1
NUTRITION THERAPY IN CANCER PATIENTS WITH CHEMOTHERAPY
I Wayan Weta
Department of Clinical Nutrition, School of Medicine Udayana University/
Hospital of Sanglah, Denpasar Bali
Presented in Integrated Head and Neck: Thyroid Disease Update
Continuing Medical Education Department of Head-Neck and Ear Nose Laryngology Faculty of Medicine Uadayana University
Denpasar, 25 March 2016
Abstract
Cachexia is a common condition in cancer patients, signed by anorexia, inflammation, abnormalities of macronutrients nutrient metabolism and weight loss. Glucose uptake and turn over increase in cancer patient. Gluconeogenesis process from protein and fat sources also increase to meet metabolism of cancer cells. Cancer cells are main consumer of glutamine through gluconeogenesis process. The abnormalities macronutrients metabolism affect increase energy and protein requirement cancer patients. Furthermore, patients with aggressive treatment such as chemotherapy might cause worse condition of cachexia, and suboptimal impact of care.
Nutrition therapy plays important role in both to anticipate those problems and improve treatment outcome. Nutrition therapy is an act to meet nutrient requirement considering to those condition. Nutrition therapy must be provides adequate nutrients support to need requirement of those condition. Food support must be energy dense (>80%), with high protein (>1.2g/kg body weight) to meet requirement of those condition. Some nutrients play as anti-inflammatory, anti- oxidant and immune stimulating agent such as ecosapentanoic acid (EPA), gamma linolenic acid (GLA), branch-chain amino acid (BCAA) (leucine, valine, isoleucine), glutamine, zinc, selenium, vitamin A, C and E are recommended.
Key words: cancer, cachexia, chemotherapy, nutrition therapy.
2 Abstrak
Kakeksia umum terjadi pada pasien kanker, yang ditandai dengan anoreksia, inflamasi, abnormalitas metabolisme nutrient makro dan kehilangan berat badan. Pengambilan dan pemmecahan glukosa meningkat pada pasien kanker. Proses gluconeogenesis dari sumber protein dan lemak juga meningkat untuk memenuhi kebutuhan metabolisme sel kanker. Sel kanker merupakan pemangsa utama glutamin melalui proses gluconeogenesis. Gangguan metabolism makronutrien ini mengakibatkan peningkatan kebutuhan energy dan protein pasien kanker. Lebih-lebih pada pasien dengan terapi agresif seperti khemoterapi kemungkinan bisa menyebabkan kondisi kakeksia memburuk, dan hasil perawatan tidak optimal.
Terapi nutrisi berperan dalam dua hal, baik dalam mengantisipasi kondisi kokeksia di atas, maupun dalam meningkatkan efektivitas terapi. Terapi nutrisi merupakan suatu upaya pemberian tunjangan nutrisi dalam rangka memenuhi kebutuhan nutrient pasien pada kondisi tersebut.
Tunjangan gizi haruslah padat energy (>80%), tinggi protein (>1,2 g/kg berat badan). Beberapa nutrient yang mempunyai efek anti inflamasi, anti oksidan, dan immune stimulator seperti asam lemak tidak jenuh majemuk omega 3- ecosopentanoic acid (EPA), komponen asam lemak tidak jenuh majemuk omega 6- gamma linolenic acid (GLA), asam amino rantai cabang (leusin, valin, isoleusin), Glutamine, Zink, Selenium, dan vitamin A, C, dan E juga direkomendasikan.
Kata kunci: kanker, kakeksia, khemoterapi, terapi nutrisi.
3 PENDAHULUAN
Hubungan antara kanker, asupan makanan dan status gizi terjadi sangat kompleks. Gangguan metabolism energy-protein pada pasien kakesia menyebabkan penurunan berat badan, menyangkut penurunan massa protein somatic maupun visceral sebagai kompartemen vital enzim, struktur, imun dan fungsi mekanik. Terapi agresif seperti khemoterapi akan memperberat kakeksia, ditambah dengan kejadian malnutrisi menjadi faktor penentu morbiditas dan mortalitas.
Malnutrisi pada pasien kanker tidak hanya berhubungan dengan menurunnya asupan makanan.
akan tetapi juga terjadinya inflamasi yang menyebabkan gangguan metabolisma nutrient makro, terjadi peningkatan metabolic rate dan kebutuhan energy. Pada pasien kanker umumnya terjadi pengecilan (wasting) otot, disertai penurunan jaringan adiposa Hal tersebut sebagai konsekuensi dari maladaptive terhadap perubahan metabolic.
Penurunan berat badan dan kakeksia akan bertambah berat dengan terapi agresif. Khemoterapi umumnya memberi efek samping anoreksia, mual, muntah, dan gangguan absorpsi yang menyebabkan penurunan intake. Tanda-tanda yang muncul pada penderita kanker sebagai petanda kakeksia adalah anoreksia, kelemahan, pengecilan otot, dan disfungsi oragan. Kondisi malnutrisiini akan menurunkan survival, meningkatkan risiko operasi, menurunkan toleransi radiasi maupun khemoterapi.
GANGGUAN METABOLISME MAKRONUTRIEN PASIEN KANKER
Akibat terjadi hipermetablisme, umumnya terjadi peningkatan resting energy expenditure (REE).
Pada pasein kanker dengan malnutrisi terjadi peningkatan dua kali lipat pemecahan glukosa dibandingkan dengan pasien non-kanker. Demikian juga siklus Cori meningkat empat kali lipat dibandingkan dengan psien non-kanker. Siklus Cori merupakan siklus anaerob karena piruvat terhambat masuk ke mitokondria oleh kehadiran sitokine IL-1, IL-6 dan TNFα, yang meningkat jumlahnya pada pasien kanker. Oleh karena meningkatnya pemecahan glukosa untuk memenuhi kebutuhan sel kanker, berhubungan dengan meningkatnya gluconeogenesis dari laktat dan asam amino khususnya glutamin. Maka sering terjadi krisis sumber Glukoneogesis, sehingga berbagai sumber lainnya seperti alanine, lemak dan gliserol, bisa dimanfaatkan sumber glukosa melalui proses gluconeogenesis ini.
Pengecilan otot (wasting) dan kehilangan protein merupakan dua ciri utama kanker-kakeksia.
Kompartemen otot tampak pengecilan paling menonjol. Glutamin asam amino esensiil kondisional dirperlukan dalam jumlah besar pada kondisi stress. Glutamin dibutuhkan banyak pada pemecahan sel aktif pada perkembangan sel kanker. Tumor sel merupakan pemangsa utama
4 glutamin bersaing dengan sel host. Defisiensi glutamin menyebabkan gangguan fungsi dari organ yang mengkonsumsi glutamin seperti meningkatnya permeabilitas gastro intestinal.
Kakeksia-tumor juga berhubungan dengan peningkatan kadar trigliserida serum. Hal ini diperkirakan merupakan akibat mobilisasi cadangan lemak adipose untuk proses lipolysis (Heimburger and Ard, 2006).
PENGARUH TERAPI NUTRISI TERHADAP PERTUMBUHAN TUMOR
Beberapa penelitian melaporkan hubungan yang konsisten antara pembatasan asupan protein dan energy tarhadap hambatan pertumbuhan tumor pada tikus. Demikian juga dalam binatang coba tunjangan nutrisi dapat meningkatkan pertumbuhan tumor dan memperburuk outcome.
Sebaliknya pemberian tunjangan nutrisi pada hewan coba yang diberikan khemoterapi dapat meningkatn efektifitas terapi menghambat pertumbuhan tumor. Sayang sekali belum ada penelitian serupa pada manusia.
Bukti-bukti klinis menunjukkan bahwa pemberian nutrisi yang adekuat pada pasien kanker lebih- lebih dengan terapi radikal, terbukti meningkatan outcome terapi. Tunjangan nutrisi padat kalori, mencukupi lebih dari 80% kebutuhan energy dengan tingii protein (>1,2 g/kg berat badan) memberi efek cukup memuaskan.
Karakteristik umum sel kanker mengeluarkan sitokin proinflamasi seperti IL6, TNFα dan sebagainya menyebabkan meningkatnya proses inflamasi berakibat meningkatnya metabolism kebutuhan energy. Sebaliknya pada sisi yang lain sitokin tersebut menyebabkan terjadi anoreksia, sehingga asupan makanan semakin menurun. Mekanisme inilah yang menyebabkan cepat perkembangan kakeksia pada pada pasien kanker. Pemberian substansi antiinflamasi seperti megesterol atau nutrient yang mempunyai sifat anti inflamasi sepertiasam lemak omega-3 (EPA, DHA), demikian juga derivate omega-6 seperti gamma linolenic acid (GLA) dan dihomo gamma linolenic acid (DGLA), menghambat pengeluaran sitokin tersebut, sering membantu mengurangi inflamasi dan menurunkan anoreksia, serta meningkatkan kualitas hidup pasien kanker (Baldwin et al, 20120).
TERAPI NUTRISI PADA KANKER
Terapi nutrisi memegang peranan penting dalam terapi kanker. Tujuan utama terapi nutrisi pada kanker adalah untuk meningkatkan asupan gizi, mencegah atau meminimalisir imbalans dan defisiensi gizi, mengendalikan dan mencegah penurunan berat badan, memelihara cadangan protein adekuat, dan menormalisir masa sel tubuh.
5 Keberhasilan terapi kanker-kakeksia ditentukan oleh pemberian nutrient yang sesuai dan keberhasilan mengoreksi kelainan metabolic. Pemberian tunjangan nutrisi dapat dilakukan secara oral, enteral, and intra vena sesuai dengan kondisi pasien. Jumlah kandungan nutrient dan cara pemberian ditentukan oleh beberapa hal seperti; kondisi umum pasien, status gizinya, jenis dan lokasi tumor, dan jenis terapi agresif yang diberikan pada pasien (Misner, 2010).
FORMULA DIET
Diet padat energy dan protein diindikasi pada pasien kanker yang mengalami penurunan berat badan. Memperhatikan karakter sel tumor dalam mengkonsumsi energy yang umumnya mengambil karbohidrat secara anaerobic untuk pertumbuhaanya, maka untuk memperlambat pertumbuhannya, komposisi perbandingan energy antara karbohidrat, lemak dan protein sebaiknya 40:40:20%. Diet yang diberikan harus padat energy untuk memenuhi kebutuhan pasien. Pemenuhan 80% energy diet dari kebutuhan dilaporkan memberi dampak paling optimal.
Demikian juga pemberian protein harus cukup tinggi (>1,2 g/kg berat badan). Untuk pemberian oral atau enteral sebaiknya berasal dari karbohidrat kompleks, dan memimalkan gula sederhana.
Protein sebaiknya tinggi asam amino esensial kondisional seperti glutamin, serta asam amino rantai cabang seperti leucine, isoleucin dan valin. Beberapa studi melaporkan pemberian capsul minyak ikan yang mengandung ecosapentaoic acid (EPA), dapat mengurangi penurunan dan menyetabilkan berat badan. Demikian juga antioksidan lain seperti Zink, Selenium, vitamin A, C dan E perlu diberikan untuk mengendalikan inflamasi pasien (TNT3).
CARA PEMBERIAN
Cara pemebrian sangat tergantung pada kondisi pasien, lokasi tumor, dan fungsi saluran cerna pasien. Pilihan utama pemberian tunjangan nutrisi adalah melalui oral, sebab paling fisiologis, aman dan murah. Bila asupan kurang dari 60% perlu dipikirkan kombinasi pemberian parenteral.
Psien dengan anoreksia, mual-mual manajement pemberian makanan harus dalam porsi kecil, tetapi frekuensi pemberian lebih sering. Konsistensi makanan disesuaikan dengan kondisi saluran cerna pasien.
Bila asupan oral tidak memungkinkan akan tetapi saluran cerna masih berfungsi maka dipilih cara pemberian enteral. Beberapa cara pemberian enteral dapat diterapkan sesuai dengan kondisi pasien seperti melalui naso-gastric tube (NGT), gastrostomy, maupun ileo-jejenostomy.
Manajemen pemberiannyapun bisa dengan cara bolus, drip intermiten, drip kontinus menyesuaikan dengan kondisi pasien.
Bila saluran cerna tidak berfungsi sama sekali satu-satunya cara pemberian melalui intra vena.
Pemberian intra vena dapat dilakukan melalui vena perifir maupun vena centra. Pemberian
6 melalui vena kecil (perifer) dilakukan bila diperkirakan implementasi tidak lebih dari 2 minggu.
Bila pemberian dalam jangka lama sebaiknya dilakukan melalui vena central. Pemberian secara kombinasi dari oral, enteral dan parenteral (intra vena) dalam praktek juga sering dikerjakan, dalam rangka memenuhi kecukupan nutrient pasien (TNT3).
Penutup
Pasien kanker yang mendapatkan khemoterapi, benyak mengalami masalah asupan diet. Masalah yang sering muncul adalah mual, mulut kering, anoreksia dan sebagainya. Sebagai akibatnya status gizi pasien semakin menurun, dan prognosis pasien akan semakin memburuk.
Terapi nutrisi memegang peran penting dalam perawatan pasien kanker dengan khemoterapi.
Therapi nutrisi berperan meningkatkan status gizi, imunitas, serta memperbaiki respon terhadap terapi progresif khusunya khemoterapi.
Pemberian tunjangan nutrisi dengan cara dan komposisi nutrient yang sesuai; energy densitas tinggi (energy di atas 80% kebutuhan, dan protein di atas 1.2 g/kg berat badan), disertai nutrient immune modulator dan antioksidan seperti EPA, DHA, GLA, DGLA, Zink dan antioksidan lainnya dilaporkan memberi respon positif terhadap terapi progresif khemoterapi pada pasien kanker.
Daftar Pustaka:
Baldwin C, Spiro A, Ahern R, Emery PW. Oral Nutritional Interventions in Malnourished Patients With Cancer: A Systematic Review and Meta-Analysis. J Natl Cancer Inst 2012;104:1–
15.
Heimburger DC and Ard JD. Handbook of Clinical Nutrition. 4th ed. Elsevier Philadelphia, 2006 Misner B, 2014. Nutritional Interventions for Reducing the Negative Side Effects of Chemotherapy. Bill Misner Ph.D. drbill@omnicast.net or 1-800-336-1977.
TNT version 2. Program Manual. Abbott Laboratories, 2003 TNT version 3. Participant Workbook. Abbott Nutrition, 2013.
Weimann A. Optimizing Nutrition Support in Critically Ill and Surgical Cancer Patients.
Medscape Education. Leipzig, Germany, 2015
