FORMULIR VERIFIKASI
Bulan Januari, tanggal 22 Januari 2014
1. Nama : Nur Irma Wiyanti, S.Ag.
2. NUPTK : 1852750652300052
3. No Peserta Sertifikasi : 08110406710019
4. NIP : 19720520 199802 2 003
5. Golongan : Pembina, IV/a
6. Gaji Pokok : Rp. 3.206.000
7. No Rekening : 5769-01-001623-53-5
8. NPWP : 47.992.839.2.302.000
9. No NRG : 022237427004
10. Jabatan : Guru Pembina
11. Tempat Tugas : SMPN 3 Rambang Dangku
12. Alamat Tempat Tinggal : Jl. Padat Karya No. 04 RT. 05 RW. 01 Kel. Gunung Ibul, Prabumulih Timur
13. No HP : 0852-68638645/08877390060
14. Jumlah Murid : Muslim Lk : 165 Pr : 148 Jlh : 313 Non Muslim Lk : 29 Pr 17 Jlh : 46 Jlh Slrh : 359
DATA VERIFIKASI
1. Cuper (ada & sesuai /
tidak)*
2. Surat Pengantar dari Kepala Sekolah (ada & sesuai / tidak)*
3. Biodata (ada & sesuai /
tidak)*
4. Sertifikat Pendidik (ada & sesuai /
tidak)*
5. SK Derjen (ada & sesuai /
tidak)*
6. NRG (ada & sesuai /
tidak)*
7. SKMT asli ditandatangani oleh Kepala Sekolah dan diketahui Pengawas (ada & sesuai / tidak)*
8. SKMJ asli ditandatangani oleh Kepala Sekolah dan diketahui oleh Kasi
Pendidikan (ada & sesuai / tidak)*
Agama dan Keagamaan Islam Hasanudin, S.Ag., NIP. 19730612 200012 1 002
9. SKBK asli ditandatangani oleh KAKANKEMNAG Kabupaten Muara Enim dapat
(ada & sesuai / tidak)*
diambil sudah kami siapkan
10. Asli Surat Pernyataan bermaterai 6000 ditandatangani Kepala Sekolah diketahui
(ada & sesuai / tidak)*
oleh Kasi PAKIS
11. SK Pembagian Tugas (ada & sesuai /
tidak)*
12. Jadwal mengajar asli (ada & sesuai /
tidak)*
13. Fhotocopy Rekening Bank BRI Aktif, jelas No.nya (ada & sesuai / tidak)*
14. Fhotocopy Daftar Gaji bulan Juli 2013 legalisir Kepala Sekolah (ada & sesuai / tidak)*
15. SK CPNS, PNS, SK Pangkat Akhir dan SK Berkala Akhir (ada & sesuai / tidak)*
1 s/d 15 dijilid, No. 4 s/d 8, 2 rangkap masing-masing dijepit
HASIL VERIFIKASI
BELUM / TELAH MEMENUHI PERSYARATAN PEMBAYARAN*
CATATAN TIM VERIFIKASI
NB: * Coret yang tidak perlu
Keterangan = PAKIS : Pendidikan Agama dan Keagamaan Islam Melengkapi pemberkasan tidak diperkenankan untuk berwakil
Mengetahui Muara Enim, Januari 2014
Kasi Pend.Agama & Keagamaan Islam, Tim Verifikasi,
Hasanudin, S.Ag. Drs. Gunardi
