ANALISIS SISTEM PENGELOLAAN REKAM MEDIS DI RUMAH SAKIT UMUM HAJI MEDAN TAHUN 2019 SKRIPSI

ANALISIS SISTEM PENGELOLAAN REKAM MEDIS DI RUMAH SAKIT UMUM HAJI MEDAN TAHUN 2019. SKRIPSI. Oleh. TIFHANNY DYA PRATIWI NIM. 151000134. PROGRAM STUDI S1 KESEHATAN MASYARAKAT FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT UNIVERSITAS SUMATERA UTARA 2020. Universitas Sumatera Utara.

ANALISIS SISTEM PENGELOLAAN REKAM MEDIS DI RUMAH SAKIT UMUM HAJI MEDAN TAHUN 2019. SKRIPSI. Diajukan sebagai Salah Satu Syarat untuk Memperoleh Gelar Sarjana Kesehatan Masyarakat pada Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Sumatera Utara. Oleh TIFHANNY DYA PRATIWI NIM. 151000134. PROGRAM STUDI S1 KESEHATAN MASYARAKAT FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT UNIVERSITAS SUMATERA UTARA 2020. Universitas Sumatera Utara.

Judul Skripsi Nama Mahasiswa Nomor Induk Mahasiswa Departemen. : Analisis Sistem Pengelolaan Rekam Medis di Rumah Sakit Umum Haji Medan Tahun 2019 : Tifhanny Dya Pratiwi : 151000134 : Administrasi dan Kebijakan Kesehatan. Menyetujui Pembimbing:. (Dr. Drs. Zulfendri, M.Kes.) NIP. 199410041991031005. Dekan. (Prof. Dr. Dra. Ida Yustina, M.Si.) NIP. 196803201993082001. Tanggal Lulus: 09 Januari 2020. i. Universitas Sumatera Utara.

Telah diuji dan dipertahankan Pada tanggal: 09 Januari 2020. TIM PENGUJI SKRIPSI. Ketua. : Dr. Drs. Zulfendri, M.Kes.. Anggota. : 1. dr. Fauzi, S.K.M. 2. Puteri Citra Cinta Asyura Nasution, S.K.M., M.P.H.. ii. Universitas Sumatera Utara.

Pernyataan Keaslian Skripsi Saya menyatakan dengan ini bahwa skripsi saya yang berjudul “Analisis Sistem Pengelolaan Rekam Medis di Rumah Sakit Umum Haji Medan Tahun 2019” beserta seluruh isinya adalah benar karya saya sendiri dan saya tidak melakukan penjiplakan atau pengutipan dengan cara-cara yang tidak sesuai dengan etika keilmuan yang berlaku dalam masyarakat keilmuan kecuali yang secara tertulis diacu dalam naskah ini dan disebut dalam daftar pustaka. Atas pernyataan ini, saya siap menanggung risiko atau sanksi yang dijatuhkan kepada saya apabila kemudian ditemukan adanya pelanggaran terhadap etika keilmuan dalam karya saya ini, atau klaim dari pihak lain terhadap keaslian karya saya ini.. Medan,. Januari 2020. Tifhanny Dya Pratiwi. iii. Universitas Sumatera Utara.

Abstrak. Rekam medik merupakan salah satu indikator kinerja RS dalam perihal kelengkapan dan kembalinya berkas rekam medik dari rawat inap ke rekam medik. Data rekam medis sangat diperlukan dalam manajemen informasi kesehatan. Proses pengolahan rekam medis dari bagian Assembling, Coding dan Indeksing, Filling, Analising berpengaruh dalam meningkatkan mutu rekam medis di rumah sakit. Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui dan melihat bagaimana sistem penglolaan rekam medis di RSU Haji tahun 2019. Metode penelitian menggunakan metode kualitatif dengan pendekatan deskripstif.Pengambilan data dilakukan dengan wawancara mendalam dan observasi langsung menggunakan daftar Checklist serta melihat dokumen rekam medis yang ada di Instalasi Rekam Medis yang berkaitan dengan judul skripsi dan disajikan dalam bentuk tulisan. Hasil penelitian yang diperoleh mengenai rekam medis, alur rekam medis yang tidak sesuai dengan aturan Depkes yang mana pada tahap awal dimulai dengan pegolahan Coding dan Indeksing, Assembling dan Filling, SDM rekam medis memiliki 8 petugas dan hanya satu orang yang berlatar belakang pendidikan perekam medis serta pendidikan dan pelatihan belum dilakukan menyeluruh, serta sarana dan prasarana dalam pendukung kerja petugas. Dalam proses pengelolaannya dibagian Coding dan indeksing petugas mengalami kesulitan dalam memberikan kode diagnosa pasien akibat ketidakjelasan diagnosa serta masih ada berkas yang masih belum lengkap. Di bagian Assembling saat sedang dianalisis, masih ada berkas yang belum lengkap mengakibatkan berkas dikembalikan ke perawat/dokter agar segera dilengkapi. Di bagian Filling,pelaksana sistem penyimpanan rekam medisnya sudah menggunakan sentralisasi yang manarumah sakit sudah mengikuti pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis Rumah Sakit yang dikeluarkan dan ditetapkan Depkes, mengenai kendala masih ada kesalahan penempatan dokumen rekam medis dan dokumen rekam medis yang belum ditempatkan di rak penyimpanan. Di bagian Analising/laporan, SIRS yang belum selesai pembuatannya. Saran dalam penelitian ini untuk mendapatkan pengelolaan rekam medis yang baik dan informasi yang bermutu maka pengelolaan rekam medis harus diatur sesuai dengan semestinya yang sudah ditetapkan. Kata kunci: Pengelolaan rekam medis, assembling, coding. iv. Universitas Sumatera Utara.

Abstract. Medical records is one indicator of hospital performance in terms of completeness and return of medical record files from hospitalization to medical records. Medical record data is very necessary in the management of health information. The process of processing medical records from the Assembling, Coding and Indexing, Filling, Analyzing affects in improving the quality of medical records in hospitals. This study aims to find out and see how the medical record management system in Haji Hospital in 2019. The research method uses qualitative methods with descriptive approach. Data collection is done by indepth interviews and direct observation using a checklist and see the medical record documents in the Medical Records Installation relating to the title of the thesis and presented in written form. Research results obtained regarding medical records, flow of medical records that are not in accordance with the regulations of the Ministry of Health which in the initial stages begins with the coding and indexing, Assembling and Filling, HR medical records have 8 officers and only one person with a medical recorder education background and education and training have not been done thoroughly, as well as facilities and infrastructure to support the work of officers. In the process of managing the Coding and Indexing section the officer had difficulty in providing the patient diagnosis code due to the unclear diagnosis and there were still files that were still incomplete. In the Assembling section when being analyzed, there are still incomplete files resulting in the file being returned to the nurse / doctor so that it will be completed immediately. In the Filling section, the implementer of the medical record storage system has been using centralization where the hospital has followed the guidelines for Hospital Medical Records issued and established by the Ministry of Health, regarding the obstacles that there are still errors in the placement of medical record documents and medical record documents that have not been placed on the storage rack. In the Analysis / Report section, SIRS has not yet been completed. Suggestions in this study to get good management of medical records and quality information, the management of medical records must be regulated according to what has been determined. Keywords: Medical record management, assembling, coding. v. Universitas Sumatera Utara.

Kata Pengantar. Puji dan syukur penulis ucapkan kepada Allah SWT atas segala berkah yang telah diberikan-Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan skripsi yang berjudul “Analisis Sistem Pengelolaan Rekam Medis di Rumah Sakit Umum Haji Medan Tahun 2019”. Skripsi ini adalah salah satu syarat yang ditetapkan untuk memperoleh gelar Sarjana Kesehatan Masyarakat di Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Sumatera Utara. Selama proses penyusunan skripsi ini, penulis banyak mendapatkan bimbingan dan bantuan dari berbagai pihak baik moril maupun materil. Pada kesempatan ini, penulis menyampaikan ucapan terima kasih sebesar-besarnya kepada: 1.. Prof. Dr. Runtung Sitepu, S.H., M.Hum. selaku Rektor Universitas Sumatera Utara.. 2.. Prof. Dr. Dra. Ida Yustina, M.Si. selaku Dekan Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Sumatera Utara.. 3.. Dr. Drs. Zulfendri, M.Kes., selaku ketua Dapertemen Administrasi dan Kebijakan Kesehatan Universitas Sumatera Utara dan Dosen Pembimbing saya yang telah memberikan bimbingan, saran, dukungan, nasehat, dan arahan untuk kesempurnaan penulisan skripsi ini.. 4.. dr. Fauzi, S.K.M., selaku dosen penguji I saya yang telah memberikan bimbingan, arahan, masukan dan saran-saran kepada penulisan perbaikan skripsi.. vi. Universitas Sumatera Utara.

5.. Puteri Citra Cinta Asyura Nasution, S.K.M., M.P.H., selaku Dosen Penguji II yang telah memberikan bimbingan, masukan dan saran-saran kepada penulis dalam perbaikan skripsi ini.. 6.. Prof. Dr. Ir. Evawany Yunita Aritonang, M.Si., selaku Dosen Pembimbing Akademik yang telah banyak memberikan saran kepada penulis selama kuliah di Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Sumatera Utara.. 7.. Seluruh Dosen dan Staf di Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Sumatera Utara, terutama Dapertemen Administasi Kebijakan kesehatan yang telah banyak memberikan bantuan selama penulisan mengikuti pendidikan.. 8.. Selaku Direktur RSU Haji Medan dan Kepala Instalasi Rekam Medis yang telah memberikan izin penelitian dan seluruh staf atas bantuan dan kerja samanya selama penulis melaksanakan penelitian.. 9.. Teristimewa untuk kedua orang tua saya tercinta Ainus dan Netty Herawati yang senantiasa memberikan doa, motivasi, kasih sayang dan dukungan baik moril maupun materi yang tidak terhingga dan tidak akan pernah bisa terganti kepada penulis sehingga dapat menyelesaikan skripsi ini. Juga kepada kakak saya Luthfiany Winona, S. Pd. dan adik saya tercinta Saddam W.S.U yang telah memberikan dukungan dan semangat dalam penyelesaian skripsi ini.. 10. Teruntuk teman-teman seperjuangan dan sepermainan Eva, Rini, Sesil, Sondang, Putri, Yasmin, Anggik, Tanthy, yang telah memberi dukungan dan semangat dalam penyelesaian skripsi ini. Penulis menyadari bahwa skripsi ini masih terdapat kekurangan. Oleh sebab itu, penulis mengharapkan adanya kritik dan saran yang membangun dari. vii. Universitas Sumatera Utara.

semua pihak dalam rangka penyempurnaan skripsi ini. Akhir kata, penulis berharap skripsi ini dapat memberikan kontribusi yang positif dan bermanfaat bagi pembaca.. Medan,. Januari 2020. Tifhanny Dya Pratiwi. viii. Universitas Sumatera Utara.

Daftar Isi. Halaman Halaman Persetujuan Halaman Penetapan Tim Penguji Halaman Pernyataan Keaslian Skripsi Abstrak Abstract Kata Pengantar Daftar Isi Daftar Tabel Daftar Gambar Daftar Lampiran Daftar Istilah Riwayat Hidup. i ii iii iv v vi vii viii ix x xi xii. Pendahuluan Latar Belakang Perumusan Masalah Tujuan Penelitian Tujuan umum Tujuan khusus Manfaat Penelitian. 1 1 8 8 8 8 9. Tinjauan Pustaka Rekam Medis Pengertian rekam medis Tujuan rekam medis Kegunaan rekam medis Isi rekam medis Kepemilikan rekam medis Proses penyelenggaraan rekam medis Proses Pengolahan Rekam Medis Penataan berkas rekam medis (assembling) Pemberian kode (coding) Tabulasi (indeksing) Analisa rekam medis (analising) Sistem penyimpanan rekam medis Prosedur rekam medis Tugas pokok pelayanan rekam medis Alur rekam medis pasien rawat inap Rumah Sakit Pengertian rumah sakit. ix. 10 10 10 10 11 12 13 13 16 16 17 18 20 23 25 26 29 31 31. Universitas Sumatera Utara.

Klasifikasi rumah sakit Sumber Daya Sumber daya manusia Sarana dan prasarana Prosedur kerja (SOP) Landasan Teori Kerangka Berpikir. 32 32 33 34 34 34 35. Metode Penelitian Jenis Penelitian Lokasi dan Waktu Penelitian Subjek Penelian Definisi Konsep Metode Pengumpulan Data Metode Analisis Data. 36 36 36 36 37 38 38. Hasil Penelitian dan Pembahasan Gambaran Lokasi Penelitian Sejarah Perkembangan RSU Haji Visi dan Misi RSU Haji Visi RSU Haji Misi RSU Haji Motto RSU Haji Struktur organisasi rekam medis Karakteristik informan Pembahasan Alur rekam medis terhadap proses pengolahan berkas rekam medis Sumber daya manusia terhadap proses pengolahan rekam medis Sarana dan prasarana terhadap proses pengolahan rekam medis SOP rekam medis Proses pengolahan berkas rekam medis Pemberian kode (coding) dan tabulasi (indeksing) Penataan berkas (assembling) Penyimpanan (filling) Analisa (analising/pelaporan) Keterbatasan penelitian. 39 39 39 40 40 41 41 41 42 44 44 48 53 57 58 59 63 65 69 71. Kesimpulan dan Saran Kesimpulan Saran. 72 72 74. Daftar Pustaka Lampiran. 76 78. x. Universitas Sumatera Utara.

Daftar Tabel. No. Judul. Halaman. 1. Karakteristik Informan Penelitian. 43. 2. Daftar Tenaga Pengelolaan Rekam Medis. 51. xi. Universitas Sumatera Utara.

Daftar Gambar. No. Judul. Halaman. 1. Alur berkas rekam medis rawat inap. 31. 2. Kerangka berpikir. 35. 3. Struktur organisasi rekam medis. 42. 4. Alur rekam medis RSU Haji Medan. 47. xii. Universitas Sumatera Utara.

Daftar Lampiran. Lampiran. Judul. Halaman. 1. Pedoman Wawancara. 78. 2. Surat Permohonan Izin Penelitian. 83. 3. Surat Izin Penelitian. 84. 4. Surat Izin Selesai Penelitian. 85. 5. Matriks. 86. 6. Lembar Observasi Sarana dan Prasarana. 102. 7. Dokumentasi. 103. xiii. Universitas Sumatera Utara.

Daftar Istilah. WHO UGD IGD TPP RJ SIMRS SOP SIM SDM RSU RSUD RM KIUP KTP ICD EYD UU RS. World Health Organization Unit Gawat Darurat Instalasi Gawat Darurat Tempat Penerimaan Pasien Rawat Jalan Sistem Informasi Manajemen Rumah Sakit Standar Operasional Prosedur Surat Izin Mengemudi Sumber Daya Manusia Rumah Sakit Umum Rumah Sakit Umum Daerah Rekam Medis Kartu Indeks Utama Pasien Kartu Tanda Penduduk International Statistical Clasification Diseases Ejaan Yang Disempurnakan Undang-Undang Rumah Sakit. xiv. Universitas Sumatera Utara.

Riwayat Hidup. Penulis bernama Tifhanny Dya Pratiwi berumur 22 tahun. Penulis lahir di Medan pada tanggal 14 Juni 1997. Penulis beragama Islam, anak kedua dari tiga bersaudara dari pasangan Bapak Ainus dan Ibu Netty Herawati. Pendidikan formal dimulai di TK Pembangun Didikan Islam Medan Tahun 2002-2003. Pendidikan sekolah dasar di SD Pembangun Didikan Islam Medan Tahun 2003 – 2009, sekolah menengah pertama di SMP Swasta Kemala Bhayangkari 1 Medan Tahun 2009-2012, dan sekolah menengah atas di SMA Swasta Kemala Bhayangkari 1 Medan Tahun 2012-2015. Selanjutnya, penulis melanjutkan pendidikan di Program Studi S1 Kesehatan Masyarakat Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Sumatera Utara.. Medan,. Januari 2020. Tifhanny Dya Pratiwi. xv. Universitas Sumatera Utara.

`. Pendahuluan. Latar Belakang Rumah sakit sangat berperan penting dalam upaya memperbaiki derajat kesehatan masyarakat. Rumah sakit didirikan dan dijalankan dengan tujuan untuk memberikan pelayanan kesehatan dalam bentuk perawatan, pemeriksaan, pengobatan dan tindakan diagnosis lainnya yang dibutuhkan oleh masing-masing pasien dalam batas kemampuan teknologi dan sarana yang disediakan dirumah sakit. Berdasarkan PERMENKES No. 269/Menkes/Per/III/2008 tentang rekam medis, setiap pelayanan kesehatan diwajibkan untuk memiliki rekam medis (Permenkes No. 269, 2008). Rekam medik merupakan catatan medis setiap pasien apa yang dialaminya dalam penyembuhan penyakitnya. Rekam medik juga merupakan catatan-catatan data yang kemudian akan diolah menjadi laporan dan bermanfaat dalam hal menyangkut ALFRED dari setiap pasien yang ada. Rekam medik merupakan salah satu indikator kinerja RS dalam perihal kelengkapan dan kembalinya berkas rekam medik dari rawat inap ke rekam medik. Untuk memudahkan mengingat begitu banyak kegunaan dari rekam medis kegunaan rekam medis juga sering disebut dengan ALFRED, yaitu Administration adalah data dan informasi yang dihasilkan rekam medis dapat digunakan manajemen untuk melaksanakan fungsinya guna pengelolaan berbagai sumber daya. Legal adalah alat bukti hukum yang dapat melindungi hukum terhadap pasien dan provider kesehatan. Financial adalah setiap yang diterima pasien bila dicatat dengan lengkap dan benar, maka dapat digunakan untuk menghitung biaya. 1. Universitas Sumatera Utara.

2. yang harus dibayar pasien, selain itu jenis dan jumlah kegiatan pelayanan yang tercatat dalam formulir dapat digunakan untuk meprediksikan pendapatan dan biaya sarana pelayanan kesehatan. Riset adalah berbagai macam penyakit yang telah dicatat kedalam dokumen rekam medis dapat dilakukan penelusuran guna kepentingan penelitian. Education adalah para mahasiswa atau pendidik atau peneliti dapat belajar dan mengembangkan ilmunya dengan menggunakan dokemen rekam medis. Documentation adalah rekam medis sebagai dokumen karena memiliki sejarah medis seseorang (Sadi, 2015). Rumah sakit memiliki kewajiban untuk menyelenggrakan rekam medis. bahwa guna menunjang terselenggaranya rencana induk yang baik, maka setiap rumah sakit diwajibkan : a. Memiliki dan mengolah data statistik, sehingga dapat menghasilkan data informasi yang up to date. b. Memiliki prosedur penyelenggaraan rekam medis yang berdasarkan pada ketentuan-ketentuan yang telah ditetapkan (Depkes, 2006). Dalam UU Praktik Kedokteran mengenai pengaturan tentang rekam medis pada Pasal 46 yang mana berisi setiap dokter atau dokter gigi dalam menjalankan praktik kedokteran wajib membuat rekam medis. Rekam medis yang dimaksud ialah harus segera dilengkapi setelah pasien selesai menerima pelayanan kesehatan. Setiap catatan rekam medis harus dibubuhi nama, waktu, tanda tangan petugas yang memberikan pelayanan atau tindakan (UU No. 29, 2004).. Universitas Sumatera Utara.

3. Dalam penyelenggaran praktik kedokteran, setiap dokter dan dokter gigi wajib mengacu pada standar, pedoman dan prosedur yang berlaku.Permasalahan dan kendala utama pada pelaksanaan rekam medis adalah dokter dan dokter gigi tidak menyadari sepenuhnya manfaat dan kegunaan rekam medis, baik pada sarana pelayanan kesehatan maupun pada praktik perorangan, akibatnya rekam medis dibuat tidak lengkap, tidak jelas, dan tidak tepat waktu. Dalam standar operasional prosedur proses pelengkapan berkas rekam medis rawat inap dilakukan selama 2 x 24 jam dan untuk berkas rekam medis rawat jalan harus sudah dilengkapi 1 x 24 jam (setelah pasien mendapatkan pelayanan) (Konsil Kedokteran Indonesia, 2006). Dalam rekam medis kelengkapan, keakuratan, kualitas data dan ketepatan waktu dalam pengumpulan serta penataan berkas menjadi hal yang sangat penting terkait proses pengolahan data di rekam medis. Pencatatan berkas rekam medis sering dianggap menjadi persoalan kedua oleh pemberi layanan kesehatan seperti dokter, perawat dan tenaga kesehatan lainnya. Dikarenakan tingkat kesibukan para dokter dan perawat seringkali berkas rekam medis tidak diisi secara lengkap dan tidak dikembalikan tepat waktu bahkan melebihi waktu tempo. Akibatnya petugas rekam medis sering merasa terhambat dalam proses pengolahan berkas rekam medis, padahal kualitas data akan mencerminkan baik buruknya rekam medis. Karena alasan tersebut penganalisaan catatan berkas rekam medis menjadi hal yang perlu untuk dilakukan agar dapat diolah dan menghasilkan informasi kesehatan yang sesuai dan lebih akurat (Hendrik, 2011). Ketentuan pidana yang tertuang dalam pasal 79 UU No. 29 tahun 2004. Universitas Sumatera Utara.

4. dalam Pasal 79 UU Praktik Kedokteran secara tegas mengatur bahwa setiap dokter dan dokter gigi yang dengan sengaja tidak membuat rekam medis dapat dipidana dengan pidana kurungan paling lama 1 tahun atau denda paling banyak Rp. 50.000.000. Selain tanggung jawab pidana, dokter dan dokter gigi yang tidak membuat rekam medis juga dapat dikenakan sanksi secara perdata, karena dokter dan dokter gigi tidak melakukan. yang seharusnya dilakukan (ingkar. janji/wanprestasi) dalam hubungan dokter dan pasien (Konsil Kedokteran Indonesia, 2006). Rekam medis berkaitan pada pencatatan, pengolahan data, dan pelaporan informasi yang dibutuhkan untuk kegiatan di rumah sakit. Adapunproses kegiatan penyelenggaraan rekam medis dimulai pada saat diterimanya pasien dirumah sakit, dilanjutkan dengan kegiatan pencatatan data medis pasien oleh dokter atau dokter gigi atau tenaga kesehatan lain yang memberikan pelayanan kesehatan langsung kepada pasien. selama pasien itu mendapatkan pelayanan medis dirumah sakit, dan dilanjutkan dengan pengelolaan berkas rekam medis yang meliputi penyelenggaraan penyimpanan serta pengeluaran berkas dari tempat penyimpanan untuk melayani permintaan/peminjaman karena pasien datang berobat, dirawat, atau keperluan lainnya. Proses pengolahan rekam medis dari bagian Assembling, Coding, Indeksing, Analising dan Filling (Depkes, 2006). Rekam medis pasien rawat inap di rumah sakit wajib disimpan sekurangkurangnya untuk jangka waktu 5 tahun terhitung dari tanggal terakhir pasien berobat/dipulangkan. Setelah batas waktu 5 tahun sebagaimana dimaksud rekam medis dapat dimusnahkan, kecuali ringkasan pulang dan persetujuan tindakan. Universitas Sumatera Utara.

5. medik. Ringkasan pulang dan persetujuan tindakan medis harus disimpan untuk jangka waktu 10 tahun terhitung dari tanggal dibuatnya ringkasan tersebut (Permenkes, No. 269, 2008). Hasil penelitian yang telah dilakukan oleh Utami (2018), mengenai sistem pengelolaan rekam medis rawat inap di Rumah Sakit Umum Madani Medan, menunjukan bahwa masih dijumpai kendala yang dihadapi pada proses pengolahan rekam medis yaitu pada proses pengolahan berkas rekam medis bagian kelengkapan (Assembling) kurangnya ketelitian dalam memeriksa kelengkapan berkas, selanjutnya bagian pengkodean (Coding) petugas mengalami kesulitan dalam memberikan kode diagnosa pasien akibat ketidakjelasan diagnosa, bagian penyimpanan (Filling) dalam pelaksanan sistem penyimpanan rekam medisnya sudah menggunakan sentralisasi artinya rumah sakit sudah mengikuti Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis Rumah Sakit. Selain itu Instalasi Rekam medik juga kekurangan petugas dan sarana dan prasarana yang disediakan. Untuk proses pengolahan berkas rekam medis perlu ketelitian dan kejelasan dari segi kelengkapannya agar proses selanjutnya tidak lagi mengalami hambatan sehingga berkas rekam medis dapat segera kembali disimpan diruang penyimpanan rekam medis dan perlu untuk menambah petugas dan sarana prasana di Intalasi Rekam Medis. Hasil penelitian yang telah dilakukan oleh Watung, dkk (2018) mengenai analisis sistem pengelolaan rekam medis pasien rawat inap RSUD DR. Sam Ratulangi Tondano, didapatkan bahwa dibagian Assembling, belum berjalan denga baik. dikarenaan keterbatasan tenaga SDM, pemahaman SOP masih. Universitas Sumatera Utara.

6. kurang, dokumen rekam medis masih belum lengkap dan keterlambatan waktu dalam pengembalian dokumen rekam medis. Di bagian Koding, Indeksing, tulisan dokter yang sulit dibaca serta adanya penggunaan singkatan-singkatan yang tidak baku berpengaruh terhadap proses koding sehingga data yang dihasilkan menjadi tidak akurat dan harus menunggu pengumpulan kode baru data diolah menjadi kartu indeks. Di bagian Filling, sarana dan prasarana tidak mendukung serta pengawasan dari pihak rumah sakit yang tidak rutin. Rumah Sakit Umum Haji Medan yang terletak di Jl. Rumah Sakit Haji Komplek Medan Estate Permai Tegalrejo Medan Perjuangan Medan merupakn rumah sakit kelas B. Rumah sakit ini memiliki 253 tempat tidur dan memiliki 106 tenaga kesehatan diantaranya: Dokter umum sebanyak 25 orang, Dokter Gigi sebanayak 6 orang, Dokter Spesialis sebanyak 69 orang dan Dokter Sub Spesialis sebanyak 6 orang. Berdasarkan hasil survei awal, diperoleh berkas rekam medis rawat inap yang masuk ke bagian rekam medis rata-rata per hari sebanyak 15-20 berkas. Dari 15-20 berkas rekam medis ada 10 berkas yang belum lengkap. Di bagian rekam medis sendiri terdapat 8 orang tenaga rekam medis dengan latar belakang pendidikan 1 orang lulusan S1 administrasi negara, 1 orang lulusan D3 Rekam Medis, 6 orang lulusan SMA sederajat. Pembagian kerja dibagi menjadi, 1 orang Kepala Instalasi Rekam Medis, 2 orang sebagai pelaksana di bagian kelengkapan (Assembling), 2 orang dibagian pengkodean (Coding), dan 2 orang dibagian penyimpanan (Filling), 1 orang dibagian (Analising/laporan). Menurut informan, mereka masih kekurangan tenaga rekam medis dibagian assembling dan untuk. Universitas Sumatera Utara.

7. sarana dan prasarana tidak memiliki ruangan penyimpanan untuk berkas rekam medis yang tidak aktif lagi. Untuk menunjang tertib administrasi yang baik maka diperlukan pencatatan dan pengolahan rekam medis yang baik, sesuai dengan ketentuan yang telah ditetapkan oleh Depkes. Berdasarkan SOP rekam medis, waktu pengembalian berkas yang sudah dilengkapi berkas rekam medis harus diisi secara lengkap 1x24 jam setelah pasien mendapatkan pelayanan/tindakan dan harus dikembalikan 2x24 jam sesuai dengan standar yang ditentukan. Tetapi, berdasarkan survey pendahuluan oleh peneliti pengembalian berkas rekam medis tidak sesuai dengan standar, dimana pengembalian berkas rekam medis sangat lambat 3-4 hari. Ini mengakibatkan terhambatnya proses selanjutnya serta belum bisa mencerminkan tertib administrasi yang baik. Pada proses pengolahan yang pertama ialah melakukan pengkodingan (Coding) dn tabulas (Indeksing). Setelah melakukan pengkodingan, berkas dikirim keruangan pengkleiman untuk dilakukan pengkleiman BPJS atau asuransi lainnya. Setelah itu berkas dikirim ke ruang penyimpanan untuk dilakukan pengecekan kelengkapan dan melakukan penataan berkas (Assembling). Di penataan berkas (Assembling) petugas akan memeriksa terlebih dahulu kelengkapan pengisian berkas rekam medis yang diterima, jika belum lengkap maka petugas rekam medis harus mengembalikan berkas yang belum lengkap ke setiap ruang perawatan dengan jangka waktu yang telah ditentukan. Setelah itu dilanjutkan ke bagian penyimpanan (Filling).Dan untuk (Analising/laporan) datanya didapatkan dari tiap-tiap unit atau ruangan.. Universitas Sumatera Utara.

8. Perumusan Masalah 1. Bagaimana Alur rekam medis dalam pengelolaan rekam medis di RSU Haji Medan tahun 2019 ? 2. Bagaimana ketersediaan Sumber Daya Manusia dalam pengelolaan rekam medis di RSU Haji Medan tahun 2019 ? 3. Bagaimana ketersediaan Sarana Dan Prasarana dalam pengelolaan rekam medis di RSU Haji Medan tahun 2019 ? 4. Bagaimana ketersediaan Standar Operasional Prosedur dalam pengelolaan rekam medis di RSU Haji Medan tahun 2019 ? Tujuan Penelitian Tujuan umum. Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui bagaimana sistem pengelolan rekam medis di instalasi rekam medis RSU Haji Medan Tahun 2019. Tujuan khusus 1. Mendeskripsikan Alur rekam medis pada instalasi rekam medis di RSU Haji Medan tahun 2019. 2. Mendeskripsikan ketersediaan Sumber Daya Manusia dalam pengelolaan rekam medis di RSU Haji Medan tahun 2019. 3. Mendeskripsikan Sarana dan Prasarana dalam pengelolaan rekam medis di RSU Haji Medan tahun 2019. 4. Mendeskripsikan ketersediaan Standar Operasional Prosedur dalam pengelolaan rekam medis di RSU Haji Medan tahun 2019.. Universitas Sumatera Utara.

9. Manfaaat Penelitian 1. Sebagai bahan masukan dan informasi bagi pihak rumah sakit untuk memperbaiki sistem pengelolaan rekam medis di instalasi rekam medis RSU Haji Medan. 2. Sebagai bahan pembelajaran serta untuk menambah ilmu pengetahuan mengenai sistem peneglolaan rekam medis di instalasi rekam medis. 3. Sebagai bahan referensi dan bacaan bagi peneliti selanjutnya.. Universitas Sumatera Utara.

Tinjauan Pustaka. Rekam Medis Pengertian rekam medis. Menurut PERMENKES Republik Indonesia Nomor.269/MENKES/PER/III/2008 rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien (Permenkes No. 269,2008). Secara lebih mendalam, rekam medis mempunyai makna yang lebih luas karna didalam catatan tersebut sudah tercermin segala informasi yang menyangkut seseorang pasien yang akan dijadikan dasar dalam menentukan tindakan lebih lanjut dalam upaya pelayanan maupun tindakan medis lainnya yang diberikan kepada seseorang pasien yang datang disarana pelayanan kesehatan. Rekam medis juga mempunyai pengertian yang sangat luas tidak hanya sekedar untuk kegiatan pencatatan. akan. tetapi. mempunyai. pengertian. sebagai. satu. sistem. penyelenggaraan rekam medis. Sedangkan kegiatan pencatatannya sendiri hanya merupakan salah satu kegiatan dari pada penyelenggaraan rekam medis (Depkes, 2006). Tujuan rekam medis. Tujuan dibuatnya rekam medis adalah untuk menunjang tercapainya tertib administrasi dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan dirumah sakit. Tanpa adanya dukungan dari suatu sistem pengelolaan rekam medis baik dan benar tertib administrasi dirumah sakit tidak akan berhasil sebagaimana yang diharapkan. Sedangkan tertib administrasi. 10. Universitas Sumatera Utara.

11. merupakan salah satu faktor yang akan menentukan upaya pelayanan kesehatan dirumah sakit (Depkes, 2006). Pembuatan rekam medis dirumah sakit bertujuan untuk mendapatkan catatan atau dokumen yang akurat dan adekuat dari pasien, mengenai kehidupan dan riwayat kesehatan, riwayat penyakit dimasa lalu dan sekarang, juga pengobatan yang telah diberikan sebagai upaya meningkatkan pelayanan kesehatan (Rustiyanto, 2009). Kegunaan rekam medis secara umum. Berikut adalah manfaat rekam medis secara umum. 1. Sebagai alat komunikasi antara dokter dan tenaga ahli lainnya yang ikut ambil bagian didalam memberikan pelayanan, pengobatan, perawatan kepada pasien. 2. Sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan/perawatan yang harus diberikan kepada pasien. 3. Sebagai bukti tertulis atas segala tindakan pelayanan, perkembangan penyakit dan pengobatan selama pasien berkunjung/dirawat dirumah sakit. 4. Sebagai bahan yang berguna untuk analisa, penelitian dan evaluasi terhadap kualitas pelayanan yang diberikan kepada pasien. 5. Melindungi kepentingan hukum bagu pasien, rumah sakit maupun dokter dan tenaga kesehatan lainnya. 6. Menyediakan data-data khusus yang sangat berguna untuk keperluan penelitian dan pendidikan.. Universitas Sumatera Utara.

12. 7. Sebagai dasar didalam perhitungan biaya pembayaran pelayanan medik pasien. 8. Menjadi sumber ingatan yang harus didokumentasikan, serta sebagai bahan pertanggung jawaban laporan (Rustiyanto, 2009). data yang harus dimasukkan dalam Medical Record dibedakan untuk pasien yang diperiksa di unit rawat jalan, rawat inap dan gawat darurat. Setiap pelayanan apakah itu di rawat jalan, rawat inap dan gawat darurat dapat membuat rekam medis dengan data-data sebagai berikut. Isi rekam medis. Isi rekam medis diatur dalam pasal 3 Permenkes RI Nomor 269/MENKES/PER/III/2008 dan isi rekam medis untuk pasien rawat inap dan perawatan satu hari sekurang-kurangnya memuat ; 1. Identitas pasien 2. Tanggal dan Waktu 3. Hasil Anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit 4. Hasil pmeriksaan fisik dan penunjang medik 5. Diagnosis 6. Rena Penatalaksanaan 7. Pengobatan dan/atau tindakan 8. Persetujuan tindakan jika diperlukan 9. Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan 10. Ringkasan Pulang (discharge summary). Universitas Sumatera Utara.

13. 11. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan 12. Pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan tertentu 13. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik Kepemilikan rekam medis. Berkas rekam medis merupakan milik sarana pelayanan kesehatan, sedangkan isi rekam medis merupakan milik pasien. Apabila pasien meminta isi rekam medis, maka dapat diberikan dalam bentuk ringkasan rekam medis atau ringkasan pulang. Ringkasan rekam medis dapat diberikan, dicatat atau dikopi oleh pasien atau orang yang diberi kuasa atau atas persetujuan tertulis pasien atau keluarga pasien yang berhak untuk itu (Sadi, 2015). Proses penyelenggaraan rekam medis. Proses penyelenggaraan rekam medis adalah sebagai berikut : Sistem rekam medis. Sistem rekam medis antara lain : 1. Sistem Penamaan Pasien Sistem penamaan pada dasarnya untuk memberikan identitas kepada seorang pasien serta untuk membedakan antara pasien satu dengan pasien lainnya, sehingga mempermudah/memperlancar didalam memberikan pelayana rekam medis kepada pasien yang datang berobat kerumah sakit. Adapun tata cara penulisan nama pasien di Rumah Sakit meliputi antara lain : 1. Nama pasien sendiri yang terdiri dari satu suku kata atau lebih 2. penulisan nama sesuai dengan KTP (Kartu Tanda Penduduk) / SIM (Surat Izin Mengemudi) / PASPOR yang masih berlaku. Universitas Sumatera Utara.

14. 3. untuk keseragaman penulisan nama pasien digunakan ejaan baru / EYD ( Ejaan Yang Disempurnakan) dengan menggunakan huruf cetak tebal 4. Tidak diperkenankan adanya pencantuman title/jabatan/gelar 5. Perkataan Tuan, Saudara, Bapak, tidak dicantumkan dalam penulisan nama pasien 6. Apabila pasien berkewarganegaraan asing maka penulisan namanya harus disesuaikan dengan Paspor yang berlaku di Indonesia 7. Bila seorang bayi yang baru lahir hingga saat pulang belum mempunyai nama, maka penulisan namanya adalah Bayi Ny.xxx 2. Sistem Pemberian Nomor Pasien (Patient Numbering System) Penyimpanan berkas rekam medis pada setiap pelayanan kesehatan disimpan berdasarkan nomor pasien, yaitu nomor rekam medis pasien pada saat masuk rumah sakit (Admission Patient Number). Penyimpanan secara alpabets menurut nama-nama pasien lebih menyulitkan dan memungkinkan terjadinyan kesalahan-kesalahan dibandingkan dengan penyimpanan berdasar nomor pasien. Jika kartu pasien hilang, nomor pasien masuk dapat diperoleh dari data dasar pasien yang tersimpan didadalam sistem.. Dengan mengetahui nama lengkap dan tanggal masuk pasien. Tetapi jika menggunakan nomor kartu indeks pasien keluar tidak akan dapat secara maksimal menemukan nomor keluar, sehingga lokasi rekam medis sulit ditemukan. Ada tiga system pemberian nomor pasien pada saat pasien datang ke unit pelayanan kesehatan (Admission Numbering System) yang umumnya dipakai yaitu; Pemberian Nomor Cara Seri (Serial Numbering System), Pemberian Nomor Cara Unit (Unit Numbering System), Pemberian Nomor Cara. Universitas Sumatera Utara.

15. Seri Unit (Serial Unit Numbering System). Setiap pemberian nomor manapun yang dipakai, setiap rekam medis baru harus mendapat nomor yang diurut secara kronologis dan nomor tersebut harus dapat digunakan diseluruh instansi yang terkait didalam prosedur pemberian pelayanan kesehatan terhadap pasien di rumah sakit. a. Data Base Pasien sebagai Kartu Indeks Utama Pasien Kartu Indeks Utama Pasien adalah salah satu cara untuk menunjang kelancaran pelayanan terhadap pasien, karena apabila seorang pasien lupa membawa kartu berobat maka KIUP akan membantu untuk mencarikan data pasien yang diperlukan. KIUP merupakan kunci utama bagi setiap pasien, sehingga mutlak harus dibuat, baik itu pasien berobat jalan maupun pasien untuk dirawat. KIUP suatu kartu tanda pengenal setiap pasien baru yang disimpan selamanya pada instansi yang bersangkutan. KIUP dibuat berdasarkan atas ringkasan riwayat klinik yang diperoleh dari tempat penerimaan pasien. KIUP memuuat data identitas pasien seperti; 1. Nama lengkap pasien 2. Nomor rekam medis 3. Tempat/tanggal lahir 4. Jenis kelamin 5. Alamat lengkap 6. Nama ayah 7. Nama ibu 8. Nama suami. Universitas Sumatera Utara.

16. 9. Agama 10. Pekerjaan 11. Status 12. Penanggung jawab 13. Tanggal kunjungan awal (Depkes, 2006). Proses pengolahan rekam medis Proses pengolahan berkas rekam medis ada lima tahap yang saling berkaitain dan berhubungan yaitu dimulai dari kelengkapan penataan berkas (Assembling),. pemberian. kode. (Coding),. Tabulasi. (Indeksing),. Analisa. (Analising), dan terakhir penyimpanan (Filling). Penataan berkas rekam medis (assembling). a) Penataan berkas rekam medis rawat jalan antara lain : 1. Pembatas poliklinik 2. Lembar dokumen pengantar 3. Lembaran poliklinik 4. Hasil pemeriksaan penunjang 5. Salinan resep b) Penataan berkas rekam medis rawat inap Penataan berkas rekam medis untuk kasus anak, kasus bedah, kasus kebidanan, kasus bayi lahir antara lain : 1. Ringkasan 2. Pembatas masuk 3. Ringkasan masuk dan keluar. Universitas Sumatera Utara.

17. 4. Surat dokumen pengantar 5. Intruksi dokter 6. Instruksi pra/pasca bedah (untuk kasus bedah) 7. Catatan anastesi (untuk kasus bedah) 8. Laporan pemmbedahan (Untuk kasus bedah) 9. Lembar obstetric (untuk kasus kebidanan) 10. Catatan persalinan (untuk kasus kebidanan) 11. Riwayat Kelahiran (untuk kasus bayi lahir) 12. Grafik bayi (untuk kasus bayi lahir) 13. Lembar konsultasi 14. Catatan perawat 15. Catatan perkembangan 16. Grafik suhu, nadi, dan pernafasan 17. Pengawasan khusus 18. Hasil pemeriksaan laboratorium 19. Hasil pemeriksaan radio diagnostic 20. Salinan resep 21. Resume/laporan kematian (Depkes, 2006). Pemberian code (coding).Pemberian kode adalah pemberian penetapan kode dengan menggunakan huruf atau angka atau melakukan kombinasi huruf dalam angka mewakili komponen data. Kegiatan dan tindakan serta diagnosis yang ada didalam rekam medis harus diberi kode dan selanjutnya di indeks agar memudahkan pelayanan pada penyajian. informasi untuk menunjang fungsi. Universitas Sumatera Utara.

18. perencanaan, manajemen dan riset bidang kesehatan. Kode klasifikasi penyakit oleh WHO (World Health Organization) bertujuan untuk menyeragamkan nama dan golongan penyakit, cidera, gejala dan faktor yang mempengaruhi kesehatan. Sejak tahun 1993 WHO mengharuskan negara anggotanya termasuk Indonesia menggunakan klasifikasi penyakit revisi-10 (ICD-10, International Statitical Clasification Deseasses and Health Problem) 10 revisi. ICD-10 menggunakan kode kombinaasi yaitu menggunakan abjad dan angka (alpha numeric). Penetapan Diagnosis seorang pasien merupakan kewajiban, hak dan tanggung jawab dokter (tenaga medis) yang terkait dan tidak boleh diubah oleh karenanya harus diagnosis yang ada dalam rekam medis diisi dengan lengka, jelas dan akurat sesuai dengan arahan yang ada pada buku ICD-10. Tenaga medis sebagai seorang pemberi kode bertanggung jawab atas keakuratan kode dari suatu proses yang sudah ditetapkan oleh tenaga medis. oleh karena itu untuk hal yang kurang jelas atau yang tidak lengkap, sebelum kode ditetapka, maka harus komunikasikan kembali terlebih dahulu pada dokter yang memberikan pelayanan diharuskan segera membuat diagnosis akhir. Kelancaran dan kelengkapan pengisisan rekam medis di instalasi rawat jalan dan rawat inap atas kerja sama tenaga medis dan tenaga kesehatan lain yang ada dimasing-masing instalasi kerja tersebut. Hal ini seperti dijelaskan pasal 3 dan 4 Permenkes RI No. 794a/Menkes/Per/XII/1989 tentang Rekam Medis (Depkes, 2006). Tabulasi (indeksing). Indeksing adalah membuat tabulasi sesuai dengan kode yang telah dibuat kedalam indeks-indeks (dapat menggunakan kartu indeks atau komputerisasi). Dalam kartu indeks tidak diperbolehkan mencantumkan. Universitas Sumatera Utara.

19. nama pasien. Jenis indeks yang biasa dibuat : 1. Indeks Pasien adalah suatu tabulasi kartu katalog yang berisi nama semua pasien yang pernah berobat dirunah sakit. Ukuran kartu indeks penedrita tergantung dari banyak sedikitnya penderitaan yang berobat dirumah sakit. Ukuran yang dianjurkan adalah 12,5 x 7.5 cm. Kegunaan indeks penderita dapat digunakan sebagai kunci untuk menemukan berkas rekam medis seseorang penderita. Cara penyimpanan kartu indeks dengan disusun aphabet seperti susunan kata-kata dalam kamus. Jika seseorang penderita datang kembali dengan mengakatan bahwa dia telah bersuami, kartu yang sekarang harus dibuat catatan petunjuk (tanda lihat atau tanda X) dengan kartunya yang dulu dan sebaliknya. Lama penyimpanan kartu indeks penderita sama dengan lama penyimpanan berkas rekam medis. 2. Indeks Penyakit (Diagnosis) dan Operasi adalah tabulasi yang berisikan kode penyakit dan kode operasi pasien yang berobat dirumah sakit. Kegunaannya untuk mengambil berkas rekam medis tertentu untuk keperluan seperti mempelajari kasus-kasus terdahulu dari satu penyakit untuk memperoleh pengertian tentang penanggulangan terhadap penyakitpenyakit/masalah kesehatan pada saat ini dan untuk menguji teori-teori membandingkan data-data tentang penyakit, menyuguhkan data yang diperlukan dalam survey kemampuan rumah sakit, menemukan berkas rekam medis jika sewaktu-waktu dokter memerlukannya, menyediakan materi pendidikan untuk mahasiswa yang berada dibidang kesehatan. Cara penyimpanan kartu indeks disimpan dilaci menurut nomor urut. Secara. Universitas Sumatera Utara.

20. periodek hrus diamati kemungkinan kesalalahan penyimpanan dan kartu indeks harus tampak rapi, tulisannya mudah dibaca serta pengisiannya harus dengan tinta atau dengan mesin ketik. 3. Indeks Dokter adalah satu tabulasi data yang berisi nama dokter yang memberikan pelayanan medik kepada pasien. kegunaanya untuk menilai kinerja dokter dan bukti pengadilan. 4. Indeks Kematian adalah berisikan data pribadi pasien yang berguna sebagai statistik menilai mutu pelayanan dasar, menambah dan meningkatkan peralatan/tenaga. Cara penyimpanan indeks kematian dengan menyusun menurut nomor indeks kematian. 5. Proses Tabulasi secara Komputerisasi proses tabulasi data yang secara manual dapat dengan mudah diaplikasikan melalui media komputer, data dan informasi hasil pengelompokan data sesuai dengan kode-kode yang dimaksud dengan mudah dikelompokkan sesuai dengan kode-kode yang disesuaikan dengan kebutuhan, sehingga data dapat diproses dan dapat segera didapat hasil yang kita inginkan, proses pengelompokkan data yang dilakukan dengan proses komputerisasi lebih mudah dan cepat serta lebih efektif dan efisien (Depkes, 2006). Analisa Rekam Medis (Analising). Analisa mutu rekam medis. Mutu dalam pengisian memang menjadi tanggung jawab tenaga kesehatan. Sebab merekalah yang menjalankan perekam medis. Hal ini sudah tercantum dalam UU No. 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran pasal 46 ayat “Setiap dokter dan dokter gigi wajib untuk dalam. Universitas Sumatera Utara.

21. menjalankan praktik kedokteran wajib membuat rekam medis”. Pada pasal 2 juga dikatakan “Rekam medis harus segera dilengkapi setelah pasien selesai menerima pelayanan kesehatan”. Dan terakhir pada pasal 3 disebutkan “Setiap catatan rekam medis harus dibubuhi nama, waktu, dan tanda tangan petugas yang memberikan pelayanan dan tindakan. Sewaktu berkas rekam medis tiba di instalasi rekam medis maka petugas yang menerimanya harus memeriksa apakah berkas rekam medis yang diterima tersebut telah lengkap secara kualitas maupun kuantitas. Kegiatan ini disebut penganalisaan mutu (qualitative analysis). Yang dilakukan petugas rekam medis dalam penganalisaan mutu rekam medis antara lain : 1. Rekam medis yang mengandung unsur ketidaktepatan ataupun bila ada penghapusan yang dapat menyebabkan rekam medis menjadi tidak akurat atau tidak lengkap. 2. Untuk melaksanakan tugas penganalisaan biasanya tugas ini dilakukan oleh petugas rekam medis yang sudah mahir dan mendapat pendidikan khusus. 3. Berdasarkan pasal 46 UU No. 29 tahun 2004 ayat 2 tentang Praktik Kedokteran bahwa “Dalam hal terjadi kesalahan dalam melakukan pencatatan pada rekam medis, berkas dan catatan tidak boleh dihilangkan atau dihapus dengan cara apapun. Perubahan catatan atau kesalahan dalam rekam medis hanya dapat dilakukan dengan pencoretan dan dibubuhi oleh paraf petugas yang bersangkutan”. 4. Selanjutnya pada penjelasan Pasal 46 UU No. 29 tahun 2004 ayat 3 tentang Praktik Kedokteran menyatakan : “Yang dimaksud dengan. Universitas Sumatera Utara.

22. petugas‟ adalah dokter dan dokter gigi atau tenaga kesehatan lain yang memberikan pelayanan langsung kepada pasien”. Apabila dalam pencatatan rekam medis menggunakan teknologi informasi elektronik, kewajiban membubuhi tanda tangan dapat diganti dengan menggunakan nomor identitas pribadi (Personal Identification Number). Jadi, bila ada rekam medis yang juga tidak memenuhi kebutuhan ketetapan diatas maka petugas rekam medis wajib meminta dokter atau dokter gigi atau tenaga kesehatan lain yang memberikan pelayanan terhadap pasien untuk melengkapinya. Petugas rekam medis hanya boleh memasukan berkas rekam medis yang telah lengkap kedalam rak penjajaran (filing shelves). Alasan mengapa berkas rekam medis harus dianalisa mutunya? Agar rekam medis lengkap dan dapat digunakan bagi referensi pelayanan kesehatan, melindungi minat hukum, sesuai dengan peraturan yang ada, menunjang informasi untuk aktifitas penjamin mutu, membantu penetapan diagnosis dan prosedur pengkodean kepenyakitan dan bagi riset medis, studi administrasi dan penggantian biaya perawatan (Depkes, 2006). Analisis kualitatif dan kuantitatif. Analisis kualitatif adalah analisa yang ditujukan kepada mutu dan setiap berkas rekam medis. Petugas akan mengambil dan menganalisa kualitas rekam medis pasien sesuai dengan standar mutu pelayanan yang telah ditetapkan. Analisa kualitatif meliputi penelitian terhadap pengisian lembar rekam medis baik oleh staf medis, para staf medis dan unit penunjang medis lainnya. Ketidak lengkapan dalam pengisisan rekam medis akan mempengaruhi mutu rekam medis, mutu rekam medis akan mencerminkan baik. Universitas Sumatera Utara.

23. tidaknya mutu pelayanan di suatu rumah sakit. dokter, perawat dan tenaga kesehatan lain yang menangani pasien wajib melengkapi rekam medis sesuai dengan ketentuan yang berlaku. Analisa kuantitatif adalah analisis yang ditujukan kepada jumlah lembaran-lembaran berkas rekam medis sesuai dengan lamanya perawatan yang meliputi kelengkapan lembaran medis, paramedik dan penunjang medis sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan. Petugas akan menganalisis setiap berkas yang diterima apakah lembaran rekam medis sudah lengkap atau belum. Jika ditemukan ketidak lengkapan berkas pasien dari lembaran tertentu maka harus segera menghubungi ke ruang perawatan dimana pasien tersebut dirawat (Depkes, 2006). Sistem penyimpanan rekam medis (Filling). Bentuk penyimpanan yang diselenggarakan didalam pengelolaan instalasi rekam medis yaitu : Jenis penyimpanan. Ada dua cara penyimpanan berkas didalam penyelenggaraan rekam medis yaitu: 1. Sentralisasi Sentralisasi yaitu suatu sistem penyimpanan rekam medis seorang pasien dalam satu kesatuan baik catatan-catatan kunjungan poliklinik maupun catatancatatan selama seorang pasien dirawat. Penggunaan system sentralisasi memiliki kelebihan dan juga ada kekurangannya. A. Kelebihannya :. Universitas Sumatera Utara.

24. 1. Data dan informasi hasil – hasil pelayanan dapat berkesinambungan karena menyatu dalam 1 folder sehingga riwayatnya dapat dibaca seluruhnya. 2. Mengurangi terjadinya duplikasi dalam pemeliharaan dan penyimpanan rekam medis. 3. Mengurangi jumlah biaya yang dipergunakan untuk peralatan dan ruangan. 4. Tata kerja dan peraturan mengenai kegiatan pencatatan medis mudah distandarisasi. 5. Memungkinkan peningkatan efisiensi kerja petugas penyimpanan, karena berkas rekam medis milik seorang pasien berada dalam satu folder. 6. menerapkan sistem unit record. B. Kekurangannya : 1. Petugas menjadi lebih sibuk karena harus menangani unit rawat jalan dan unit rawat inap. 2. Filing (tempat penyimpanan) berkas rekam medis harus jaga 24 jam karena sewaktu-waktu diperlukan untuk pelayanan di UGD yang buka 24 jam. 2. Desentralisasi desentralisasi yaitu suatu sistem penyimpanan dengan cara memisahkan milik seorang pasien antara berkas rekam medis rawat jalan, gawat darurat dan berkas rekam medis rawat inap pada folder tersediri dan atau ruang atau tempat tersediri. Biasanya berkas rekam medis pasien rawat jalan disimpan di satu tempat penyimpanan atau di Poliklinik masing-masing, sedangkan berkas rekam medis. Universitas Sumatera Utara.

25. pasien gawat darurat dan rawat inap disimpan di unit rekam medis. A. Kelebihan : 1. Efisiensi waktu, sehingga pasien mendapat pelayanan lebih cepat. 2. Beban kerja yang dilaksanakan petugas lebih ringan. B. Kekurangannya : 1. Terjadi duplikasi dalam pembuatan rekam medis, yaitu data dan informasi pelayanan pada satu pasien dapat tersimpan lebih dari 1 folder. 2. Biaya yang diperlukan untuk peralatan dan ruangan lebih banyak. Jika dilihat secara teori cara sentralisasi lebih baik dari pada desentralisasi,akan tetapi pada pelaksanannya tergantung pada situasi dan kondisi masing-masing rumah sakit. hal-hal yang mempengaruhi dan berkaitan dengan situasi dan kondisi tersebut; karena terbatasnya tenaga yang terampil, khususnya yang menangani pengelolaan rekam medis, kemampuan. dana rumah sakit. terutama rumah sakit yang dikelola oleh pemerintah daerah. (Depkes, 2006). Prosedur rekam medis. Tata cara penerimaan pasien yang akan berobat kepoliklinik ataupun yang akan dirawat adalah bagian dari sistem prosedur pelayanan rumah sakit. Dapat pula dikatakan bahwa dari sinilah pelayanan pertama kali yang diterima oleh seorang pasien saat tiba dirumah sakit, maka tidaklah berlebihan bila dikatakan bahwa didalam tata cara penerimaan inilah seorang pasien mendapatkan kesan baik ataupun tidak baik dari suatu pelayanan rumah sakit. Tata cara melayani pasien dapat dinilai baik bila mana petugas melakukannya dengan sikap yang ramah, sopan, tertib dan penuh tanggung jawab (Depkes, 2006).. Universitas Sumatera Utara.

26. Tugas pokok pelayanan rekam medis. Tugas pokok pelayanan rekam medi yang meliputi bagian kegiatan Assembling, Koding dan Indeksing,Analising dan Filling.di unit rekam medis Tugas pokok bagian assembling. Bagian Assembling yaitu salah satu bagian di unit rekam medis. peran dan fungsi Assembling dalam pelayanan rekam medis yaitu : 1. Perakit formulir rekam medis. 2. Peneliti isi data rekam medis. 3. Pengendali dokumen rekam medis yang tidak lengkap. 4. Pengendali penggunaan nomor rekam medis dan formulir rekam medis. 5. Penerimaan sensus harian dari unit-unit pelayanan. 6. Penyerahan sensus harian ke penganalisis. Tugas pokok bagian coding dan indeksing. Bagian Koding dan Indeksing adalah salah satu bagian dari unit rekam medis yang tugas pokoknya meliputi : 1. Menerima dokumen rekam medis yang sudah lengkap dan kartu keluarga dari fungsi Assembling. 2. Meneliti dan mencatat kode penyakit, operasi atau tindakan medis, sebab kematian pada kartu keluarga dan lembar formulir rekam medis yang tertulis diagnosis penyakit, operasi/tindakan medis dan sebab kematian. 3. Menyusun/membuat daftar kode penyakit sebagai alat bantu kode penyakit.. Universitas Sumatera Utara.

27. 4. Mencatat data dan informasi rekam medis kedalam formulir indeks penyakit, operasi/ tindakan medis, sebab kematian dan indeks dokter. 5. Menyimpan indeks penyakit, operasi atau tindakan medis, sebab kematian dan dokter sesuai urutan abjad. 6. Menyerahkan dokumen rekam medis yang sudah lengkap dan kartu keluarga ke fungsi filling. 7. Menyediakan indeks penyakit, operasi, sebab kematian dan indeks dokter untuk keperluan tertentu seperti laporan morbiditas penyakit tertentu, laporan sebab kematian tertentu, laporan jenis operasi tertentu. Tugas pokok bagian analising. Bagian Analising merupakan salah satu bagian dalam unit rekam medis meliputi : 1. Setiap tribulan menyusun laporan RL1 tentang data kegiatan rumah sakit berdasarkan rekapitulasi dan data tambahan lain yang diperlukan. 2. Setiap tribulan menyusun laporan RL2A tentang data morbilitas pasien rawat inap daan RL2B tentang data keadaan morbiditas pasien rawat jalan berdasarkan indeks penyakit rawat inap dan rawat jalan. 3. Setiap bulan menyusun laporan RL 2A1 tentang data keadaan penyakit khusus pasien rawat inap rumah sakit dan RL 2B1 tentang data keadaan penyakit khusus pasien rawat jalan rumah sakit berdasarkan indeks penyakit rawat inap dan rawat jalan. 4. Setiap tahun menyusun laporan RL2.1 tentang data individual morbiditas pasien umum rawat inap, RL2.2 tentang data morbiditas individual pasien obstetri rawat inap, RL2.3 tentang data morbiditas pasien bayi baru lahir/. Universitas Sumatera Utara.

28. lahir mati rawat inap berdasarkan data dari dokumen rekam medis pasien umum, pasien obstetrik dan pasien perinatal. 5. Setiap tahun menyusun laporan RL3 tentang data inventaris rumah sakit berdasarkan data dari bagian tata usaha, perlengkapan dan IPSRS. 6. Setiap semester menyusun laporan RL4 tentang data ketenagaan rumah sakit /individual berdasarkan data dari bagian kepegawaian. 7. Setiap tahun menyusun laporan RL5 tentang data peralatan medik RS berdasarkan data data dari bagian inventaris dan peralatan rumah sakit. 8. Setiap tahun menyusun laporan RL6 tentang data infeksinosokomail RS berdasarkan indeks penyakit inveksi nosokomial. 9. Mengirimkan laporan RS ke direktur rumah sakit, Dinas Kesehatan Kabupaten, Dinas Kesehatan Kota Madya, Dinas Kesehatan Provinsi, Ditjen YanMed berdasarkan peraturan Depatemen Kesehatan. Tugas pokok bagian filling. Bagian filling merupakan salah satu bagian dalam unit rekam medis meliputi : 1. Penyimpan dokumen rekam medis. 2. Penyedia dokumen rekam medis untuk keperluan. 3. Pelindung arsip-arsip dokumen rekam medis terhadap kerahasiaan isi data rekam medis. 4. Pelindung arsip-arsip dokumen rekam medis terhadap bahaya kerusakan fisik, kimiawi dan biologi (Bambang Shofari, 2004). Alur rekam medis pasien rawat inap. Setiap pasien yang membawa surat permintaan rawat inap dari dokter poliklinik. Instalasi gawat darurat,. Universitas Sumatera Utara.

29. menghubungi tempat penerimaan pasien rawat inap, sedang pasien rujukan dari pelayanan kesehatan lainnya terlebih dahulu diperiksan oleh dokter rumah sakit bersangkutan. 1. Petugas menerima pasien mencatat dalam buku register penerimaan pasien rawat inap : Nama, Nomor RM, Identittas dan Data social lainnya. 2. Untuk rumah sakit yang telah menggunakan system komputerisasi, pada saat pasien mendaftar untuk dirawat petugas langsung meng-entri datadata pasien meliputi nomor rekam medis, nomor registrasi, nomor kamar dan data-data penunjang lainnya. 3. Petugas penerimaan pasien rawat inap mengirimkan berkas rekam medis bersama-sama dengan pasiennya ke ruang rawat inap yang dimaksud. 4. Pasien diterima oleh petugas di ruang rawat inap dan dicatat pada buku register. 5. dokter yang bertugas mencatat tentang riwayat penyakit, hasil pemeriksaan fisik, terapi serta semua tindakan yang diberikan kepada pasien pada lembaran-lembaran rekam medis dan menanda tanganinya. Perawat/bidan mencatat pengamatan mereka terhadap pasien dan pertolongan perawatan yang mereka berikan kepada pasien ke dalam catatan perawat/bidan dan membubuhkan tanda tangannya, serta mengisi lembaran grafik tentang suhu, nadi, dan pernafasan pasien. 6. Selama di ruang rawat inap, perawat/bidan menambah lembaran-lembaran rekam medis sesuai dengan pelaayanan kebutuhan pelayanan yang diberikan kepada pasien.. Universitas Sumatera Utara.

30. 7. Petugas ruangan memeriksa kelengkapan berkas rekam medis pasien, sebelum diserahkan ke Instalasi Rekam Medis. 8. Setelah pasien keluar dari rumah dakit. Berkas rekam medis pasien segera dikembalikan ke Instalasi rekam Medis paling lambat 24 jam setelah pasien keluar, secara lengkap dan benar. 9. Petugas instalasi rekam medis mengolah berkas rekam medis yang sudah lengkap, melewati proses-proses pengkodean, analisa hingga penyimpanan kembali berkas rekam medis yang kemudian diperoleh data hasil pengolahan yang dalam bentuk laporan statistik rumah sakit. 10. Petugas instalasi rekam medis membuat rekapitulasi sensus harian setiap akhir bulan untuk bahan laporan rumah sakit. 11. Instalsi rekam medis menyimpan berkas-berkas rekam medis pasien menurut nomor RM nya. 12. Petugas instalasi rekam medis mengeluarkan berkas rekam medis, apabila ada permintaan baik untuk keperluan pasien berobat ulang atau keperluan lain. 13. Setiap permintaan rekam medis harus menggunakan formulir peminjaman rekam medis. 14. Rekam Medis pasien yang tidak pernah berobat lagi ke rumah sakit selama lima tahun terakhir, dinyatakan sebagai inactive record. 15. Berkas-berkaas rekam medis yang sudah dinyatakan sebagai in active record dikeluarkan dari rak penyimpanan dan disimpan di gudang rumah sakit/di musnahkan (Depkes, 2006).. Universitas Sumatera Utara.

31. TEMPAT PENERIMAAN PASIEN. POLIKLINIK. IGD. DIBERIKAN NO. RM. RUANG PERAWATAN / RAWAT INAP. BEROBAT JALAN RAWAT ULANG. PULANG. PENDIDIKAN PENELITIAN. RUANG PENGELOLAAN. KELENG KAPAN. T. ASSEMB LING. L. L. CODING. KEPERLUAN LAIN. INDEKSI NG. ANALIS ING. FILLING. E N G K A P. Gambar 1. Alur berkas rekam medis rawat inap Sumber: Depkes, 2006. Rumah Sakit Pengertian rumah sakit. Menurut Undang-Undang RI No. 44 Tahun 2009 adalah institusi pelayanan kesehatan gigi bagi masyarakat dengan karakteristik tersendiri yang dipengaruhi oleh perkembangan ilmu pengetahuan kesehatan,. Universitas Sumatera Utara.

32. kemajuan teknologi dan kehidupan sosial ekonomi masyarakat yang harus tetap mampu meningkatkan pelayanan yang lebih bermutu dan terjangkau oleh masyarakat agar terwujud derajat kesehatan yang setinggi-tingginya. Klasifikasi rumah sakit. Sesuai dengan UU No. 44 Tahun 2009 pembedaan tingkat menurut kemampuan unsure pelayanan kesehatan yang disediakan, ketenagaan fisik, dan peralatan maka rumah sakit umum pemerintah pusat dan daerahuntuk Rumah Sakit. Umum. kelas B paling sedikit. meliputi: a. pelayanan medik; b. pelayanan kefarmasian; c. pelayanan keperawatan dan kebidanan; d. pelayanan penunjang klinik; e. pelayanan penunjang nonklinik; f. danpelayanan rawat inap. Rumah Sakit Umum kelas B adalah rumah sakit yang memiliki fasilitas dankemampuan pelayanan medik paling sedikit 4 (empat) pelayanan medik spesialisdasar, 4 (empat) pelayanan spesialis penunjang medik, 8 (delapan) pelayanan medik spesialis lainnya, dan 2 (dua) pelayanan medik sub spesialis dasar. Sumber Daya Sumber unsur manajemen, dapat dilihat dari kesiapan sumber daya baik dari kualitas mapun kuantitas yang sangat diperlukan untuk proses pelayanan dirumah sakit. adapun diantara sumber sumber tersebut ialah SDM, dana, sarana. Universitas Sumatera Utara.

33. dan prasarana dan prosedur kerja (SOP). Selain itu juga harus selalu diperhatikan dan diawasi proses kerja yang nantinya akan berpengaruh terhadap output yang dihasilkan berupa pelayanan rumah sakit yang prima ( Rasjid, 2003). Sumber daya manusia. Sumber daya manusia merupakan komponen dari organisasi dan instansi yang mempunyai arti yang sangat penting. Sumber daya manusia menjadi sumber penentu dari perencanaan tujuan suatu organisasi dan instansi. Tanpa adanya sumber daya manusia suatu organisasi dan instansi tidak akan bisa berjalan dengan sebagaimana mestinnya dikarenakanan, proses usaha pencapaian tujuan melalui kerja sama dengan orang lain. Ini berarti menunjukkan pemanfaatan daya yang bersumber dari orang lain untuk mencapai tujuan. Adapun kualifikasi perekam medis pada pasal 3 Peraturan Menteri kesehatan RI Nomor 55 tahun 2013 ditetapkan bahwa : 1. Standar kelulusan Diploma tiga sebagai Ahli Madya Rekam Medis dan Informasi Kesehatan; 2.. Standar kelulusan Diploma empat sebagai Sarjana Terapan Rekam Medis dan Informasi Kesehatan. 3. Standar kelulusan Sarjana sebagai Sarjana Rekam Medis dan Informasi Kesehatan; dan 4. Standar kelulusan Magister sebagai Magister Rekam Medis dan Informasi Kesehatan (PERMENKES No. 55 Tahun 2013). Berdasarkan pedoman penyelenggaraan rekam medis dirumah sakit Indonesia Direktur RS wajib melakukan pembinaan terhadap petugas yang berkaitan dengan rekam medis serta pengetahuan dan keterampilan mereka.. Universitas Sumatera Utara.

34. Dalam rangka melakukan pembinaan untuk meningkatkan pengetahuan dan keterampilan Direktur RS berkewajiban meningkatkan pendidikan petugaspetugas rekam medis dengan ketentuan sebagai berikut : Untuk RSU kelas B dan Setara : 1. 2 orang S1 Rekam Medis. 2. 4 orang D3 Rekam Medis. 3. Semua staf rekam medis mempunyai SLTP Rekam Medis minimal 200 jam. Sarana dan prasarana. Sarana dan prasarana adalah segala sesuatu yang dipakai sebagai alat untuk mencapai makna dan tujuan serta merupakan penunjang utama terselenggaranya suatu proses. Sebagai contoh sarana dan prasarana pada pelayanan rekam medis dan informasi kesehatan adalah alat tulis kantor, komputer, mesin cetak, lokasi, bangunan, ruang penyimpanan rekam medis (Siswati, 2018). Prosedur kerja (SOP).. Prosedur kerja disusun oleh para pelaksana. pelayanan yang mengacu kepada peraturan dan perundang-undangan yang berlaku, serta telah ditetapkan oleh keputusan direktur rumah sakit, karena prosedur kerja merupakan dokumen teknis operasional sebagai jabaran dari dokumen-dokumen kebijakan yang dibuat oleh direktur rumah sakit (Rasjid, 2003). Landasan Teori Rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah. Universitas Sumatera Utara.

35. diberikan kepada pasien (Permenkes No. 269,2008). Dalam Proses pengolahan berkas rekam medis memiliki lima tahap yang saling berkaitain dan berhubungan yaitu dimulai dari kelengkapan penataan berkas (Assembling), pemberian kode (Coding), Tabulasi (Indeksing), Analisa (Analising), dan terakhir penyimpanan (Filling). Kerangka Berpikir Alur Berkas Rekam Medis. Standar Operasional Prosedur. Pengelolaan Rekam Medis  Coding(Pemberian Kode)  Indeksing (Tabulasi)  Assembling (Kelengkapan Penataan Berkas)  Analising (Laporan)  Filling (Penyimpanan). Ketersediaan Sumber Daya Manusia. Ketersediaan Sarana dan Prasarana. Gambar 2. Kerangka berpikir. Universitas Sumatera Utara.

Metode Penelitian. Jenis Penelitian Penelitian yang dilakukan menggunakan metode penelitian kualitatif dengan pendekatan deskripstif, yaitu penelitian yang menggambarkan dan mendeskripsikan tentang sistem pengelolaan rekam medis di Rumah Sakit Umum Haji Medan Tahun 2019. Lokasi dan Waktu Penelitian Lokasi penelitian. Penelitian ini dilakukan di Rumah Sakit Umum Haji Medan. Waktu Penelitian. Penelitian ini dilakukan pada bulan Juli sampai November 2019. Subjek Penelitian Informan dalam penelitian ini ditentukan berdasarkan teknik purposive, yaitu teknik yang dilakukan untuk memilih informan yang berkaitan dengan topic penelitian dan dengan pertimbangan tertentu yang mana yang dianggap paling tahu tentang apa yang kita harapkan. Beberapa informan tersebut adalah: 1. Kepala Instalasi Rekam Medis (1 orang). 2. Pelaksana rekam medis di bagian Assembling (2 orang). 3. Pelaksana rekam medis dibagian Coding (2 orang). 4. Pelaksana rekam medis di bagian Analising/pelaporan (1 orang) 5. Pelakasana rekam medis di bagian Filling (2 orang).. 36. Universitas Sumatera Utara.

37. Definisi Konsep 1. Alur Berkas Rekam Medis yang sesuai dengan ketentuan Depkes adalah langkah-langkah yang ditempuh agar data rekam medisnya terdokumentasi pada saat mendapatkan pelayanan kesehatan di Rumah Sakit Umum Haji Medan dan membandingkan alur rekam medis yang sesuai dengan ketentuan dari Depkes. 2. Ketersediaan SDM rekam medis adalah tenaga kesehatan yang bekerja di unit instalasi rekam medis Rumah Sakit Umum Haji Medan. 3. Sarana dan Prasarana adalah tempat atau peralatan yang membantu petugas atau tenaga kesehatan dalam mengerjakan pekerjaannya di unit instalasi rekam medis Rumah Sakit Haji Medan. 4. Standar Operasional Prosedur Suatu aturan atau ketetapan yang dibuat untuk menyamakan atau menyetarakan suatu pekerjaan agar sesuai dengan standar teori yang terdapat di instalasi rekam medis. 5. Coding adalah kegiatan rekam medis yang memberikan kode pada kegiatan dan tindakan medic serta diagnosis yang diberikan. 6. Indeksing adalah kegiatan rekam medis yang membuat tabulasi sesuai dengan kode yang telah dibuat kedalam indeks-indeks. 7. Assembling adalah kegiatan rekam medis yang memperhatikan kembali kelengkapan dan dokumen rekam medis sebelum diolah dibagian selanjutnya.. Universitas Sumatera Utara.

38. 8. Analising adalah kegiatan rekam medis dalam penganalisis semua data rekam medis yang masuk ke unit rekam medis untukn diolah menjadi informasi yang disajikan dalam laporan. 9. Filling adalah kegiatan rekam medis melakukan penyimpanan rekam medis di rak penyimpanan dengan secara sentralisasi dan desentralisasi. Metode Pengumpulan Data Metode pengumpulan data menggunakan wawancara mendalam dengan berpedomana dengan instrument yang telah dipersiapkan terlebih dahulu untuk mengetahui sistem pengelolaan rekam medis. Untuk. melengkapi. hasil. dari. wawancara. maka. peneliti. juga. mengumpulkan data dengan Melakukan obeservasi langsung untuk melihat dan mengamati keadaan lapangan agar peneliti memperoleh gambaran lebih luas terkait sistem penyelenggaraan rekam medis. Penelitian ini menggunakan pedoman wawancara mendalam (indepth interview), instrument alat tulis dan alat perekam suara (voice recorder), dokumentasi, dan lainnya. Metode Analisis Data Analisis data dalam penelitian ini dilakukan pada saat pengumpulan data berlangsung, dan setelah selesai pengumpulan data dalam periode tertentu. Metode analisis data ini mengikuti konsep yang diberikan Miles dan Huberman (1984),. mengemukakan. bahwa. aktifitas. dalam. analisis. data. kualitatif. dilakukansecara interaktif dan berlangsung secara terus menerus sampai tuntas, sehingga datanya sudah jenuh (Sugiyono, 2016).. Universitas Sumatera Utara.

Hasil Penelitian dan Pembahasan. Gambaran Lokasi Penelitian Sejarah perkembangan Rumah Sakit Haji Medan. Sejak awal tahun 1990-an sudah mulai terdengar suara dari kalangan umat Islam si Sumatera Utara, khususnya dikotamadya Medan, yang mendambakan sebuah rumah sakit yang benar-benar bernafaskan Islam. Hal ini disebabkan oleh karena rumah sakit yang telah ada dirasakan belum mampu membawa dakwah atau misi Islam secara menyeluruh. Pada musim haji tahun 1990 terjadi musibah terowongan Mina yang banyak menimbulkan korban Jemaah Haji Indonesia. Oleh karena itu rencana membangun rumah sakit yang bernafaskan Islam di Sumatera Utara segera mendapatkan persetujuan dan dukungan nyata dari pemerintah pusat. Pada tanggal 28 Februari 1991 di Jakarta, Presiden Republik Indonesia mendatangani prasasti untuk empat Rumah Sakit Haji yakni Jakarta, Surabaya, Ujung Pandang dan Medan. Melalui surat keputusan Gubernur Provinsi Sumatera Utara No. 445.05/712.K tanggal 7 Maret 1991 dibentuk panitia pembangunan Rumah Sakit Haji Medan dan akhirnya diletakkan batu permata pembangunan Rumah Sakit Haji Medan oleh Bapak Menteri Agama RI dan Bapak Gubernur Provinsi Sumatera Utara pada tanggal 11 Maret 1991 dan diresmikan pada tanggal 4 Juni 1992 oleh Presiden Soeharto. Pada tanggal 3 Juni 1998 dibentuk Yayasan Rumah Sakit Haji Medan dengan Ketua umum Gubernur Sumatera Utara dan pada tanggal 30 November 2011 Yayasan Rumah Sakit Haji Medan dibubarkan/dilikuidasi berdasarkan. 39. Universitas Sumatera Utara.

40. persetujuan Rapat Koordinasi dan Rapat Paripurna badan Pengurus Yayasan Rumah Sakit Haji Medan. Pada tanggal 29 Desember 2011 secara resmi dilakukan acara pengalihan dan pengelolaan Rumah Sakit Haji Medan kepada Pemerintahan Provinsi Sumatera Utara. Rumah Sakit Umum Haji Medan Provinsi Sumatera Utara sebagai Rumah sakit kelas B di proyeksikan sebagai rumah sakit rujukan kesehatan yang utama di wilayah Sumatera Utara dan sekitarnya. Pada saat ini potensi pasar yang dilayani masih cukup besar, mengingat daerah ini merupakan salah satu wilayah terbesar ke tiga di Indonesia yang berkembang dengan cepat. Rumah Sakit Umum Haji Medan adalah Satuan Kerja Perangkat Daerah (SKPD) baru di Pemerintah Provinsi Sumatera Utara yang diatur dalam peraturan Gubernur Sumatera Utara Nomor 1 Tahun 2018 tentang pembentukan organisasi, tugas fungsi, uraian tugas dan tata kerja Rumah Sakit Umum Haji Medan akan terus dilakukan sehingga akan berdampak positif kepada pelayanan kesehatan yang diberikan, pemenuhan Standar Pelayanan Minimal (SPM) rumah sakit yang telah dikeluarkan oleh Pemerintah. Lokasi Rumah Sakit Umum Haji Medan Pemprovsu berada di Kabupaten Deli Serdang dan berada di perlintasan perbatasan kota Medan. Visi dan Misi Visi. Visi dari Rumah Sakit Umum Haji Medan Pemprovsu adalah “Rumah sakit unggulan dan pusat rujukan dengan pelayanan bernuansa islami berdaya saing sesuai standar nasional dan internasional serta ramah lingkungan”.. Universitas Sumatera Utara.

41. Misi. Misi Rumah Sakit Umum Haji Medan Pemerintahan Provinsi Sumatera Utara (Pemprovsu) adalah : 1. Meningkatkan profesional, kompetensi pegawai Rumah Sakit Umum Haji Medan Pemprovsu yang memiliki integritas dan religius. 2. Meningkatkan kualitas dan prasarana Rumah Sakit Umum Haji Medan Pemprovsu sesuai standar Nasional dan Internasional dengan prinsip kenyamanan dan keselamatan. 3. Meningkatkan kesejahteraan tenaga kesehatan dan pegawai Rumah Sakit Umum Haji Medan Pemprovsu melalui pola Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum. 4. Meningkatkan kemudahan jangkauan pelayanan kesehatan dengan prinsip pengelolaan lingkungan Rumah Sakit Umum Haji Medan Pemprovsu yang sehat bersih bernuansa Go Green. 5. Meningkatkan pelayanan yang berkualitas, trasparan, bersih dan dapat dipertanggungjawabkan. Motto. Maju Rumah Sakit Haji Medan, Sejahtera Pegawainya, Sumut Bermartabat. Struktur Organisasi Rekam Medis Bagian Instalasi Rekam Medis dipimpin oleh seorang Kepala Rekam Medis dengan latar belakang pendidikan S1 Administrasi Negara. Kepala Rekam Medis bertanggungjawab mengontrol segala kegiatan rekam medis. Rekam Medis Rumah Sakit Umum Haji dikelola oleh petugas rekam medis yang berjumlah 7orang. Satu diantaranya tamatan DIII Rekam medis dan enam diantaranya lagi. Universitas Sumatera Utara.

42. merupakan tamatan SMA sederajat.. Kepala Instalasi RM. PENAGGUNG JAWAB PENERIMA PASIEN. PENANGGUNG JAWAB PENGOLAHAN BERKAS. PENANGGUNG JAWAB PELAPORAN DAN PUBLIKASI DATA. PENANGGUNG JAWAB PENYIMPANAN BERKAS. PENANGGUNG JAWAB ASSEMBLING. Gambar 3. Struktur organisasi instalasi rekam medis Sumber: RSU Haji Medan Karakteristik Informan Pemilihan informan berdasarkan asas kesesuain dan kecukupan yaitu informan yang memiliki pengetahuan yang berkaitan dengan topik penelitian dan juga informan yang dapat menggambarkan seluruh fenomena yang berkaitan dengan topik penelitian. Secara garis besar, penelitian ini dapat dilaksanakan dan dapat terwujud oleh karena ketersediaan informan dalam memberikan informasi dan keterengan melalui wawancara mendalam. Adapun informan dalam penelitian ini sebanyak 8 orang yaitu Kepala Rekam Medis, Petugas dibagian kegiatan Assembling, Coding, dan Analising/Pelaporan, Filling.. Universitas Sumatera Utara.

43. Tabel 1 Karakteristik Informan Penelitian di Rumah Sakit Haji Medan Status di Rumah Sakit (informan). Umur. Pendidikan Terakhir. Kepala rekam medis. 53 thn. S1 Administrasi Negara. Pelaksana rekam medis di bagian assembling Pelakasana rekam medis dibagian assembling dan filling Pelaksana rekam medis di bagian coding. 35 thn. DIII Rekam Medis. 55 thn. SMA Sederajat. 51 thn. SMA Sederajat. Pelaksana rekam medis di bagian coding. 57 thn. SMA Sederajat. Pelaksana rekam medis di bagian filling. 38 thn. SMA Sederajat. Pelaksana rekam medis di bagian filling. 56 thn. SMA Sederajat. Pelaksana rekam medis di dibagian analising/Pelaporan. 53 thn. SMA Sederajat. Universitas Sumatera Utara.

Pembahasan. Alur Rekam Medis terhadap Pengolahan Berkas Rekam Medis. Alur rekam medis merupakan satu hal terpenting untuk menentukan proses pengolahan berkas rekam medis. Alur rekam medis harus dilakukan secara sistematis agar tidak ada proses dari rekam medis yang tertinggal sehingga dapat menghasilkan rekam medis yang lengkap, akurat dan tepat waktu. Berdasarkan hasil wawancara yang dilakukan diperoleh informasi mengenai prosedur alur rekam medis rumah sakit seperti yang diungkapkan berikut ini : Wawancara Mendalam dengan Kepala Rekam Medis mengenai alur rekam medis : “Pasien pulang, setelah pulang semua berkas dilengkapi dari kepala ruanganlah ya, lengkap semua resume medis semua, hasil penunjang lab radiologi semua harus sudah lengkap barulah dikirim ke rekam medis untuk di coding dan diinput data, setelah dari coding barulah diantar keruangan pengkleiman BPJS.Setelah itu, dari ruangan pengkleiman barulah diantar keruang rekam medis penyimpanan untuk di assembling setelah itu barulah di simpan di fiilling” (informan 1 ) Hasil dari wawancara dengan Kepala Rekam Medis menunjukkan bahwa alur rekam medis saat ini sudah berjalan dengan prosedurnya yang diawali dengan prosedur, setelah pasien pulang berkas rekam medis pasien harus dilengkapi terlebih dahulu setelah lengkap barulah dikirim ke ruangan rekam medis di bagian pengkodingan dan menginput data, setelah itu diantar ke ruangan pengkleiman BPJS, setelah dari ruangan BPJS berkas diantar ke ruang rekam medis untuk di Assembling dan di Filling.. 44. Universitas Sumatera Utara.

45. Wawancara dengan kepala rekam medis mengenai alur rekam medis pada tahap awal dalam proses pengolahan rekam medis : “Itu alur kesepakatan kami dek , tuntutan dari BPJS masalah pengkleiman jadi kami rombaklah statusnya selama ini yakan supaya mempercepat kleim kebutuhan kami juganya itu dek” (informan 1) Hasil dari wawancara dengan kepala rekam medis mengenai alur rekam medis pada tahap awal dalam proses pengolahannya dilakukan pengkodingan dikarenakan tuntutan dari BPJS agar mempercepat proses pengkleiman BPJS. Wawancara dengan petugas rekam medis di bagian Coding : “Saat ini sih sudah sesuai ya dengan yang diatur dari rumah sakit alurnya, hanya saja” yang penting gimana enaknya kita proses itu, tidak mungkin sesuatu diatur sesuai dengan alur Depkes, tapi kalau secara umumnya sih iya tapi itu sampai nanti dari ruangan langsung ke coding terus dikirim ke bagian pengkleiman itu udah diluar itu dia, gimana supaya proses pengkodingannya itu cepat jadi tidak 100% sesuai dengan itu” (informan 4) Hasil dari wawancara dengan petugas rekam medis di bagian Coding menunjukkan bahwa untuk alur rekam medis sudah sesuai dengan yang diatur rumah sakit tetapi tidak sesuai dengan alur yang dibuat oleh Depkes. Yang mana pada prosesnya yang pertama, berkas rekam medis yang berasal dari ruangan diantar langsung ke rekam medis bagian pengkodingan setelah itu dilanjutkan ke bagian Pengkleiman agar proses pengkodingan cepat dilakukan. Wawancara dengan petugas rekam medis di bagian Assembling : “Ada prosedurnya sesuai kok, dari ruangan dinyatakan pulang barulah kekasir, ke rekam medik untuk di koding baru dikirim keruangan pengkleiman setelah itu kesini keruang rekam medik penyimpanan baru di assembling”(informan 2) Hasil dari wawancara dengan petugas rekam medis di bagian Assembling menunjukkan bahwa untuk alur rekam medis sudah ada prosedurnya. Berkas. Universitas Sumatera Utara.

46. rekam medis yang diantar dari ruangan dikirim ke bagian kasir steelah itu dilanjutkan ke ruang rekam medis bagian pengkodingan, setelah itu dilanjutkan keruangan pengkleiman BPJS, setelah dari ruangan BPJS berkas diantar keruangan rekam medis barulah dilakukan pengassemblingan. Wawancara mendalam dengan petugas rekam medis di bagian Filling : “Alurnya sudah berjalan dengan prosedur, Status tadi diserahkan di tim rekam medis, dikoding dahulu setelah dikoding itu belum dikleim kalau sudah lengkap semua baru diserahkan ke tim pengendali atau verifikator disitulah baru semua diserahkan ke BPJS dulu, diserahkan di BPJS tidak ada masalah barulah diserahkan ke Assembling udah dicek semua setelah itu disusun”(informan 6) Hasil dari wawancara dengan petugas rekam medis bagian Filling menunjukkan bahwa alurnya sudah berjalan dengan prosedur, berkas rekam medis diserahkan ke petugas rekam medis dan pada pengolahan pertama di awali dengan melakukan pengkodingan setelah itu berkas ddiserahkan ke pengkleiman BPJS barulah dikirim kembali ke ruangan rekam medis untuk di Assembling setelah itu disusun dan disimpan. Berdasarkan hasil wawancara dengan keempat informan menunjukkan bahwa Alur pengelolaan rekam medis yang dibuat oleh Rumah Sakit Umum Haji Medan sudah berjalan dengan prosedurnya dan Petugas di masing-masing bagian sudah mengerti tentang alur di masing-masing bagian rekam medis mulai dari Coding&Indeksing, Assembling, dan Filling. Hanya saja ada perubahan yang dilakukan untuk mempercepat pengkleiman BPJS. Terlihat bahwa yang pertama kali menerima berkas rekam medis setelah pasien pulang adalah bagian Pengkodean (Coding).. Universitas Sumatera Utara.