Franciska Rahardjo. 2006; Pembimbing I : Dani Brataatmadja, dr., Sp.PK Pembimbing II : Penny Setyawati, dr., Sp.PK, M.Kes
Talasemi adalah kelainan darah genetik akibat gangguan pembentukan rantai globin hemoglobin (Hb) yang dapat berakibat fatal. Diagnosis dini dan tepat diperlukan untuk menurunkan insidensi, angka kesakitan dan angka kematian talasemi. Pendekatan diagnosis talasemi saat ini sedang digalakkan dalam upaya pemantauan penderita dan terutama untuk pencegahan. Tujuan penulisan karya tulis ilmiah ini adalah mempelajari penyakit talasemi dan mengetahui bagaimana pendekatan diagnosis laboratorium talasemi secara terarah.
Pendekatan diagnosis laboratorium talasemi meliputi pemeriksaan pada penderita yang secara klinik diduga menderita talasemi, uji saring talasemi pranikah, pendekatan diagnosis talasemi prenatal. Pemeriksaan pada penderita yang secara klinik diduga menderita talasemi meliputi pemeriksaan hematologi
lengkap ( ) dan pemeriksaan analisis
hemoglobin yang bisa diperiksa dengan metode elektroforesis hemoglobin atau (HPLC).
Uji saring talasemi pranikah meliputi pemeriksaan pendekatan diagnosis talasemi ditambah pemeriksaan status besi : Fe serum, ferritin serum,
(TIBC), cadangan Fe sumsum tulang, sideroblast, retikulosit. Pendekatan diagnosis talasemi prenatal meliputi metode invasif dan noninvasif. Metode invasif menggunakan sampel darah fetus yang diambil secara kordosentesis, amniosentesis dan biopsi villus korion. Metode noninvasif menggunakan sampel darah ibu kemudian diperiksa dengan
(PCR).
Penny Setyawati, dr., Sp. PK, M. Kes
! !
" #
$#% $
&%
! !
! ! ! !
! ' ! !
$%(
Halaman
... ii
... iii
... iv
... v
... vi
... vii
... x
... xi
... xii
... xiv
... xv
1.1 Latar Belakang ... 1
1.2 Identifikasi Masalah... 2
1.3 Maksud dan Tujuan... 2
1.4 Manfaat Penulisan Karya Tulis Ilmiah ... 3
1.5 Metode Penelitian ... 3
1.6 Lokasi dan waktu ... 3
2.1 Eritrosit ... 4
2.1.1 Besar dan Ukuran Normal... 4
2.1.2 Nilai Eritrosit Rata3rata () % * ) ... 4
2.1.2.1 Volume Eritrosit Rata3rata (VER) ... 5
2.1.2.2 Hemoglobin Eritrosit Rata3rata (HER) ... 5
2.2.2.3 Konsentrasi Hemoglobin Rata3rata (KHER) ... 5
2.2.1 Definisi Talasemi ... 11
2.2.2 Kelainan Eritrosit pada Talasemi... 12
2.2.3 Klasifikasi Talasemi... 13
2.2.4 Epidemiologi... 15
2.1.4.1 Insidensi ... 16
2.2.5 Etiologi... 16
2.2.6 Patofisiologi ... 17
2.2.7 Gejala Klinik ... 19
2.3 Diagnosis Talasemi ... 21
2.3.1 Pemeriksaan Fisik ... 24
2.3.2 Diagnosis Laboratorium... 24
2.3.2.1 Diagnosis Laboratorium Talasemi α... 25
2.3.2.2 Diagnosis Laboratorium Talasemi β... 30
2.3.3 Metode Pemeriksaan... 35
2.3.3.1 Analisis Hemoglobin (Hb) ... 35
2.3.3.1.1 Elektroforesis Hemoglobin (Hb)... 35
2.3.3.1.2 $ # % (HPLC) 36 2.3.3.3 $ % ( (PCR) ... 37
2.3.4 Diagnosis Penunjang... 38
2.3.4.1 Pemeriksaan Radiologi (X3ray) ... 38
2.3.4.2 ) ( (MRI)... 39
2.3.4.3 % + , (CT Scan) ... 39
2.3.4.4 - (USG) ... 40
2.3.5 Skrining Karier... 40
2.3.6 Diagnosis Prenatal ... 42
2.3.6.1 Invasif ... 44
2.3.6.2 Noninvasif... 44
2.4 Diagnosis Banding ... 45
2.4.1 Anemia Defisiensi Fe... 45
2.4.2 Anemia Sideroblastik... 47
2.5 Terapi dan Komplikasi Terapi Talasemi... 50
2.5.1 Terapi Talasemi Minor ... 50
2.5.2 Terapi Talasemi Mayor... 50
2.5.3 Komplikasi Terapi... 51
2.6 Prognosis... 52
2.7 Pencegahan ... 52
... 54
Kesimpulan ... 59
Saran ... 60
... 61
... 64
Tabel 2.1 Nilai normal hematologi lengkap orang dewasa... 5
Tabel 2.2 Klasifikasi gangguan globinisasi ... 10
Tabel 2.3 Perbandingan hemoglobinopati dan talasemi ... 11
Tabel 2.4 Kelainan genetik pada talasemi ... 17
Tabel 2.5 Gejala klinik dan laboratorium talasemi ... 21
Tabel 2.6 Gambaran klinik dan laboratorium talasemi α... 23
Tabel 2.7 Gambaran klinik dan laboratorium talasemi β... 23
Tabel 2.8 Gambaran hasil pemeriksaan laboratorium talasemi α silent carrier.. 25
Tabel 2.9 Gambaran hasil pemeriksaan laboratorium penyakit Hb H... 27
Tabel 2.10 Gambaran hasil pemeriksaan laboratorium talasemi α minor ... 28
Tabel 2.11 Gambaran hasil pemeriksaan laboratorium talasemi α mayor ... 29
Tabel 2.12 Diagnosis laboratorium talasemi α ... 29
Tabel 2.13 Gambaran hasil pemeriksaan laboratorium talasemi β minor ... 32
Tabel 2.14 Gambaran hasil pemeriksaan laboratorium talasemi β intermedia ... 32
Tabel 2.15 Gambaran hasil pemeriksaan laboratorium talasemi β mayor... 34
Tabel 2.16 Elektroforesis Hb pada talasemi β ... 34
Tabel 2.17 Diagnosis laboratorium anemia hipokrom... 49
Halaman
Bagan 2.1 Klasifikasi talasemi... 14
Bagan 2.2 Patofisiologi talasemi... 18
Bagan 2.3 Pendekatan diagnosis talasemi... 22
Gambar 2.1 Bentuk eritrosit normal ... 4
Gambar 2.2 Ikatan molekul hemoglobin dengan oksigen (O2) ... 6
Gambar 2.3 Struktur hem... 7
Gambar 2.4 Sintesis hemoglobin ... 8
Gambar 2.5 Rantai globin ... 8
Gambar 2.6 Gambaran apus darah tepi talasemi β minor ... 12
Gambar 2.7 Gambaran apus darah tepi pada talasemi ... 12
Gambar 2.8 Gambaran apus darah tepi pada talasemi mayor... 13
Gambar 2.9 Gen α pada ... 13
Gambar 2.10 Gen α pada hydrops fetalis... 14
Gambar 2.11 Epidemiologi talasemi... 15
Gambar 2.12 Penampilan wajah anak dengan talasemi mayor... 20
Gambar 2.13 Hepatosplenomegali pada anak talasemi mayor ... 20
Gambar 2.14 Riwayat keluarga pasien talasemi ... 22
Gambar 2.15 Inklusi Hb H – mirip “bola golf” ... 26
Gambar 2.16 Retikulositosis dengan pewarnaan metilen biru... 27
Gambar 2.17 Normoblas... 28
Gambar 2.18 & ... 29
Gambar 2.19 SADT talasemi minor ... 31
Gambar 2.20 SADT talasemi mayor... 33
Gambar 2.21 Gambaran pola migrasi Hb normal dan abnormal pada elektroforesis agar sitrat dalam bentuk diafragmatik... 36
Gambar 2.22 Peralatan HPLC... 37
Gambar 2.23 Gel PCR ... 38
Gambar 2.24 Gambaran X3ray ( lateral) tulang tengkorak ... 38
Gambar 2.25 Gambaran X3ray (anteroposterior) lengan bawah... 39
Gambar 2.26 Sidik MRI – hematopoesis ekstramedular pada iga... 39
Gambar 2.27 NETSROFT ... 41
Gambar 2.28 Gel fotograph ... 41
Gambar 2.30 Eritrosit pada anemia defisiensi ringan... 46
Gambar 2.31 Anulosit dalam anemia defisiensi besi parah ... 46
Gambar 2.32 Gambaran darah tepi pada anemia sideroblastik... 47
: suatu pigmen empedu yang dihasilkan dari pemecahan hemoglobin.
! : pengambilan dan pemeriksaan, biasanya mikroskopik, dari jaringan tubuh
yang hidup, yang dilakukan untuk menegakkan diagnosis pasti.
: komponen molekul protein yang terdapat pada hemoglobin.
"#" : molekul hemoglobin yang mengandung Fe, sebagai tempat pengikatan oksigen.
: hemoglobin normal dewasa, terdiri dari dua rantai α dan dua rantai β.
$: sejenis hemoglobin normal dewasa, terdapat dalam jumlah kecil, di sini
rantai δ menggantikan rantai β.
% &'! : hemoglobin abnormal yang terdiri 4 rantai γ dengan afinitas oksigen tinggi.
( : hemoglobin abnormal yang relatif umum, lisin menggantikan asam
glutamat pada posisi enam rantai β.
( !&% & ) : hemoglobin abnormal ditandai oleh 31 sisa asam amino tambahan pada terminal C rantai α, menghasilkan suatu bentuk talasemi α.
* hemoglobin abnormal yang bermigrasi cepat, terdiri dari 4 rantai , berafinitas oksigen tinggi.
" " : setiap hemoglobin ! abnormal dengan 2 rantai α normal dan 2 rantai globin yang memiliki bagian rantai δ pada terminal N dan bagian rantai β pada terminal C.
% & ) : glikoprotein plasma dengan berat molekul 100 000 dalton dengan mobilitas elektroforesis alfa yang secara ireversibel mengikat hemoglobin bebas mengakibatkan pembuangan kompleks Hb3haptoglobin segera oleh hati, mencegah kehilangan hemoglobin bebas di dalam urin.
&%! : perubahan permanen pada materi genetik yang menyebabkan munculnya kelainan pada individu dan dapat diturunkan .
+ ): proses menyelusuri penurunan sifat karier pada suatu gen.
1
BAB 1
PENDAHULUAN
1.1 Latar belakang
Talasemi adalah kelainan herediter akibat mutasi gen globin sehingga sintesis
rantai globin berkurang satu atau lebih. Insidensi talasemi sangat tinggi , kira kira
270 juta orang membawa gen ini (Weatherall, Clegg, 2001) dengan ratio sama
antara pria dan wanita (Lawson, 2004). Insidensi talasemi berat 100 000 200 000
kelahiran tiap tahun (Mckenzie, 2004). Penduduk Mediteranean, Timur Tengah,
Afrika dan Asia Tenggara berisiko tinggi membawa gen talasemi (Smith, 2005).
Usaha pencegahan dan diagnosis dini adalah jalan terbaik untuk menurunkan
morbiditas dan mortalitas terhadap risiko keganasan talasemi. Talasemi dapat
dicegah melalui konseling genetik sehingga risiko penurunan gen talasemi dapat
ditaksir dan melalui diagnosis prenatal yang diambil dari biopsi vilus korion dan
amniosentesis (Maheshwari, dkk, 1999).
Talasemi dibagi 2 golongan besar berdasarkan produksi rantai globin yang
berkurang yaitu talasemi alfa dan beta. Kelainan ini dapat digolongkan lagi
berdasarkan berat ringan penyakit dan prognosis menjadi talasemi mayor, minor,
dan intermedia. Gejala klinik talasemi antara lain anemia, sklera ikterik,
hepatosplenomegali dan gangguan pertumbuhan tulang yang disebabkan karena
pembentukan fokus hematopoesis ekstramedular sebagai kompensasi keadaan
anemianya (Weatherall, 2001; Mckenzie, 2004).
Diagnosis talasemi didapat dari pemeriksaan fisik (physic diagnostic) dan
pemeriksaan laboratorium. Pendekatan diagnosis laboratorium sangat diperlukan
untuk menunjang pemeriksaan fisik talasemi. Pemeriksaan laboratorium meliputi
pemeriksaan hematologi rutin dan gambaran sediaan apus darah tepi (SADT),
analisis hemoglobin (Hb) dan PCR DNA. SADT memperlihatkan gambaran
eritrosit hipokrom mikrositer, sel target (khas), poikilositosis (bentuk eritrosit
abnormal seperti Hb H, Hb E, HbC dan Hb Bart’s. Teknik PCR DNA dilakukan
untuk mendeteksi mutasi pada gen rantai alfa atau beta (Benz, 2001; Kosasih, 2001; Mckenzie, 2004).C, Hb Bar
Terapi talasemi adalah transfusi darah berulang yang sering menimbulkan komplikasi penimbunan besi (hemokromatosis) di berbagai organ terutama hepar, limpa, pankreas. Penimbunan besi dikurangi dengan terapi chelating Fe (dengan pemberian desferrioksamin secara intravena atau subkutan) (Benz, 2001; Kosasih, 2001; Weatherall, 2001). Alternatif terapi antara lain splenektomi dan transplantasi sumsum tulang (Kosasih, 2001; Weatherall, 2001; Benz, 2001) . Splenektomi dilakukan bila ada tanda tanda pembesaran limpa atau kebutuhan transfusi meningkat. Pasca splenektomi perlu diwaspadai adanya infeksi, sebagai usaha pencegahan dapat diberikan antibiotik (Kosasih, 2001). Transplantasi sumsum tulang dilakukan pada talasemi mayor. Pada saat ini keberhasilan transplantasi hanya mencapai 30% kasus (Kosasih, 2001).
1.2 Identifikasi masalah
1.2.1 Bagaimana pendekatan diagnosis laboratorium pada penderita yang secara klinik diduga menderita talasemi?
1.2.2 Pemeriksaan laboratorium apa yang dilakukan untuk uji saring pranikah untuk menurunkan insidensi talasemi?
1.2.3 Pemeriksaan laboratorium apa yang dilakukan untuk pendekatan diagnosis talasemi prenatal?
1.3 Maksud dan tujuan
Maksud studi pustaka ini adalah mempelajari penyakit talasemi dan mengetahui bagaimana pendekatan diagnosis laboratorium talasemi secara terarah.
3
1.4 Manfaat karya tulis ilmiah
Manfaat akademik untuk mengetahui pendekatan diagnosis laboratorium mana
yang lebih tepat untuk mendiagnosis penderita talasemi serta metode analisis Hb
sebagai penunjang.
Manfaat bagi masyarakat untuk memberikan penyuluhan mengenai penyakit
talasemi dan membantu pencegahan dan pemantauan penyakit talasemi melalui
pendekatan secara laboratorium.
1.5 Metode Penelitian
Metode studi pustaka.
1.6 Lokasi dan waktu
Lokasi penelusuran bahan pustaka di perpustakaan FK UKM, RS Imanuel, RS
Hasan Sadikin, Laboratorium Prodia dari bulan Februari sampai November 2005.
BAB IV
KESIMPULAN DAN SARAN
4.1 Kesimpulan
4.1.1 Pemeriksaan pendekatan diagnosis laboratorium pada penderita yang secara
klinik diduga menderita talasemi, yaitu:
I. Pemeriksaan hematologi lengkap (complete hematology examina/
tion) meliputi : Kadar hemoglobin (Hb), Hematokrit (Ht), nilai
eritrosit rata rata seperti Volume Eritrosit Rata rata (VER), Hemo
globin Eritrosit Rata rata (HER), Konsentrasi Hemoglobin Eritrosit
Rata rata (KHER), dan gambaran sediaan apus darah tepi (SADT).
II. Pemeriksaan analisis hemoglobin yang bisa diperiksa dengan metode
elektroforesis hemoglobin atau high performance liquid
chromatography (HPLC).
4.1.2 Pemeriksaan laboratorium untuk uji saring talasemi pranikah, yaitu :
I. Pemeriksaan hematologi lengkap
II. Pemeriksaan analisis hemoglobin
III. Pemeriksaan status besi : Fe serum, ferritin serum, total iron binding
capacity (TIBC), cadangan Fe sumsum tulang, sideroblast,
retikulosit.
4.1.3 Pemeriksaan laboratorium untuk pendekatan diagnosis talasemi prenatal
bisa secara invasif atau non invasif.
a. Metode invasif meliputi : amniosentesis, biopsi villus korion dan
kordosentesis.
b. Metode noninvasif : pemeriksaan gen yang diwarnai zat fluoresensi
kemudian diperiksa dengan polymerase chain reaction (PCR) . Bahan
pemeriksaan adalah darah ibu hamil yang menderita atau karier
60
4.2 Saran
Untuk menurunkan insidensi, angka kesakitan dan angka kematian talasemi maka
perlu dilakukan :
4.2.1 Uji saring talasemi pranikah untuk pasangan yang akan menikah.
4.2.2 Konseling genetik untuk pasangan pembawa gen talasemi.
4.2.3 Pendekatan diagnosis talasemi prenatal untuk ibu hamil yang menderita
atau karier talasemi.
DAFTAR PUSTAKA
Benz J.E. 2001. Hemoglobinopathies. In : E. Braunwald, et all: Harrisons principles of internal medicine 15th edition. United states of America: McGraw Hill companies. p. 666 74.
Brian. 1996. High performance Liquid Chromatography (HPLC). http://
elchem.kaist.ac.kr/vt/chemed/sep/lc/hplc.htm, June 3th, 2005.
Brown B.E. 2000. Presentation. http://www.moghrem.8u.com/medical/tha
lassimia.html, April 7 th, 2005.
Ernest Beutler M D, PhD, Marshalla Lichtman M D, Barry Coller M D, Thomas J Kipps M D, PhD, Uri Seligsohn M D. The Thalassemias. Williams: Williams hematology 6thedition, New York:McGraw Hil.
Guyton, A C., Hall J E. John. 1997. Sel sel darah merah, anemia, dan polisitemia. Dalam: Buku ajar fisiologi kedokteran. Jakarta: EGC.
Harmening M. D. 2002. Hemolytics anemias. In: Clinical Hematology and Fundamentals of Hemostasis. United States of America: F. A. Davis Company.
Hoffbrand A.V., Pettit J.E. 1996. Essential Haematology. Jakarta: EGC.
Iman Supandiman, Rachmat Sumantri, Heri Fadjari, Pandji Irani, Amaylia Oehadian. 2003. Talasemi. Dalam : Pedoman Diagnosis dan Terapi Hematologi Onkologi Medik. Bandung: Q Communication.
Jenna Hollenstein MS RD, Celeste Krauss MD. 2003. Mediterranean anemia, Cooley’s anemia, Thalasemia mayor, Thalassemia minor. http://ehc.health gate.com/Get Content.asp?siteid=41ff7c76 df58 11d3 ad19 00508b91a0dd…, April 13 th, 2005.
Jennifer Bojanowski. 2002. Thalassemia. http://www.healthatoz.com/health atoz/Atoz/ency/thalassemia.jsp, April 13th 2005.
Kenichi T. 2002. Thalassemia, Beta. http://www.emedicine.com/PED/topic 2232.html, April 7th 2005.
Keren F., M.D. 2003. Clinical Evaluation of Hemoglobinopathies : Part I. Thalassemia. Warde report, 2(14). http:/www.wardelab.com/arc.html, March 3th, 2005.
62
Lawson P.J, M.D. 2004. Thalassemia. http:/www.emedicine.com/radio/topic 686.htm, May 5 th, 2005.
Lee Y., Lo L., Yim Y. 2004. Thalassemia: Pathophysiology, diagnosis and therapy. http:/www.cpmc.org/advanced/ pediatrics/physicians/pedpage_304hemonc.html., May 3th, 2005
Levin S. 2000. Development and validation of a chromatographic method. http:// www.acsion.com/index.cfm?ID=450471934445, June 3th 2005
Lukens J. N. 1999. The Thalassemias and Related Disorders: Qualitative Disorders of Hemoglobin Synthesis. In: Lee, et all: Wintrobe’s Clinical hematology, 10 th edition. Baltimore: Lippicot Williams & Wilkins. p. 1405 35.
Manjula Maheswari, Sadhna Arora, Madhulika Kabra, P.S.N. Menon. 1999. Carrier
Screening and Prenatal Diagnosis of β/Thalassemia.
http://www.indianpediatrics.net/99nov6.htp, March 14th 2005.
March of Dimes, saving babies together. Thalassemia. http://www.modimes.org/, March 14th, 2005.
Maeda M., Fukunaga Y., Kaizu K., Harano K., Harano T. 2004. Two Children with Thalassemia Identified During Screening for Anemia in Junior High School. http:/www.nms.ac.jp/jnms/2004/07104297e.pdf, May 5th, 2005.
McGhee D., Payne M. 1995. Hemoglobinopathies and hemoglobin defects. In: Diagnostic Hematology. Philadelphia: WB Saunders Company.
Moedrik T, Soemantri A.G., Hartantyo I. Thalassemia pada neonatus. Dalam: Simposium Pemahaman dan Penatalaksanaan Ganguan Hematologi di Bidang Perinatologi. Jakarta. 2005 : 45 52.
Murray T. 2000. Blood disorders undiagnosed. Medical Post, 30(36). http:/www.medicalpost.com/mpcontent/article.jsp?content=/content/EXTRACT/
RAWART/3630/01c.html, May 5th, 2005.
Najmabadi H, Teimourian S, Khatibi T. Amplification Refractory Mutation system (ARMS) and Reverse Hybridization In the Detection of Beta/Thalassemia Mutations. http://www.ams.ac.ir/AIM/0144/najmabadi0144.htm, May 5th 2005.
Randolph R. 2004. Thalassemia. In: S.B Mckenzie: Clinical laboratory hematology. New Jersey : Pearson Education Inc. p. 239 61.
Riadi Wirawan, Simon Kusnandar, Abas Suhardi, Djajadiman Gatot. 2003. Renal impairment in β thalassemia major patients receiving repeated blood transfusion. Medical Journal Indonesia, 4(12): 215 22.
Riadi Wirawan, Santy Setiawan, Djajadiman Gatot. 2004. Peripheral blood and hemoglobin electrophoresis pattern in beta thalassemia major patients receiving repeated blood transfusion. Medical Journal Indonesia, 13(1): 8 16.
Riadi Wirawan, Vivi Suryaningsih, Djumhana Atmakusuma, Bulan Ginting Munthe. 2001. Talasemia β Hb E dengan pendarahan. Majalah Kedokteran Indonesia, 1(51): 26 30.
Smith J F. 2005. Thalassemia. http:// www.chclibrary.org/ , April 20th 2005.
Suryo. 1997. Genetika Manusia. Y ogyakarta: Gadjah Mada University Press.
Theml H. 1989. Atlas saku hematologi. Jakarta: Hipokrates.
Tierney M.L, McPhee J.S., Papadakis A.M. 2004. The Thalassemias. In: Current Medical Diagnosis and Treatment 43th edition. United States of America: McGraw Hill Companies. p. 465 67.
Weatherall D.J. 2001. The Thalassemias. In: E. Beutler: Williams Hematology 6 th edition. United States of America: McGraw Hill Companies. p.547 74.
Weatherall D.J., Clegg J.B. 2001. Inherited haemoglobin disorders : an increasing global health problem. Bulletin of the World Health Organization, 79(8): 704 12.
Widmann K.F. 1995. Tinjauan klinis atas hasil pemeriksaaan laboratorium. Jakarta : EGC.
Wiley J. 2005. High Performance Liquid Chromatography: Principles and Methods in Biotechnology. http:// as.wiley.com/WileyCDA/WileyTitle/ productcd
047184506x.html, June 3th 2005.
William C., Mentzer , Kan W.Y. 2001., Prospects for Research in hematologic disorders: Sickle cell disease and Thalassemia. JAMA, 5(285): 640 42.
