Kuesioner : Hubungan Pola Konsumsi Pangan Dengan Kadar Hemoglobin Pada Ibu Hamil Trimester Ketiga di Wilayah Kerja Puskesmas Desa Lalang Medan Tahun 2013
No. Urut
1 . Nama Responden : 2. Umur Responden : 3. Pendidikan terakhir :
4. Pekerjaan Suami : Penghasilan Perbulan :
5. Kehamilan Ke : 6. Umur Kehamilan :
7. Apakah ibu ada memeriksakan kehamilan setiap bulan? 1) Ya
2) Tidak
8. Kemana saja/kepada siapa saja ibu memeriksakan kehamilan ibu pada kehamilan sekarang ini?
1) Posyandu 2) Puskesmas 3) Bidan desa 4) Dokter
9. Apakah Ibu ada diberikan tablet besi? 1) Ya
2) Tidak
10. Berapa tablet besi yang Ibu terima? 1) Ya ≥90
11. Apakah ibu mengalami gejala 5L (lemah,letih,lesu,lelah,lalai) selama kehamilan ini?
1) Ya 2) Tidak
12. Apakah ibu mengalami kenaikan berat badan? 1) Ya
2) Tidak
13. Hasil pemeriksaan Hb………gr/dl 1) Normal : Hb ≥ 11 gr/dl
2) Anemia : Hb < 11 gr/dl
Formulir Food Frequency
Nama : No.urut :
h) Daun singkong i) Kangkung j) Bayam
k) Kacang Panjang l) Buncis
m) Sawi n) Tauge
o) Dll (...) 5. Buah-buahan f) Jeruk
g) Pisang h) Pepaya i) Semangka j) Salak k) Jambu l) Dll
6. Makanan Jajanan e) Gorengan f) Kerupuk g) Rujak h) Bakso i) Sate
j) Dll (...) 7. Minuman e) Juice f) Susu g) Teh/kopi h) Sirop
Food Recall Waktu Makan
Nama Masakan
Bahan Makanan
Jenis Banyaknya
URT gr
Pagi /Jam
Siang/ Jam
