KELOMPOK G R A M E D I A
ISBN 10: 602-0885-13-5 ISBN 13: 978-602-0885-13-1 Bhuana Ilmu Populer (Kelompok Gramedia)
Jl. Palmerah Barat 29-37, Unit 1 - Lantai 2, Jakarta10270 T: (021) 53677834, F: (021) 53698138
Buku Teks Komprehensif
Meningioma
Prof. Dr. dr. Iskandar Japardi, SpBS(K)
Ketua Departemen Ilmu Bedah Saraf
Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara
RSUP H. Adam Malik
Medan – Sumatera Utara
Buku Teks Komprehensif Meningioma
Prof. Dr. dr. Iskandar Japardi, SpBS(K)
ISBN 10: 602-0885-13-5
ISBN 13: 978-602-0885-13-1
Editor Kepala: Prof. Dr. dr. Iskandar Japardi, SpBS(K)
Pengayakan Bahasa: Dr. Dwi Widayati, M.Hum
Editing Radiologi: dr. Elvita Rahmi Daulay, M.Ked(Rad), SpRad(K)
Editing Patologi: dr. Sufitni, M.Kes, SpPA. dr. Sufida, SpPA
Penata Letak: Maria Theresa & Aditya Ramadita
©2015, PT Bhuana Ilmu Populer
Jl. Palmerah Barat 29–37, unit 1, lantai 2, Jakarta 10270
Diterbitkan pertama kali oleh
Penerbit PT Bhuana Ilmu Populer
No. Anggota IKAPI: 246/DKI/04
Kuipan Pasal 72:
Sanksi Pelanggaran Undang-Undang Hak Cipta (UU No. 19 Tahun 2002)
1. Barangsiapa dengan sengaja dan tanpa hak melakukan perbuatan se ba-gai mana dimaksud dalam Pasal 2 ayat (1) atau Pasal 49 ayat (1) dan ayat (2) dipidana dengan pidana penjara masing-masing paling singkat 1 (satu) bulan dan/atau denda paling sedikit Rp1.000.000,00 (satu juta rupiah), atau pidana penjara paling lama 7 (tujuh) tahun dan/atau denda paling banyak Rp5.000.000.000,00 (lima miliar rupiah).
2. Barangsiapa dengan sengaja menyiarkan, memamerkan, menge darkan, atau menjual kepada umum suatu Ciptaan atau barang hasil pelanggaran Hak Cipta atau Hak Terkait sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dipidana dengan pidana penjara paling lama 5 (lima) tahun dan/atau denda paling banyak Rp500.000.000,00 (lima ratus juta rupiah).
© Hak Cipta dilindungi Undang-Undang. Diterbitkan oleh PT Bhuana Ilmu Populer
DAFTAR ISI
Kata Pengantar ... v
Bab 1 Asal Meningioma ... 1 Iskandar Japardi
Bab 2 Biologi Meningioma ... 25 Iskandar Japardi
Bab 3 Biologi Molekular dan Genetik ... 40 Rr Suzy Indharty
Bab 4 Neuropatologi Meningioma ... 61 Iskandar Japardi
Bab 5 Meningioma dan Edema Otak ... 91 Iskandar Japardi
Bab 6 Gejala Klinis Meningioma ... 109 Iskandar Japardi
Bab 7 Angiogenesis Meningioma ... 120 Iskandar Japardi
Bab 8 Prinsip Umum Operasi Meningioma ... 143 Julius July
Bab 9 Meningioma Olfactory Groove ... 153 Iskandar Japardi
Bab 10 Meningioma Fossa Media ... 179 Iskandar Japardi
Bab 11 Meningioma Petroclival Teknik Transpetrosal Fossa Media Anterior ... 188 Iskandar Japardi
Bab 12 Meningioma Petroclival Teknik Petrosal Posterior ... 198 Iskandar Japardi
Bab 14 Meningioma Petroclival ... 219 Iskandar Japardi
Bab 15 Meningioma Suprasellar ... 229 Iskandar Japardi
Bab 16 Meningioma Tuberculum Sellae ... 240 Iskandar Japardi
Bab 17 Meningioma Clinoidalis Anterior ... 258 Iskandar Japardi
Bab 18 Meningioma Clinoidalis Posterior ... 278 Iskandar Japardi
Bab 19 Meningioma Intrasellar dan Diaphragma Sellae ... 281 Iskandar Japardi
Bab 20 Meningioma Sphenoid Wing ... 290 Iskandar Japardi
Bab 21 Meningioma Foramen Magnum ... 324 Iskandar Japardi
Bab 22 Meningioma Konveksitas ... 346 Rr Suzy Indharty
Bab 23 Meningioma Konveksitas Serebellar ... 377 Iskandar Japardi
Bab 24 Meningioma Parasagittal ... 384 Iskandar Japardi
Bab 25 Meningioma Falx ... 406 Iskandar Japardi
Bab 26 Meningioma Sinus Cavernosus ... 427 Iskandar Japardi
Bab 27 Meningioma Tentorial... 453 Iskandar Japardi
Bab 28 Meningioma Cerebellopontine Angle ... 475 Abdul Gofar Sastrodiningrat
Bab 29 Meningioma Falcotentorial ... 486 Iskandar Japardi
Bab 31 Meningioma Intraventrikular ... 518 Iskandar Japardi
Bab 32 Meningioma Multipel Intrakranial ... 527 Iskandar Japardi
Bab 33 Meningioma pada Anak ... 544 Iskandar Japardi
Bab 34 Invasi Sinus Dural pada Meningioma ... 555 Iskandar Japardi
Bab 35 Invasi Meningioma pada Sinus Sagitalis Superior ... 562 Iskandar Japardi
Bab 36 Meningioma Metastasis ... 573 Iskandar Japardi
Bab 37 Meningioma Orbita ... 586 Rr Suzy Indharty
Bab 38 Meningioma Spinal ... 601 Rr Suzy Indharty
Bab 39 Terapi Radiasi dan Radiosurgery Meningioma Intrakranial ... 627 Iskandar Japardi
Bab 40 Kemoterapi pada Intrakranial Meningioma ... 644 Iskandar Japardi
Bab 41 Peneliian Meningioma ... 652
Adril Arsyaad Hakim dan kawan-kawan
P E N D A h u l u A N
Meningioma orbita ditemukan 1-2% dari semua
meningioma atau sepertiga dari tumor saraf
optik dengan insiden sekitar 2%1 atau 3-10%
dari semua tumor intra-orbita.2 Dengan adanya
teknik pencitraan yang modern, insiden
meni-ngioma orbita primer dapat bertambah. Primer
ini asalnya dari orbita itu sendiri, sedangkan
lesi sekunder asalnya dari struktur sekitarnya,
dan lesi metastasis. Wanita cenderung lebih
ba-nyak pada semua tipe meningioma. Kebaba-nyakan
meningioma orbita berasal dari ekstensi
intra-cranial atau 90%, dan 10% berasal dari orbita.3
Ekstensi tumor dapat terjadi ke sphenoid wing,
sinus cavernosus, clinoid dan tuberculum sella.
Tumor dapat juga berasal dari optic sheath
atau sebagai ectopic rest dari sel-sel arachnoid
dalam ruang retrobulbar.2 Manajemen
meni-ngioma dalam orbita merupakan suatu
tantang-an karena tipe lokasi bagitantang-an posterior dengan
pertumbuhan lambat dan progresif hilangnya
penglihatan.4 Mayoritas meningioma orbita
memperlihatkan neuropathy optic dengan
pertumbuhan yang lambat dan progresif khas
dengan hilangnya visual acuity yang bervariasi.
Pemeriksaan ophthalmoscopic memperlihatkan
edema saraf optik, pucat atau lipatan
chori-odal.
Tiga serangkai dari pathognomonic, yaitu
hilangnya penglihatan yang progresif dan
lam-bat, atropi optik, dan optociliary shunt
pembu-luh darah, tetapi cenderung terjadi relatif
lam-bat pada jalannya kelainan. Pada pemeriksaan
luar, seperti proptosis, chemosis, lid edema, dan
terbatasnya upgaze relatif jarang.5 Computed
tomography (CT) atau magnetic resonance
im-aging (MRI) memperlihatkan gambaran
meni-ngioma orbita dengan sangat baik. Manajemen
meningioma orbita masih kontroversi.
Meni-ngioma orbita diterapi dengan eksisi atau tanpa
intervensi operasi. Metode terapi operasi
mer-upakan pilihan tetapi sangat sering diikuti
de-ngan komplikasi, seperti hilangnya visual
acu-ity dan buta.6 Rendah atau tidak ada mortalitas
pada meningioma orbita dan observasi
meru-pakan pilihan yang pantas, kecuali terdapat
kemunduran visual acuity. Terapi fractionated
radiation memberikan hasil yang menjanjikan.7
37
Buku Teks Komprehensif Meningioma
587
G E J A l A K l I N I S
Meningioma orbita primer dan sekunder
menunjukan gejala klinis yang hampir sama.
Ciri-ciri yang paling sering ditemukan, seperti
exophthalmus dan hilangnya penglihatan
unila-teral.8 Visual acuity cenderung terlibat awal dan
exophtkamus manifes kemudian.9 Umumnya
hilangnya penglihatan berkembang
berangsur-angsur, walaupun dapat terjadi hilangnya
peng-lihatan secara akut sekitar 2-5% dari canali cular
dan 8-12% dari meningioma intracranial.10
Beberapa penderita dengan keluhan diplopia
kemungkinan disebabkan oleh neuropathies
cranial atau kerusakan langsung dari otot-otot
rectus, bengkak, dan sakit kepala. Gejala mual
dan muntah berhubungan dengan tekanan
in-tracranial yang meninggi. Atropi saraf optik
da-pat ditemukan akibat kompresi saraf. Diplopia
terjadi sekunder akibat efek langsung saraf
kranial atau disfungsi otot extra-ocular. Pada
meningioma orbita sekunder yang besar, efek
massa dan tekanan tinggi intracranial dapat
menyebabkan papil edema saraf optik bilateral.
Optociliary shunt pembuluh darah pada
permu-kaan disc, memperlihatkan sirkulasi kolateral
antara vena central retina dan sistem aliran
vena choroidal/ciliary,11 sangat kuat, memberi
kesan meningioma melibatkan jaras visual
an-terior.
R A D I O l O G I
Optic nerve sheath meningioma dapat normal
pada x-ray biasa pada tingkat awal
perkembang-an tumor. Pada perkembperkembang-angperkembang-an selperkembang-anjutnya
tam-pak optic canal membesar atau hiperostosis
dari optic canal. Computed tomography (CT)
scan pada meningioma ini khas tampak
pen-ebalan saraf optik atau tram track sign
de-ngan dua strip lucency tampak sekitar sentral
saraf optik membesar, tanda bahwa saraf optik
dikelilingi oleh tumor.12 Ciri-ciri ini khas untuk
glioma saraf optik yang saraf optik itu sendiri
meluas. Adanya kalsifikasi penting sebagai
tan-da suatu meningioma. Hiperostosis patan-da optic
canal jelas tampak pada CT scan. Pemberian
kontras khas homogenous enhancement pada
massa. Magnetic Resonance Imaging (MRI)
dapat memberikan gambaran yang lebih jelas
pada tumor, spesifikasinya dapat membantu
membedakan lesi fusiform dan loculated dari
lesi eccentric. MRI dapat mendeteksi lesi yang
kecil. Lesi en plaque tampak pada gadolinium-
enhancefat-supressed T1-weightedimages
se-bagai dua strip dari enhancement pada salah
satu sisi dari saraf optik.
A N AT O M I T u l A N G O R B I TA
Tulang orbita terdiri atas tujuh tulang, yaitu
frontal, ethmoid, sphenoid, maxilla,
zygoma-tic, lacrimal, dan palatine. Batas superior dari
orbita dibentuk oleh tulang frontal, dan
terda-pat notch atau foramen untuk saraf dan
pembu-luh darah supratrochlear dan supra-orbital.
Ba-tas medial dibentuk oleh superior tulang frontal
dan prosessus frontalis dari inferior maxilla.
Ba-tas lateral dibentuk oleh prosessus frontalis dari
Meningioma Orbita
oleh prosessus zygomatic dari tulang frontal.
Batas inferior terdiri atas ke medialmaxilla dan
ke lateral tulang zygomatic.13 Atap orbita
ter-diri atas orbital plate dari tulang frontal dan
lesser wing dari tulang sphenoid. Lantai orbital
dibentuk oleh orbital plate dari maxilla,
permu-kaan orbita dari tulang zygomatic dan
proses-sus orbital dari tulang palatine. Dinding lateral
dibentuk oleh sebagian besar sphenoid wing
dan prosessus frontalis dari tulang zygomatic.
Ke posterior fissure orbitalis inferior
memisah-kan dinding lateral dan lantai orbita. Fissure
or-bitalis superior memisahkan dinding lateral dan
atap orbita. Bagian anteromedial dari lantai
orbita terdapat lubang canal nasolacrimal.
Bagian orbita posterior terdapat tiga celah
tulang, yang member struktur neurovaskular
masuk ke orbita dari fossa temporalis, sinus
cavernosus, bagian suprasellar, dan fossa
in-fratemporalis. Sinus cavernosus langsung
ber-hubungan dengan orbita dan saraf kranial III,
IV, dan VI masuk ke bagian posterior dari orbita
melalui fissureorbitalis superior.
Optic canal terletak inferior dari prosessus
clinoidalis anterior dan saraf optik
meninggal-kan canal ke medial dari bagian C2 dari arteri
carotid internal.14Optic canal terbuka ke bagian
superomedial dari apex orbita dan transmit
saraf optik dan arteri ophthalmic. Canal
terle-tak pada pertemuan lesser wing dengan
sphe-noid body, dan dipisahkan dari fissure orbitalis
superior oleh optic strut, yang merupakan
jem-batan tulang berasal dari aspek inferior dari
cli-noid anterior langsung ke sphenoid body.
Fissure orbitalis superior terletak antara
lesser dan sebagian besar wing dari tulang
sphenoid. Fissure orbitalis superior memunyai
bentuk triangular dengan sebagian besar
medi-al dan posterior terhadap bagian lateral (apex).
Fissure ini berhubungan dengan orbita, fossa
cranial media, dan sinus cavernosus.
Empat otot-otot rectus, yaitu superior,
in-ferior, medial, dan lateral timbul dari tendon
annular (tendineous ring) yang melekat dengan
pinggir upper, lower, dan medial dari optic
ca-nal dan ke lateral dengan pinggir lateral dari
fissure orbitalis superior.
Fissure orbitalis inferior berhubungan
de-ngan orbita dan fossa pterygopalatine, ke
pos-teromedial. Bagian anterolateral dari fissure
berhubungan dengan orbita dan fossa
in-fratemporal. Saraf infraorbita, cabang-cabang
zygomatic dari saraf maxillary (V2),
bebera-pa cabang arteri maxillary internal dan vena
ophthalmic inferior merupakan struktur yang
berjalan melalui fissure orbitalis inferior.13
A N AT O M I S A R A F K R A N I A l
Saraf oculomotor memunyai dua root pada
fissure orbitalis superior, yang masuk orbita ke
dalam tendon annular dengan otot-otot extra
-ocular dan pembuluh darah pada bagian sentral
dari fissure orbitalis superior. Daerah sentral ini
disebut foramen oculomotor. Saraf trochlear
masuk ke bagian superior dari fissure orbitalis
superior, keluar tendinous ring, medial
Buku Teks Komprehensif Meningioma
589
Divisi ophthalmic dari saraf trigeminal
me-munyai tiga root pada fissure orbitalissuperior,
yaitu saraf nasociliary, yang masuk aspek
pos-terior dari orbita ke dalam tendinousring; saraf
lacrimal dan frontalis, yang masuk orbita keluar
tendon annular. Saraf frontalis terletak antara
saraf trochlear, ke medial, dan saraf lacrimal ke
lateral.
Saraf abducen masuk bagian inferior dari
fissure orbitalis superior, ke dalam tendon
an-nular.13
A N AT O M I P E M B u l u h D A R A h
Lipatan anterior dari arteri carotid internal
berjalan sepanjang pinggir dari fissure
orbit-alis superior pada permukaan posterior dari
optic strut. Arteri membelok ke atas pada
ru-ang subarachnoid, berjalan ke medial terhadap
clinoid anterior. Arteri ophthalmic
merupa-kan prinsipal arterial root ke orbita. Ini timbul
di atas sinus cavernosus, dari bagian medial
membelok anterior dari arteri carotid internal.
Sekitar 8% dari penderita, arteri mulai ke
da-lam sinus cavernosus. Arteri menyilang inferior
canaloptic ke saraf optik berjalan melalui
ten-don annular. Setelah menyilang canal optic,
arteri ophthalmic berjalan di atas saraf optik
yang ditemukan sekitar 85% dari penderita,
dan memunyai beberapa cabang-cabang, yaitu
central retina, lacrimal, ciliary yang panjang
dan pendek, meningeal, supraorbita,
infratro-chlear, supratrochlear, palpebra, dorsal nasal,
arteri ethmoidal anterior dan posterior. Central
artery retina merupakan cabang terakhir dari
arteri ophthalmic.13
Sinus cavernosus berhubungan dengan
bagian posterior dan medial dari fissure
orbit-alissuperior. Vena ophthalmic superior
menga-lir ke bagian superomedial dari orbita dan vena
ophthalmic inferior mengalir ke area
inferola-teral. Vena ini berhubungan melalui vena
anas-tomotic yang besar ke vena facial dan angular
pada batas anterior dari orbita. Vena ophthalmic
superior dan inferior biasanya mengalir ke satu
vena, yang mengalir ke sinuscavernosus.13,14
PAT O l O G I
Asal usul patologi meningioma diperkirakan
dari arachnoid cap cell. Daerah yang paling
se-ring untuk tumor ini bertepatan dengan adanya
arachnoid villi, dan selalu batasnya berdekatan
dengan area dari jaringan arachnoid
granula-tion.15 Karakteristik patologi dari meningioma
orbita mirip dengan meningioma intracranial
yang lain. Terdapat berbagai subtype histologis.
Meningothelial meningioma suatu massa solid
lobulated atau lembaran sel-sel meningothelial,
dengan membran sel yang tidak tegas, dan ini
memberi suatu gambaran syncytium secara
kes-eluruhan, aktivitas mitotic rendah. Meni ngioma
orbita primer berasal dari opticsheath dan
ter-diri atas subtypetransitional, dan beberapa
tu-mor dengan perubahan psammomatous. Yang
jarang, seperti subtype fibrous, papillary, dan
anaplastic meningioma tidak terlibat primer
or-bita.16 Meningioma sekunder melibatkan bagian
Meningioma Orbita
histologis dan khas menyebabkan invasi tulang
dan hiperostosis.8 Hyperostosis menunjukan
invasi tulang oleh tumor. Analisis radiography,
operasi, dan aspek histologis dari meningioma
cranial base menunjukan hiperostosis.17
Gam-baran hiperostosis memperlihatkan gangguan
pembuluh darah pada tulang, merangsang
fungsi osteoblastic pada tulang normal oleh
tumor secreting factor, tumor produksi tulang,
trauma sebelumnya, dan reaksi tulang tanpa
in-vasi tumor.
TERAPI
Keputusan terapi yang rasional tentang terapi
meningioma orbita berdasarkan riwayat natural
dari penyakit sebaik yang diketahui secara jelas
adanya terapi modalitas, dan hubungannya
ber-manfaat, terbatas, dan risiko. Telah diketahui
bahwa efek meningioma terhadap orbita tidak
menandakan jalannya klinis yang progresif dan
memburuknya neurologis. Meninigioma orbita
pada anak-anak berhubungan dengan
prog-nosis yang jelek daripada penderita dewasa.18
Beberapa analisis data memberi kesan bahwa
pada populasi pediatric, tumor ini tidak hanya
menyebabkan kerusakan penglihatan tetapi
juga dapat meluas ke daerah di dekatnya,
se-perti sinus cavernosus, daerah sellar, anulus
of Zein, dan fossa pterygomaxillary, terutama
dengan tumor yang melibatkan sphenoid wing
medial. Dengan tumor yang ekstensi, total
re-seksi tanpa neurological yang signifikan akan
sangat sulit.
Dengan adanya dan karakteristik
modali-tas terapi yang baru, terdapat berbagai
mana-jemen pilihan dalam pengobatan meningioma
orbita. Endovascular embolisasi efektif untuk
devaskularisasi meningioma. Embolisasi khas
digunakan sebagai penghubung dengan reseksi
terbuka dari tumor. Whole-brainirradiation dan
stereotactic radiosurgery telah memperlihatkan
efektifitas dalam kontrol pertumbuhan tumor.
Radiosurgery dapat digunakan melalui gamma
knife atau melalui linear accelerator.
Radio-surgery telah digunakan sebagai model terapi
primer untuk meningioma intracranial. Pada
skull base sering digunakan sebagai terapi
tam-bahan, apakah dipakai untuk sisa tumor setelah
operasi atau tumor rekuren. Intra operative,
menggunakan pencitraan computer-assisted
dapat membantu menentukan batas dan lokasi.
Modifikasi yang berbeda terhadap teknik
crani-al base membantu ahli bedah untuk mencapai
reseksi total tanpa bahaya struktur saraf.
Se-baiknya, penderita dengan meningioma orbita
sebelum operasi dilakukan MR imaging dan
embolisasi, Juga sering digunakan pemandu
in-traoperative. Dicoba reseksi agresif dan reseksi
total apabila memungkinkan. Radiosurgery
se-bagai cadangan untuk terapi penderita dengan
rekuren tumor.
Terapi meningioma optic nerve sheath
berubah pada meningioma orbita sekunder.
Oleh karena reseksi sebagai modalitas terapi
primer untuk meningioma orbita sekunder,
pen-derita dengan meningioma nerve sheath selalu
diikuti keadaan klinisnya, disertai pemeriksaan
Buku Teks Komprehensif Meningioma
591
TERAPI RADIASI
Terapi radiasi sebagai pilihan pengobatan
un-tuk meningioma sebagai suatu modalitas terapi
primer atau sebagai terapi tambahan.
Ditemu-kan bahwa radiotherapy tambahan setelah
ope-rasi mengurangi angka rekuren sekitar 24%.19
Beberapa studi ditemukan bahwa perbaikan
vi-sual acuity pada penderita meningioma orbita
yang di terapi primer dengan radiotherapy.20
Beberapa peneliti menemukan bahwa penyakit
inflamasi kadang-kadang dapat salah diagnosis
sebagai meningioma optic nerve sheath.21
Terapi radiasi dapat memperlambat
pro-gresifitas penyakit. Progresif visual loss, atau
terjadi kebutaan, operasi merupakan pilihan
untuk menghilangkan sakit pada mata atau
ex-ophthalmus. Radiosurgery juga dapat
menim-bulkan komplikasi, seperti edema serebral,
radiation-induced necrosis. Morbiditas yang
berhubungan dengan meningioma orbita
dise-babkan primer karena kompresi struktur saraf.
Telah ditentukan jika radiosurgery cukup
me-ngurangi volume tumor untuk menghilangkan
gejala yang berhubungan dengan meningioma
orbita.21
A N G I O G R A F I D A N E M B O l I S A S I
Embolisasi melibatkan selektif kateterisasi dari
pembuluh darah yang mengalir ke tumor.
De-ngan kateter, material embolic diletakan dalam
lumen, terjadi bekuan darah dan thrombus.
Masih dalam perdebatan apakah intervensi
embolisasi pada meningioma bermanfaat, yang
dapat mengurangi hilangnya darah saat operasi,
menurunkan angka komplikasi, dan berpotensi
mengurangi waktu operasi.22 Jelas bahwa
terda-pat pertimbangan perbedaan hubungan operasi
untuk meningioma dengan lokasi yang berbeda.
Meningioma konveksitas, yang aliran darah
ter-utama berasal dari sistem arteri carotid
exter-nal, kurang tantangannya dalam hubungannya
untuk endovascular embolization, dalam hal
lain, katererisasi saat operasi terhadap aliran
darah sebelum reseksi tumor juga suatu teknik
yang efektif untuk mengurangi hilangnya darah
saat operasi. Embolisasi mungkin lebih
mem-bantu untuk selektif kasus-kasus, seperti jika
melakukan operasi meningioma ukuran besar
dan pada skull base.23 Meningioma orbita
me-rupakan suatu contah bahwa aliran darah dapat
berasal dari arteri carotid internal dan external.
Tumor dengan aliran darah yang berasal dari
ke dua sistem ini dan embolisasi hanya
dilaku-kan pada sistem external, tercapainya manfaat
masih kontroversi. Kita telah menemukan
bah-wa manajemen tumor osseous skull base
den-gan preoperative embolisasi mengurangi angka
hilangnya darah saat operasi, ahli bedah dapat
melihat tumor lebih efektif, dan bekerja tanda
tergesa-gesa.
T E K N I K O P E R A S I
Teknik operasi dibagi dua grup, yaitu teknik
ex-tracranial dan transcranial. Lokasi lesi dalam
periorbita pada anterior dua pertiga dari orbita
dapat dibuang dengan teknik extracranial.
Meningioma Orbita
anterior dengan atau tanpa osteotomy; lateral
atau bitotomy; medial orbitotomy dan
kombi-nasi medial dan lateralorbitotomy.24
Meningio-ma yang terlibat apex orbita, medial terhadap
saraf optik dan lesi dengan ekstensi intracranial
harus dibuang dengan teknik transcranial.13
Be-berapa lesi dengan komponen infratemporal
dan maxillary harus diatasi dengan teknik
ex-tendedtranscranial.
Awal dari teknik transcranial membuang
tulang frontal dan frontotemporal flap,
mem-pertahankan supraorbital rim. Pada tumor yang
besar, setelah berkembangnya teknik operasi
skull base, teknik supraorbital dan
cranio-or-bital zygomatic (COZ) lebih tepat untuk reseksi
total.
T E K N I K S u P R A O R B I TA l
Posisi penderita terlungkup dengan kepala
di-tinggikan 20-30o dan tetap tegak. Fiksasi kepala
dengan Mayfield headrest, hyperextensi agar
lo-bus frontalis jatuh ke belakang, gunakan gravity
sebagai retractor yang natural. Insisi kulit 1 cm
anterior dari tragus dan ekstensi ke garis
tem-poralis superior pada bagian yang berlawanan,
di belakang garis rambut untuk kosmetik. Arteri
temporalis superficialis berjalan ke posterior
dan cabang saraf facial terletak anterior dari
in-sisi. Dilakukan pericranial flap yang besar,
vasku-larisasi oleh pembuluh darah supraorbital dan
frontal yang tampak pada scalp flap. Pericranial
flap harus disiapkan untuk rekonstruksi dura
dan skull base setelah tumor dibuang. Diseksi
subfacial temporal, posterior terhadap cabang
atas dari saraf facial tergambar ke anterior.
Bagian atas dari otot temporal menggambarkan
inferior dan ke posterior untuk penampakan
tu-lang frontal, sphenoid, dan zygomatic. Flap
tu-lang supraorbital mulai dengan keyhole burr,
terletak pada pertemuan frontosphenoidal,
posterior terhadap prosessus zygomatic dari
tulang frontal. Burr hole ke dua dilakukan di
atas supraorbital rim, ke medial terhadap
fo-ramen supraorbital. Lubang sekecil mungkin
untuk kosmetik. Dua burr hole berhubungan
dengan pemotongan dua tulang. Pemotongan
pertama melalui tulang frontal, 4 cm superior
terhadap supraorbital rim. Pemotong an ke dua
berhubungan dengan dua burr hole menyilang
di bawah supraorbital rim. Pemotong an ini
da-pat dilakukan dengan drill atau Gigli saw.
Pe-motongan menggunakan Gigli saw memerlukan
proteksi isi dari orbita dengan spatula otak, dan
orbital rim dan prosessus zygomatic dipotong
bersamaan.
tEknik Cranio-orbital zyGoMatiC
Penderita dalam posisi terlentang dengan
kepala ditinggikan 20-30o. Kepala difiksasi
de-ngan three-point headrest memutar 30o kesisi
berlawanan dari tumor. insisi kulit mulai 1 cm
anterior terhadap tragus dan ekstensi di
bela-kang garis rambut ke kontralateral garis
tem-poral superior, pertahankan arteri temporalis
superficialis dan cabang-cabang superior dari
saraf facial. Diseksi flap pericranial untuk
pe-nampakan saraf supraorbital pada supraorbital
Buku Teks Komprehensif Meningioma
593
melepaskan saraf. Diseksi zygomatic arch dan
zygoma dengan memotong miring pada bagian
anterior dan posterior. Otot masseter tidak
dilepaskan dari zygoma untuk menghindari
sakit dan terbatasnya membuka mulut setelah
operasi. Insisi otot temporal ke posterior untuk
mempertahankan arteri temporalis dan tampak
menurun dengan free zygomatic arch.
Cranio-orbital flap dilakukan
mengguna-kan tiga lubang panduan. Pertama dilakumengguna-kan
keyhole. Ke dua terletak pada squama
tempo-ral, di atas zygomatic root, dan ke tiga terletak
pada superior dari supraorbital rim, dekat garis
te ngah. Pada penderita tua, tambahan lubang
harus dilakukan untuk mempertahankan dura.
Osteotomy dilakukan berhubungan dengan
lubang temporalis inferior dengan lubang
fron-tal, dan lubang frontal berhubungan de ngan
keyhole menggunakan drill atau Gigli saw.
Lubang temporalis inferior dan keyhole
ber-hubungan dengan high-speed drill
mengguna-kan roungeurs. Dura harus bebas diseksi, dan
flap tulang dibuang.
Pada penderita tumor yang melibatkan
tu-lang orbita lateral, osteotomy dengan
cranio-orbital zygomatic harus membuang prosessus
frontalis dari tulang zygomatic. Pada beberapa
penderita dilakukan osteotomy termasuk
zygo-matic arch dan prosessus frontalis dari zygoma
sebagai satu potong.25 Jika atap orbital juga
ter-libat tulang yang dibuang termasuk beberapa
bagian. Optic canal dibuka dan dibuang radikal
dari sphenoid ring sekitar fissure orbitalis
superior memberi kontrol yang sangat baik dari
penyakit ini.26
R E KO N S T R u K S I O R B I TA
Pertahankan periorbita sangat penting
un-tuk kosmetik ophthalmological dan perbaikan
fungsinya. Membuang bagian posterior dari
atap biasanya tidak berhubungan dengan
gang-guan klinis ophthalmic. Juga membuang tulang
dinding lateral dan medial, toleransinya baik
dan dapat menyebabkan enophthalmus atau
dystopia. Jika periorbita dipertahankan
rekon-struksi yang solid dari medial, lateral, dan atap
kemungkinan tidak diperlukan. Sebaliknya,
lan-tai orbital dibuang, terutama jika lebih dari dua
pertiga, berhubungan dengan tingginya level
komplikasi ophthalmic, dihindari enophthalmus
dan hypoglobus, walaupun periorbita
diperta-hankan.27
Teknik cranio-orbito zygomatic dan teknik
lain orbitocranial menggantikan batas superior
dan lateral dari orbita pada akhir prosedur.
Meskipun demikian, lantai dan periorbital
me-merlukan teknik khusus dan material untuk
rekonstruksi. Beberapa alternatif untuk
meng-gantikan orbita, yaitu bone cement, split
cal-varia, iliac crest, rib graft, titanium mesh, dan
lain-lain material sintetik.28
PROGNOSIS
Meningioma diketahui suatu tumor dengan
pertumbuhan yang lambat tetapi progresif.
Mayoritas rekuren diperkirakan karena sisa
tu-mor pada operasi, yang terjadi karena takutnya
terjadi defisit fungsional yang berat dengan
meni-Meningioma Orbita
ngioma dengan berbagai lokasi memunyai
ang-ka rekuren antara 10-23%.29 Meningioma orbita
dapat invasi sinus cavernosus, dura dari sella
turcica, bagian lateral dari sphenopid body,
an-ulus dari Zein, fossa pterygomxillary, dan ruang
lateropharyngeal. Bonnal dan kawan-kawan,30
melakukan perdebatan melawan eksplorasi
invasi tumor daerah sphenoid ridge untuk
re-seksi total untuk pertahankan fungsi
neurolo-gis setelah operasi. Sebagian besar terdapat
sisa tumor. Angka rekuren pada meningioma
sphenoid ridge lebih besar dari lokasi tumor
ditempat lain, sekitar 25-50%.31 Meningioma
yang ekstensi sphenoorbital juga cenderung
in-vasi struktur vital neurologis. Yang dianjurkan
untuk reseksi luas termasuk seluruh sphenoid
wing sampai fissure orbitalis superior,
proces-sus clinoidalis anterior, dan atap orbita,
dekom-presi foramen rotundum, foramen ovale, dan
optic canal. Tidak direkomendasi eksplorasi
si-nus cavernosus.26
R E K u R E N
Angka rekuren meningioma antara 10-23%.
Re-kuren meningioma spheno-orbital cenderung
tinggi dan bervariasi dari 14-50%. Keterlibatan
tulang cranial base dan fissure orbitalis superior
atau invasi sinus cavernosus memunyai angka
rekuren yang tinggi.32
Buku Teks Komprehensif Meningioma
595
Gambar 2. head cT-scan dengan IV kontras terlihat massa sangat besar, berlobulasi menyangat pasca kontras menonjol ke anterolateral serta mengisi daerah frontotemporalis, orbita, sinus maksilaris, sinus
sfenoidalis, sinus etmoidalis, sinus frontalis dan kavum nasi kanan
dengan destruksi tulang-tulang sekitar. Massa menyebabkan herniasi subfalksin anterior ke kiri serta menekan sisterna basalis.
Meningioma Orbita
Gambar 4. Meningothelial meningioma, grade i who. sel-sel tumor dengan ini bulat, oval, sebagian dengan kromain halus sedangkan sisanya dengan kromain kasar, dijumpai clearing
(penjernihan ini), dan struktur whorl kecil yang dipisahkan jaringan ikat.
Buku Teks Komprehensif Meningioma
597
Gambar 6. Mri brain dengan iv kontras post tumor removal hari ke 30 terlihat massa berlobulasi
batas tegas dominan hipointens pada T1, dominan slight hiperintens T2 dan FlAIR serta menyangat heterogen pasca kontras yang mengisi daerah frontalis-temporalis, orbita, sinus maksilaris,
sinus etmoidalis, sinus sfenoidalis, sinus frontalis dan kavum nasi kanan serta terlihat menekan
pons sisi kanan. Tidak terlihat lagi penonjolan massa ke anterolateral. Pasien dengan klinis baik direncanakan untuk operasi kembali.
Gambar 7. Mra dengan fase arteri dan vena yang terlihat baik serta spectrometry dengan naa
Meningioma Orbita
Gambar 8. Durante operasi yang kedua
Gambar 9. head cT-scan kontrol 7 hari post operasi masih terlihat sisa massa tumor hiperdens pasca kontras pada daerah sisterna basalis, frontalis kanan, fossa posterior kanan, sphenoid bilateral, etmoid bilateral dengan edema sekitar disertai destrukai os etmoid, sphenoid, frontal
Buku Teks Komprehensif Meningioma
599
T I N J A u A N P u S TA K A
Shields JA, Shields CL, Scartozzi R. Survey of 1264 1.
paients with orbital tumors and simulaing lesions.
Ohthalmology 2004;111:997-1008
Ducie Y. Orbitozygomaic resecion of meningiomas
2.
of the orbit. Laryngoscope 2004;114:164-170
Duton JJ. Opic nerve sheath meningiomas. Surv
ngiomas and advanced treatment opions. Curr
Opin Ophthalmol 2004;15:406-410
Cristante I. Surgical treatment of meningiomas of 6.
the orbit and opic canal: a retrospecive study with paricular atenion to the visual outcome. Acta
Neurochir (Wien) 1994;126;27-32
Narayan S, Cornblath WT, Sabdler HM, Elkner V, 7.
Hayman JA. Preliminary visual outcomes ater three-dimenion conformal radiaion therapy for opic nerve sheath meningiomas. Int J Radiat Oncol
Biol Phys 2003;56:537-543
Boulos PT, Dumont AS, Mandell JW, Jane JA. Meni-8.
ngiomas of the orbit: contemporary consideraions. Neurosurg Focus 2001;10(5)aricle 5:1-10
Wright JE. Primary opic nerve meningiomas: clini -9.
cal presentaion and management. Trans Am Acad
Ophthalmol Otolaryngol 1977;83:617-625
Wilson WB. Meningiomas of the anterior visual sys-10.
tem. Surv Ophthalmol 1981;26:109-127
Newman SA, Jane JA. Meningioma of the opic
11.
nerve, orbit, and anterior visual pathways, in
Al-Mety ) (ed): Meningiomas. New York Raven Press
1991:461-494
Mafee MF, Goodwin J, Dorodi S. Opic nerve sheath
12.
meningiomas. Role of MR imaging. Radiol Clin North
Am 1999;37:37-58
Rhoton AL.Jr. The orbit. In: Rhoton AL.Jr(ed) Cranial 13.
anatomy and surgical approaches. Illinois,
Lippin-cot, William & Wilkins. 2003:331-362
Borba LAB, Al-Mety O. Normal anatomy of the
ca-14.
vernous sinus. In: Eisenberg MB, Al-Mety O. The
cavernous sinus: a comprehensive text.
Philadel-phia, Lippincot William & Wilkins. 2000:21-34
Al-Rodhan NRF, Laws ER Jr. The history of intracrani-15.
al meningiomas, in Al-Mety O (ed): Meningiomas.
New York: Raven Press 1991:1-7
Russell DS, Rubinstein LJ. Pathology of tumours 16.
of the Nervous System, ed 5 London: E Arnold,
1989:449-532
Pieper DR, Al-Mety O, Hanada Y, Bucchner D. Hy -17.
perostosis associated with meningioma of the
cra-nial base: secondary changes or tumor invasion.
Neurosurgery 1999;44:742-747
Walsh FB. Intracranial meningiomas: selected 18.
caseswith neuro-ophthalmologic interest, in Smith
JL (ed): Neuro-ophthalmologiy, Symposium of the
University of Miami and the Bascom Palmer Eye
In-situte Halladale FL: Hufman 1970;(5):267-302 Wara WM, Sheline GE, Newman H, et al. Radiaion
19.
therapy of meningiomas. Am J Roentgenol Radium
Ther Nucl Med 1975;123:453-458
Kupersmith MJ, Warren FA, Newall J, et al. Irradia-20.
Meningioma Orbita
Duton JJ, Anderson RL. Idiopathic inlammatory
21.
periopic neuriis simulaing opic nerve sheath
me-ningioma. Am J Ophthalmol 1985;100:424-430
Gruber A, Killer M, Mazal P, et al. Preoperaive em -22.
bolizaion of intracranial meningiomas: a 17-year
single center experience. Minim invasive Neurosurg
2000;43:18-29
Oka H, Kurata A, Kawano N, et al. Preoperaive
23.
superselecive embolizaion of skull-base meni-ngiomas: indicaion and limitaions. J Neurooncol
1998;40:67-71
Bejjani GK, Cockerham KP, Kennerdell JS, Maroon 24.
JC. A re-appraisal of surgery for orbital tumors.
Part I: extraorbita approaches. Neurosurg Focus
2001;10(5)aricle 2:1-6
Wanibuchi M, Friedman AH, Fukushima T. Fron-25.
totemporal orbitozygomaic transcavernous ap -proach. In: Wanibuchi M, Friedman AH, Fukushima
T, Editors. Photo atlas of skull base dissecion. New
York, Thieme 2009:123-144
Maroon JC, Kennerdell JS, Vidovich DVAbla A, Ster-26.
nau L. Recurrent spheno-orbital meningioma. J
Neurosurg 1994;80:202-208
DeMonte F, Tabrizi P, Culpepper SA, Abi-Said D, 27.
Soparkar CNS, Patrinely JR. Ophthalmological
out-come following orbital resecion in anterior and
anterolateral skull base surgery. Neurosurg Focus
2001;10(5)aricle 4:1-6
Pritz MB, Burget RA. Spheno-orbital reconstrucion
28.
ater meningioma resecion. Skull base
2009;19:163-170
Adegbite AB, Khan MI, Paine KW, et al. The recur-29.
rence of intracranial meningiomas ater surgical
treatment. J Neurosurg 1983;58:51-56
analysis of recurrence and progression following
neurosurgical resecion. J Neurosurg
1985;62:18-24
Shrivastava RK, Sen C, Constanino PD, DellaRocca
32.
R. Spheno-orbital meningiomas: surgical limitaion
and lessons learned in their long-term
