LAMPIRAN 1
KUESIONER PENELITIAN
Isikan jawaban yang menurut anda benar. Petunjuk Pengisian
Berikan jawaban anda atas setiap pernyataan/pertanyaan yang ada dengan memberi tanda checklist (√) pada kolom pilihan jawaban yang telah disediakan.
Partisipasi anda sangat diperlukan untuk mendukung kelancaran penelitian ini.
I. Identitas Responden
1.1. No. Responden : …… 1.2. Umur Responden : …Tahun
1.3. Jenis Kelamin : ( ) Laki-laki ( ) Perempuan
1.4. Pendidikan terakhir : ( ) Sarjana Keperawatan ( ) DIII Keperawatan ( ) SPK
1.5. Status Perkawinan : ( ) Kawin ( ) Belum Kawin 1.6.Masa Kerja : … Tahun
I. Motivasi Perawat (Teori Motivasi Dua Faktor Herzerg) Kuesioner ini diisi oleh Responden
Petunjuk: Berilah tanda checklist (√) pada kolom pilihan jawaban yang telah disediakan. Pilihan jawaban adalah sebagai berikut:
1: TP (Tidak Pernah) 2: KK (Kadang-kadang) 3: S (Selalu) 1. Faktor Intrinsik A. Keberhasilan/ Prestasi No Pernyataan TP KK S
1 Kepala ruangan memberi kesempatan kepada saya untuk mencapai prestasi kerja.
2 Kepala ruangan memberi semangat kerja kepada saya. 3 Kepala ruangan menyatakan keberhasilan kerja saya.
B. Pengakuan/ Penghargaan
No Pernyataan TP KK S
1 Kepala ruangan memuji keberhasilan yang saya lakukan dalam menyelesaikan pekerjaan. 2 Kepala ruangan memberikan penghargaan atas
keberhasilan saya dalam menyelesaikan pekerjaan. 3 Kepala ruangan mendukung saya dalam pelaksanaan
asuhan keperawatan.
C. Pekerjaan itu sendiri
No Pernyataan TP KK S
1 Saya senang ditempatkan di ruangan ini karena sesuai dengan kompetensi saya.
2 Kepala ruangan menciptakan suasana kerja yang dapat menghindari kebosanan.
3 Setiap ada harapan yang akan dicapai di ruangan ini, kepala ruangan dapat membuktikannya kepada saya.
D. Tanggung Jawab
No Pernyataan TP KK S
1 Pengawasan yang dilakukan kepala ruangan menurut saya tidak terlalu ketat.
2 Kepala ruangan memberi kesempatan kepada saya untuk dapat menyelesaikan pekerjaan.
3 Kepala ruangan melibatkan saya apabila ada pelaksanaan pekerjaan di ruangan ini.
E. Pengembangan Potensi Individu
No Pernyataan TP KK S
pengembangan karir saya.
2 Kepala ruangan memberikan pekerjaan yang menantang dalam menyelesaikan pekerjaan. 3 Kepala ruangan memberi kesempatan pada saya
untuk pengembangan diri seperti: mengikuti pendidikan dan pelatihan.
2. Faktor Ekstrinsik
A. Kebijaksanaan dan Administrasi
No Pernyataan TP KK S
1 Kepala ruangan menetapkan kebijaksanaan dalam membuat keputusan di ruangan.
2 Seluruh kegiatan administrasi di ruangan wajib diketahui oleh kepala ruangan.
3 Kebijaksanaan wajib dimiliki kepala ruangan dalam mengorganisir perawat di ruangan dan pasien.
B. Hubungan Antar Pribadi
No Pernyataan TP KK S
1 Kepala ruangan menciptakan hubungan kerja yang menyenangkan.
2 Kepala ruangan mendiskusikan dalam menyelesaikan pekerjaan.
3 Sesama perawat saling menghargai dalam bekerja. C. Kondisi Kerja
No Pernyataan TP KK S
1 Kondisi lingkungan tempat kerja perawat baik dan nyaman.
2 Peraturan, fasilitas dan tenaga perawat yang ada di rumah sakit ini mendukung dalam pelayanan pada pasien.
3 Harus adanya prosedur kerja yang jelas dalam melaksanakan setiap pekerjaan oleh perawat.
II. Supervisi Kepala Ruangan Kuesioner ini diisi oleh Responden
Petunjuk: Berilah tanda ( √ ) pada kolom jawaban yang tersedia alternatif jawaban:
1 : TP (Tidak Pernah)
2 : KK (Kadang-kadang) 3 : S (Selalu)
A. Fungsi Pengarahan
No Pernyataan TP KK S
1 Kepala ruangan membimbing saya pada saat melakukan pemeriksaan fisik pada pasien.
2 Kepala ruangan membimbing saya melakukan wawancara pada pasien.
3 Kepala ruangan mengarahkan saya untuk melengkapi data dari hasil pemeriksaan laboratorium.
4 Kepala ruangan membimbing saya untuk memberikan penjelasan kepada keluarga tentang prosedur yang akan dilakukan.
5 Kepala ruangan membimbing saya dalam mengkaji status psikososial-spritual pasien.
6 Kepala ruangan mengarahkan saya untuk melakukan pengkajian secara lengkap dalam waktu 24 jam setelah pasien masuk.
7 Kepala ruangan membimbing saya dalam mengobservasi kondisi pasien.
8 Kepala ruangan membimbing saya saat
mendokumentasikan hasil pengkajian keperawatan pasien.
9 Kepala ruangan membimbing saya dalam memahami diagnosa keperawatan yang dibuat berdasarkan pada
data pasien yang telah dikaji.
10 Kepala ruangan membimbing saya dalam menentukan diagnosa keperawatan aktual atau resiko.
11 Kepala ruangan mengarahkan saya untuk membuat diagnosa keperawatan sesuai dengan prioritas masalah pasien.
12 Kepala ruangan membimbing saya dalam
mendokumentasikan diagnosa keperawatan pasien. 13 Kepala ruangan membimbing saya dalam menetapkan
prioritas masalah keperawatan dengan melibatkan pasien
14 Kepala ruangan membimbing saya dalam merencanakan tindakan keperawatan.
15 Kepala ruangan membimbing saya dalam merencanakan tindakan keperawatan berdasarkan kegawatan masalah pasien.
16 Kepala ruangan membimbing saya untuk melibatkan pasien dan keluarga dalam menetapkan tujuan rencana keperawatan.
17 Kepala ruangan membimbing saya menetapkankan tujuan jangka pendek dan jangka panjang.
18 Kepala ruangan membimbing rencana asuhan
keperawatan yang saya buat berdasarkan pada tindakan
independen.
19 Kepala ruangan membimbing saya dalam membuat rencana asuhan keperawatan yang berdasarkan pada tindakan dependen.
20 Kepala ruangan membimbing saya dalam membuat rencana asuhan keperawatan yang berdasarkan pada kolaborasi.
21 Kepala ruangan membimbing saya dalam membuat rencana asuhan keperawatan berdasarkan pada
pendidikan kesehatan.
22 Kepala ruangan membimbing saya mendokumentasikan rencana keperawatan yang saya tentukan.
23 Kepala ruangan membimbing saya melakukan tindakan keperawatan berdasarkan pada standar prosedur. 24 Kepala ruangan membimbing saya untuk mampu
mengambil keputusan dalam asuhan keperawatan. 25 Kepala ruangan mengarahkan saya untuk membangun
hubungan kepercayaan dengan rekan kerja dalam melaksanakan asuhan keperawatan.
26 Kepala ruangan membimbing saya untuk berkolaborasi dalam melakukan tindakan keperawatan.
27 Kepala ruangan membimbing saya sebelum melakukan pendidikan kesehatan kepada pasien.
28 Kepala ruangan membimbing saya sebelum menyampaikan masalah pasien secara jelas dalam memberikan asuhan keperawatan.
29 Kepala ruangan membimbing saya untuk
menyampaikan kebutuhan pasien secara jelas dalam memberikan asuhan keperawatan.
30 Kepala ruangan membimbing saya untuk
mendokumentasikan implementasi keperawatan. 31 Kepala ruangan membimbing saya mengevaluasi
respons pasien terhadap asuhan keperawatan yang telah dilakukan.
32 Kepala ruangan membimbing saya dalam membuat evaluasi yang berdasarkan pada tujuan yang
diharapkan/kriteria hasil.
33 Kepala ruangan membimbing saya dalam membuat evaluasi yang ditentukan berdasarkan data subjektif dan objektif.
34 Kepala ruangan membimbing saya dalam menganalisa kondisi pasien.
35 Kepala ruangan membimbing saya dalam perencanaan ulang tindakan keperawatan pasien.
36 Kepala ruangan membimbing saya dalam
mendokumentasikan evaluasi keperawatan pasien.
B. Fungsi Pengawasan
37 Kepala ruangan mengevaluasi pengkajian pasien yang telah saya lakukan.
38 Kepala ruangan mengevaluasi terhadap diagnosa keperawatan yang telah ditentukan.
39 Kepala ruangan mengevaluasi perencanaan keperawatan yang telah dan yang akan ditetapkan.
40 Kepala ruangan mengevaluasi pelaksanaan implementasi keperawatan.
41 Kepala ruangan mengevaluasi terhadap hasil evaluasi keperawatan yang telah ditentukan.
42 Kepala ruangan mengevaluasi seluruh kegiatan asuhan dengan cara mendengarkan laporan dari perawat.
III. Kinerja Perawat
Kuesioner ini diisi oleh Responden
Petunjuk: Berilah tanda checklist (√) pada kolom pilihan yang telah disediakan 1: TP (Tidak Pernah)
2: KK (Kadang-Kadang) 3: S (Selalu)
A. Standar I: Pengkajian Perawat
No Pernyataan TP KK S
1 Saya melakukan pemeriksaan fisik pada pasien. 2 Saya melakukan wawancara pada pasien.
3 Saya menggunakan hasil pemeriksaan laboratorium untuk data dasar pengkajian pasien.
4 Saya memberikan penjelasan kepada keluarga agar mengikuti prosedur.
5 Saya mengkaji status psikososial-spritual pasien.
6 Saya melakukan pengkajian secara lengkap dalam waktu 24 jam setelah pasien masuk.
7 Saya mengkaji dengan cara mengobservasi kondisi pasien.
8 Saya mendokumentasikan hasil pengkajian keperawatan pasien.
B. Standar II: Diagnosa Keperawatan
No Pernyataan TP KK S
1 Diagnosa keperawatan yang dibuat berdasarkan pada data pasien yang telah dikaji.
2 Diagnosa keperawatan yang saya tentukan berfokus pada respon aktual atau resiko.
3 Diagnosa keperawatan sesuai dengan prioritas masalah pasien pada saat itu.
4 Diagnosa keperawatan yang dibuat berdasarkan pada masalah kebutuhan pasien saat itu
5 Saya mendokumentasikan diagnosa keperawatan pasien C. Standar III: Perencanaan Keperawatan
No Pernyataan TP KK S
1 Saya menetapkan prioritas masalah keperawatan dengan melibatkan pasien
2 Saya merencanakan tindakan keperawatan berdasarkan evaluasi diagnosa keperawatan pasien.
3 Saya merencanakan tindakan keperawatan berdasarkan kegawatan masalah pasien.
4 Saya melibatkan pasien dan keluarganya saat menetapkan tujuan rencana keperawatan.
5 Saya menetapkankan tujuan jangka pendek dan jangka panjang.
6 Rencana asuhan keperawatan yang saya buat berdasarkan pada tindakan independen.
7 Rencana asuhan keperawatan yang saya buat berdasarkan pada tindakan dependen.
8 Rencana asuhan keperawatan yang saya buat berdasarkan pada kolaborasi.
9 Rencana asuhan keperawatan yang saya buat berdasarkan pada pendidikan kesehatan.
10 Saya mendokumentasikan rencana keperawatan yang saya tentukan.
D. Standar IV: Pelaksanaan (Implementasi) Keperawatan
No Pernyataan TP KK S
1 Saya melakukan tindakan keperawatan berdasarkan pada standar prosedur.
2 Saya menggunakan kemampuan kognitif dalam pengambilan keputusan klinis.
3 Saya membangun hubungan kepercayaan dengan rekan kerja dalam melaksanakan asuhan keperawatan.
4 Saya berkolaborasi dalam melakukan tindakan keperawatan.
5 Saya melakukan pendidikan kesehatan kepada pasien. 6 Saya menyampaikan masalah pasien secara jelas dalam
memberikan asuhan keperawatan.
7 Saya menyampaikan kebutuhan pasien secara jelas dalam memberikan asuhan keperawatan.
8 Saya mendokumentasikan implementasi keperawatan yang saya lakukan.
E. Standar V: Evaluasi Keperawatan
No Pernyataan TP KK S
1 Saya mengevaluasi respons pasien terhadap asuhan keperawatan yang telah dilakukan.
2 Evaluasi yang saya tentukan berdasarkan pada tujuan yang diharapkan/kriteria hasil.
3 Evaluasi yang saya tentukan berdasarkan data subjektif dan objektif.
4 Saya menginterpretasi dan menyimpulkan kondisi pasien berdasarkan pada analisa saya.
5 Saya merencanakan ulang tindakan keperawatan pasien.
6 Saya mendokumentasikan evaluasi keperawatan pasien.
LAMPIRAN 2
BIODATA EXPERT
Curriculum Vitae
N a m a : Achmad Fathi, S.Kep.,Ns.,MNS Tempat/Tgl Lahir : Stabat- Langkat/ 20 Januari 1981 Agama : IslamStatus Perkawinan : Menikah dengan 2 orang anak
Alamat : Jl. Raya Menteng, Gg. Mesjid No. 1, Medan Denai, Medan, Sumatera Utara, Indonesia
Alamat Email : achmad_fathi @yahoo.com No. Telp : 081370843064
Riwayat Pendidikan:
1. S2 Master of Nursing Program Prince of Songkla University, Thailand. 2. Profesi Ners Program Studi Ilmu Keperawatan (PSIK) FK USU
3. S1 Keperawatan Program Studi Ilmu Keperawatan (PSIK) FK USU Riwayat Pekerjaan:
1. 2005-sekarang, Staff Pengajar keperawatan Dasar dan Manajemen Keperawatan Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara
2. 2011- sekarang, Sekretaris Program Sudi Magister Ilmu Keperawatan Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara
Medan, 30 Januari 2014 Achmad Fathi, S.Kep.,Ns.,MNS
Curriculum Vitae
N a m a : Liberta Lumbantoruan, S.Kp., M.Kep. Tempat/Tgl Lahir : Bandung, 16 Agustus 1969
Agama : Katolik
Status Perkawinan : Menikah dengan 3 orang anak
Alamat : Jl. Pelita IV Gg. Tanggabatu 2 No. 11 Medan 20236 Alamat Email : liberta_lumbantoruan69@yahoo.co.id
No. Telp : 6633477/ HP. 081310015515 Riwayat Pendidikan:
4. Magister Keperawatan UI Tahun 2005 5. S1 Keperawatan UI Tahun 1996 6. SMA Negeri 3 Bandung Tahun 1988 7. SMP Negeri 5 Bandung Tahun 1985
8. SD Santa Maria & Santo Yusuf Bandung Tahun 1982 Riwayat Pekerjaan:
3. Ketua Komite Keperawatan RSUP H. Adam Malik Tahun 2012-sekarang 4. Kepala Seksi Keperawatan RSUP H. Adam Malik Tahun 2006-2012 5. Dosen tidak tetap di Fakultas Keperawatan USU dan beberapa STIKes
swasta di Medan
6. Bekerja di RS Carolus Jakarta tahun 1996-1997
7. Sebagai Narasumber dan Trainer pada seminar dan pelatihan keperawatan Medan, 30 Januari 2014
Liberta Lumbantoruan, S.Kp., M.Kep
BIODATA EXPERT
Mazly Astuti.,M.Kep
Magister Bidang Manajemen Keperawatan Dosen Manajemen Keperawatan
