 0 0 23 7
2.
SMA Negeri 1 Medan
*Keterangan:
Pekerjaan orang tua
a. Tidak bekerja
b. Buruh, pembersih jalan, pembantu rumah tangga, dan pekerjaan yang setara. c. Supir, tukang jahit, pengrajin, pelayan toko, pelayan restoran, dan pekerjaan lain
yang setara.
d. Guru, perawat, bidan, apoteker, pemilik toko, PNS, pemilik salon, pegawai swasta, polisi, tentara, dan pekerjaan yang setara.
DATA KONTROL RUTIN KE DOKTER GIGI DAN JENIS SIKAT GIGI PENGGUNA PESAWAT ORTODONTI CEKAT PADA MURID
SMA SWASTA HARAPAN 1 DAN SMA NEGERI 1
1.
SMA Swasta Harapan 1 Medan
2.
SMA Negeri 1 Medan
No Nama Kontrol Terakhir ke Dokter Gigi Jenis Sikat Gigi
LEMBAR PENJELASAN KEPADA SUBJEK PENELITIAN
Selamat pagi adik-adik, saya Ulfa Fitria Anggraeni mahasiswa yang sedang menjalani pendidikan dokter gigi di Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Sumatera Utara. Saat ini, saya sedang mengadakan penelitian yang berjudul “Perbandingan Indeks Plak Pengguna Pesawat Ortodonti Cekat Murid SMA Swasta Harapan 1 dan SMA Negeri 1 Medan”.
Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui perbandingan indeks plak pengguna pesawat ortodonti cekat antara murid SMA Swasta Harapan 1 dan SMA Negeri 1 Medan. Manfaat penelitian ini adalah diharapkan dapat menjadi masukan dan memberi informasi kepada masyarakat luas mengenai penggunaan pesawat ortodonti cekat berpengaruh terhadap peningkatan indeks plak.
Penelitian ini saya lakukan dengan melakukan pemeriksaan pada sampel yang telah dipilih dan menandatangani informed consent. Pada sampel dilakukan pengukuran indeks plak yang dilakukan pada enam gigi bagian fasial dan lingual, yaitu gigi insisivus sentralis kanan atas, kaninus kiri atas, premolar dua kiri atas, insisivus sentralis kiri bawah, kaninus kanan bawah, premolar dua kanan bawah. Sebelum dilakukan pemeriksaan sampel diminta untuk berkumur-kumur terlebih dahulu untuk menyingkirkan sisa makanan, kemudian permukaan gigi diolesi larutan pewarna (disclosing solution).
Pada penelitian ini, identitas adik-adik akan disamarkan. Hanya peneliti, dokter pembimbing peneliti dan anggota komisi etik yang dapat melihat data tersebut. Bila data ini dipublikasikan, kerahasiaan akan tetap dijaga. Jika selama menjalani penelitian ini terdapat keluhan, silahkan segera diinformasikan kepada peneliti atau bisa hubungi saya di 081225775506.
LAMPIRAN 5
LEMBAR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN
(INFORMED CONSENT)
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : ... Alamat : ... No telepon/ HP : ...
Setelah mendapat penjelasan mengenai penelitian dan paham akan apa yang akan dilakukan, diperiksa, dan didapatkan pada penelitian yang berjudul:
“Perbandingan Indeks Plak Pengguna Pesawat Ortodonti Cekat Murid SMA Swasta Harapan 1 dan SMA Negeri 1 Medan”
Secara sadar dan tanpa paksaan, maka dengan surat ini menyatakan setuju menjadi subjek penelitian ini.
Medan,...2015 Yang menyetujui,
Subjek penelitian
No. Urut : Tanggal Pemeriksaan: Data Subjek Penelitian
PERBANDINGAN INDEKS PLAK PENGGUNA PESAWAT
ORTODONTI CEKAT PADA MURID SMA SWASTA
HARAPAN 1 DAN SMA NEGERI 1 MEDAN
KUESIONER
I. Data Responden
Kelompok : a. Murid SMA Swasta Harapan 1 Medan b. Murid SMA Negeri 1 Medan
Nama :
Umur : tahun
Jenis Kelamin : a. Laki-laki b. Perempuan
Kelas :
Angkatan :
Telp. / HP :
Lingkarilah salah satu jawaban dari pilihan yang ada! II. Karakteristik Responden
1. Pendidikanterakhir orang tua a. Tidak sekolah/ SD
b. SMP/ SMA/ D1/ D2/ D3 c. S1/S2/S3
2. Pendapatan orang tua per bulan a. > Rp. 5.000.000,00
b. Rp. 2.000.000,00- Rp. 5.000.000,00 c. < Rp. 2.000.000,00
3. Pekerjaan orang tua f. Tidak bekerja
g. Buruh, pembersih jalan, pembantu rumah tangga, dan pekerjaan yang setara. h. Supir, tukang jahit, pengrajin, pelayan toko, pelayan restoran, dan pekerjaan lain
yang setara.
i. Guru, perawat, bidan, apoteker, pemilik toko, PNS, pemilik salon, pegawai swasta, polisi, tentara, dan pekerjaan yang setara.
1. Sejak kapan anda menggunakan pesawat ortodonti cekat/behel? a. <1 bulan b. 1 bulan c. >1bulan
2. Dimanakah anda memasang pesawat ortodonti cekat/behel? a. Spesialis ortodonti b. Dokter gigi umum
c. Tukang gigi c. Sendiri/ membeli Online
3. Apakah alasan anda memasang pesawat ortodonti cekat/behel? a. Kondisi gigi membutuhkan pemasangan pesawat ortodonti cekat b. Mengikuti tren
4. Apakah anda rutin kontrol pesawat ortodonti cekat?
a. Ya b. Tidak
5. Kapan terakhir kali anda kontrol pesawat ortodonti cekat? a. bulan ini b. 1 bulan lalu
c. 3 - 6 bulan lalu d. lebih dari 6 bulan lalu
5. Kapankah waktu kontrol pesawat ortodonti cekat anda? a. Sesuai jadwal kontrol
b. Saat pesawat ortodonti cekat/behel terasa tidak nyaman c. Tidak pernah kontrol ke dokter gigi
IV. Status Kesehatan Rongga Mulut
1. Apakah Anda menyikat gigi secara teratur setiap hari?
a. Ya b. Tidak
a. 1x/hari b. 2x/hari c. ≥ 2x/hari 3. Kapan saja Anda menyikat gigi?
a. Pagi sebelum sarapan dan sore hari
b. Pagi sesudah sarapan dan malam hari sebelum tidur
c. Pagi sesudah sarapan, siang setelah makan siang dan malam sebelum tidur 4. Apa jenis sikat gigi yang anda gunakan?
a. sikat gigi khusus ortodonti b. sikat gigi biasa
8. Apakah anda juga menggunakan obat kumur?
a. Ya b. Tidak
9. Apakah anda memiliki kebiasaan makan di luar jam makan/ ngemil?
No. Urut : Tanggal Pemeriksaan: Data Subjek Penelitian
PERBANDINGAN INDEKS PLAK PENGGUNA PESAWAT
ORTODONTI CEKAT PADA MURID SMA SWASTA
HARAPAN 1 DAN SMA NEGERI 1 MEDAN
LEMBAR PEMERIKSAAN
I. Data Responden
A B C
D I E
F G H
Permukaan Lingual
A B C
D I E
F G H
Permukaan Lingual
A B C
D I E
F G H
Permukaan Lingual
A B C
D I E
F G H
e. Gigi 43
C B A
E x D
H G F
Permukaan Fasial
f. Gigi 45
C B A
E x D
H G F
Permukaan Fasial
A B C
III. Status Kesehatan Rongga Mulut
IP = Jumlah total skor indeks plak seluruh permukaan gigi yang diperiksa Jumlah seluruh permukaan gigi yang diperiksa
IP total = 11 + 23 + 25 + 31 + 43 + 45
Kategori status kebersihan mulut berdasarkan indeks plak: a. Sangat Baik
KETERANGAN LEMBAR PEMERIKSAAN
1. Gambar Permukaan Fasial dan Lingual Gigi
Keterangan:
A: 1/3 gingiva pada bagian mesial G: 1/3 tengah insisal atau oklusal
B: 1/3 tengah gingival H: 1/3 insisal atau oklusal
pada bagian distal C: 1/3 gingiva pada bagian distal I : Bagian tengah
D:1/3 tengah pada bagian mesial
E: 1/3 tengah pada bagian distal
F: 1/3 insisal atau oklusal pada bagian mesial
2. Kategori Status Kebersihan Mulut berdasarkan Indeks Plak
Indikator Skor
Sangat Baik Skor 0
Baik Skor 0,1-1,7
Sedang Skor 1,8-3,4
DATA PERSONALIA PENELITI
Riwayat Peneliti
Nama : Ulfa Fitria Anggraeni Tempat dan Tanggal Lahir : Magelang, 19 Maret 1993 Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Anak ke : 2 (dua) dari 2 (dua) bersaudara
Alamat : Komp. Citra Seroja Blok A19, Medan No. Telepon : 081225775506
Alamat e-mail : ulfa.fitria21@yahoo.co.id
Riwayat Pendidikan
1999-2005 : SD Rejowinangun Selatan 2 Magelang 2005-2008 : SMP Negeri 1 Magelang
2008-2011 : SMA Negeri 1 Magelang
2011-sekarang : Program Sarjana-1 Pendidikan Dokter Gigi Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Sumatera
