LAMPIRAN 1
1. Personil Penelitian
1.1.
Ketua Penelitian
Nama
:
dr. Mazdalifah Wahab
Jabatan
:
Peserta PPDS Ilmu Kesehatan Anak
FK-USU/RSHAM
1.2. Anggota Penelitian
1. Prof. dr. H. Munar Lubis Sp.A(K)
2. dr. Melda Deliana, M.Ked(Ped), Sp.A (K)
3. Prof. dr. H.Chairul Yoel, Sp.A(K)
LAMPIRAN 2
Jadwal Penelitian
WAKTU
KEGIATAN
Maret 2016
April 2016
Mei 2016
Persiapan
Pelaksanaan
LAMPIRAN 3
Penjelasan dan Persetujuan Kepada Calon Subjek Penelitian
Kepada Yth Bapak / Ibu ...
Sebelumnya kami ingin memperkenalkan diri, nama saya dr. Mazdalifah Wahab beserta tim bertugas di Divisi Emergensi dan Rawatan Intensif Anak Departemen Ilmu kesehatan Anak FK USU / RSUP Haji Adam Malik Medan.
Bersama ini, kami ingin menyampaikan kepada Bapak / Ibu bahwa Divisi Emergensi dan Rawatan Intensif Anak Departemen Ilmu Kesehatan Anak FK USU -
RSHAM Medan, bermaksud mengadakan penelitian mengenai “Hubungan
antara kadar
prealbumin dengan status nutrisi pada anak sakit kritis”
Keadaan sakit kritis yang dialami oleh keluarga bapak/ibu menyebabkan banyak protein yang hilang dari dalam tubuh sehingga berdampak dari proses penyembuhan. Selain itu kehilangan protein yang berlebihan dapat mengakibatkan malnutrisi. Disini untuk mengetahui kecukupan asupan agar tidak terjadi malnutrisi pada anak sakit kritis, dapat dilakukan pemeriksaan prealbumin dalam darah.
Pemeriksaan nilai prealbumin didapat dari hasil pemeriksaan darah . Adapun prosedur penelitian yang akan dilakukan adalah sebagai berikut:
1. Pasien yang menjadi subjek penelitian adalah pasien sakit kritis,
2. Data awal dari pasien akan diambil melalui wawancara dengan orang tua/perwakilan pasien dan pengisian formulir biodata yang berisi data pribadi, 3. Data tentang nilai prealbumin, status gizi dan penyakit dasar yang menyebabkan
mengikuti penelitian ini. Anak Bapak / Ibu akan tetap mendapatkan pelayanan kesehatan standar rutin sesuai dengan prosedur pelayanan kesehatan.
Jika Bapak / Ibu bersedia, maka kami mengharapkan Bapak / Ibu menandatangani lembar Persetujuan Setelah Penjelasan (PSP). Bila ada keluhan selama perawatan maka Bapak / Ibu dapat menghubungi saya di nomor 081377292511. Peneliti akan berusaha membantu mengatasi keluhan Bapak / Ibu.
Lampiran 4
PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ... Umur : ...
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
Pekerjaan : ...
Alamat : ... Selaku orang tua/perwakilan dari pasien yang dirawat dengan:
Nama : ... Umur : ...
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
MR : ………..
Alamat : ...
Telah menerima dan mengerti penjelasan yang sudah diberikan oleh dokter mengenai
penelitan “
hubungan antara kadar prealbumin dengan status nutrisi pada anak
sakit kritis
” dengan kesadaran serta kerelaan sendiri saya memberikan ijin untuk anak/……….. saya menjadi peserta penelitian ini. Apabila sewaktu-waktu anak saya tidak nyaman dan ingin berhenti sebagai subjek, maka kepada saya tidak akan dituntut apapun.Demikianlah surat persetujuan ini saya perbuat tanpa paksaan siapapun.
Medan, 2016
Yang memberikan penjelasan Yang membuat pernyataan persetujuan
