Lampiran 1
Permohonan Menjadi Responden
Saya yang bernama Henrianto Karolus Siregar adalah Mahasiswa Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara. Saat ini saya sedang melakukan penelitian tentang “Pengetahuan Pasien Diabetes Melitus Tentang Komplikasi
Diabetes Melitus di Rumah Sakit Umum Daerah dr. Pirngadi Medan Tahun 2015”. Penelitian ini merupakan salah satu kegiatan dalam menyelesaikan tugas
akhir di Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara.
Untuk keperluan tersebut saya mohon kesediaan Bapak/Ibu untuk menjadi responden dalam penelitian ini dan mengisi lembar kusioner dengan jujur dan apa adanya tanpa dipengaruhi oleh orang lain. Jika bersedia, silahkan menandatangani lembar persetujuan ini sebagai bukti kesukarelaan Bapak/Ibu.
Partisipasi Bapak/Ibu dalam penelitian ini bersifat sukarela sehingga bapak/ibu bebas untuk mengundurkan diri setiap saat tanpa sanksi apapun. Identitas pribadi Bapak/Ibu akan dirahasiakan dan hanya digunakan untuk keperluan penelitian ini.
Terimakasih atas partisipasi Bapak/Ibu dalam penelitian ini.
Medan, Oktober 2015
Peneliti Responden
Lampiran 2
Lembar Persetujuan Menjadi Responden
Setelah membaca dan memahami isi penjelasan pada lembar pertama, saya bersedia untuk berpartisipasi sebagai responden dalam penelitian yang akan dilakukan oleh Mahasiswa Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara Medan dengan judul “Pengetahuan Pasien Diabetes Melitus Tentang Komplikasi
Diabetes Melitus di Rumah Sakit Umum Daerah dr. Pirngadi Medan Tahun 2015”. Saya memahami penelitian tidak akan berakibat negatif terhadap saya dan
Lampiran 3
Instrumen Penelitian
Petunjuk untuk pengisian
1. Bapak/Ibu/Saudara/I diharapkan bersedia menjawab setiap pertanyaan yang tersedia dengan memberi tanda (√) pada tempat yang telah disediakan. Semua
pertanyaan diisi dengan satu jawaban. 2. Semua pertanyaan harus diisi.
3. Bila ada yang kurang mengerti dapat ditanyakan pada peneliti. A.Data demografi
Nomor responden :
Umur :
50 B.Kusioner pengetahuan
Beri tanda (√) pada pilihan yang anda anggap benar.
B = Benar 1. Menurut Bapak/Ibu penyakit diabetes dapat
menyebabkan penurunan kesadaran (koma).
2. Menurut Bapak/Ibu penyakit diabetes dapat mengakibatkan penurunan kadar gula darah pada tingkat membahayakan.
3. Menurut Bapak/Ibu penyakit diabetes dapat mengakibatkan jatuh/cedera jika kadar gula darah sangat tinggi.
4. Menurut Bapak/Ibu penyakit diabetes dapat menyebabkan darah menjadi kental jika kadar gula darah tinggi.
5 Menurut Bapak/Ibu penyakit diabetes dapat mengakibatkan kekurangan cairan.
6. Menurut Bapak/Ibu penyakit diabetes dapat menyebabkan penyumbatan pembuluh darah jantung.
7. Menurut Bapak/Ibu penyakit diabetes dapat menyebabkan kegagalan pemompaan jantung (penyakit gagal jantung).
51
9. Menurut Bapak/Ibu penyakit diabetes dapat mengakibatkan kebutaan.
10. Menurut Bapak/Ibu penyakit diabetes dapat merusak ginjal dan mengakibatkan gagal ginjal. 11. Menurut Bapak/Ibu penyakit diabetes dapat
menyebabkan kesemutan pada kaki.
12. Menurut Bapak/Ibu penyakit diabetes dapat menyebabkan mati rasa pada kaki dan tangan. 13. Menurut Bapak/Ibu penyakit diabetes dapat
mengakibatkan nyeri pada kaki dan tangan.
14. Menurut Bapak/Ibu penyakit diabetes dapat mengakibatkan kelemahan pada kaki dan tangan. 15. Menurut Bapak/Ibu penyakit diabetes dapat
mengakibatkan infeksi pada kaki.
16. Menurut Bapak/Ibu penyakit diabetes dapat menyebabkan luka atau lecet pada tangan dan kaki. 17. Menurut Bapak/Ibu penyakit diabetes dapat
menyebabkan gatal-gatal pada kulit.
18. Menurut Bapak/Ibu penyakit diabetes dapat menyebabkan kondisi pada kulit menjadi kering dan mudah lecet.
19. Menurut Bapak/Ibu penyakit diabetes dapat menyebabkan stres.
Lampiran 17
4. Konsumsi dosen pembimbing dan penguji Rp. 250.000
5. Transportasi Rp. 200.000 6. Biaya transportasi selama penelitian Rp. 200.000
7. Biaya komisi etik penelitian Rp. 100.000
8. Biaya tak terduga Rp. 450.000
9. Konsumsi dosen pembimbing dan penguji Rp. 100.000 +
Lampiran 18
RIWAYAT HIDUP
