LAMPIRAN 1.
NASKAH PENJELASAN KEPADA PESERTA PENELITIAN
Selamat pagi/siang.
Saya adalah dr. Vera. Saat ini saya sedang menjalani Program Pendidikan
Dokter Spesialis Kulit di Departemen Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin Fakultas
Kedokteran Universitas Sumatera Utara.
Untuk memenuhi salah satu persyaratan menyelesaikan Program Magister
Kedokteran klinik dengan konsentrasi pada Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin
Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara yang sedang saya jalani, saya
melakukan penelitian dengan judul “Perbandingan kadar sitokin
interleukin-17 dalam serum antara penderita dengan bukan penderita psoriasis vulgaris”.
Tujuan penelitian saya adalah untuk mengetahui perbedaan kadar sitokin
interleukin-17 dalam serum penderita dengan yang bukan penderita psoriasis
vulgaris. Adapun manfaat dari penelitian ini adalah untuk menjadi masukan bagi
terapi psoriasis vulgaris di masa depan.
Psoriasis vulgaris merupakan penyakit kulit yang penyebabnya sampai
saat ini belum dapat dipastikan. Gejala klinis utama pada psoriasis adalah bercak
meninggi kemerahan pada kulit yang ditutupi sisik berwarna putih berlapis-lapis.
Jika Bapak/Ibu/Saudara/i bersedia untuk ikut serta dalam penelitian ini,
mengetahui identitas pribadi dan keadaan penyakitnya secara lengkap,
pemeriksaan terhadap kelainan kulitnya, serta pemeriksaan darah yang diambil
dari pembuluh darah di lipatan siku untuk menilai kadar sitokin Interleukin-17
(zat yang diduga menyebabkan peradangan pada penyakit psoriasis vulgaris).
Darah yang akan diambil adalah sebanyak 3 ml. Pemeriksaan darah akan
dilakukan dalam keadaan yang bebas kuman menggunakan jarum suntik.
Pengambilan darah ini akan menimbulkan sedikit rasa sakit namun diharapkan
tidak akan menimbulkan akibat yang membahayakan jiwa. Darah yang telah
diambil selanjutnya akan diperiksa di laboratorium untuk mengukur kadar sitokin
Interleukin-17.
Semua data dan hasil penelitian ini bersifat rahasia. Keikutsertaan
Bapak/Ibu/Saudara/i dalam penelitian ini adalah bersifat sukarela.
Bapak/Ibu/Saudara/i tidak akan dikenakan biaya apapun dalam penelitian ini. Bila
tidak bersedia, Bapak/Ibu/Saudara/i berhak untuk menolak diikutsertakan dalam
penelitian ini. Jika Bapak/Ibu/Saudara/i bersedia ikut serta dalam penelitian ini,
mohon untuk menandatangani formulir persetujuan ikut serta dalam penelitian.
Jika Bapak/Ibu/Saudara/i masih memerlukan penjelasan lebih lanjut dapat
menghubungi saya di nomor telepon 085270762411 atau di alamat saya jl. Rakyat
Pasar 3 no.196, Medan.
LAMPIRAN 2.
PERSETUJUAN IKUT SERTA DALAM PENELITIAN
Setelah mendapat penjelasan, saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
...
Jenis kelamin*
Umur :
... : Laki-laki / Perempuan
Alamat :
...
dengan ini menyatakan secara sukarela SETUJU untuk ikut serta dalam
penelitian.
Demikianlah surat pernyataan persetujuan ini dibuat dengan sebenarnya dalam
keadaan sadar tanpa adanya paksaan dari siapapun.
Medan, 2012
Dokter pemeriksa Yang menyetujui
(dr. Vera Madonna Lumban Toruan) ( )
* coret yang tidak perlu
LAMPIRAN 3.
STATUS PENELITIAN
Tanggal pemeriksaan :
Nomor urut penelitian :
Nomor catatan medik :
Nama :
IDENTITAS
Alamat :
Telp. :
Tempat tanggal lahir (hari, bulan, tahun) :
Jenis kelamin : 1. Laki-laki 2. Perempuan
Bangsa/Suku : 1. Batak 2. Jawa 3. Melayu
4. Minangkabau 5. Tionghoa 6. Lainnya
Keluhan utama :
ANAMNESIS
Riwayat perjalanan penyakit :
Riwayat penyakit keluarga :
Riwayat penyakit terdahulu :
PEMERIKSAAN FISIK
Status generalisata
Keadaan umum :
• Kesadaran :
• Gizi :
• Tekanan darah :
• Frekuensi nadi :
• Suhu :
• Frekuensi pernafasan :
Keadaan Spesifik :
• Kepala :
• Leher :
• Toraks :
• Abdomen :
• Genitalia :
• Ekstremitas :
• Lokalisasi :
Status dermatologikus
• Efloresensi :
• Pemeriksaan lain :
- Tanda auspitsz :
Pemeriksaan kadar IL-17 dalam serum
PEMERIKSAAN LABORATORIUM
• Nilai :
DIAGNOSIS BANDING :
DIAGNOSIS KERJA :
PENATALAKSANAAN :
PROGNOSIS
• Quo ad vitam :
• Quo ad functionam :
Lampiran 4
Nilai IL-17
33 Na 32 L Melayu - 4,51 -
34 W 41 P Batak - 5,16 -
35 D 60 P Jawa - 6,44 -
36 NK 57 P Jawa - 5,16 -
37 I 51 L Batak - 6,44 -
38 Gt 53 L Btak - 5,80 -
39 Ru 21 L Tionghoa - 4,51 -
40 Bt 42 L Batak - 5,80 -
41 RL 45 P Jawa - 6,44 -
42 Ta 52 L Jawa - 5,16 -
43 H 41 P Batak - 5,16 -
44 RA 30 P Melayu - 5,80 -
45 JK 31 L Jawa - 5,80 -
46 FR 35 L Melayu - 5,80 -
47 EL 34 L Batak - 5,16 -
48 LIL 57 P Batak - 5,16 -
49 RK 55 L Batak - 5,80 -
Lampiran 5
Hasil uji analisis statistik NPar Tests (Kontrol)
One-Sample Kolmogorov-Smirnov Test
25 25 Normal Parametersa,b
Absolute As ymp. Sig. (2-tailed)
Umur (tahun)
Nilai IL17 (pg/ml)
Test distribution is Normal. a.
Calculated from data. b.
NPar Tests (Kasus)
One-Sample Kolmogorov-Smirnov Test
25 25 25 25 44.56 24.4120 9.8060 1.72 11.924 16.15983 2.20294 .843 .160 .187 .148 .324 .114 .187 .148 .324 -.160 -.099 -.108 -.196 .802 .936 .741 1.618 .540 .345 .643 .011 N
Mean Std. Deviation Normal Parametersa,b
Absolute As ymp. Sig. (2-tailed)
Umur (tahun) Skor PASI
Nilai IL17 (pg/ml)
Durasi penyakit
Test distribution is Normal. a.
Calculated from data. b.
One-Sample Kolmogorov-Smirnov Test
25 25 25 25 44.56 24.4120 9.8060 1.72 11.924 16.15983 2.20294 .843 .160 .187 .148 .324 .114 .187 .148 .324 -.160 -.099 -.108 -.196 .802 .936 .741 1.618 .540 .345 .643 .011 N
Mean Std. Deviation Normal Parametersa,b
Absolute As ymp. Sig. (2-tailed)
Umur (tahun) Skor PASI
Nilai IL17 (pg/ml)
Durasi penyakit
Test distribution is Normal. a.
Group Sta tisti cs
25 44.12 10.963 2.193
25 44.56 11.924 2.385
25 5.3652 .69421 .13884
25 9.8060 2.20294 .44059
Sampel
Nilai IL17 (pg/ml)
N Mean St d. Deviat ion
St d. E rror Mean
Uji T independent
Independent Samples Test
.201 .656 -.136 48 .893 -.440 3.240 -6.954 6.074
-.136 47.665 .893 -.440 3.240 -6.955 6.075
25.495 .000 -9.613 48 .000 -4.44080 .46195 -5.36961 -3.51199
-9.613 28.720 .000 -4.44080 .46195 -5.38599 -3.49561 Equal variances
as sumed Equal variances not ass umed Equal variances as sumed Equal variances not ass umed Umur (tahun)
Nilai IL17 (pg/ml)
F Sig.
Levene's Test for Equality of Variances
t df Sig. (2-tailed) Mean Difference
Std. Error
Difference Lower Upper 95% Confidence
Lampiran 7
CURRICULUM VITAE
I. IDENTITAS
1. Nama : dr. Vera Madonna Lumbantoruan
2. Tempat/tgl.lahir : Medan / 06 April 1975
3. Alamat : Jl. Rakyat Pasar 3 No. 196 Medan
4. Telp/HP : 085270762411
II. RIWAYAT PENDIDIKAN
1. 1981-1987 : SD Methodist 1 Medan
2. 1987-1990 : SMP Methodist 1 Medan
3. 1990-1993 : SMA Negri 1 Medan
4. 1993-2000 : Fakultas Kedokteran USU-Medan
5. 2003-2005 : Pasca Sarjana Fak. Kedokteran UGM-
Yogyakarta
6. 2009-sekarang : PPDS Ilmu Kes. Kulit dan Kelamin Fak.
Kedokteran USU
III. KEANGGOTAAN PROFESI
1. 2010-sekarang : Anggota IDI cabang Medan
